Søknad om tenester frå pleie- og omsorgsavdelingane i Eid kommune

Transkript

1 EID KOMMUNE Rådhusvegen Nordfjordeid Tlf Søknad om tenester frå pleie- og omsorgsavdelingane i Eid kommune Opplysingar om søkjar Opplysningar om søkjar vert registrert i kommunen sitt fag-og sakshandsamingssystem for pleie-og omsorgstenestene. Etternamn Førenamn Personnummer Adresse Telefon Postnummer Stad Sivilstand Ugift/einsleg Gift Sambuar Separert/skild Enke/enkemann Ev born/alder Ev husdyr Ja Nei Kva type: Bur saman med andre: Ja Nei Opplysingar om pårørande Namn Personnummer Telefonnummer Tilknyting Andre opplysingar Annan informasjon Fullmektig Ja Nei Namn Oppretta dato/år Hjelpeverje Ja Nei Namn Oppretta dato/år Verje Ja Nei Namn Oppretta dato/år

2 Søknad om ny /endra teneste(set kryss) Korttidsopphald/ Rehabiliteringsopphald Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, 1. ledd, nr.6, litra c. Institusjonstenester Langtidsopphald Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, 1. ledd, nr.6, litra c. Avlastingsopphald Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, 1. ledd, nr.6, litra d. Dagopphald i institusjon Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 Heimesjukepleie Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, 1. ledd, nr.6, litra a. Dagtilbod / aktivitetstilbod psykiatritenesta Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1. Psykiatrisk sjukepleie Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 Andre tenester Praktisk bistand i heimen Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, 1. ledd, nr.6, litra b. Omsorgsløn Helse- og omsorgstjenesteloven 3-6. Støttekontakt Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, 1. ledd, nr.6, litra b. Praktisk bistand: Borgarstyrt personleg assistanse (BPA) Individuell plan (IP). For tenestemottakarar med behov for langvarige og koordinerte tenester. Koordinator. For tenestemottakarar med behov for langvarige og koordinerte tenester. Matombringing Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, 1. ledd, nr.6, litra b. Helse- og omsorgstjenesteloven 7-1. Helse- og omsorgstjenesteloven 7-2. Kommunale vilkår for tildeling. Tryggleiksalarm Omsorgsbustad Kommunale vilkår for tildeling. Kommunale vilkår for tildeling. Avlasting utanfor institusjon Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2, 1. ledd, nr.6 Rev

3 Informasjon om søkjar Bustadtilhøve JA NEI Søkjar bur åleine Tilrettelagt for eldre/ funksjonshemma Sosiale tilhøve Har søkjar nær familie Kan familien yte hjelp til søkjar Kort oversikt helsetilhøve/sjukdomstilhøve Oppgåver søkjar kan ivareta sjølv Ved søknad om heimehjelpsteneste må dette fyllast ut Treng hjelp frå dato Dette treng eg hjelp til Vask av kle Golv vask Støvsuging Oppvask Skifte på seng Andre tenester Bustad Hus, antal etasjer Omsorgsbustad Leilegheit Annan bustad Anna om bustaden(oppvarmingsalternativ): Tekniske hjelpemiddel i husværet Oppvaskmaskin Støvsugar Vaskemaskin Tørketrommel Moppar /vaskeutstyr Mikrobølgjeomn Hjelp frå heimesjukepleia Treng hjelp frå dato Rev

4 Personleg hygiene Stå opp/legge seg Påkledning Tilsyn Medikament administrering Forflytting Måltid Sårstell Andre opplysingar til søkjaren Inntekt: Det vert rekna eigenbetaling for heimehjelpsteneste. Ved fastsetting av inntektsgrense, tek Eid kommune utgangspunkt i grunnbeløpet i Folketrygda gjeldande kvart år. Anna Fullmakter Eg gjev med dette helse- og omsorgstenestene fullmakt til å hente inn naudsynte medisinske opplysingar for å kunne handsame søknaden, samt til å kunne utveksle informasjon med anna helsepersonell og samarbeidspartar (jfr. Lov om Helsepersonell kapittel 5 Taushetsplikt og opplysningsrett). Det vert med dette gjeve fullmakt til å innhente naudsynte inntektsopplysingar som grunnlag til utrekning av eigenbetaling for betalingstenester. Søkjar gjev med dette Eid kommune samtykkje /fullmakt til å innhente naudsynte opplysingar frå andre offentlege organ for å handsame søknaden (Forvaltningsloven, 17). Likningskontor Fastlege, namn på fastlege NAV Spesialisthelsetenesta Helsestasjon Andre Underskrift Stad og dato Underskrift Evt. underskrift av næraste pårørande/hjelpeverje/verje Søknaden skal sendast til: Pleie- og omsorgstenestene, Rådhusvegen 11, 6770 Nordfjordeid Vedlegg: Informasjon om IPLOS-registeret. Informasjonen er henta frå brosjyra til Helsedirektoratet: Informasjon om IPLOS-registeret. Rev

5 VEDLEGG 1 Denne delen skal du behalde sjølv! Informasjon frå Helsedirektoratet om IPLOS-registeret For at kommunen din skal kunne yte best mulig helse-og sosialtenester, er det behov for at du som søkjar av tenester gir nokre opplysingar om deg sjølv og det behovet du har for hjelp. Opplysningane er konfidensielle og er ein del av journalen din. Berre dei som treng det i arbeidet sitt, skal ha tilgong til opplysningane om deg, og dei har teiepliekt. Kva er IPLOS? Nokre av opplysningane kommunen ber deg om, blir registrerte etter ein eigen standard og sende til eit sentralt register som blir kalla IPLOS. Her blir opplysningane oppbevarte. Registeret skal brukast i samband med statistikk og forsking. Namnet ditt og adressa di er ikkje med i IPLOS-registeret. Fødselsnummeret ditt er erstatta med eit tilfeldig nummer, slik at ingen kan kjenne att deg eller opplysningane om deg. Kvifor IPLOS? I dag veit vi for lite om dei ressursane og bistandsbehova den enkelte brukaren har. God kunnskap om bistandsbehovet gir kommunen grunnlag for å planleggje og legge til rette tenestene. Sentrale styresmakter får også betre kunnskap som grunnlag for å styre og utvikle tenestene. Målet er å få til ei god ressursutnytting og likeverdige og verknadsfulle tenester. Kva for opplysningar står i IPLOS-registeret? o Kjønn, alder og kommune o Husstand o Behov for hjelp og assistanse i dagleglivet. o Behov for hjelp og assistanse til å ta del i samband med arbeid, utdanning og fritid. o Hjelp frå familie eller personar i nærmiljøet. o Vurdert av lege/tannhelsepersonell i løpet av det siste året. o Kva for tenester kommunen yter. o Om det er utarbeidd ein individuell plan. o Relevante diagnoser som det er nødvendig å kjenne til for å gi deg dei rette tenestene. Du kan reservere deg mot at opplysingar om diagnose blir sendt til IPLOS-reisteret. Kven skal gi opplysningane? Du har lovfesta rett til å vere med på å vurdere kva du treng av hjelp og assistanse, og korleis tenestene skal utførast. Det er først og fremst du sjølv som skal gi opplysningane om din eigen situasjon. Rev

6 Kommunen kan ikkje be deg om opplysingar som ikkje har noko å sei for situasjonen du er i. Dersom det dreiar seg om opplysningar som du sjølv ikkje kan gi, kan det vere nødvendig å ta kontakt med nokon av dine nærmaste. Det kan òg vere nødvendig å spørje andre tilsette i kommunen(til dømes fastlegen) eller eit sjukehus om opplysningar. Dersom andre enn du sjølv skal gje opplysingane, må du gi samtykke til det. Innsyn Du har lovfesta rett til å få vite kva opplysningar som er registrerte om deg. Dersom det er feil i opplysningane, har du rett til å krevje at dei blir retta. Dersom du treng meir informasjon, kan du ta kontakt med den kontaktpersonen du har fått oppgitt i kommunen. Rev