RAPPORT fra Stavanger Kommune, Rehabiliteringsseksjonen Nordisk pilotstudium vedr. avbrutt substitusjonsbehandling. November 2013
Innledning Først i rapporten gis en kort presentasjon av LAR, og utvikling og rammeverk for LAR i Norge. Videre vil den lokale organiseringen i Stavanger bli beskrevet. Deretter presenteres selve studien og til slutt noen betraktninger rundt studiens omgivelser og gjennomføringen av studien. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i Norge Oppstart og rammeverk Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i Norge er et trepartsamarbeid mellom spesialisthelsetjeneste, allmennlege og sosialtjenesten i kommunen. LAR startet opp som et pilotprosjekt i Oslo og ble et landsdekkende tilbud i 1998. Det har fra starten vært bred politisk og faglig enighet om at substitusjonsbehandling skal ha rehabilitering som mål. Tiltakene har vært preget av streng kontroll sammenlignet med andre europeiske land. En evaluering i 2003-2004 avdekket store regionale forskjeller både i tolkning av kriterier for inntak og utskriving, valg av legemiddel/dose og kontrollrutiner. Sosial- og helsedirektoratet anbefalte at det skulle utarbeides en nasjonal faglig retningslinje for substitusjonsbehandling. Retningslinjen forelå i 2010. Hensikten med retningslinjen er å normalisere og integrere LAR i helsetjenesten, sørge for helhetlig behandlingstilbud og bidra til et likt tilbud i hele landet. Søknad til LAR Henvisning til LAR går fra sosial- og/eller helsetjenesten i kommunen til vurderingsenhet i Tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). LAR er en del av TSB. Pasienter som blir henvist til LAR skal få en helhetlig vurdering av hvilke(t) behandlingstiltak brukeren bør tilbys. Vurdering av pasientrettigheter skal gjøres innen 30 virkedager (10 dager for personer under 23 år). Søknaden vurderes og pasienten gis eventuelt pasientrettigheter og innvilges LAR. Dersom pasienten gis rett til nødvendig helsehjelp, men ikke får tilbud i LAR, skal annen behandling i TSB tilbys. Det settes en frist for når behandling senest skal starte opp. Kriterier for tilbud i LAR Grunnlaget for å iverksette LAR er opioidavhengighet. Formålet med legemiddelassistert rehabilitering ( 2 LAR-forskriften): Formålet med legemiddelassistert rehabilitering er at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte skal få bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall. Vilkårene for innskriving er ellers ikke kategoriske, men det heter i forskriften at LAR ikke bør være det første behandlingsalternativet. Pasientens alder og varighet av opioidavhengighet skal tillegges særskilt vekt. I merknad til forskrift om Legemiddelassistert rehabilitering heter det at manglende rusmestring ikke i seg selv vil kunne danne grunnlag for opphør av LAR-behandling. Ufrivillig
avslutning bør bare vurderes dersom alle muligheter for tettere oppfølging eller andre tiltak har vist seg nytteløse eller bruker ikke godtar nødvendige sikkerhets- eller kontrolltiltak. Videre anbefaler man ikke at personer avslutter sin substitusjonsbehandling frivillig med mindre det er god grunn til å tro at bruker vil klare seg uten opioider. Lokal organisering LAR Helse Stavanger LAR er et trepartsamarbeid. En vurderingsenhet i spesialisthelsetjenesten innvilger LAR. I vår region er det LAR Helse Stavanger (LAR HS) som tar i mot søknader om LAR. LAR Helse Stavanger avgjør om søker får tilbud om substitusjonsbehandling, hvilket medikament vedkommende skal ha og hvor hyppig pasienten skal hente medisin. LAR avgjør også tilgang på behandling i øvrige deler av TSB. Det er LAR HS som beslutter om en pasient skal skrives ut av LAR. Ifølge våre opplysninger skal pasienten skrives ut dersom pasienten ikke har tatt kontakt med LAR for re-inntak i løpet av 4 uker etter et avbrudd. Stavanger Kommune lege/helse- og sosialkontor I Stavanger kommune er det helse-og sosialkontoret (HSK) som søker bruker inn til LAR. Dersom bruker innvilges LAR avholdes et samarbeidsmøte mellom bruker/pasient, LAR og HSK. Helse- og sosialkontor bestiller Lar-koordinatortjeneste (LAK) i Rehabiliteringsseksjonen og overfører bruker til Rehabiliteringsseksjonen for oppfølging av koordinator. Det skal foreligge en tiltaksplan/individuell plan ved innsøking. Hovedregel er at alle brukere skal henvises Lar-koordinator. Det gjøres noen unntak bl.a. for personer som har vært stabilt og lenge i LAR. Stavanger Kommune Rehabiliteringsseksjonen Den videre kontakt mellom LAR HS og Stavanger kommune går mellom behandler i LAR og Lar-koordinator. Lar-koordinator forbereder avrusning og oppstart i LAR. LAR HS godkjenner at oppstart kan iverksettes og Lar-koordinator gir beskjed om oppstartdato. Lar-koordinators arbeidsoppgaver/ansvarsområde er å sørge for koordinering av tiltak i kommunen, kalle inn til ansvarsgrupper, ha samtaler med bruker, bistå med søknader og kontakt med andre deler av hjelpeapparatet, ordne praktisk med utdelingssted. Laris, fastlege, apotek eller hjemmetjeneste er utdelingssted og igangsetter behandlingen/medisinutdelingen. LAR-brukere i Stavanger pr. april 2013 188 Herav med oppfølging av Lar-koordinator i 161 Rehab.seksjonen Henter sin medisin hos 161 - LARIS 80 (50%) - Fastlege 49 (30%) - Hjemmebaserte tjenester 14 (8,5%) - Apotek 9 (5,5%) - Annet (institusjon, fengsel mm.) 9 (5,5%) Som vist i oversikten henter i underkant av 50 % av LAR-brukerne i Stavanger substitusjonsmedikasjon ved Laris. Laris er et tiltak under Rehabiliteringsseksjonen som tar
hånd om utdeling av medisiner og foretar overvåket urinprøvetaking. I forbindelse med utdeling av medisiner har kontaktperson kortere eller lengre samtaler med bruker. Kontaktperson bistår også med å kontakte andre instanser. Tjenesten har spesiell fokus på helsesituasjonen til bruker. Organisasjonskart, Rehabiliteringsseksjonen: Virksomhetsleder Merkantil avdeling Bolig- avdelingen Lagård dag og natt losji Miljøtjeneste- avdelingen LAR- avdelingen Helseavdelingen L47 m/opp og lev M100 Miljøtjenesten LØA Larkoordinatortjenesten Laris No1 M98 Huset Helsestasjonen Casestudien Formål Formålet med case-studien er å finne forklaringer på hvorfor noen brukere avslutter substitusjonsbehandlingen og senere gjenopptar behandlingen. Videre ønsker man å undersøke hvordan brukeren har det i perioden uten substitusjonsbehandling. Studien skal danne grunnlag for et videre arbeid med sikte på å forebygge uønskede brudd i behandlingen. Datagrunnlag og metode Casestudien har både kvalitative data og kvantitative data, men utvalget er begrenset. Målet var å intervjue 5 personer. Personen(e) er intervjuet med utgangspunkt i en spørsmålsguide, strukturert skjema for avkryssing (EuropAsi delene om familiestatus, nettverk, fysisk og psykisk helse) og et eget selvavkryssingsskjema. Intervjuet i denne studien er foretatt av Lar-koordinator som har kontakt med brukeren. Intervjuet er foretatt i november 2013. Utvalget Kriteriene for å innlemmes i studien er at bruker har vært uten behandling i 3-6 måneder og deretter kommet inn og hatt maks 4 uker behandling. Da jeg høsten 2013 forespurte koordinatorene om aktuelle kandidater til studien var det ingen som passet kriteriene. Noen få hadde vært ute noen dager, men var inne igjen. Noen var ute på undersøkelsestidspunktet, men forhåpentligvis på vei inn igjen. Vi har derfor valgt å gå utenom kriteriene og fokusere på noen brukere som har hatt avbrudd, men er tilbake i behandling. Vi hadde klart å finne en håndfull aktuelle kandidater. Det skjer
ofte raske skifter med disse brukerne, og til tross for en god plan lykkes det oss bare å gjennomføre ett intervju innen fristen. Resultater Årsak til at behandlingen ble avbrutt Informanten (som har hatt avbrudd i fem uker i juni-juli 2013) sier at han valgte å skrive seg ut p.g.a. at han fikk feil medisin. Jeg følte jeg ikke var i LAR på grunn av at jeg fikk feil medisiner, og skreve meg ut i fortvilelse. Situasjonen var at LAR valgte å tilby Subuxone i stedet for Metadon som følge av at pasienten brukte rusmidler parallelt med at han fikk substitusjonsbehandling. Informanten følte at han ble forgiftet av medisinen Subuxone at han ikke tålte dette medikamentet. Han synes også det var strevsomt å måtte hente medisiner på Laris seks dager i uken. Som de 5 viktigste grunnen til avbrudd oppgir han: Ville ha annen (behandling) medisin, Jeg var misfornøyd med de som jobbet der, Jeg synes det var for mange regler, Sosialtjenesten/LAR stilte krav som jeg ikke kunne/ville følge og Jeg klarte/orket ikke gå der. Perioden uten behandling Informanten sier at det var godt å slippe å forholde seg til LAR og Laris, men problemet var at han ble raskt avhengig av heroin igjen og hadde en overdose i perioden uten LAR. Han følte at alt arbeidet han hadde gjort tidligere var til ingen nytte. Han uttrykker fortvilelse over å sitte fast i et system. Informanten skårer denne tiden uten substitusjonsbehandling til 2-3 på skalaen fra 1-10 hvor 1 er svært dårlig og 10 er svært bra. Bakgrunnsopplysningene viser at han bor sammen med samboer. Vedkommende har en problemfylt alkoholbruk. Han opplyser å ha et godt forhold til foreldre og søsken, men har tidligere i livet opplevd problemer i relasjoner med familie, venner og arbeidskolleger. Oppstart av behandling igjen Informanten opplyser at han tok imot tilbud om et avrusningsopphold etter løfte om å få Metadon dersom urinprøvene ble rene. Det var krav om 2 rene urinprøver før konvertering til Metadon, senere har det blitt 8 uker og nå er det et heller åpent spørsmål om hvor god rusmestring pasienten har, før Metadon kan vurderes. P.t. tilbys pasienten Subuxone. De viktigste årsakene til å begynne i substitusjonsbehandlingen oppgir han til å være å få litt pusterom og hvile ettersom han har vært syk over en periode. Han sier at det var hans egen ide og han ønsket praktisk hjelp i dagliglivet. Informanten har på intervjutidspunktet vært tilbake i behandling siden august. Informanten opplyser at han siste 30 dager kontinuerlig har vært alvorlig deprimert, hatt angst og vansker med å konsentrere seg eller huske. Han sier at det er svært viktig å få hjelp for disse problemene. Intervjuer opplyser at man i LAR HS antar at pasienten kan ha alvorlig psykisk lidelse, men at de ikke kommer i posisjon til å utrede ham p.g.a. rusmiddelbruk. Informanten vurdere ikke til å være suicidal.
Kort oppsummering Informanten ble reelt sett ikke skrevet ut av LAR, men satt på pause. Han oppgir å ha sluttet å hente medisiner pga at han opplevde å få et medikament som han ble dårlig av. Han var dessuten lei av det strenge regimet rundt substitusjonsbehandlingen. Han startet opp igjen ettersom han ikke klarte holde seg unna heroin og overdoserte, og han hadde somatiske helseplager. Han trengte en pause. Videre hadde han håp om å få tilbud om Metadon i stedet for Subuxone. Han opplyser å ha store psykiske helseplager. Betraktninger rundt gjennomføring av studien Samarbeidet mellom Rehabiliteringsseksjonen og LAR Helse Stavanger I Stavanger Kommune, Rehabiliteringsseksjonen har vi kontakt med drøyt 160 brukere i LAR. LAR HS er en viktig samarbeidspart i arbeidet med brukerne. I det siste 1 1 ½ året har det vært vanskelig å få til godt samarbeid med LAR Helse Stavanger. Mange behandlere har vært borte pga sykdom, stillinger har vært ubesatt/vakante og leder sluttet i stillingen sin våren 2013. LAR HS har hatt midlertidig ledelse siden den gang. Opplevelsen fra Lar-koordinatorene i Rehabiliteringsseksjonen er at behandlerne er lite tilstede i ansvarsgrupper, få brukere blir fulgt opp med samtaler/behandlingssamtaler og få blir skrevet ut av behandlingen. Enkelte brukere blir satt på pause (medikamentpause), men ikke utskrevet. Medikamentpausen kan skyldes at bruker har uteblitt fra å hente medisiner tre dager i strekk eller at de har så stor rusmiddelbruk at det ikke vurderes forsvarlig å gi substitusjonsmedikasjon. Pausen kan videre skyldes at medikamentene ikke tas forskriftsmessig. Normalt startes behandlingen opp igjen etter at pasienten har hatt en samtale med LAR-legen. Pasienten kan få tilbud om samtale samme dag eller en uke seneredet avhenger av kapasitet. Dersom pasienten ikke tar kontakt i løpet av 4 uker skal han normalt skrives ut av LAR. Dette skjer i praksis ikke, sier Lar-koordinatorene. Omstendigheter rundt studien Overnevnte situasjon har ført til stor slitasje hos Lar-koordinatorene og Laris. De ansatte får presentert stor frustrasjon og til dels aggresjon fra en del brukere p.g.a. det de opplever som dårlige tilgjengelighet på behandler i LAR Helse Stavanger. Mer av arbeidet faller på Lar-koordinator. De ansatte har stort arbeidstrykk og kjenner på stor slitasje i arbeidet. Dette har hatt innvirkning på muligheten til å finne og intervjue mulige kandidater til studien. Høsten 2013 har Fylkesmannen (statlig tilsynsorgan) gjennomført et tilsyn med tilbudet til LAR-brukere. Stavanger kommune ved helse- og sosialkontor, Rehabiliteringsseksjonen og LAR Helse Stavanger har vært gjenstand for en systemrevisjon. Tilsynet har tatt mye oppmerksomhet både i LAR HS og i Stavanger Kommune, Rehabiliteringsseksjonen. Jakten på intervjuobjekt Da jeg høsten 2013 forespurte koordinatorene om aktuelle kandidater til studien, var det ingen som passet kriteriene. Da vi etter hvert løsnet kraftig på kriteriene, klarte vi ikke å holde tett nok fokus på mulige kandidater og tiden ble for knapp til å fange opp aktuelle intervjuobjekt. Det kreves gjerne flere intervjuavtaler før man lykkes å få gjennomført et intervju.
På spørsmål til Lar-koordinatorene om hvorfor ingen pasienter blir skrevet ut av LAR, fikk jeg til svar at praksisen etter nye LAR-retningslinjer (2010) er at nesten ingen skrives ut av LAR. Det går klart fram i disse retningslinjene at rusmiddelbruk i seg selv ikke er grunn for å skrive personer ut av LAR. Noen pasienter settes på pause for kortere eller lengre periode, men ytterst få skrives ut. Det finnes kriterier for rehabilitering for pasienter i LAR, men det aksepteres at en del av pasientene mottar medikasjon med skadereduserende hensikt og ikke som et ledd i en rehabilitering. I LAR-veilederen heter det at man ikke anbefaler pasienter i LAR å avslutte behandlingen dersom man ikke er rimelig sikker på at de vil kunne lykkes. Få pasienter ber om å få avslutte behandlingen eller avslutter planlagt. Dersom en bruker skriver seg ut av LAR-behandling på eget initiativ må de starte søknadsprosessen helt fra starten og gå via HSK, skaffe til veie alle opplysninger på ny, og sannsynliggjøre at det er forhold som er endret fra det tidspunktet hvor vedkommende skrev seg ut. Denne prosessen kan ta litt tid. Kort oppsummert: Nye sentrale retningslinjer har medført at få pasienter skrives ut av behandling fra LAR HS sin side. Få pasienter skriver seg ut på eget initiativ. Dette kan ha sammenheng med en omfattende prosess for å komme tilbake igjen i behandling. Medikamentpause er en mellomløsning som mange erfarer, men den skal i prinsippet ikke vare lenger enn 4 uker. Ingen brukere passet kriteriene for studien. Da vi lettet på kriteriene ble tiden for knapp til at vi klarte å gjennomføre flere intervjuer. Referanse: Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet. Utgitt 08/2010 av Helsedirektoratet, Oslo.