Samtidig rus og kognitiv svikt/psykisk utviklingshemming Underfokusert utfordring? Kirsten Braatveit Psykologspesialist/Ph.D kandidat Helse Fonna HF
Rus og kognisjon Kognisjon = det som har med erkjennelse, oppfatning og tenking å gjøre. Hukommelse Prosessering av informasjon Resonnering Rom og tidsoppfatning Organiseringsevne Persepsjon
Rus og kognisjon forts. Gitt en viss dose påvirker omtrent alle rusmidler kognisjon under bruk Spørsmålene er: - Spesifikk eller global påvirkning? - Hvor lenge? - Hva gir varig skade? Eks Korsakoff syndrom
Rus og kognisjon forts. For spesifikke kognitive utfall assosiert med rusbruk er det gjort mange studier. - Fleste ser på kognitiv fungering (spesifikke områder) ved innleggelse i døgnklinikk og igjen ved utskrivelse. - Varierende funn, noen studier finner at kognisjon bedrer seg etter 6 uker (alkohol), noen ser fortsatt bedring, men ikke full recovery etter ett år (alkohol/benzodiazepiner) og noen finner at rusmidlers negative effekt på kognisjon opphører etter 2-3 uker (cannabis). Review av opiater viser ingen langtidspåvirkning på kognisjon
Rus og kognisjon forts. Flere vansker med disse studiene: - Stort sett ikke kontrollgruppe. - Måler pasientene med samme test med kort intervall - Da vanskelig å si om det er behandlingen som gir en bedring i kognisjon eller retest effekt av målingen (da ville også en kontrollgruppe blitt bedre) eller kun abstinens fra rusmiddelet. - Måler stort sett/finner stort sett enkeltutfall på kognisjon som prosesseringsvansker. - Har stort sett ikke mål på premorbid fungering på disse områdene.
Rus og kognisjon forts. Så når noen studier sier at pasientene ikke har hatt full recovery etter ca ett år, er det da i forhold til normalen for aldersgruppen, eller er det i forhold til egen optimal fungering? Hva er den økologiske/overførings verdien av funn på spesifikke utfall? Og hva når global kognitiv fungering/intellektuell fungering generelt har vært nedsatt før rusen startet?
Psykisk utviklingshemming For at en person skal kunne sies å oppfylle kriteriene for en psykisk utviklingshemming må følgende være tilstede: 1. Betydelig reduserte intellektuelle evner, fullskala IQ <70. 2. Betydelig svekket adaptive ferdigheter, score <70. 3. Overnevte svekkelser må ha vært tilstede før fyllte 18 år.
Psykisk utviklingshemming forts. Mest brukte definisjonen av intelligens: The global capacity of the individual to act purposefully, to think rationally, and to deal effelctively with his environment (Wechsler, 1944) I klinisk sammenheng anvendes den psykometriske tilnœrmingen til intelligens. Det vil si at en søker å måle individets fungering gjennom dens svar på ulike oppgaver. Svarene sammenlignes med det som er normalt for andre på samme alder å svare/få til. På denne måten kan en se om personen svarer innenfor normal variasjon for alderen. Vanligste brukte testene i Norge er WAIS-IV Leiter-R
Psykisk utviklingshemming forts. Adaptiv atferd handler om kommunikative, motoriske, personlige og sosiale evner vi trenger for å tilpasse oss og fungere selvstendig i det samfunnet vi lever i. Hva som regnes som gode adaptive ferdigheter er i aller høyeste grad kulturbestemt. Vineland II er et av de mest brukte og godt validerte mål på adaptive ferdigheter. Nylig kommet ut i norsk versjon for alderen 0-22 år. Vineland II er delt inn i tre indekser som har hver sine tre underområder.
Psykisk utviklingshemming forts. Kommunikasjon Omhandler hvordan et individ snakker og uttrykker seg, forstår andre, leser og bruker språket skriftlig. Dagliglivets ferdigheter Omhandler de praktiske ferdighetene man trenger for å ta vare på seg selv. Eks hygiene, gjøremål i hjemmet som rengjøring, matlaging mm. Bruk av tid, penger, transportmiddel mm. Sosiale ferdigheter Omhandler ferdigheter som er nødvendige i forbindelse med fritidsaktiviteter og for å omgås andre, samt hvordan en tar ansvar og tilpasser seg krav fra omgivelsene.
Psykisk utviklingshemming forts. Viktig å presisere at både adaptive ferdigheter og evnenivå skal vœre nedsatt og ha forekommet før fylte 18 år. Ikke alltid personer er diagnostisert med en psykisk utviklingshemming før fylte 18 og da er det vanlig å innhente karakterutskrifter, journalutskrifter og intervjue komparenter for å bekrefte eller avkrefte en diagnose.
Samtidig forekomst, hva vet vi? Siste årene vært økt fokus på dobbeldiagnose samtidig forekomst av alvorlig psykisk lidelse (SMI) både blant personer med rusavhengighet (RA) og personer med psykisk utviklingshemming (PU). På tross av dette er det få studier som ser på «dobbeltdiagnosen» rusavhengighet og psykisk utviklingshemming, eller «trippeldiagnosen» rusavhengighet, psykisk utviklingshemming og psykisk lidelse.
Samtidig foreksomst, forts. De få studiene som finnes om samtidigheten har hovedsakelig fokusert på rusmiddelavhengighet hos personer som allerede har en kjent PU. En nylig studie med denne vinklingen fant at den samtidige forekomsten av PU og RA var 0.8%. Den overnevnte studien argumenterte for at dette tallet er for lavt, da det bare undersøker forekomsten av RA blant de med PU som er kjent i systemet. Mao. En antar at det finnes mange flere med samtidig rus og PU som ikke fanget opp.
Samtidig forekomst, forts. En annen studie gikk inn i rusbehandlingsinstitusjoner og evnetestet ruspasienter. Basert på IQ skårer fant de at hele 6 % av de med rusmiddelavhengighet oppfylte kriteriene for en psykisk utviklingshemming. Ikke bare fant de en mye høyere forekomst enn i det foregående studiet, men de fant også en overrepresentasjon i forhold til den generelle populasjonsprevalensen på 1%
Samtidig forekomst, forts. I løpet av de siste 30 årene har det vært en generell bevegelse mot desentralisering for personer med PU i vestlige land. I Norge, gjennom HVPU (helsevernet for psykisk utviklingshemmede) reformen fra 1991. Ansvaret for behandling ble flyttet fra fylkeskommunen til kommunen. Institusjoner ble nedlagt og kommunale boliger ble bygget. Tanken var normalisering, likeverd og integrering i samfunnet.
Samtidig forekomst, forts. En stor utfordring for personer med PU som har økt deltakelse i samfunnsaktiviteter er møtet med rusmidler, spesielt for de med mild PU. Dette fordi de har et høyt funksjonsnivå i forhold til de andre kategoriene og kan ofte klare seg i mange situasjoner uten assistanse. Mange kan også skaffe seg og holde på enkle jobber på egenhånd. En kan som oftest ikke «se» at de har en PU.
Samtidig forekomst, forts. 2004 Rusreformen Rusbehandling ble en del av spesialisthelsetjenesten (TSB) Rusmiddelavhengiges multiple behov ble anerkjent og behovet for tverrfaglig samarbeid fra flere yrkesgrupper ble presisert. Dobbeltdiagnoseperspektivet er styrket og det er kommet ut en veileder for utredning og behandling av ROP lidelser (rus og psykisk lidelse) I denne veilederen er det ikke nevnt noe om samtidig forekomst av RA og PU
Samtidig forekomst, forts. I 2010 kom den første norske statusrapport fra TSB Her vises bla et register av ICD-10 diagnoser for personer som har vært i kontakt med spesialisert rusbehandling. I rapporten er det notert at mindre enn 5 personer hadde en PU diagnose Er dette det virkelige prevalens tallet, eller reflekterer dette mangel på fokus på PU i rusomsorgen?
Samtidig forekomst forts. Dette spørsmålet er viktig ettersom en udiagnostisert PU kan hindre tilgang til nødvendige rettigheter tilpassede tjenester. (Også viktig å merke seg at kommunene får innvilget tilskudd basert på antall innrapporterte med PU. Dette kan ha konsekvenser for utvikling av gode tjenester.) Det er også rapportert at pasienter med en PU rapporterer en negativ opplevelse i møte med standardisert rusbehandling Et studie viste også at personer med PU,SMI og RA hadde høyere «drop-out» fra standardisert rusbehandling en personer med kun RA/SMI.
Samtidig forekomst forts. Utilpasset rusbehandling for personer med PU kan også hindre bedring gjennom og pasienten kan oppleve stort nederlag. Uten riktig diagnostikk og tilstrekkelig kunnskap kan vi fort misforstå eller feiltolke pasienter og hindre et godt, individuelt tilpasset behandlingstilbud.
Samtidig forekomst forts. Hvordan kan vi så bli bedre på å identifisere disse pasientene? Økt grunnkompetanse i alle sosial, helse og omsorgsledd, slik at fokuset på denne kombinasjonen økes bussen, - gå videre hvis du reagerer på noe, eks uvanlig atferd, utagering, fattig språk, virker enkel, vansker med hukommelse, kan ikke ta syntes ikke å forstå hva jeg mener, følger ikke avtaler, kan ikke klokken, etc, etc - hvis personen allerede har en kjent PU, spør om rusbruk og foreskrevne medikamenter! Personer med PU er i gjennomsnitt mer medisinert enn andre på samme alder. En kan fort få toleranseutvikling for disse og søke etter mer å fylle på med. AUDIT/DUDIT nyttig der du jobber?
Samtidig forekomst forts. Bedre diagnostisk kompetanse og tilpassede utredningsverktøy i TSB Kan vœre vanskelig å utrede PU blant rusmiddelavhengige. De valide instrumentene for å utrede IQ og adaptive ferdigheter er tidskrevende og designet for administrering av personer som har psykologisk eller psykometrisk kompetanse. I tillegg kommer problemet med at disse pasientene ofte er under direkte eller indirekte påvirkning av rusmidler. Reliabiliteten til testene svekkes og vi kan ikke med sikkerhet si om resultatene skyldes påvirkning av rusmidler eller f.eks generelt nedsatt evnenivå.
Samtidig forekomst forts. Og når vi har identifisert en samtidig forekomst hva gjør vi så? Bør pasienten behandles av rusomsorgen eller av spesialisthelsetjenesten med kompetanse på PU? Eller begge? Vanlig problemstilling er at når en prøver å henvise en pasient med PU til rusomsorgen så får en til svar at behandlingsopplegget ikke er tilpasset pasienter med PU Blir det da kommunens oppgave å hjelpe? Ikke ukjent fenomen at de vanskeligste pasientene blir skrevet ut til de kommunale tjenestene.
Samtidig forekomst forts. Oppdages tilstanden i rusbehandling er min erfaring at en prøver å tilpasse på en eller annen måte, med eller uten hell. Metoder som har vist seg effektive i rusbehandling som motiverende intervju, gruppebehandling eller kognitiv terapi er ikke testet ut for personer med samtidig rus og psykisk utviklingshemming. Mangler vi et spesialisert tilbud i Norge? I Irland er de i ferd med å prøve ut en modell hvor PU feltet og rusfeltet bytter kompetanse. Blir spennende å se resultatene av dette.
Foreløpige deskriptive data fra prosjektet (om lag 75% av totalutvalget inkludert) Kirsten Braatveit Psykologspesialist (PhD-stipendiat)
Bakgrunn for prosjektet Kartlegge kognitive ferdigheter og daglig fungering i et utvalg av rusmiddelbrukere innlagt på institusjon for behandling av skadelig bruk eller avhengighet av rusmidler Analyse av faktorer som kan bidra til å forklare eventuell kognitiv svikt Undersøke frekvens av omfattende generelle lærevansker i denne populasjonen Validere screeninginstrument for å fange opp omfattende generelle lærevansker i denne poulasjonen
Design Retrospektiv studie med ett målepunkt Tid Barndom/oppvekst Skole Rusdebut Alvorlighet av rusbruk Rusmiddelhistorikk Målepunkt: 2013-2015 Demografi Kognitiv fungering Adaptiv fungering Psykiske helse Videre oppfølging
Demografi Alder: mean= 32,6 pr (range: 19-64) Kjønnsfordeling: Kvinne: 28 (34,1%) Mann: 54 (65,9%) Arbeid/inntekt: Lønnet arbeid: 5 (6,6%) Arbeidsavklaring: 33 (43,4%) Uføretrygd: 18 (23,7%) Sosialstønad: 11 (14,5%) Annet: 9 (11,8%) Gjeld: Under 150 000: 31,5% 150-300 000: 13,2% 300-500 000: 5,3% Over 500 000: 10,5% Vet ikke: 10,5% Missing: 30,3%
Bakgrunn/oppvekst Jobbet mor når du var liten: Nei= 15 (19,7%) Jobbet far når du var liten: Nei= 4 (5,3%) Hovedomsorg: Mor og far: 41 (53,9%) Mor: 18 (23,7%) Far: 1 (1,3%) Annen familie: 3 (3,9%) Fosterhjem: 1 (1,3%) Barneverninstitusjon: 1 (1,3%) Variert: 3 (3,9%) Missing: 8 (10,6%) Rusproblemer i famille i oppvekst Mor: 13 (17,1%) Far: 20 (26,3%) Andre: 24 (28,0%)
Skole Høysete fullførte skole Barneskole: 4 (5,3%) Ungdomsskole: 37 (48,7%) Videregående skole: 29 (38,2%) Missing: 6 (7,9%) Spesialpedagogisk oppfølging Barneskole: 37 (48,7%) Ungdomsskole: 26 (34,2%) Kontakt på barne- eller ungdomsskole: PPT: 26 (34,2%) BUP: 26 (34,2%) PUT: 17 (22,4%) Barnevern: 18 (23,7%) Politi: 24 (31,6%)
Avsluttende rusmiddeldiagnoser (F1.x) i forbindelse med behandlingsoppholdet Rusmiddelbruk Frekvens Prosent Skadelig bruk av en eller flere rusmidler 11 12,9 Avhengighet til en eller flere rusmidler 76 89,4 Alkohol 32 37,5 Opiater 24 28,2 Cannabis 36 42,4 Sedativ 35 41,2 kokain 2 2,4 Stimulanter 44 51,8 hallusinogener 2 2,4
Alvorlighet av rus Overdose: 39 (31,6%) Polydrug: (minst to rusmidler ukentlig siste 4 uker) 33 (40,2%) Fast bruk før 16 år gammel: 39 (47,6%) Første gangs bruk: mean=13,7 år (range: 8-18 år) Regelmessig bruk: mean=16,6 år (range:13-35 år) Tidligere behandling for rus: 48 (63,2%)
Psykisk helse Diagnose ved avslutning av behandling Psykose (F2x): 4 (4,8%) Affektiv (F3x): 15 (18,3%) Angst (F4x): 15 (18,3%) Atferd (F5x): 4 (4,9%) Personlighet (F6x): 6 (7,3%) Utviklingshemning (F7x): 1 (1,2%) Utviklingsforstyrrelser (F8x): 7 (8,5%) Atferdsforstyrrelse (F9x): 11 (13,4%) R41.8: 2 (2,4%) Antall diagnoser (F2x-F6x): 0 = 47 (57,3%) 1 = 27 (32,9%) 2 = 7 (8,5%) 3 = 1 (1,2%)
Kognitiv fungering Fullskala IQ: Mean 88 (SD=13) Range 60-118 Verbal forståelse: Mean = 87 (SD=12,5) Range: 60-114 Perseptuell resonnering: Mean = 92 (SD=14,8) Range: 66-124 Arbeidsminne: Mean = 91 (SD=13) Range: 59-145 Prosesseringshastighet: Mean = 90 (SD=13) Range 68-123
Normalfordelingskurve av fullskala IQ i utvalget
Avslutningsårsak Frekvens Prosent Etter gjensidig avtale mellom pasienten og helseinstitusjonen 71 83,5 Ensidig fra helseinstitutisjonens/behandlers side 9 10,6 Ensidig fra pasienten side (beskjed gitt) 2 2,4 Pasienten uteblitt (beskjed ikke gitt) 1 1,2 Overført til annen avdeling for rusmiddelbehandling eller behandling av psykisk helse 2 2,4
Tilbakefall under oppholdet Tilbakefall under oppholdet Frekvens Prosent Er det registrert tilbakefall til rus for pasienten i løpet av behandlingsperioden? 28 32,9 Antall: 1 15 17,6 2 7 8,2 3 el flere 3 3,6
Oppfølging etter utskriving Oppfølging Frekvens Prosent Avtale om oppfølging, ettervern eller selvhjelpsgruppe i regi av egen institusjon Formell melding og tilbakeføring til kommunal helse-og/eller sosialtjeneste 38 44,7 23 27,1 Avtale med kommunal helse-og/eller sosialtjeneste 46 54,1 Avtale med spesialisthelsetjeneste innen rus/psykiatri/habilitering 47 55,3 Avtale med annen spesialisthelsetjeneste, eks somatikken 4 4,7 Avtale med frivillig organisasjon eller gruppe 5 5,9 Ikke avtalt oppfølging 1 1,2