Revisjonsprogram for SSHF 2014-2016 Vedtatt av adm. dir. i ledergruppemøte, 28.04.14 Sørlandet sykehus HF
Innhold Mål for revisjonsprogrammet... 3 Styring av revisjonsprogrammet... 3 Omfang... 3 Prosedyrer for revisjon... 3 Ressurser... 4 Styring av resultater... 4 Implementering av revisjonsprogrammet... 4 Oversikt internrevisjoner 2014-2016... 5 Foretaksinitierte internrevisjoner i 2014... 6 Aktuelle tema for senere revisjoner... 6 2
Mål for revisjonsprogrammet Revisjonsprogrammet skal sørge for en helhetlig tilnærming til internrevisjoner i SSHF. Internrevisjoner skal brukes aktivt for å avdekke svakheter og forbedringsmuligheter i SSHFs styringssystem. Revisjonsprogrammet skal prioritere revisjon av de viktige emnene i styringssystemet (risikobasert revisjon). Styring av revisjonsprogrammet Revisjonsprogrammet gjelder SSHF og utformes på vegne av administrerende direktør og ledergruppen. Det er administrerende direktør som godkjenner revisjonsprogrammet etter behandling i overordnet kvalitetsutvalg (OKU). Fagavdelingen er ansvarlig for styring av revisjonsprogrammet og må sørge for at avdelingen besitter nødvendig kompetanse i forhold til dette. Styring av revisjonsprogrammet innebærer: Å sørge for utarbeidelse, implementering, forbedring og rullering av program. Omfang Revisjonsprogrammet tar utgangspunkt i at ressurser til revisjon skal fordeles på de viktige emnene i styringssystemet for SSHF. Revisjonsprogrammet skal inneholde prioriteringer i forhold til foretaksovergripende/ foretaksinitierte internrevisjoner. Det skal videre legge føringer for klinikkenes arbeid med revisjoner. Løsninger for publisering av revisjonsoversikter og rapporter fra revisjoner må vurderes. Revisjonsprogrammet planlegges i 3-årsperspektiv og rulleres årlig, første gang i desember 2014. Foretaksovergripende/ foretaksinitierte internrevisjoner: Igangsettes etter risikoanalyser og vurderinger i overordnet kvalitetsutvalg (OKU). Problemområder som avdekkes i ledelses gjennomgang vurderes i denne sammenheng. Det velges ut 6 områder for internrevisjon årlig, fortrinnsvis tverrgående revisjoner som dekker alle klinikker. Områder knyttet til pasientsikkerhet, kvalitet og kliniske områder prioriteres. I tillegg kommer ad hoc-baserte revisjoner. Internrevisjoner initiert av klinikk/stabsavdelinger: Igangsettes etter risikoanalyser og vurderinger i den enkelte klinikk/avdeling. Det skal utføres minst 1 internrevisjon i hver klinikk/stabsavdeling årlig. Prosedyrer for revisjon Det må utarbeides oppdaterte prosedyrer for revisjon i løpet av første halvår 2014. (http://kvalitet2.sshf.no/docs/pub/dok16701.pdf - Linker til prosedyrer + maler for innkalling, rapporter etc) 3
Ressurser Fagavdelingen: Fagavdelingen skal inneha nødvendig kompetanse til styring av revisjonsprogrammet, med støtte fra organisasjonsavdelingen. Dette innebærer også felles opplæring/oppdatering i regi av fagavdelingen. Klinikker: Det er i dag stor variasjon i kompetanse og ressurser knyttet til revisjon på klinikknivå. Det må sees nærmere på dette. Nettverksgruppe internrevisjon: Det vurderes å opprette en nettverksgruppe internrevisjon. Denne skal bestå av ansatte med revisjonskompetanse og erfaring. Hvert av medlemmene må ha avsatt ressurser til x antall revisjoner per år. Styring av resultater Foretaksovergripende/ foretaksinitierte internrevisjoner følges opp fra fagavdelingen. Internrevisjoner initiert av klinikk/stabsavdelinger følges opp på den enkelte avdeling. Fagavdelingen er ansvarlig for at det utvikles en løsning for at resultater fra utførte revisjoner publiseres og arkiveres. Det skal utarbeides en årlig rapportering knyttet til gjennomføring av revisjonsprogrammet. Implementering av revisjonsprogrammet Revisjoner utføres hovedsakelig på følgende måter: Systemrevisjoner Systemrevisjon er en systematisk og objektiv undersøkelse for å fastslå om virksomheten etterlever lover og forskrifter og har et styringssystem (internkontroll) som fungerer. Systemrevisjon gjennomføres etter en metode gjengitt i en internasjonal standard ( NS-EN ISO 19011). Systemrevisjoner kan gjennomføres enten i: bredden. dvs. det velges et smalt revisjonsområde som undersøkes på mange steder i organisasjonen eller dybden, hvor en velger smalt område og belyser alle sider/prosesser forbundet med det valgte område. Journalgjennomganger Journalgjennomganger er systematiske metoder hvor en går i gjennom gitt antall pasientjournaler for å vurdere kvaliteten på det arbeide som er utført. Det finnes flere metoder for å gjennomføre journalgjennomganger: Journalgjennomgang hvor man undersøker forekomst av mulige pasientskader/tilløp til skader (GTT). Hensikten er å skape grunnlag for forbedring over tid. 4
Journalgjennomganger hvor man undersøker om pasienten får den behandling som anses som riktig. Dvs. en ser på etterlevelse av det man er blitt enig om. Brukes kliniske retningslinjer osv. Danner grunnlag for faglige diskusjoner og forbedringer av kliniske praksis. Kan gjøres både i bredde og dybde. Klinisk kollegagjennomgang ( Clinical peer review ) hvor kollegaer evaluerer hverandres virke. Denne er ikke tverrfaglig. Hver faggruppe vurderer kollegaers utøvelse. Årsaksgranskning. Ved alvorlige hendelser gås pasientjournal grundig i gjennom for å undersøke om det har vært mulig å forebygge hendelsen. Andre relaterte tiltak: Pasientsikkerhetsvisitter Eksterne tilsyn/revisjoner (komplementære til våre egne): Konsernrevisjon Fylkesmannen Foretaksovergripende/ foretaksinitierte internrevisjoner følges opp fra fagavdelingen. Det må opprettes revisjonsteam og lages plan for den enkelte revisjon. Internrevisjoner initiert av klinikk/stabsavdelinger følges opp på den enkelte avdeling. Oversikt internrevisjoner 2014-2016 Under følger oversikt over planlagte internrevisjoner 2014-2016. Dette er ikke en uttømmende oversikt og må oppdateres ved rullering av programmet. Det må i tillegg utarbeides planer for den enkelte revisjon der følgende må omtales: Mål Omfang/nummer/type/varighet/lokaliteter/tidsramme Revisjonskriterier Revisjonsmetoder Utvelgelse av revisjonslag Nødvendige ressurser Konfidensialitet, informasjonssikkerhet, arbeidsmiljø o.l. Utførelse av en revisjon kan inndeles i følgende faser (ISO 19011:2011, kap. 6): 1. Innledning av revisjonen 2. Forberedelse av revisjonsaktiviteter 3. Utførelse av revisjonsaktiviteter 4. Utarbeidelse og distribusjon av revisjonsrapporten 5. Fullførelse av revisjonen 6. Oppfølging av revisjonen 5
Foretaksinitierte internrevisjoner i 2014 Elektronisk dokumentasjon: Elektronisk dokumentasjon av sykepleie da tilbakemeldingen er at kvaliteten på innholdet må bedres. Klinikkene har hatt mye fokus på opprettelse av plan og tatt ut rapporter på dette. Det er forbedringsområder innenfor bruk av koder og mindre fritekst. Kompetansen på veiledende behandlingsplaner må styrkes. Klinikkene har fokus på dette nå men har foreslått internrevisjon på området. Epikriser og polikliniske notat; lengde, innhold, oppbygging, språk og terminologi, bruk av klipp og lim mm Overføringer/utskrivning/overflytting av pasienter, både innad og til kommunene Utskriving av pasienter ( mind the Gap ) og innføring av PLO meldinger Hvordan problemområder som avdekkes i oppfølgingsmøter med direktøren blir fulgt opp - planer og gjennomføring Dokumentstyring og bruk av EK Rutiner rundt ID-merking av pasienter med utgangspunkt i eksisterende prosedyrer Arbeidstid for leger (gjennomføres i regi av organisasjonsavdelingen våren 2014) Aktuelle tema for senere revisjoner Definere flaskehalser i et pasientforløp på tvers av klinikkene, for eksempel for ortopediske pasienter, urologiske pasienter osv. Gjennomgang av sporbarhet og kvalitetssikring av pasientnære analyser. Revisjon på komplikasjonsregisteret og dokumenthåndtering Bruk av antibiotikaveilederen 6
OMRÅDE Foretaksnivå Medisinsk klinikk Organisasjon, ledelse, administrasjon Strategisk ledelse Vedtekter Fullmakter Råd og utvalg Informasjon Kvalitets- og risikostyring Kvalitet - pasientsikkerhet - (systemnivå) Kvalitetsregistre, komplikasjonsregistre Risikostyring Meldesystem (TQM) Prosjektstyring Sikkerhet/brannvern Dokumentasjons og datastyring journalansvar Arkiv og dokumentbehandling Styrende dokumentasjon Oppfølging av oppfølgingsmøter med klinikkene Rutiner for IDmerking av pasienter Dokumentstyring Kirurgisk klinikk KPH Medisinsk service Drift *Se merknad under. Eget revisjonsprogram innen 1. okt. 2014 7
Beredskap Beredskapsplaner Beredskapsledelse HR personalressurser Håndtering av nytilsatte HMS Personalforvaltning Hygiene og smittevern hygiene generelt håndhygiene Sikkerhet og bruk av EK Arbeidstid for leger (Org.avd. vår 2014) Forskning og fagutvikling Forskning planer Fagutvikling (system) Kompetanseheving sentrale planer Bibliotek Forsyninger - kontrakter Innkjøpskontrakter (generelt) Medikamentkontrakter Tredjeparts tilsyn Økonomi Budsjettprosess Konsernbestemmelser Interne rutiner økonomiforvaltning Regnskap "Hotellfunksjoner" 8
IK mat Renhold (IK??) Vedlikehold av bygninger Samhandling Oppfølging av avtaler Avtaler med utdanningsinstitusjoner Miljø Pasientadministrasjon - DIPS rutiner Pasientinformasjon DIPS / EPJ Henvisning - ventelister Innleggelse Poliklinikk Operasjonsplanlegging Utskriving/overføring Pasienttransport Miljøsertifisering i 2015 Dekket av konsernrevisjon 2013 Elektronisk dokumentasjon Utskrivning/ overflytting innad i SSHF og til kommune Tverrgående pasientrelaterte temaer Brukerinvolvering Pasient-/pårørende informasjon 9
Koordinering og kontinuitet Gjenoppliving HLR Opplæring Legemiddelhåndtering Indikasjon/ordinasjon Samstemming av legemiddellister Dobbelkontroll Transfusjonsrutiner Klinisk bruk Bestillingsrutiner Gjenomføring av transfusjoner Ernæring Rehabilitering Rutiner ved livets avslutning Sykdoms-/diagnose spesifikke temaer De fem diagnosegruppene med høyest volum, høyest risiko, høyest kostnad ved hver klinikk gås i gjenom med utgangspunkt i kliniske retningslinjer (norske, NICE) *Driftsenheten (Oppfølging avklart i møte med administrerende direktør 26.06.14): Driftsenheten vurderer og lager en egen oversikt over nødvendige og prioriterte internrevisjoner innenfor deres fagområder. Dette som en naturlig oppfølging av vedtatt Revisjonsprogram for SSHF 2014-2016. Drift/elektor og medisinsk teknisk avdeling omfattes av dette. Driftsenhetens program for internrevisjoner skal være klart innen 1. oktober 2014. Ledergruppen i driftsenheten vurderer i samme periode hvordan enheten kan bygge opp egen kompetanse knyttet til internrevisjoner. Det gis nødvendig bistand fra fagavdelingen knyttet til utarbeidelse av driftsenhetens revisjonsprogram, samt spørsmål knyttet til generell opplæring i forhold til revisjon. 10