Fremtidige krav og økt fokus på kvalitet - Helsetilsynets erfaringer etter tilsynssaker med AMK Bjørn Jamtli Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Avdeling for hendelsesbasert tilsyn
Disposisjon NAKOS kartlegging av AMK-sentraler i 2005 Presentasjon av behandlede tilsynssaker Momenter til oppfølging
Kort om Helsetilsynet 18 lokale Helsetilsyn i fylkene Behandler ca.. 2000 tilsynssaker per år Gjennomfører systemrevisjoner mot kommuner og helseforetak Statens helsetilsyn Faglig overordnet Helsetilsynet i fylkene Ansvar for å planlegge landsomfattende systemrevisjoner Behandler ca. 200 tilsynssaker mot helsepersonell og virksomheter
Utviklingstrekk i tilsynsmyndighetenes behandling av klagesaker Tidligere ensidig individfokus Økende fokus på systemsiden
Hva kjennetegner tilsynssaker fra nødmeldetjenesten Vanligvis godt opplyst faktum Det eksisterer en allment akseptert faglig norm for virksomheten.
Erfaringer fra tilsynssaker - konklusjon Mangelfull bruk av NMI Manglende systematisk kartlegging av vitale funksjoner Akuttmedisinsk respons basert på de opplysninger innringer gir uoppfordret Mangelfull kunnskap om bruken av NMI blant AMK-ledere og medisinsk ansvarlige leger Mangelfull fagkyndighet/egnethet hos AMK/LV-operatører Ofte svikt hos erfarne AMK/LV-operatører
Hovedfunn fra NAKOS kartleggingsundersøkelse av AMK sentraler høsten 2005 Undersøkelsen tyder på at AMK ikke alltid har håndtert nødmeldingene i tråd med faglige retningslinjer. Det er forskjell mellom hvordan ledere forteller hvordan deres sentral håndterer hendelser relatert til bevisstløshet og hva vi finner ved gjennomgang av lydlogg fra autentiske hendelser
Hovedfunn fra NAKOS kartleggingsundersøkelse av AMK sentraler høsten 2005 Ved flere av hendelsene blir ikke pasientens vitale funksjoner som bevissthetsnivå og respirasjon avklart før det blir spurt om opplysninger om personalia. I 1/3 av lydloggene ble det ikke spurt om pasienten var våken eller om hvordan pasienten pustet. Om pasienten reagerte på rop og risting ble avklart i under halvparten av lydloggene. Eksempel: Innringer: Han ligger som et slakt på sofaen. Kan dere hjelpe meg? AMK: Har han vært slik lenge? Innringer: jeg vet ikke, fant ham slik nå. AMK: Hva heter han? Når er han født? Innringer: Han heter.. Hva skal jeg gjøre med ham? AMK: Har han drukket mye?
Hovedfunn fra NAKOS kartleggingsundersøkelse av AMK sentraler høsten 2005 Ved mange av henvendelsene blir det ikke gitt veiledning i førstehjelp i påvente av at ambulanse/lege ankommer hendelsesstedet. Eksempel: Innringer: Vi har en overdose her. Han puster så vidt, men er helt blå. AMK: Hvor er dere? Innringer: Vi er. AMK: Det er greit, vi skal komme med en gang. Samtalen avsluttes
NAKOS og Helsetilsynets vurderinger I det materialet vi har analysert er det en risiko for mangelfull helsetjenestetilbud ved både bevisstløshet generelt og bevisstløshet som skyldes rusmidler. AMK synes ikke å ha lagt til rette for et system for læring i forhold til egne og andres erfaringer ved håndtering av medisinske nødmeldinger, eksempelvis ved lytting på lydlogger fra egne og andres nødmeldinger.
Case 1 - Manglende bruk av NMI
Case 1 - faktum Kl. 20.21 O: Medisinsk nødtelefon. I: Ja hallo, dette er NN. O: Ja. I: Ehm, jeg har en venninne her som har litt pusteproblemer. O: Ja ha. I: Hun har kreft og ( ) som har spredd seg til lungene. O: Ja, riktig. Lungekreft med andre ord. I: Nei, hun har ikke det. Hun har litt problemer med å puste akkurat nå. Hun kjenner at hun ikke får nok oksygen. O: Ja. Har du vært i kontakt med YY (sykehus)? I: Nei. O: De har en legevakt der da som ( ) det kan hende at de har leger der de kan sende ut. 00 00 I: Vent litt, vent litt, vent litt. 00 00 O: Og 00 00. I: Vent litt, vent litt. 00 00 O: 00 00. I: 00 00. O: Da kommer du til YY legevakt der på sykehuset. Ja? I: Ok. Ha det da. O: Hei. Kl. 20.33 Pas. har hjertestans.
Case 1 - vurderinger Ut fra de opplysninger som fremgår av lydloggen legger Statens helsetilsyn til grunn at De ved mottak av nødmeldingen umiddelbart, og uten at det innhentet annen supplerende informasjon om pasientens tilstand, gav innringer råd om å kontakte YY legevakt. Det legges det til grunn at De verken håndterte henvendelsen i tråd med Norsk medisinsk indeks eller på annen måte foretok en systematisk innhenting av opplysninger om pasientens vitale funksjoner. Dette bidro til at den alvorlige situasjonen ikke ble identifisert og at det derfor heller ikke umiddelbart ble iverksatt adekvat akuttmedisinsk respons, med ambulanseutrykning og veiledning til innringer om livreddende førstehjelpstiltak. Ved å unnlate å innhente nødvendige pasientopplysninger, finner Statens helsetilsyn at De handlet i strid med hva som bør forventes av en medisinsk operatør/amk-sykepleier ved mottak av en medisinsk nødmelding om pusteproblemer. Statens helsetilsyn finner derfor at Deres handlemåte må anses som uforsvarlig og derfor også brudd på helsepersonelloven 4.
Case 2 - Skrova-ulykken
Case 2- Skrova-ulykken - hendelsesforløpet Kl. 18:40 Pas falt ut fra lettbåt og fikk propell i hodet. Svømte selv i land og klatret for opp leider til kai. 18:49 (9 min) Tilstedeværende kontaktet AMK via 113. Opplyste om ulykken og at pas. selv vurderte at det hadde gått bra men at han hadde et Forferdelig kutt i pannen som blør som bare juling. AMKopr. spurte om skaden var begrenset til pannen, noe tilstedeværende trodde. Forøvrig ingen spm. om pas. tilstand eller råd om tiltak. Det ble deretter diskutert om pas. skulle bringes med lokal båt til lege i Svolvær eller om legeskyssbåt skulle sendes ut for å hente pas. 18:52 (12 min) AMK-spl. avklarer med LV-lege at pas. hentes med legeskyssbåt, transporttid ca. 35 minutter.
Case 2 - Skrova-ulykken - hendelsesforløpet 18:55 (15 min) AMK-opr. kontakter innringer som uttaler at dokker må få doktorbåten utover, noe AMK-spl bekrefter. Spm. om pasientens sår var dekket til. Forøvrig ingen spm. om pas. tilstand eller råd om tiltak. 18:57 Utkalling av legeskyssbåt uten helsepersonell for å hente pas. med kutt i panna. 19:25 (25 min) Mannskapet på legeskyssbåten oppl at pas er gått i sjokk og at de snakker om helikopter. AMK-spl gir sin tilslutning til at pas bringes til Svolvær med legeskyssbåt hvor ambulanse og lege skal vente. 20:02 (1t 20min) Ambulansen melder at pas trolig har kraniebrudd, er bevisstløs, urolig, sirk stabil. Ber om innkalling av akuttteam ved Lofoten sh.
Case 2 - Skrova-ulykken - hendelsesforløpet 20:35 Pas. ankommer sh. bevisstløs, ingen reflekser, utvidede pupiller som ikke reagerer på lys, nedsatt respirasjon og tegn til aspirasjon av mageinnhold. Pas intuberes men får under prosedyren hjertestans som ikke lar seg konvertere. Erklært død kl. 21:21 ( 2 t 41 min etter ulykken)
Case 2 - Skrova-ulykken - vurderinger For å kunne iverksette adekvat akuttmedisinsk respons, må AMKoperatøren innhente nødvendig opplysninger om den aktuelle hendelsen og om involverte pasienters tilstand. Det anses som grunnleggende at AMK-operatøren gjennom sin dialog med innringer søker å avklare hvorvidt det foreligger manifest, eller er overhengende fare for svikt i pasientens vitale funksjoner. Videre må det anses som grunnleggende at AMK-operatøren kan iverksette adekvat akuttmedisinsk respons. Med dette menes: utkalling av bil, - båt eller luftambulanse og/eller lege, og gjennom dialog med innringer gi råd om livreddende, skadebegrensende og skadeforebyggende tiltak.
Case 3 Manglende bruk av NMI
Case 3 Pårørende ringer kl. 02.39 og opplyser at hans kone som er gravid i 5 uke over flere dager har hatt voldsomme magesmerter. I natt svimet av to ganger i forbindelse med toalettbesøk. Kastet opp flere ganger i forbindelse med magesmertene. Pas. mener selv at smertene kan være forårsaket av luft. Sykepleier spør om pasienten tidligere har hatt problemer med besvimelse, noe ektefellen avkrefter. Sykepleier kontakter deretter legevaktslege og diskuterte situasjonen. Etter konsultasjonen ringer sykepleier tilbake til pårørende og informerer om at pasienten tilstand trolig skyldes at hun ble ustabil i blodtrykk. Gir råd om at pasienten burde ligge med bena høyt dersom hun ble dårlig, og at hun dagen etter måtte ta kontakt med fastlege for BT og Hb kontroll. Avslutningsvis spør sykepleier om pasienten hadde hatt noen tegn til vaginal blødning. Ektemannen opplyste da at det hadde vært littegranne blødning Samtalen avsluttes.
Case 3 Ca.. 2 timer senere ny tlf. fra ektemann som opplyser at kona fortsatt er dårlig med kraftige magesmerter og besvimelser. Ny kontakt med legevaktslege som medfører at man sender ut ambulanse på gul respons. Ved ambulansens ankomst vurderes pasienten som svært dårlig ambulansepersonellet ber om bistand fra ambulansehelikopter Pasienten bringes til sykehus hvor hun blir ØH operert for ekstrauterin graviditet.
Case 3 Uttalelser fra involvert helsepersonell Legevaktslegen har forklart at det manglet en rekke kliniske opplysninger for å kunne mistenke alvorlig intraabdominal blødning i denne situasjonen. (...) Undertegnede kom aldri så langt at det ble direkte kontakt med pasient eller ektemann.
Case 3 vurdering/konklusjon. Manglende lydlogg og dokumentasjon av kommunikasjonen mellom sykepleier og lege gjør det ikke mulig å fastslå faktum på dette punkt. Lydloggen fra den aktuelle hendelsen viser at henvendelsen i stor grad ble vurdert og håndtert på bakgrunn av de opplysninger innringer uoppfordret oppgav til sykepleier NN og i liten grad ble gjenstand for en systematisk kartlegging og utspørring av innringer. Statens helsetilsyn finner at en slik praksis er i strid med anerkjente prinsipper for håndtering av henvendelser om medisinsk nødhjelp, og er egnet til å øke faren for svikt. Vi finner derfor at en slik håndtering må anses å være i strid med kravene til forsvarlig virksomhet. Lege har en selvstendig plikt til å innhente nødvendige pasientopplysninger for å kunne vurdere akuttmedisinsk respons
Case 4 - Mangelfull fagkyndighet/egnethet hos AMK/LV-operatører
Case 4 Foreldrene til et spedbarn kontakter legevaktsentral Kl. 21.00 og opplyser at barnet noen dager har vært preget av ØLI. I dag dårligere. Tar ikke til seg bryst, nå gusten og voksaktig hud. Temperatur målt rektalt viste 35,5 C. Sykepleier spurte så om barnet sov mye. Mor svarte at barnet hadde hatt forkjølelse i noen dager, men at hun først i dag hadde vært skikkelig slapp og nesten ikke villet drikke. På spørsmål om barnet hadde vært kaldt i dag, om hun hadde ligget og hvordan barnets dag hadde vært, opplyste mor at de tidligere på dagen målt barnets temperatur axilært og funnet at denne var litt over normal kroppstemperatur. Mor opplyser at barnet har på seg en ullbody og nå lå inntil huden hos far. Videre uttalte mor: Nå synes vi huden hennes er blitt helt gusten og ikke blå, men mer sånn plastelinaaktig. Sykepleier spurte om barnet ikke var noe interessert i puppen. Dette bekreftet mor og viste til at de av den grunn hadde måtte gi barnet brystmelk med sprøyte. Hun opplyste også barnet er ganske synlig irritert når vi gir henne det.
Case 4 Sykepleier gir følgende råd: Hun burde nok ha litt temperatur, men febersenteret hos små barn det er ikke kommet helt i gang enda, så temperaturen kan vi liksom ikke ha tillitt til i forhold til å se en infeksjonssykdom for eksempel. Men 35, 5 er litt i laveste laget okke som, så prøv å varme henne litt opp nå, og se hva som skjer, og så kontakter du meg igjen, jeg heter NN utover natta. Litt artig å høre hvordan dette går også. Det er ikke noe farlig, langt i fra, men greit å få opp en hel grad til 36. Jeg tror ikke hun er dårlig på noen måte, hun har bare sluppet litt langt ned i temperatur. Avslutningsvis anmodet sykepleier mor om å ringe tilbake hvis det blir noe utover natta. Hvis ikke, så tror jeg dette her bare er å la gå sin naturlige gang, vi skal ikke starte all verdens tiltak på dette her, men ha henne litt sånn i kikkerten.
Case 4 I det følgende synes det klart at foreldrene i tråd med rådene fra sykepleier kledde på barnet og la det mellom seg i sengen. Kl. 04.00 målte de igjen kroppstemperaturen som nå var steget til 37,4 grader. De følte seg derfor trygge på at det ikke lenger var noen akutt fare for barnet, sovnet alle tre ca. kl. 06.00. Ca. kl. 08.30 våknet mor. Hun klappet barnet på ryggen, men fikk ikke noen respons. Hun oppdaget da at barnet var livløst og ringte umiddelbart medisinsk nødnummer 113. Legebemannet ambulanse rykket ut og det ble startet hjerte lungeredning av barnet som ble kontinuert i ca. 30 minutter, men deretter avsluttet da det ikke viste tegn til hjerteaksjon. Barn og foreldre ble brakt til sykehus. Initiale undersøkelser viste funn av RS-virus i nese/halssekret, negative blodkulturer, men oppvekst av pneumokokker i halsprøve. CT viste også utbredte fortetninger på lunger.
Case 4 Helsetilsynets vurderinger Gjennom Deres dialog med barnets mor, ikke fulgte den utspørringsstruktur som er beskrevet i NMI. De sikret heller ikke på annen måte at det ble innhentet nødvendige opplysninger om forhold som sykehistorie, bevissthetsnivå, respirasjon, sirkulasjon og urinproduksjon. Til tross for manglende intervjustruktur fremkom det under samtalen mellom Dem og barnets mor følgende opplysninger: foreldrene kontaktet legevaktsentralen og uttrykte alvorlig bekymring for barnet, barnet hadde den angjeldende dagen blitt tiltagende slapt, irritabelt, og tok ikke til seg mat, barnet hadde unormalt lav kroppstemperatur, uten at det forelå opplysninger som skulle tyde på at barnet på noen måte var blitt utsatt for nedkjøling, barnets hud ble av foreldrene observert som gusten og voksaktig Etter Statens helsetilsyns vurdering var disse opplysningene av så vidt alarmerende karakter at De som LV-operatør burde ha gjenkjent disse som tegn på alvorlig sykdom, og derfor handlet i tråd med dette. Når De imidlertid responderte med å gi moren råd om å varme opp barnet ved å kle på henne og la henne ligge i samme seng som foreldrene, for deretter å kontrollere kroppstemperaturen etter noen tid, handlet De i strid med hva som forventes av en sykepleier i legevaktsentralen.
Ofte svikt hos erfarne AMK/LV-operatører Flere av de alvorlige tilsynssakene som den senere tid er behandlet av Statens helsetilsyn gjelder AMK/LV-operatører med lang erfaring Konsekvens av feil rekruttering? Konsekvens av redusert aktsomhet hos helsepersonell og samtidig mangelfulle systemer for kontroll av virksomheten?
Har AMK-sentralene etablert nødvendig beredskap ift. svikt/overbelastning? Har AMK etablert beredskap for viderekobling av nødmeldinger ved: Manglende svar/opptattsignal? Ved brudd på telefonlinje inn til sentralen?
Tiltak som bør vurderes for å bedre kvaliteten i nødmeldetjenesten Utvelgelse og opplæring av nyansatte i hht. mal fra Kokom (2002) Halvårlig utsjekk ift. NMI og andre interne prosedyrer Etablere systemer for revisjon og implementering av interne prosedyrer. Grundig gjennomgang og erfaringsoverføring fra avvikshendelser. Fagmiljøet må engasjere seg i å oppdatere og videreutvikle NMI Statens helsetilsyn vil vurdere gjennomføre landsomfattende tilsyn med AMK/LV-sentraler
Takk for oppmerksomheten Evt. spørsmål kan rettes til: bja@helsetilsynet.no