Vedtak om bruk av tvang og makt overfor enkeltpersonar med psykisk utviklingshemming

Transkript

1 Vedtak om bruk av tvang og makt overfor enkeltpersonar med psykisk utviklingshemming Kommune/bydel: 1. Personopplysningar 1.1 Kven gjeld tiltaket for? Etternamn, fornamn Fødselsdato Bustadadresse Telefon Er tenestemottakar umyndig/umyndiggjort? Ja Nei Viss JA: Skriv verja sitt namn, adresse og telefonnummer: Namn Adresse Telefon Har tenestemottakar hjelpeverje? Ja Nei jf. 9-3 tredje avsnitt Viss JA: Skriv hjelpeverja sitt namn, adresse og telefonnummer: Namn Adresse Telefon 1.2 Tenestemottakar sine pårørande. 1 av 13

2 Slektsforhold Etternamn, fornamn Adresse Telefon 1.3 Kva medisinske diagnosar føreligg? 1.4 Medikamentell behandling. Medikament Kva skal det virke mot? Dosering Oppstart dato Sist vurdert dato og av kven? 1.5 Kort om tenestemottakar si historie? 1.6 Kort funksjonsskildring? 1. Heilt sjølvhjelpen 3. Manuell hjelp 2. Verbal/teikn rettleiing 4. Heilt hjelpetrengande Funksjon Merknad Måltid Påkleding Avkleding Hygiene/stell Toalettbesøk Forflytte seg inne Forflytte seg ute 2 av 13

3 Nr. Nr. Ikkje offentleg, jf. offentlegheitslova 13 og helse- og omsorgstenestelova 12-1 Matlaging Innkjøp Reingjering Hobbyaktivitetar Bruk av service (bank og liknande) Bruk av kommunikasjonsmiddel Skrive Lese Halde ein avtale Be om hjelp Ta kontakt med Anna 1.7 Kva enkeltvedtak føreligg? jf. 9-2 første avsnitt 1. 1 Type vedtak: Lov om helse- og omsorgstenester 3-2, første avsnitt, nr 6. Gjeld til Kva og kvar gjeld vedtaka Type vedtak: Gjeld til Kva og kvar gjeld vedtaka Kva andre tenester, tilbod eller aktivitetar har tenestemottakar? Type Teneste/tilbod/aktivitet Kor mykje/kor ofte Skule 3 av 13

4 Arbeid Fritid Anna 1.9 Har tenestemottakar evne til å forstå konsekvensar av eigne handlingar og val? 1.10 Talet på skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar siste året. 2. Opplysningar om tenestemottakar sin situasjon og den utfordrande åtferda/forhold som gjer at ein må nytte tvang og makt 2.1 Gje ei detaljert skildring av den utfordrande åtferda/forhold som gjer at ein må nytte tvang og makt. 2.2 Moglege årsaker som utløyser den utfordrande åtferda? 2.3 Konsekvensar/skadefølgjer av åtferda? 2.4 Gje ei skildring av tenestemottakar sin noverande situasjon. Beskriv og gje ei fagleg vurdering. jf. 9-7 tredje avsnitt pkt. b 3. Opplysningar om tiltaket 3.1 Når vart tiltaket overprøvd og godkjent første gong? Dato/månad/år: 4 av 13

5 3.2 Kva type tiltak dreier det seg om? (Kryss av i feltet til venstre.) X Type tiltak Talet på tiltak 9-5 tredje avsnitt bokstav b planlagde skadeavverjande tiltak i gjentekne nødssituasjonar 9-5 tredje avsnitt bokstav b bruk av mekaniske tvangsmiddel 9-5 tredje avsnitt bokstav b bruk av inngripande varslingssystem 9-5 tredje avsnitt bokstav c tiltak for å dekke tenestemottakar sine grunnleggjande behov 9-5 tredje avsnitt bokstav c bruk av mekaniske tvangsmiddel 9-5 tredje avsnitt bokstav c bruk av inngripande varslingssystem 9-5 tredje avsnitt bokstav c opplærings- og treningstiltak 3.3 Gje ei skildring av kva tiltak som skal setjast i verk etter kap Gje ei fagleg grunngjeving for tiltaket(-a). 3.5 Gje ei grunngjeven vurdering av om tiltaket er etisk forsvarleg. 3.6 Kva er føremålet med tiltaket? 3.7 Kva skal til for at ein skal ta i bruk tvangstiltak (kriteria for iverksetjing), og evt. kva skal ein gjere før tiltaket vert teke i bruk? 3.8 Kva skal til for at tiltaket(-a) skal avbrytast (kriteria for å avslutte)? 3.9 Kor skal tiltaket(-a) gjennomførast? 5 av 13

6 3.10 Kva førebyggjande arbeid er gjort, og korleis har det fungert? Jf Kva andre løysingar er prøvd, og korleis har desse fungert? Jf. 9-5 første avsnitt 3.12 Kva andre løysingar er ikkje prøvd før tiltak etter kap. 9 er sett i verk, og grunngjeving for dette. Jf. 9-5 første avsnitt 3.13 Kor lenge skal tiltaket(-a) vare? jf. 9-7 tredje avsnitt bokstav d Tiltak (nytt ei rad for kvart tiltak) Startdato for tiltaket Sluttdato for tiltaket 3.14 Kva haldning har tenestemottakar til tiltaket(-a)/kva reaksjonar har han/ho på tiltaket? jf. 9-3 andre avsnitt og 9-7 tredje avsnitt bokstav f 3.15 Har pårørande/hjelpeverje/tenestemottakar vorte høyrt før vedtak er gjort, og hadde dei merknader til tiltaket(-a)? jf. 9-3 andre avsnitt og 9-7 tredje avsnitt bokstav f Har pårørande vorte høyrt før vedtak vart fatta Ja Nei Kva merknader hadde dei Har verje/hjelpeverje vorte høyrt før vedtak Ja Nei 6 av 13

7 Kva merknader hadde dei Har tenestemotakar vorte høyrt før vedtak Ja Nei Kva merknader hadde han/ho Grunngjeving viss ikkje tenestemottakar har vorte høyrt: 4. Evaluering av tiltaket ved fornying 4.1 Kven har delteke på evalueringa av tiltaket? Namn Stilling / funksjon Tenestestad Telefon 4.2 Kva endringar har skjedd i tenestemottakar sin situasjon i inneverande periode? Beskriv og gje ei fagleg vurdering. jf. 9-7 tredje avsnitt pkt. b 4.3 Kva førebyggjande arbeid er gjort i inneverande periode, og korleis har det fungert? 4.4 Kva andre løysingar er prøvd i inneverande vedtaksperiode, og korleis har desse fungert? 4.5 I kva omfang har tiltaket(-a) vedtaksperiode vore gjennomført i vedtaksperioden? 7 av 13

8 4.6 Korleis har tiltaket(-a) (jf. rubrikk 4.5) fungert? 4.7 Gje ei skildring av korleis tiltaket(-a) eventuelt har endra seg i inneverande vedtaksperiode? Gje ei fagleg grunngjeving. 4.8 Viss eit tiltak har vorte avbrote under gjennomføring i inneverande periode, kva forhold førte til avbrytinga? 4.9 Kva haldning har tenestemottakar til at tiltaket skal fornyast, og kva reaksjonar har han/ho hatt på tiltaket? jf. 9-3 andre avsnitt og 9-7 tredje avsnitt bokstav f 4.10 Kva er pårørandes/hjelpeverjes haldning til fornying av tiltaket, og korleis er dei tatt med i evalueringa av det? jf. 9-3 andre avsnitt og 9-7 tredje avsnitt bokstav f 5. Opplysningar om tenesteytarane 5.1 Kven er overordna fagleg ansvarleg for tenesta? jf. 9-7 andre avsnitt Namn Stilling Telefon 5.2 I kva grad har den overordna fagleg ansvarlege delteke i utarbeiding/vurdering av tiltaket(-a)? 8 av 13

9 5.3 Namn på tenestestad(ar) og kontaktinformasjon. Tenestestad Besøksadresse Postadresse E-post Telefon 5.4 Kven er fagleg ansvarleg for gjennomføringa av tiltaket(-a)? jf. 9-7 tredje avsnitt bokstav g Namn Stilling Tenestestad E-post Telefon 5.5 Korleis skal tiltaket evaluerast? Evaluering Kor ofte/når 5.6 Kven skal delta i evalueringa av tiltaket? Namn Stilling / funksjon Tenestestad Telefon 5.7 Kven av tenesteytarane skal gjennomføre tiltaket? Namn Stillingsnemning Utdanning Stillingsprosent Ca. stillingsprosent hjå tenestemottakar 9 av 13

10 5.8 Korleis skal tenesteytarane rettleiast og følgjast opp fagleg? Namn Stilling / funksjon Tema for oppfølging og rettleiing Omfang 5.9 Kven medverkar frå spesialisthelsetenesta? 9-7 andre avsnitt, 9-9 første avsnitt og 9-13 Namn Stilling / funksjon Tenestestad Telefon Spesialisthelsetenesta skal medverka når tiltaket(-a) vert utforma og gjennomført. Evt. kva råd har dei gjeve: 5.10 Er det naudsynt å søkje dispensasjon frå krav til kompetanse? jf. 9-9 tredje avsnitt Ja Nei 5.11 Dersom det vert vurdert at det vil vere ei ulempe for tenestemottakar at to tenesteytarar er til stades, må dette gjerast særskilt greie for under denne rubrikken. 10 av 13

11 jf. 9-9 andre avsnitt, siste setning 6. Opplysningar om registrering og dokumenthandtering jf Korleis vert opplysningar om tiltaket(-a) dokumentert? 6.2 Kven har ansvar for dokumenthandtering og kontroll av opplysningane? Namn Stilling / funksjon Tenestestad Telefon 6.3 Kor vert opplysningane oppbevart? 7. Vedlegg samt stadfesting på kven vedtak vert sendt til 7.1 Vedlegg Nr. Innhald Frå/instans Dato 1. Kopi av hjelpeverjefullmakt Dokumentasjon på at tenestemottakar er psykisk utviklingshemma Kopi av vedtak på tenester etter helse- og omsorgstenestelova Kopi av registeringsskjema, protokoll eller liknande 5. Plan for rettleiing og opplæring av 13

12 Kor skal vedtaket sendast? Kryss av for at vedtaket vert sendt til: Fylkesmannen for overprøving, jf. 9-7 fjerde avsnitt Vedtaket skal samtidig sendast til spesialisthelsetenestene, verje eller hjelpeverje og pårørande. Alle desse kan gje fråsegn til Fylkesmannen med frist ei veke frå vedtaket er mottatt, jf. 9-7 fjerde avsnitt. spesialisthelsetenesta verje eller hjelpeverje pårørande Partane har som hovudregel rett til innsyn i dokumenta i saka, jf. forvaltningslova 18 og Andre forhold Kommunen sitt vedtak skal sendast til Fylkesmannen for obligatorisk overprøving. Kommunen sitt vedtak kan ikkje setjast i verk før Fylkesmannen har ferdighandsama saka. Tenestemottakaren, verje eller hjelpeverje og pårørande vil i dei fleste tilfeller kunne klage på Fylkesmannen sitt vedtak til fylkesnemnda for sosiale saker. Nærare opplysningar om rett til å klage og klagefrist vil gå fram av Fylkesmannen sitt vedtak. Fylkesmannen har tilsynsmynde i høve saker etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. Dato: Stad: 12 av 13

13 Underskrift av overordna fagleg ansvarleg for tenesta 13 av 13