Vedtak om bruk av tvang og makt mot enkeltpersoner med psykisk utviklingshemming

Vedtak om bruk av tvang og makt mot enkeltpersoner med psykisk utviklingshemming Kommune/bydel: 1. Personopplysninger 1.1 Hvem gjelder tiltaket for? Etternavn, fornavn Fødselsdato Boligadresse Telefon Er tjenestemottaker umyndig/umyndiggjort? Ja Nei Hvis JA: Skriv vergens navn, adresse og telefonnummer: Navn Adresse Telefon Har tjenestemottaker hjelpeverge? Ja Nei jf. 9-3 tredje avsnitt Hvis JA: Skriv hjelpevergens navn, adresse og telefonnummer: Navn Adresse Telefon 1.2 Tjenestemottakers pårørende. 1 av 13

Slektsforhold Etternavn, fornavn Adresse Telefon 1.3 Hvilke medisinske diagnoser foreligger? 1.4 Medikamentell behandling. Medikament Hva skal det virke mot? Dosering Oppstart dato Sist vurdert dato og av hvem? 1.5 Kort om tjenestemottakers historie. 1.6 Kort funksjonsbeskrivelse. 1. Helt selvhjulpen 3. Manuell hjelp 2. Verbal/tegn veiledning 4. Helt hjelpetrengende Funksjon 1 2 3 4 Merknad Måltid Påkledning Avkledning Hygiene/stell Toalettbesøk Forflytte seg inne Forflytte seg ute 2 av 13

Nr. Nr. Unntatt offentlighet, jf. offentlighetsloven 13 og helse- og omsorgstjenesteloven 12-1 Matlaging Innkjøp Rengjøring Hobbyaktiviteter Bruk av service (bank og lignende) Bruk av kommunikasjonsmiddel Skrive Lese Holde en avtale Be om hjelp Ta kontakt med Annet 1.7 Hvilke enkeltvedtak foreligger? Jf. 9-2 første avsnitt Type vedtak: Lov om helse- og omsorgstjenester 3-2 første avsnitt nr. 6 Gjelder til Hva og hvor gjelder vedtaket 1. 1 Type vedtak: Gjelder til Hva og hvor gjelder vedtaket 1. 1 1.8 Hvilke andre tjenester, tilbud eller aktiviteter har tjenestemottaker? Type Tjeneste/tilbud/aktivitet Hvor mye/hvor ofte Skole 3 av 13

Arbeid Fritid Annet 1.9 Har tjenestemottaker evne til å forstå konsekvenser av egne handlinger og valg? 1.10 Antallet skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner siste året. 2. Opplysninger om tjenestemottakers situasjon og den utfordrende adferden/forhold som gjør at det må benyttes tvang og makt 2.1 Gi en detaljert beskrivelse av den utfordrende adferden/forhold som gjør at det må benyttes tvang og makt. 2.2 Mulige utløsende årsaker for den utfordrende adferden? 2.3 Konsekvenser/skader som følge av adferden? 2.4 Gi en beskrivelse av tjenestemottakers nåværende situasjon. Beskriv og gi en faglig vurdering. jf. 9-7 tredje avsnitt pkt. b 3. Opplysninger om tiltaket 3.1 Når ble tiltaket (- ene) overprøvd og godkjent første gang? Dato/måned/år: 4 av 13

3.2 Hvilken type tiltak dreier det seg om? (Kryss av i feltet til venstre.) X Type tiltak Tallet på tiltak 9-5 tredje avsnitt bokstav b planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødssituasjoner 9-5 tredje avsnitt bokstav b bruk av mekaniske tvangsmiddel 9-5 tredje avsnitt bokstav b bruk av inngripende varslingssystem 9-5 tredje avsnitt bokstav c tiltak for å dekke tjenestemottakers grunnleggende behov 9-5 tredje avsnitt bokstav c bruk av mekaniske tvangsmiddel 9-5 tredje avsnitt bokstav c bruk av inngripende varslingssystem 9-5 tredje avsnitt bokstav c opplærings- og treningstiltak 3.3 Gi en skildring av hvilke (- t) tiltak som skal iverksettes etter kapittel 9. 3.4 Gi en faglig begrunnelse for tiltaket (- ene). 3.5 Gi en begrunnet vurdering av om tiltaket er etisk forsvarlig. 3.6 Hva er formålet med tiltaket? 3.7 Hva skal til for at tvangstiltaket (- ene) skal tas i bruk (iverksettingskriterier), og evt. hva skal gjøres før tiltaket blir tatt i bruk? 3.8 Hva skal til for at tiltaket (- ene) skal avbrytes (avslutningskriterier)? 3.9 Hvor skal tiltaket (- ene) gjennomføres? 5 av 13

3.10 Hvilket forebyggende arbeid er gjort, og hvordan har det fungert? Jf. 9-4 3.11 Hvilke andre løsninger er prøvd, og hvordan har disse fungert? Jf. 9-5 første avsnitt 3.12 Hvilke andre løsninger er vurdert men ikke utprøvd før tiltak etter kap.9 er satt i verk, og hva er begrunnelsen for dette. Jf. 9-5 første avsnitt 3.13 Hvor lenge skal vedtaket (- ene) gjelde? jf. 9-7 tredje avsnitt bokstav d Tiltak (bruk en rad for hvert tiltak) Startdato for tiltaket Sluttdato for tiltaket 3.14 Hvilken holdning har tjenestemottaker til tiltaket (- ene)/hvilke reaksjoner har han/hun på tiltaket? jf. 9-3 andre avsnitt og 9-7 tredje avsnitt bokstav f 3.15 Har pårørende/hjelpeverge/tjenestemottaker blitt hørt før vedtak er fattet, og hadde de merknader til tiltaket (- ene)? jf. 9-3 andre avsnitt og 9-7 tredje avsnitt bokstav f Har pårørende blitt hørt før vedtak ble fattet Ja Nei Hvilke merknader hadde de 6 av 13

Har verge/hjelpeverge blitt hørt før vedtak Ja Nei Hvilke merknader hadde de Har tjenestemottaker blitt hørt før vedtak Ja Nei Hvilke merknader hadde han/hun Begrunnelse dersom tjenestemottaker ikke har blitt hørt: 4. Evaluering av tiltaket ved fornying 4.1 Hvem har deltatt på evaluering av tiltaket (- ene)? Navn Stilling / funksjon Tjenestested Telefon 4.2 Hvilke endringer har skjedd i tjenestemottakers situasjon i inneværende periode? Beskriv og gi en faglig vurdering. Jf. 9-7 tredje avsnitt pkt. b 4.3 Hva er gjort av forebyggende arbeid i inneværende periode, og hvordan har det fungert? 4.4 Hvilke andre løsninger er prøvd i inneværende vedtaksperiode, og hvordan har disse fungert? 7 av 13

4.5 I hvilket omfang har tiltaket (- ene) vært gjennomført i vedtaksperioden? 4.6 Hvordan har tiltaket (- ene) (jf. rubrikk 4.5) fungert? 4.7 Gi en beskrivelse av hvordan tiltaket (- ene) eventuelt har endret seg i inneværende vedtaksperiode. Gi en faglig begrunnelse. 4.8 Hvis et tiltak har blitt avbrutt under gjennomføring i inneværende periode, hvilke (- t) forhold førte til avbrytelsen? 4.9 Hvilken holdning har tjenestemottaker til at tiltaket skal fornyes, og hvilke reaksjoner har han/hun hatt på tiltaket? jf. 9-3 andre avsnitt og 9-7 tredje avsnitt bokstav f 4.10 Hva er pårørendes/hjelpeverges holdning til fornying av tiltaket, og hvordan er de tatt med i evalueringen av det? jf. 9-3 andre avsnitt og 9-7 tredje avsnitt bokstav f 5. Opplysninger om tjenesteyterne 5.1 Hvem er overordnet faglig ansvarlig for tjenesten? jf. 9-7 andre avsnitt Navn Stilling Telefon 8 av 13

5.2 I hvilken grad har den overordnete faglig ansvarlige deltatt i utarbeidelse/vurdering av tiltaket (- ene)? 5.3 Navn på tjenestested(er) og kontaktinformasjon. Tjenestested Besøksadresse Postadresse E-post Telefon 5.4 Hvem er faglig ansvarlig for gjennomføringen av tiltaket (- ene)? jf. 9-7 tredje avsnitt bokstav g Navn Stilling Tjenestested E-post Telefon 5.5 Hvordan skal tiltaket evalueres? Evaluering Hvor ofte/når 5.6 Hvem skal delta i evaluering av tiltaket? Navn Stilling / funksjon Tjenestested Telefon 5.7 Hvem av tjenesteyterne skal gjennomføre tiltaket? Navn Tittel Utdanning Stillingsprosent Ca. stillingsprosent hos tjenestemottaker 9 av 13

5.8 Hvordan skal tjenesteyterne veiledes og følges opp faglig? Navn Stilling / funksjon Tema for oppfølging og veiledning Omfang 5.9 Hvem medvirker fra spesialisthelsetjenesten? 9-7 andre avsnitt, 9-9 første avsnitt og 9-13 Navn Stilling / funksjon Tjenestested Telefon Spesialisthelsetjenesten skal medvirke når tiltaket(-ene) blir utforma og gjennomført. Evt. hvilke råd har de gitt: 5.10 Er det nødvendig å søke dispensasjon fra kompetansekravene? jf. 9-9 tredje avsnitt 10 av 13

Ja Nei 5.11 Dersom det er vurdert at det vil være til ulempe for tjenestemottaker at to tjenesteytere er til stede, må dette redegjøres særskilt for under denne rubrikken. jf. 9-9 andre avsnitt, siste setning 6. Opplysninger om registrering og dokumenthåndtering jf. 9-10, samt forskrift om pasientjournal 6.1 Hvordan blir opplysninger om tiltaket (- ene) dokumentert? 6.2 Hvem har ansvar for dokumenthåndtering og kontroll av opplysningene? Navn Stilling / funksjon Tjenestested Telefon 6.3 Hvor blir opplysningene oppbevart? 7. Vedlegg og bekreftelse på hvem vedtak blir sendt til 7.1 Vedlegg Nr. Innhold Fra/instans Dato 1. Kopi av hjelpevergefullmakt 2. 3. Dokumentasjon på at tjenestemottaker er psykisk utviklingshemmet Kopi av vedtak på tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4. Kopi av registreringsskjema, protokoll eller 11 av 13

lignende 5. Plan for veiledning og opplæring 6. 7. 8. 9. 10. 7.2 Hvor skal vedtaket sendes? Kryss av for at vedtaket vert sendt til: Fylkesmannen for overprøving, jf. 9-7 fjerde avsnitt Vedtaket skal samtidig sendes til spesialisthelsetjenesten, verge eller hjelpeverge og pårørende. Alle disse kan gi uttale til Fylkesmannen innen en uke fra vedtaket er mottatt, jf. 9-7 fjerde avsnitt. spesialisthelsetjenesten verge eller hjelpeverge pårørende Partene har som hovedregel rett til innsyn i saksdokumentene, jf. forvaltningsloven 18 og 19. 8. Andre forhold Kommunens vedtak skal sendes til Fylkesmannen for obligatorisk overprøving. Kommunen sitt vedtak kan ikke iverksettes før Fylkesmannen har behandlet saken. Tjenestemottaker, verge eller hjelpeverge og pårørende vil i de fleste tilfeller kunne påklage Fylkesmannens vedtak til fylkesnemnda for sosiale saker. Nærmere opplysninger om rett til å klage og klagefrist vil fremgå av Fylkesmannen sitt vedtak. Fylkesmannen har tilsynsmyndighet i saker etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. 12 av 13

Dato: Sted: Underskrift av overordnet faglig ansvarlig for tjenesten 13 av 13