Væske- behandling Torvind Næsheim Overlege Anestesiavdelingen, UNN Overlege Akuttmedisinsk avdeling, UNN Stipendiat Cardiovaskulær forskingsgruppe, IKM, UiT
3 dagers sykehistorie med diarré 5 år gammel Klarte å drikke, men rikelig med oppkast Lav diurese Synshallusinasjoner, krampeanfall og nedsatt bevissthet
3 dagers sykehistorie med diarré 10.49 Ankomst amulanse. Gravt nedsatt almentilstand Kontaktbar 10.57 transport iverksatt 11.03 Hjertestans. BHLR Grov ventrikkelflimmer som degenererte til asystoli til tross for DC x flere 11.35 ankomst HKP Asystole. Pågående BHLR
Ende8dal CO2- monitorering under AHLR 500 ml Voluven
Føds som en gurka, dør som ed russin
3 væskerom av ulik størrelse. Det intracellulære væskerommet er det største Væske per os 10% 60% Urin 30% Perspi ratio Fæces
Osmose: Par8kkelkonsentrasjonen blir den samme på begge sider av en semipermeabel membran
Osmose: Albumin holder væske i blodbanen. Na+ holder væske i ekstracellulærvæsken ECV ICV PV ISV Na + Na-Kpumpen Alb K +
Par8kkelfriD vann fordeler seg med samme tendens i alle tre væskerom (10/30/60) 10% 30% Bare vann 60% N a + Na-Kpumpen A l b K +
Rent vann gir intracellulært og inters88elt ødem Hjerneødem 10% Bare vann 60% Lungeødem Tarmødem 30%
Natrium havner i inters88et (3/4) og intravaskulært (1/4) Natrium 10% 30% N a + Na-Kpumpen 60% A l b K +
Hypernatremi kan gi cellulær dehydrering og blodvolumekspansjon Sentral pontin demyelinolyse Forhøyet blodtrykk Ekspansjon av ECV For lite natrium gir cellulært ødem Hjerneødem Na + Na-K-pumpen Alb K +
Store par8kler havner i første rekke i blodbanen Store partikler A l b N a + K + Na-Kpumpe n
Kolloider havner ikke bare i blodbanen hvis kapilærene ikke er kompetente Normal Øket membranpermeabilitet
Inflamatoriske 8lstander gir økt kapillærpermeabilitet Sepsis DIC ARDS Alle kaskadetilstander Traumer Operasjoner Anafylaksi Transfusjonsreaksjoner
Kolloider ervikke bedre enn krystalloider ved væskeresuscitering av kri8sk syke pasienter Albumin/ FFP HES Haemaccel Dextran Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
6S- studien stoppet på grunn av overhyppighet av nyresvikt og blødning
Væskene vi gir er løsninger bestående av vann og par8kler NaCl 9 mg/ml
Par8kkeltypen avgjør hvilken type væske 8lhører Krystalloider = saltvann tynne løsninger, de fleste isotone Fordeler seg primært i ECV (PV + ISV) A l b N a + K + Na-Kpumpe n Kolloider = vann med store partikler tykke løsninger Holder seg primært i blodbanen A l b N a + K + Na-Kpumpe n Fritt vann Fordeler seg i alle væskerommene N a + Na-Kpumpe n A l b K +
Å gi glukose er som å gi rent vann. Fordeler seg i alle tre væskerom Glukose 10%
Tonisitet angir par8kkelkonsentrasjon sammenliknet med ekstracellulærvæsken Isotone løsninger Havner i ekstracellulærvolumet Ringer Acetat, NaCl 0.9%, Karbolytt A l b N a + K + Na-Kpumpe n Hypotone løsninger (for mye vann) Havner primært i ekstracellulærvolumet Diffusjon intracellulært Rehydrex A l b N a + K + Na-Kpumpe n Hypertone løsninger (for lite vann) Havner primært i ekstracellulærvolumet Trekker væske fra intracellulærvolumet Rescueflow A l b N a + K + Na-Kpumpe n
Hypertone salt og dextranløsninger låner væske fra intracellulærvolumet og ekspanderer det sirkulerende volumet NaCl Dextran Vann NaCl 7,5 mg/ml +dextran 60 mg/ml
250 ml HSD gir samme plasmavolumekspanderende effekt som 3000 ml 0,9% NaCl Fare for reblødning pga rask blodtrykkstigning Silva, CLINICS 60(2):159-172, 2005
RescueFlow Ikke vist bedret overlevelse ved blødningssjokk Bedret overlevelse ved blødning og samtidig hodeskade N a + Na-Kpumpen A lb K + Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Wade, Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care:May 1997 - Volume 42 - Issue 5S - pp 61S-65S
Blødning
Puls, kapillærfylning, mental status og respirasjonsfrekvens er gode mål på blødningsmengde 75 kg person
Blodtrykksfall er et sent tegn på blødning hos yngre pasienter BT Eldre Barn og unge voksne Blodtap
Autotransfusjon oppredholder det sirkulerende volumet, men Hb faller (eder 8mer) PV ICV ISV PV PV Rekonstitusjon av albumin svarende til 20% blodtap tar 20-60 timer
På grunn av viskositet finnes det en oksygentransportreserve ved Hb- fall Hemoglobin g/dl 15 10 8
Vi tåler anemi langt bedre enn hypovolemi Røde blodlegemer 20 % Sympaticusaktivering Plasmavolum 50 % Livstruende 80 % 100 %
Moderat anemi tolereres godt Lavrisikopasienter: Hb >= 7 g/dl Høyrisikopasienter: Hb >= 9 g/dl Lav hematokritt er blødningsfremmende. Høyere hemoglobinmål (10-12 g/dl) under pågående blødning!
Hva er adekvat blodtrykk? Prater = adekvat blodtrykk Pågående blødning: Systolisk trykk på 80-90 mmhg MAP >50-60 mmhg hos unge MAP > 60-75 mmhg hos eldre
FriD fall ikke så farlig... Permissiv Hypotensjon Hypoventilasjon Hypoperfusjon Om man rekker å stoppe i tide
Høyt intracerebralt trykk krever høyere blodtrykk CPP=MAP-ICP ICP MAP Kritisk verdi for CPP er 50-60 mmhg Alvorlig hodeskade gir ICP > 20 Kritisk å holde tilstrekkelig høyt MAP
Fortynningseffekter ved massive væske8lførsel % av normal Hct TP g/l F VIII % Trc 0,43 75 100 210 0,26 45 35 50 % av blodvolumet blødd
Ikke hell kaldt vann i blodet! Johnston et al. Journal of Trauma 1994 37(3) 413-417
Trauma triad of death World J. Surg. Vol. 22, No. 12, December 1998
ADack on the destroyer USS Cole in the port of Aden on 12 October 2000
Damage
Damage control
Damage control
De fire vik8gste koagulasjonsfakorene eder blødningstraume: XIVa XVa XVIa XVIIa Diatermi Ligatur Klips Coiling
Behandlingsstrategi: Stopp blødningen Pakking av sår Thoraxdren Stabilisering av bekken Kompresjon av store kar Pakking av buk Definitiv kirurgi
Bekkenkompresjon: Redusere blødningsreservoar
Ekstern fiksasjon av rørknokler og bekken reduserer margblødning
Thoraxdren er hemosta8sk ved brystveggs- og lungeblødning
Pakking av buk i 4 kvadranter
Staged laparatomy: Op8malisering på intesivavdelingen dereder 8lbake på operasjon
Ikke trekk ut proppen. Reblødning kan drepe Det er blodtrykket, ikke perfusjonen som gir truende reblødning Nipride, nitroglycerin, sedasjon, analgesi Titrert væskebehandling
Væske eller ikke væske: Avhenger av alvorlighet og transporjd
Vitalia Syremyra Tid
Hva slags væske skal vi gi?? Glucose Kolloid SAG Gjenopprette sirkulerende volum 10 % 30 % 60 % Krystalloid
% av normal Transfusjonsstrategi Hct TP g/l F VIII % Trc *10^9/l 0,43 75 100 210 Hct/TP = 0,26 45 F VIII = 35 35 Trc = 24 50 % av blodvolumet blødd Krytalloider Kolloider (Albumin) SAG Octaplas TRC
Ved massive blødninger > 1 SAG/10kg/8me går vi red på transfusjonspakker 5 x Plasma 5 x SAG + Tranexamic acid 1g IV + Cryoprecipitate + Ca2+ (+ Novoseven) 1(-2) x Trc PI Johansson - 2008
Black Hawk Down 2003-2005 246 pasienter Krigsskader ISS 18 >10 SAG/24t Borgman, J. Trauma. 2007 Oct;63(4):805-13.
Novoseven, FVIIa. 100.000 kr, men et alterna8v når alle andre hemosta8ske mekanismer er prøvd
Konklusjon Væskedynamikk styres av enkle prinsipper Væskebehandling bør ta utgangspunkt i hvilket compartment som mangler væske Glukose gir minimalt tilskudd til sirkulerende volum Kolloider har ikke vist å gi større overlevelse enn krystallider ved hypovolemi, men synes trygt å gi Ved stor blødning er førsteprioritet å stoppe blødningen. Ved stor blødning går vi rett på transfusjonspakker
Konklusjon