Heroinbasert behandling av tungt belastede rusmiddelbrukere av Knut Papendorf Det er 12 år siden det første modellprosjektet 1 med heroinbasert behandling startet i Sveits. Andre land fulgte, som Nederland, Spania, Tyskland og Canada. Samtlige av disse prosjektene, med modellkarakter for sine respektive land, er fulgt av forskere og grundig evaluert. Det er med andre ord et hav av forskningsresultater som er tilgjengelig for å gi et mer grundig svar på spørsmålet om verdien av heroinbasert behandling for tungt belastete rusmiddelbrukere. En nylig avholdt konferanse i Hamburg «16. Internationaler Suchtkongress» samlet fra 13.-15. september 2006 ca. 150 tyske og internasjonale 2 rusmiddeleksperter fra forskjellige relevante disipliner. På kongressen ble det presentert en i utgangspunktet tysk, men dessuten også internasjonal og tverrfaglig forskningsoversikt om heroinbasert behandling. 3 Min målsetning med denne artikkelen er å sammenfatte disse funnene for en norsk diskusjonskontekst. Jeg vil også reise spørsmål om heroinbasert behandling bør etableres i Norge som behandlingstiltak basert på skadereduksjonstanken. Et terapeutisk tilbud for pasienter som ikke nås med et tradisjonelt behandlingsopplegg Det terapeutiske behandlingsapparatet har i lang tid vært konfrontert med at det finnes større eller mindre grupper av rusmiddelbrukere eller pasienter som ikke nås med et tradisjonelt behandlingsopplegg. Tall for heroinbrukere i de europeiske land som har etablert heroinbasert behandling, det vil si Sveits, Storbritannia, Nederland, Spania og Tyskland, estimeres til ca. 530 000. Internasjonale undersøkelser viser 1 Når det her siktes til «modellprosjekter» så skal det forstås som den heroinbaserte behandling som er forbundet med et avansert forskningsopplegg under kontroll av sentrale helsemyndighetene. I Storbritannia fantes det allerede fra 1920 behandling med heroin i både spesielle klinikker og fra fritt praktiserende leger. Se ellers Papendorf 2004 og tallene for Storbritannia i tab. 3. 2 Bl. a. fra Storbritannia, Sveits, Østerrike, Spania, Canada og Nederland. 3 Jeg vil bruke nettopp disse foredragene, som delvis foreligger som powerpoint-presentasjoner, som bakteppe for min presentasjon. MATERIALISTEN 2/3-06 137
at 10-20 prosent av pasientene bare i liten grad profitterer på den tradisjonelle behandlingen (Haasen m. fl. 2006, s. 2). Jeg vil i det følgende se litt nøyere på de nederlandske og de tyske tallene. Det handler m. a. o. om et stort antall rusmiddelbrukere som enten ikke nås av behandlingsapparatet eller som ikke eller i bare liten grad profiterer på metadonbehandling. For Norges vedkommende kan størrelsen av denne gruppen anslås til å Tabell l: Rusmiddelbrukere som ikke nås av behandlingsapparatet Opiatbrukere Substitusjonsbehandling Behandlingstrengende, men ikke i behandling Tyskland 150 000 60 000 4 40 000 Nederland 25 000 13 000 3 000-5 000 5 {Norge} {11 000-15 000} {3 850} {vel 3 000} 6 ligge på maks 3 000 brukere. Nettopp for denne gruppen med liten eller ingen tilknytning til behandlingsapparatet er risikoen på det individuelle planet ekstremt høy, med høy dødelighet og fare for kroniske sykdommer som hepatitt, hiv/aids og psykiatriske sykdommer. Forskningsopplegget for det tyske modellprosjektet med heroinbasert behandling 7 Prosjektets generelle forskningsspørsmål var å undersøke om behandling med heroin, under strukturerte forhold og kontinuerlig medisinsk kontroll, fører til bedre resultater for utvalgte grupper av heroinbrukere enn standardbehandling i den tyske rusmiddelomsorgen. Dette ble operasjonalisert i følgende delmål: Man så på positive effekter i forhold til den psykiske og fysiske helsen 8 ; tilbakegang av den illegale rusbruken 9 og kriminalitet; terapiens evne til å nå fram til brukene og dens varighetskraft (det vil si i hvilken grad brukerne gjennomfører et 4 Av denne gruppa antas det at 10-20 prosent (6 000-12 000) har bikonsum. 5 I Nederland opereres det i denne sammenheng med litt andre kategorier for de som ikke nås: 5 000 (av de 25 000) regnes som «ikke-integrert» og av dem igjen 3 000 som «ekstrem problematiske» (Blanken 2006). 6 Sosial- og helsedepartementet vurderer å fjerne aldersgrensen på 25 år for å kunne få metadonbehandling. I denne sammenheng anslås det at ca. 7 000 rusmiddelbrukere kunne dra nyte av slik behandling (Aftenposten, 22.09.2006, s. 3). 7 Se også Materialisten 2/3-04, s. 100 flg. 8 Den antas å foreligge hvis det viser seg en forbedring på minst 20 % i løpet av en 12-måneders periode. 9 Den antas å foreligge hvis konsum av illegal heroin går tydelig tilbake (toppen to positive urinprøver fra 5. og 12. månedstidspunkt eller tilbakegang på 60 % på basis av selvangivelse) og konsum av kokain ikke stiger (målt på bakgrunn av analyser av hår og selvrapportering). 138 MATERIALISTEN 2/3-06
helt terapiløp); distansering til narkotikamiljøet; sosial stabilisering (det vil si etablering av nye narkotikafrie kontakter, forbedret arbeidsevne, økonomisk sikring, stabilisering av bosituasjonen); oppstart av videreførende terapier. Totalantallet av pasientene som deltok i prosjektet var 1015, fordelt over syv tyske byer. 10 Pasientgruppa ble rekruttert fra brukergruppa «tungt belastete heroinbrukere», for det første fra gruppa metadonsubstituerte (MS) (n=487), som ikke eller bare delvis profitterte fra behandlingen og som regelmessig hadde bikonsum, dernest fra den gruppa som ikke nås. Denne gruppa var definert ved å ikke ha hatt kontakt med behandlingsapparatet i de siste ti måneder (IN) (n=528). I den første forskningsfasen ble det over 12 måneder gjennomført en randomisert kontrollgruppe-undersøkelse (studiefase 1). Pasientene fra begge målgruppene ble randomisert i fire undergrupper hvor settingen varierte i forhold til det supplerende psykososiale opplegg. 1. Heroin gruppeterapi Metadonsubsidierte (MS) (n=487) 2. Metadon gruppeterapi 3. Heroin casemanagment 4. Metadon casemanagment 5. Heroin gruppeterapi De som ikke nås (n=528) 6 Metadon gruppeterapi 7. Heroin casemanagment 8. Metadon casemanagment (n=127) (n=119) (n=125) (n=116) (n=131) (n=138) (n=130) (n=129) Studiebehandlingen i (Eksperimental- ) Heroingruppa (undergruppene 1, 3, 5 og 7) omfatter, ved siden av heroinbehandling, regelmessige legeundersøkelser og psykososial behandling. Dosering av heroin skjer inntil tre ganger daglig, om morgenen, i lunsj-tiden og om kvelden. Den daglige maksimumsdoseringen med intravenøs heroin ligger på 1 000 mg, den enkelte dosering på 400 mg. Gjennomsnittdosering for heroin på 12-måneders basis ligger på 442 mg med en fallende tendens. 11 Fra begynnelsen, det vil si fra dag 2, ble det tilbudt en tilleggsdose metadon for natten. Utdeling av metadon i metadongruppa (undergruppene 2, 4, 6 og 8) skjer én gang daglig. Metadondosen er regelmessig blandet med saft, og konsumeres under kontroll i ambulansen. Gjennomsnittsdoseringen over hele året ligger på 99 mg. Også her viser utviklingen over hele året en stabil i hvert fall ikke stigende tendens (Haasen m. fl. 2006, s. 19). I den andre studiefasen ble det gjennomført en oppfølgingsstudie, igjen med en varighet på 12 måneder. Denne 10 Hamburg 397, Hannover 126, Frankfurt 188, Köln 99, Bonn 100, Karlsruhe 48, München 57 (Naber/Haasen 2006, s. 60). 11 Gjennomsnittdosering på to år ligger med 452 mg bare uvesentlig høyere. Dette gjelder dog bare den opprinnelige H-pasientgruppa (Verthein 2006, s. 15). MATERIALISTEN 2/3-06 139
undersøkelsen skulle undersøke de mer langsiktige effektene av heroinbasert behandling som - varighet av behandlingen til slutt, - stabilisering av helsetilstanden, - tilbakegang av rusbruk/risikoatferd, - mindre kriminalitet, - stabilisering av den sosiale situasjonen og integrasjon i arbeid/utdannelse. Samtlige av pasientene fra Heroingruppa ble fulgt videre i denne studiefasen. For pasientene i Metadongruppa sluttet prosjektet, med unntak av de som fikk tilbud til å overta de plassene i Heroingruppa som i mellomtiden hadde blitt ledige. 12 Til sammen deltok 434 personer i studiefase to. Tabell 2: Karakteristikk av modellprosjektenes pasienter i Tyskland og Nederland 13 Indikator Tyskland Nederland Andel menn 81% 81% Gjennomsnittsalder 36 år 39 år Gjennomsnittlig antall år heroinbruk 16 år Hepatitt C 80% HIV 9% Helseproblemer 66% Psykiske problemer 60% Sosiale problemer 72% Sluttført utdanning 45% Arbeid siste 30 dager 13% Gjeld 83% Tidligere straffet 97% Tidligere varetekts-/fengselsopphold 75% Resultater Jeg vil i det følgende konsentrerer meg om først å presentere resultatene av det tyske modellprosjektet og etter hvert supplere disse funn med funn fra andre land med heroinbasert behandling. 12 For å minske problemet med at pasientene sluttet med behandlingen i M-gruppa, ble pasientene som fulgte behandlingsopplegget gitt løfte om at de kunne overta «frie» plassene i H-gruppa etter slutt av 1. studiefase. Man regnet med 20 % - 25 % drop outs (Naber/ Haasen 2006, s. 29 f). 13 Haasen m.fl. 2006; Blanken m.fl. 2006 140 MATERIALISTEN 2/3-06
MATERIALISTEN 2/3-06 141
Resultater fra den første studiefasen Forløpsanalyse Pasientenes varighetskvote i heroinbasert behandling ligger etter seks måneders behandling på 77,5 prosent, etter 12 måneder på 67,2 prosent. De tilsvarende tall for metadonbasert behandling er 48,4 prosent og 38,7 prosent. Det vil si at bare knapt 39 prosent av metadonpasientene er med i prosjektbehandling helt til slutt i studiefase 1 på 12 måneder. 14 Hvis man sammenlikner varighetskvoten av begge pasientgruppene fokusert på de pasientene som virkelig startet behandlingen, så er kvoten for heroingruppa etter 12 måneder 68,1 prosent, for metadongruppa 56,3 prosent. Også her kan det altså konstateres at varighetskvoten i heroingruppe er bedre. På den andre siden viser undersøkelsen til det positive resultatet at 44,7 prosent av avbryterne i metadongruppa (300 av 500) og 41,5 prosent i heroingruppa i løpet av en 12-månedersperiode har vekslet til en annen substitusjonsbehandling, i tillegg til at omkring 10 prosent har begynt en abstinensorientert behandling. I forhold til pasientenes fysiske og psykiske helse slår undersøkelsen fast at det for 80 prosent av H-pasientene, mot 74 prosent av M-pasientene, har vært en helsemessig forbedring. 15 Denne helsemessige forbedringen skjer over hele 12-månedersperioden (Haasen m.fl. 2006, s. 20). I forhold til den psykiske helsen viser det seg i begge gruppene en tydelig tilbakegang av psykiske problemer i samme tidsrommet der H-gruppa er litt overlegen (Haasen m.fl. 2006, s. 21). 16 Den andre sentrale målsetningen for modellprosjektet gikk ut på å redusere den illegale rusbruken. Forandringene ble undersøkt både på grunnlag av objektive data som urinkontroll (heroin) og håranalyse (kokain), men også på bakgrunn av pasientenes selvrapportering om bruk de siste 30 dagene. På bakgrunn av pasientenes selvrapportering vises det følgende bildet: For det første skjer det en tydelig tilbakegang i bruk av illegal heroin, og dette primært i H-gruppa. 17 Vedrørende kokain er skillet mellom gruppene mindre. Også her kommer det til en 14 Disse lave tall er delvis begrunnet i at bare knapt 70 % av de utvalgte pasienter som skulle være med i metadongruppa, begynte behandlingen i realiteten. I heroingruppa var det derimot 97,70 %. 15 Forandringer i den fysiske helsetilstanden er målt etter OTI-HSS helseskalaen (Opiate Treatment Index Health-Symptoms-Scale). 16 Disse forandringene er målt etter SCL-90-R (Symptom-Check-List (revised)). 17 Fra ca. den 3. behandlingsmåneden løper kurvene parallelt med en heroinbruk over en 30-dagersperiode på 7-8 dager i M-gruppa og 1-3 dager i H-gruppa. Vedrørende kokain er skillet mellom gruppene mindre klart. Også her kommer til en drastisk nedgang av konsum av kokain i oppstartsfasen av undersøkelsen. Hos H-pasientene synker så konsumdagene fra syv ved første målingen til fire på siste for en 30-dagers-periode. I M- gruppa er denne tendensen mye svakere, de tilsvarende tall er syv ved første målingen og seks ved siste (Naber/Haasen 2006, s. 85). 142 MATERIALISTEN 2/3-06
drastisk nedgang av konsum av kokain i oppstartsfasen av undersøkelsen. Hos H-pasientene synker så konsumdagene fra syv ved første målingen til fire på siste for en 30-dagers-periode. I M- gruppa er denne tendensen mye svakere, de tilsvarende tall er syv ved første målingen og seks ved siste. Resultatene fra urinkontrollen bekrefter funnene fra selvrapporteringsundersøkelsen. Håranalysen bekrefter også en tilbakegang av bruk av kokain i studiebehandlingen (Naber/Haasen 2006, s. 85 flg.). Som foreløpig fasit på forløpet konkluderer den tyske studien med følgende: - Positive virkninger i helsetilstanden allerede i de første måneder, i det videre forløpet lette fordeler for H-behandlingen; - sterk nedgang i bruk av illegal heroin allerede i de første ukene, men H-behandling er her tydelig overlegen; - kontinuerlig tilbakegang av kokainkonsum i begge pasientgruppene; - høy andel av nye behandlingstiltak blant avbrytere av H- og M- behandling. Responsanalyse Jeg vil nå presentere studiets resultater vedrørende responsen i forhold til hovedmålkriteriene. For det første fastslår undersøkelsen at det foreligger en signifikant forskjell mellom eksperiment- og kontrollgruppa i forhold til begge hovedmålkriterier. Heroinpasientene profiterer i større grad på behandlingen enn metadonpasientene. I forhold til kriteriet «helse» ligger responskvoten i H-gruppa på 80,0 prosent mot 74,0 prosent i M- gruppa. 18 Når det gjelder kriteriet «rusmiddelkonsum» er responskvoten i H- gruppa 69,1 prosent mot 55,2 prosent i M-gruppa. 19 Hvis det måles respons i forhold til begge kriteriene, så viste 57,3 prosent i H-gruppa en forbedring, mot 44,8 prosent i M-gruppa. 20 (Naber/ Haasen 2006, s. 89 flg.). Undersøkelsen konkluderer med at heroinbasert behandling sammenliknet med metadonbehandling er signifikant bedre, både i forhold til forbedring av helsetilstanden og tilbakegang av illegalt rusmiddelkonsum. Resultater fra den andre studiefasen Bare for å minne om antallet: 434 pasienter (P2-stikkprøve) ble med videre i studiefase to. Det vil si at 84 prosent av de heroinbaserte behandlingsplasser ble besatt igjen. I det 2. behandlingsåret var drop out-andelen av pasientene av P2-stikkprøven på 18 prosent. Varighetskvoten er lik i både den opprinnelige Heroingruppa og i den nye Metadon-/Heroingruppa. 38 prosent av gruppas avbrytere begynte i slutten av den 2. studiefasen en substitueringseller annen rusbehandling. Forskerne sammenfatter resultatene 18 Med en odds-ratio på 1,41 (1,05-1,89) er den gruppeforskjellen statistisk signifikant. 19 Også denne forskjellen er med en odds-ratio på 1,85 (1.43-2,40) statistisk signifikant. 20 Odds-ratio ligger på 1,67 (1,30-2,14). MATERIALISTEN 2/3-06 143
av modellprosjektet med heroinbasert behandling etter 24 måneder på følgende måte: - Alt i alt en positiv utvikling i den toårige studiebehandling. - Varighetskvoten er i det andre året med behandling høyere enn i det første året. - I den andre studiefasen skjer det en stabilisering, eller en videre forbedring av effektene på områdene helse og illegal ruskonsum, risikoatferd og distansering av rusmiljøet som allerede var til stede etter 12 måneder (første studiefase). Kriminalitetstilbøyeligheten fortsetter å synke 21, og den sosiale situasjonen stabiliser seg. - Metadon/heroinvekslerne viser statistisk signifikante positive effekter i det andre året med behandling. Disse forbedringene kan sammenliknes med de for H-pasientene i det første år med behandling. Det som her kan konstateres, er at de pasientene som har vekslet fra metadon til heroinbasert behandling «haler innpå», og når forbedringer på områdene helsetilstand og tilbakegang av illegal gaterusmidler som kan sammenliknes med resultatene fra H-pasientene som har vært to år i behandling (Verthein 2006). Innflytelsen av heroinbasert behandling på pasientenes kriminalitetstilbøyelighet ble som allerede nevnt undersøkt ved en spesialundersøkelse foretatt av Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen. Forskningsspørsmålene var følgende: - Medfører heroinbasert behandling en tilbakegang av kriminalitet hos pasientene? - Er denne tilbakegang høyere enn ved behandling med metadon? - Hvilke virkningsfaktorer (mediatorer) i behandlingen kan antas? - Er virkningen for bestemte grupper annerledes? Undersøkelsen er todelt: dels er den basert på pasientenes (n=1015) selvrapportering (del 1), dels på kriminalstatistikk (del 2). I det følgende presenteres resultatene for del 1 (del 2 er ikke publiserte ennå). I forhold til det første spørsmålet kan det fastslås at den heroinbaserte behandlingen fører til en tilbakegang av kriminalitet på ca. 50 prosent i det første året med behandling, og 25 prosent i tillegg i det andre behandlingsåret. Dette gjelder for nesten samtlige straffegjerninger. Denne tilbakegang er dessuten sterkere ved heroinbasert behandling enn ved behandling med metadon. Men dette gjelder bare for et utvalg av totalantallet av straffegjerningene som er med i undersøkelsen. Disse er nasking, handel med narkotika og ran (av privatpersoner). I forhold til det tredje forskningsspørsmålet viser det seg i en regresjonsanalyse at det er to virkningsfaktorer som får en bestemmende faktor i behandlingen. Disse er «distansering i forhold til narkotikamiljøet» 22 og «tilbakegang av illegalt rusmiddelkonsum» 23 (Löbmann 2006). 21 Jeg kommer tilbake til resultatene av en spesialundersøkelse i forhold til kriminalitetsutvikling. 22 B = -0,323 P =,000 OR =,724 144 MATERIALISTEN 2/3-06
Resultater (internasjonalt) Det skal i det følgende vises til at de positive effektene av heroinbasert behandling i Tyskland bekreftes av forskningen i de andre land med heroinbasert behandling. Men først noen tall om heroinbasert behandling i andre europeiske land. Tallene viser at det er spesielt Sveits og Nederland som i forhold til det totale antallet av heroinbrukere, har bygd opp det største behandlingsapparatet. Tabell 3: Heroinbrukere og heroinbasert behandling (Uchtenhagen 2006 a) Land Storbritannia Spania Tyskland Sveits Nederland Antall heroinbrukere ca. 200 000 ca. 118 000-148 000 ca. 150 000 ca. 25 000-35 000 ca. 25 000 Kapasitet heroinbasert behandling Prosenttall i forhold Totale tall til antall heroin- brukere Før: 350 Før: 0,2 % Nå: 14 Nå: 0,0 % 24 0,0 % 300 0,2 % 1 280 4,3 % 450 1,8 % Takseringer av antallet nyrekrutteringer (indidens) for gruppen tungt belastete rusmiddelbrukere (heroin) viser for Europa en tilbakegang. Dette gjelder både for situasjonen i Storbritannia, Italia, Sveits og Spania (Barcelona). 24 Tilsvarende tall for totallantallet (prevalens) av alle rusmiddelbrukere (heroin) klassifisert som tungt belastete brukere, viser i Europa en stabil til lett fallende tendens. 25 Som årsaker diskuteres for Sveits den høye tilgangen til substitusjon, tilbakegang av overdosedødstallene og stigningen av brukernes gjennomsnittsalder. Andre grunner som nevnes er heroinens image som «looser-rusmiddel», manglende forbilder og nye trender. 26 Men tilbake til utgangspunktet, modellprosjekter med heroinbasert behandling, hvilke forutsetninger danner utgangspunktet for denne behandlingsformen? 23 B = -0,277 P =,003 OR =,758 24 Kraus 2006, s. 3f med henvisning til forskningssituasjonen. Jeg vil spesielt i forhold til Sveits kommer tilbake til denne forskningen. 25 Kraus 2006, s. 6f med henvisning til litteraturen. 26 Disse nye trendene vises for eksempel i takseringen av prevalenstallene for kokainkonsum som for Europa total sett viser en tiltakende tendens (Kraus 2006, s. 9 flg.). MATERIALISTEN 2/3-06 145
Forventninger Forventninger i forhold til pasientene (Sveits) er for så vidt inntruffet: at helsetilstanden til pasientene har forbedret seg signifikant og at det i forhold til den sosiale integrasjon kan konstateres mindre kriminalitet. Arbeidsintegrasjon er derimot ikke tilfredsstillende. 27 Utviklingen av kriminaliteten til sveitsiske deltakere i heroinbasert behandling skal her utdypes litt mer på bakgrunn av ny forskning. Tidligere forskning har allerede påvist en sterk tilbakegang av kriminalitet for pasientene med heroinbasert behandling (Uchtenhagen m.fl. 2000). Disse resultatene blir bekreftet av en fersk undersøkelse. 28 Undersøkelsen viser en kraftig tilbakegang av kriminalitet (mellom 59 prosent og 70 prosent) i forhold til samtlige kriminologiske indikatorer (bedrageri, salg av narkotika, ofre for tyveri, ofre for bedrageri ved kjøp av rusmiddel). Men det denne undersøkelsen også fastslår, er at tilbakegang av kriminaliteten ikke er en konsekvens av sosial integrasjon. Heller ikke kunne det sluttes en bedre reintegrasjon på grunn av tilbakegangen i kriminaliteten. I hvert fall i startfasen av heroinbasert behandling er tilbakegangen av kriminalitet en umiddelbar følge av det minskete behov for penger til å skaffe heroin (Ribeaud 2005). I forhold til behandling etter heroinbasert behandlingens slutt viser den sveitsiske forskningen at mer enn 50 prosent av pasientene starter med en tilleggsbehandling. Vedrørende forandringenes varighet kan det også etter seks år med behandling stadig påvises en signifikante forbedringer. Dette gjelder også pasienter som har sluttet den heroinbaserte behandlingen. Hvis man inntar et sammenlikningsperspektiv de på de landene som har heroinbasert behandling (Sveits, Nederland, Tyskland, Spania), så vises det følgende bildet: Varighetskvoten etter 12 måneder i terapi er høyest i Nederland med 98 prosent, så følger Sveits med 71 prosent og Tyskland med 67 prosent. Det er for det andre signifikant mindre problemer for samtlige land vedrørende pasientenes helsemessige situasjon, og det er signifikant mindre illegalt ruskonsum i Sveits, Tyskland og Spania (Uchtenhagen 2006 a, s. 5). I forhold til forventninger til pasientenes omgivelser viser forskningen for Sveits at heroinbasert behandling bidrar, ved siden av andre faktorer, til at det åpne narkotikamiljøet forsvinner og at rusmiddelkonsumet i offentligheten avtas og at færre brukte sprøyter ligger rundt omkring. Den rusrelaterte kriminaliteten og belastninger for befolkningen avtas (Uchtenhagen 2006 a, s. 6). Nestor i heroinbasert behandling, sveitseren Ambros Uchtenhagen, oppsummere denne utviklingen med at «alle forandringene går i en positiv retning» (Uchtenhagen 2006 a, s. 8). Det man fryktet Det man fryktet med heroinbasert 27 Jeg baserer den følgende presentasjon av situasjonen i Sveits på Uchtenhagen 2006 a. 28 Med en stikkprøvelse på 302 pasienter og forløpsdata over en tolvmåneders periode. 146 MATERIALISTEN 2/3-06
MATERIALISTEN 2/3-06 147
behandling var for det første terapiforløp uten noe ende. Tallene for Sveits er i denne konteksten mest interessante, fordi forsøket med heroinbasert behandling har vart lengst i Sveits. Uchtenhagen (2006 a, s. 11) presenterer tall som dokumenterer behandlingen over et tidsrom på ni år for samtlige pasienter som har begynt heroinbasert behandling. Denne kurven viser at cirka 50 prosent av pasientene allerede etter to år har sluttet med denne behandlingsformen. Etter ni år har antallet som fremdeles er i behandling sunket til cirka 27 prosent. Det viser seg for det andre i tilfellet Sveits at frykten for at innføringen av heroinbasert behandling ville føre til en svekkelse av andre terapiformer på grunn av mindre politisk og økonomisk støtte ikke inntraff. 29 For det tredje fryktet man at etableringen av forsøksordningen med heroinbasert behandling ville føre til en senking av terskelen for heroinbruk. Også denne antakelsen kan vises tilbake med henvisning til utviklingen i Sveits: Insidensen har sunket fra ca. 850 i 1990 til ca. 150 i 2002 (Nordt/Stohler 2006, s. 1832). Dette må også ses på bakgrunn av heroinens endrete image fra å være et «killerrusmiddel» til å bli et rusmiddel for «looserne». Overdødstallene har også i trend med denne utviklingen ellers utviklet seg. Siden 1991, med en topp på litt over 400, har overdosedødeligheten sunket med ca. 50 prosent fra 1999 til 2003, og er nå stabil under 200 per år (Uchtenhagen 2006, s. 17). Omkostninger Omkostningene av heroinbasert behandling beregnes nokså likt for Sveits, Nederland og Storbritannia til å ligge mellom 42 (Sveits) og 44 (Nederland/Storbritannia). Nytten per pasientdag på grunn av blant annet mindre omkostninger for rettsog straffeforfølgningsapparatet beregnes likeledes nokså likt til å ligge over 70 (Sveits 73, Nederland 79). (Uchtenhagen 2006, s. 21). Nylig ble det i Nederland foretatt en undersøkelse av effektiviteten av omkostningene av heroinbasert behandling sammenliknet med metadonbehandling. 30 På årsbasis beregnes kostnader for heroinbasert behandling med 17 634 (ca. 145 000 kr.) mot 1 412 (ca 11 700 kr.) for behandling med metadon. En fordel av heroinbehandling viser seg ved omkostninger for straffeforfølgning. Her er omkostningene for heroinpasienter 8 656 mot 12 885 for metadonpasienter. Enda mer tydelig blir forskjellen ved å se på de umiddelbare skadene forårsaket på bakgrunn av kriminalitet. For heroinpasienter ligger beløpet på 9 616, for metadonpasienter på hele 34 991. Ved å sum- 29 Det gjelder både i forhold til stasjonære terapier (rusmidelfri) og metadonbasert behandling som viser for mellom 1993 og 2000 en sterk vekstfase (som også gjelder heroinbasert behandling). For tidsperioden 2002-2004 viser begge terapiformer en (lett) tilbakegang. Tallene for førstnevnte ligger på 2 %, sistnevnte på 15 %. Som årsaken for denne seneste utviklingen angis her budsjettmessige grunner (Uchtenhagen 2006 a, s. 14). 30 Bakgrunn av resultatene danner en analyse av begge nederlandske parallellstudier (Dijkgraaf m.fl. 2005) 148 MATERIALISTEN 2/3-06
mere disse tallene så viser det seg en «gevinst» for heroinbasert behandling per pasient på ca. 13 000 (108 000 kr.). De høyere behandlingskostnadene for heroinbasert behandling overkompenseres med andre ord gjennom innsparingene på områdene politi og rettsapparatet og mindre skader for ofrene (Dijkgraaf m. fl. 2005). Forsøk med å avsette heroinbehandling I Nederland valgte man en annen setting for behandling med heroin, behandlingen skjedde både injiserende og inhalerende. Alt i alt deltok 549 pasienter (n=174 injiserende, n=375 inhalerende pasienter). Modellen med heroin (inhalasjon og injiserende) ble vurdert som suksessrik, og den kombinerte heroin/metadonbehandling ble vurdert som overlegen behandling utelukkende basert på metadon. Jeg har presentert resultatene av det nederlandske modellprosjektet tidligere. 31 Her vil jeg bare konsentrere meg om ett resultat fra den nederlandske modellen som fokuserer på problemet: Hva skjer med pasientene etter at heroinbehandlingen avsluttes? Dette forsøket gikk over en tidsperiode på to måneder. Ved begge pasientgruppene kom det til en betydelig forverring av den helsemessige situasjon og av atferden i forhold til rusmiddelkonsum. Dette gjaldt for 84 prosent av injeksjonspasientene og 80 prosent av inhalasjonspasientene. Alt i alt tilsvarte forverringen av begge pasientgruppenes helsemessige situasjon det negative nivået pasientene befant seg på i begynnelsen av forsøket. Enda mer dramatisk var forandringen for pasientenes kriminalitet. Antall dager med kriminell atferd sank i prosjekttiden fra 13,5 til 0,3 dager i en 30 dagers periode. I forsøkstiden steg dette tallet til 16,0 dager. Dessuten er også konsum av kokain steget med 12,8 konsumdager på det opprinnelige nivå ved behandlingsstarten. Konklusjonen vedrørende disse resultatene er nokså nærliggende, effektene av heroinbasert behandling er umiddelbart knyttet til behandlingens varighet. En for tidlig sluttføring av heroinbasert behandling som er lagt ut som et langsiktig program, er forbundet med stor risiko for å miste de positive effekter man har nådd (Naber/Haasen 2006, s. 22 f). Sluttord Hvilken lærdom kan Norge trekke av denne presentasjonen av modellprosjekter med heroinbasert behandling? Det første som man kan konkludere med, er at heroinbehandling er en behandlingsform som på alle plan i forhold til pasientenes evne til å fullføre behandlingsprogrammet, deres helsetilstand, reduksjon av illegal rus, reduksjon av kriminalitet, omkostninger, mindre ordensproblem, med mer er behandling med metadon overlegen. Men det er også forbeholdt en mindre gruppe av tungt belastete rusmiddelbrukere som ikke nås av det tradisjonelle behandlingsapparatet. Det er med andre ord ikke den eneste for- 31 Materialisten 2/3-04, s. 98. MATERIALISTEN 2/3-06 149
klaringen på at disse lands narkotikapolitikk lykkes i mye høyere grad enn den norske. Jeg vil belyse dette i forhold til en sentral indikator for liberalitetsgraden i et lands narkotikapolitikk, nemlig overdosedødstallene. Jeg vil her bruke Tyskland som eksempel. For 2005 angis i denne sammenheng et tall på 1326, noe som var en nedgang på 4 prosent, sammenliknet med tall for 2004. I det hele tatt har overdosedødeligheten i Tyskland en fallende tendens siden 2000 (Drogen- und Suchtbericht 2006, s. 136 f). Tyskland har en befolkning på cirka 82,5 millioner innbyggere, mot Norges ca. 4,5 millioner. Dette ville tilsvare et forventet tall (sammenliknet med Tysklands tall) for overdosedødelighet i Norge på 72. Dessverre er ikke situasjonen sånn, det aktuelle tallet for Norge for 2005 er på 184. 32 Bare Oslos tall for 2005 er på 70. Men så skal det også sies at innføringen av heroinbasert behandling ikke alene kan forklare denne forskjellen. Det er tre kongsveier for å la skadereduksjonstanken blir den dominerende tanken i rusmiddelpolitikken. For det første en storstilt substituering med metadon eller lignende substanser, for det andre en storstilt satsing på sprøyterom- eller bedre sagt konsumromkonseptet, og for det det tredje en satsing på heroinbasert behandling. Det virker som om norske rusmiddelpolitikere endelig har forstått hvilke muligheter som ligger i substitueringstanken. Det å fjerne aldersgrensen på 25 år for å kunne få metadon, er sikkert en vei å gå for å få opp tallene for substituering på et kontinentaleuropeisk nivå. Debatten om etablering av sprøyterom i Norge er enda et traurig kapittel for seg. I Sveits opereres det med sprøyterom siden 1986 (13 sprøyterom), i Nederland siden 1990 (22), i Tyskland offisielt siden 1994 (25), i Spania siden 2000 (3), Australia og Canada fulgte i 2001 og 2003. Og endelig Norge i 2005. Men når man for Norge/Oslo tar i betraktning den kvantitative setting (antall begrenset på 300), spesielle betingelser (registrering, kontrakt og spesielle brukerkode, bare injiserende konsum), så er den norske modellen på alle plan den mest restriktive utformingen av ideen om konsumrom/sprøyterom (Zurhold 2006). Her gjelder det for norske rusmiddelpolitikere å snarest sørge for at vi får konsumrom i Norge som tilsvarer den kontinentaleuropeiske standarden. Denne vandelen i rusmiddelpolitikken i en del sentrale europeiske land kom ikke av seg selv. Sveits synes å være et særeksempel. Åpenbart ble «ordensforstyrrelser» i forbindelse med en åpen narkotikascene identifisert av den gjengse sveitseren som så belastende at dette muligjordet en eksemplarisk snuprosess av rusmiddelpolitikken. Tyskland er kanskje et land hvor den tidligere rusmiddelpolitikken kan sammenliknes med den norske. Rusmiddelpolitikken var også i Tyskland lenge dominert av et abstinensparadigme. Det tok mange år og var en smertefull prosess innen man snudde i 32 Kripos narkotikastatistikk 2005, s. 20. 150 MATERIALISTEN 2/3-06
en mer pragmatisk retning dominert av skadereduksjonstanken, med satsing på storstilt metadonsubstituering, sprøyterom og sist heroinbasert behandling som modellprosjekt. Men denne utviklingen hadde sine omkostninger som rusmiddelbrukerne har betalt i form av permanent straffeforfølgelse, elendige livsforhold, høye overdosedødstall, og så videre. En av de sentrale observatørene over tid av den tyske utviklingen på rusfeltet professor Raschke klassifiserte på konferansen skadene forårsaket av nølende politikerne som store. Og han krevde av politikerne endelig å utvikle en virkelig ansvarsetikk på feltet rusmiddelpolitikk. Dette omformulert for den norske virkeligheten ville bety at norske rusmiddelpolitikere gjør seg bevisst de omkostninger den norske repressive narkotikapolitikk har for den utsatte gruppe tungt belastete rusmiddelbrukere, istedenfor å gjemme seg bak de gode og moralsk høyverdige hensikter nedfelt i visjonen om et rusfritt samfunn. Knut Papendorf er forsker ved Institutt for kriminologi og rettssosiologi ved Universitetet i Oslo. Blanken, Peter m.fl. (2006): Medical co-prescription of heroin. Overview of the Dutch heroin trials, longterm outcome of heroin prescription, and current situation (PPP). Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung (2006): Drogen- und Suchtbericht. Dijkgraaf, M. G. m.fl. (2005): «Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials». I: British Medical Journal 330, s. 1297 flg. Haasen, Christian m.fl. (2006): Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger, Zentrum für Interdis- Litteratur ziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg (PPP). Kraus, Ludwig (2006): Neue Konsumentengruppen, veränderte Konsummuster: Eine Herausforderung für das Versorgungssystem, Institut für Therapieforschung, München (PPP). Löbmann, Rebecca (2006): Der Einfluss der Heroinvergabe auf die Delinquenz Opiatabhängiger, Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen (PPP). Naber, Dieter/Haasen, Christian (2006): Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Therapiestudie, Zentrum für Interdis- MATERIALISTEN 2/3-06 151
ziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg. Nordt, Carlos/Stohler, Rudolf (2006): Incidence of heroin in Zurich, Switzerland: A treatment case register analysis, i: Lancet, s. 1830 flg. Papendorf, Knut (2004): Narkotikapolitikk og tanken om skadereduksjon, i: Materialisten 2/3, s. 91 flg. Papendorf, Knut (2006): Heroinbasert behandling av rusmiddelbrukere, i: Materialisten 1, s. 82 flg. Ribeaud, Denis (2005): «Gibt es einen Delinquenzrückgang durch soziale Reintegration im Rahmen der schweizerischen Heroinverschreibungsversuche?» I: Sucht 51, s. 76 flg. Uchtenhagen, Ambros m.fl. (2000): Betäubungsmittelverschreibung an Heroinabhängige, Basel. Uchtenhagen, Ambros (2006 a): Heroin-gestützte Behandlung Auswirkung und Stellenwert im Behandlungssystem, Research Institute for Public Health and Addiction associates with Zurich University (PPP). Uchtenhagen, Ambros (2006 b): Heroin-assisted treatment in the light of long-term effects and patient satifaction, Research Institute for Public Health and Addiction associates with Zurich University (PPP). Verthein, Uwe (2006): Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger. Langfristige Wirkungen der Heroinbehandlung, Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg (PPP). Zurhold, Heike (2006): Effekte von Konsumräumen für Überlebenssicherung, Infektionsprophylaxe, psychosoziale Stabilisierung, Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg (PPP). 152 MATERIALISTEN 2/3-06