STAVANGER 04.11.2014 Hva vet vi om effektene av ulike behandlingsmetoder Jørgen G. Bramness psykiater, professor, dr.med. Forskningsdirektør ved SERAF, UiO j.g.bramness@medisin.uio.no 1 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no Vet vi noe om effektene av ulike behandlingsmetoder? 2 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 1
6. Flere forskjellige psykoterapier gir like gode resultater Flere effektive intervensjoner Kognitiv atferdsterapi 12-trinns tilrettelagt terapi Motiverende intervju Sosiale og atferdsmessige nettverksbaserte terapier 3 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no Hva virker i terapi? Much, if not all, of the effectiveness of different forms of psychotherapy may be due to those features that all have in common rather than those that distinguish them from each other. Jerome Frank (1961): Persuasion and healing 4 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 2
Noen felles faktorer i all evidensbasert psykoterapi Forventninger og ønske om forandring hos pasienten Profesjonalitet (erfaring og ekspertise) og empati hos terapeuten Terapeutisk allianse Felles tro på metodens kraft til endring Metoden er større enn en selv Muligheten til korrektive emosjonelle erfaringer 5 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no Hva mener vi når vi spør om hvilken behandling som er effektiv? Alkohol Cannabis Opioider Sentralstimulerende midler Andre Medisinsk behandling Substitusjon? Anti craving? Konsekvenser Psykososial behandling Samtaleterapi? Selvhjelpsgrupper Trening Bolig 6 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 3
Psykososial behandling av alkoholproblemer 139 RCT 14 sammenligner med ingen behandling Psykosial behandling sikkert bedre enn ingen behandling Ingen store forskjeller mellom de ulike psykososiale behandlingsmetoder At noen behandlingsmetode skulle passe bedre til en spesiell pasientgruppe er svakt understøttet av forskningen For dårlig dokumentasjon ved samtidig psykisk lidelse 7 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no Alkohol: tidligintervensjon i primærhelsetjenesten Leger opplever det vanskelig å ta opp Van Beurden et al., 2012 Det er vanskelig å få leger til å endre en slik oppfatning Screening har liten effekt (NNT=400) Beich et al. 2003 Mer relevante «mulighetenes øyeblikk» kjennetegnes av: en type situasjon der det aktuelle helseproblem vurderes å kunne være relatert til pasientens alkoholvaner en situasjon som for eksempel graviditetskontroll, helseerklæringer, helsemessig «helsjekk», bestilt av pasienten når legen får en ny pasient, der faste spørsmål om alkoholvaner vurderes som relevant for helsevurderingen. Lid & Malterud, 2012, Rapley et al., 2006; Beich et al., 2007; Reinholdz et al., 2011; Nilsen et al., 2012 Tidlig oppdagelse og intervensjon: «Screening and brief intervention» (SBI) Positiv (men begrenset) effekt av SBI i primærhelsetjenesten Kaner et al, 2009, O Donnell et al., 2014 8 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 4
Alkohol: tidligintervensjon i sykehus Signifikante, men små effekter av SBI i sykehus McQueen et al., Drummond, C. et al 2014 SBI bør ikke innføres i stor skala i somatiske sykehus En norsk oppsummering av operasjonskomplikasjoner konkluderer likt Oppedal et al. 2012 Bruk målrettet screening (ikke generell) og lengre oppfølging Wåhlin 2012 og Reinholdz et al., 2011 9 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no Medikamentell behandling av alkoholproblemer 104 publiserte og 16 upubliserte RCT Acamprosat (Campral) øker sikkert andelen totalavholdende Naltrexon (Revia, Vivitrol) minker sikkert alkoholmisbruksmengden når det kombineres med psykososiale intervensjoner Disulfiram (Antabus) minsker sikkert alkoholinntaket om det inntas under overvåkning Lege midler mot psykisk komorbiditet hjelper for denne, men ikke for alkoholmisbrukslidelsen 10 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 5
Acamprosat (Campral) Disulfiram (Antabus) Legemidler mot AUD Naltrekson (Revia) Lioresal (Baclofen) URB-597 LSD Nalmefene (Selincro) Rimonabant (Acomplia) Andre legemidler Benzodiaze piner Odansetron (Zofran) Buprorpion (Zyban) Topiramat (Topimax) 11 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no Krebs TS, Johansen PØ. Lysergic acid diethylamide (LSD) for alcoholism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Psychopharmacol 2012; 26: 994-1002 Acamprosate Naltrexone NNT NNT Return to heavy drinking 12 Return to any drinking 12 20 Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines R et al. Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2014; 311: 1889-900. 5 years, systolic BP 170* Heart attacks (fatal and nonfatal) Male 50 y/o 238 227 Female 50 y/o 568 310 Male 65 y/o 101 88 Female 65 y/o 294 120 Strokes In Summary, for those who took the statin for 5 years: Benefits in NNT None were helped (life saved) 1 in 60 were helped (preventing heart attack) 1 in 268 were helped (preventing stroke) NNT (steroider for astma) 1 in 8 were helped (preventing hospital admission) 1 in 10 were helped (preventing asthma relapse*) 1 in 11 were helped (preventing a later hospital admission) 12 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 6
13 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no Increasing pharmacological AD treatment coverage to 40% reduction of 3.3% (50 deaths/year) of all female alcohol-attributable deaths reduction of 7.6% (287 deaths/year) of all male alcohol-attributable deaths Shield KD, Rehm J, et al 2013 14 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 7
Psykososial behandling av andre avhengigheter De fleste studier er gjort med substitusjonspasienter 112 RCT Dynamiske psykoterapier har effekt på heroin, men ikke kokainmisbruk (målt ved retensjon) «Re-lærende behandling» har effekt både på heroin og kokainmisbruk «Støttende behandling» har ingen effekt 7 RCT m/psykososial behandling av cannabismisbruk m/liten effekt Få studier på amfetamin 15 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no Psychosocial interventions for cocaine and psychostimulant amphetamines related disorders Knapp WP, Soares B, Farrell M, Silva de Lima M 27 RCT (3663 deltagere) Stor heterogenitet En liten effekt En hvis fordel for Contingency management 16 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 8
Medikamentell behandling av andre avhengigheter Overveldende evidens for effekten av substitusjonsbehandling for opioidsubstitusjon på mange outcomes Naltrexon er vist effektivt i forhold til opioider og alkohol Naltrexon har ulike svar med hensyn til sentralstimulerende Disulfiram er vi st effektivt i to studier av kokain-avhengighet Rimonabant (trukket) effektivt i forhold mange avhengigheter Nikotin både substitusjon og vareniklin (også spennende i forhold til andre avhengigheter) Mange i «pipeline» men med udefinert potensial 17 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 18 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 9
19 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 24 studier (hvorav tre var re-analyser av tidligere studier) MBI er mer effektivt enn placebo for å redusere bruk og behandle misbruk Alkohol Kokain Amfetaminer Cannabis Nikotin og opiater 20 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 10
8. Desto mer individualisert og omfattende behandling er, jo bedre blir resultatet Kamp mellom ulike yrkesgruppen Hva er avhengighet? Hvordan man best skal gripe det an? En tjeneste som engasjerer seg i slike konseptuelle konflikter eller som mangler i bred klinisk kompetanse, har en begrenset evne til å yte bistand til mennesker med avhengighet. Også farmakoterapi kan inngå i en god tverrfaglig behandling 21 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 10. Endring tar tid Enhver endring tar tid! En altomfattende endring i en persons syn på seg selv og sin plass i verden Endre sitt sinn Endre sin hjerne En variabel prosess Måneder til år heller enn dager til uker: 1. Behandling (plukke opp restene av en mislykket livsstil) 2. Rehabilitering (sette sammen en ny livsstil) 3. Ettervern (øve på ny livsstil) 4. Self-management (å leve det nye livet) 22 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 11
Terapeutisk samfunn intervensjoner 30 publiserte artikler basert på 16 originalstudier 2/3 av alle studiene fant bedre utfall for studiene på terapeutisk samfunn enn for placebo Mindre bruk av rusmidler Mindre konflikt med loven Mer i arbeid (5 studier) Bedre psykisk fungering (5 studier) Lengden på oppholdet predikerte suksess Siden rusmiddelproblemer er kroniske og innebærer tilbakefall anbefales metoden Spesielt for de sykeste og komorbide 23 SERAF - Senter for rus- og avhengighetsforskning www.seraf.uio.no 12