Sirkulasjonsfysiologisk utredning av den karsyke pasient Einar Stranden Sirkulasjonsfysiologisk seksjon Oslo Vaskulære Senter Oslo universitetssykehus, Aker www.karkirurgi.org/pmu.htm 1
Med «karsyk pasient» menes her Symptomgivende PAS (perifer aterosklerotisk sykdom) Intermitterende klaudikasjon Symptomgivende PAS Intermitterende klaudikasjon Forekomst (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Alders-gruppe TASC II 2007 2
PAS - Overlevelse 100 Overlevelse (%) 80 60 40 20 0 0 TASC II 2007 Kritisk iskemi 5 10 Oppfølgningstid (år) Kontroll Interm. klaud. 15 PAS Overlappende sykdom Bhatt et al. 06. REACH-studien (68.000 sympt. pasienter, 2 år) 3
Aterosklerose i underekstremiteter Diabetes: 10x øket risiko Aterosklerose i underekstremiteter Mediasklerose Ateromdannelse Aterom Stivt rør Red. blodsirkulasjon 4
Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon 50 % Kollateraldannelse Aterosklerose i underekstremiteter Kollateraldannelse Spontan bedring Interm. klaudikasjon Det er trykkdifferansen som er den drivende kraften 5
Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon 50 % Kollateraldannelse Aterosklerose i underekstremiteter Spontan bedring Interm. klaudikasjon Kritisk ischemi (KI) Diabetes, >65 år: 20x økt risiko for amputasjon 6
Utredning Sykehistorie Gangavstand og funksjon Symptom lokalisasjon Symptom varighet Kardiovaskulære sykdommer Lungesykdommer Diabetes Røykeuvaner Intermitterende klaudikasjon Klinisk undersøkelse Abdominal palpasjon Puls palpasjon Hudtemperatur Kapillær fylling Behåring Trofiske forandringer Varicer 7
Nedsatt arteriell blodsirkulasjon Klinisk undersøkelse Manglende pulser- arterietrykk <80-90 mmhg Nedsatt arteriell blodsirkulasjon Klinisk undersøkelse Avblekning ved elevasjon 8
Diagnostikk av sår tommelregel Økt smerte Arterielt sår Smertelindring Diagnostikk av sår tommelregel Venøst sår 9
Sykehistorie Klinisk undersøkelse objektiv bekreftelse Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI) Puls volum registrering (PVR) Farge duplex skanning Mikrosirkulasjonsmetoder Ultralyd doppler blodstrømsmåling 10
Ultralyd doppler blodstrømsmåling Trifasisk Normal Bifasisk Arteriell obstr. Monofasisk Sys. Dia. Normal Arteriell obstruksjon Fall i systolisk BT etter en forsnevring 11
Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Ankeltrykk indeks ATI = 1,0 0,5 CW Doppler Systolisk BT 0,0 Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Ankeltrykk indeks ATI = 1,0 0,5 Normal Redusert (typisk for intermitterende klaudikasjo Systolisk BT 0,0 Kritisk redusert 12
Redusert arteriell blodsirkulasjon Ankeltrykk registrering Ankel arm indeks AAI = 1,0 0,5 NB. Bruk absolutt-trykk ved kritisk iskemi! Systolisk BT 0,0 Kritisk redusert Måling av ankeltrykk a. dorsalis pedis a. tibialis posterior BT! a. brachialis (a. radialis) www.karkirurgi.org BT! 13
www.karkirurgi.org...eller søk på karkirurgi på Google... www.karkirurgi.org 14
www.karkirurgi.org www.karkirurgi.org 15
www.karkirurgi.org 16
Måling av ankeltrykk Høyeste verdi registreres - TP DP + men kan dermed underestimere risiko i andre gebeter Normal AAI ekskluderer ikke nødvendigvis PAS Arbeidsbelastningstest 1,0 0,8 Postop. Preoperativt AAI 0,6 0,4 0,2 0 0 2 4 6 8 10 Tid etter arbeidsbelastning (min) Signifikant: Reduksjon >20 mmhg 17
Segmental trykkmåling Kan registrere område med mest betydelig obstruksjon 140 4 60 85 3 50 60 2 45 50 1 40 1 2 3 4 Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) 50 Sannsynlighet for kardiovaskulær død (%) 40 30 20 10 0 0 0,25 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 1,75 TASC II 2007 Strong Heart Study 2004 AAI 18
Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier sbt sbt Normal Ankeltrykk - Diabetes mellitus Mediasklerose: Inkompressible arterier AAI > 1,4 Upålitelig! >sbt sbt sbt Mediasklerose Mediasklerose Normal 19
Pletysmograf Normal Pulsvolum registrering (PVR) Dempet Registrering av tåtrykk 20
Registrering av tåtrykk Laser doppler Mansjetttrykk Registrering av tåtrykk 21
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS) 50-60 år og røker eller diabetes >70 år Symptomer fra uex. ved belastning Patologisk klinisk undersøkelse Bestemme AAI >1,4 0,9-1,4 <0,9 Norm.: Ikke PAS Sirk.fys. lab: -Tåtrykk -PVR Patologisk Tredemølle - Arb.bel. test Normal post-ex. AAI: Ikke PAS Red. post-ex. AAI >0,2 PAS Undersøkelsesmetoder Ultralyd Ul. doppler B-mode avbildning 22
Ultralyd Ul. doppler B-mode avbildning Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder Aorta aneurisme 7 cm 23
Ultralyd Ultralyd doppler B-mode avbildning Dupleks Undersøkelsesmetoder Undersøkelsesmetoder Ultralyd Ultralyd doppler B-mode avbildning Dupleks Farge-doppler 24
Undersøkelsesmetoder Ultralyd Ultralyd doppler B-mode avbildning Dupleks Farge-dupleks PAS Farge dupleks undersøkelse 25
PAS Farge dupleks undersøkelse Prox. for stenose I stenose Hast. 2x = 50% stenose Distalt for stenose Ultralydteknikk Kontroll av bypass 26
Mikrosirkulasjon i hud Laser doppler probe O 2 probe Kombinasjon av Laser doppler registrering (perfusjon) og TCpO 2 (oksygenering) øker forståelsen av patofysiologien Fotsår - tilhelingspotensiale Diabetes mellitus Sannsynlighet for tilheling (%) 100 TCpO 2 80 Tåtrykk 60 40 20 0 0 Ankeltrykk 20 40 60 80 100 120 140 Trykk (mmhg) International Working Group on the Diabetic Foot 1999 27
Oppsummering Enkel klinisk us. og AAI (PVR) bekrefter mistanke om PAS Farge dupleks skanning identifiserer behandlingstrengende obstruksjoner Hos noen pasienter, spesielt ved sår, vil mikrosirkulasjonsundersøkelser være avklarende 28