Saksredegjørelse Bakgrunn Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte interne prosedyrer og rammer. Som et virkemiddel foreslås det derfor i denne sak å etablere en egen enhet for intern revisjon ved foretaket. Denne saken er utarbeidet i samarbeid med konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF. Virksomhetsstyring og intern kontroll For å sikre god virksomhetsstyring legges til grunn at virksomheten skal utøves i samsvar med gjeldende lover, forskrifter og retningslinjer samt i samsvar med rammeverk for virksomhetsstyring, styrende dokumenter, styrevedtak og interne planer. Effektiv styring forutsetter at det er etablert en internkontroll i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Med internkontroll menes de prosesser, systemer og rutiner som er etablert for å gi rimelig sikkerhet for at virksomheten har en målrettet og effektiv drift, rapporterer pålitelig styringsinformasjon og etterlever lover og regler. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll fremgår av figur 1. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll Administrerende direktør har ansvar for at foretaket drives i samsvar med foretakets formål, vedtekter, årsbudsjett, foretaksmøtets avgjørelser, instrukser og andre retningslinjer og aktuelle lover og forskrifter. I figur 2 gis en oversikt over foretakets prosesser for fastsettelse av mål, handlingsplaner og rapportering. Fig 2. Foretakets prosesser for fastsettelse av mål, handlingsplaner og rapportering.
Foretakets kontrollstruktur og styringssystem Kontrollstrukturen ved Akershus universitetssykehus HF består av fire forsvarslinjer. Første og andre forsvarslinje utgjøres av henholdsvis resultatenhetene i linjen og stabsenhetene. Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst utgjør en tredje forsvarlinje, mens ekstern revisor, eksterne tilsynsmyndigheter og Riksrevisjonen regnes inn som parter i en fjerde forsvarlinje. Interne revisjoner i foretakets egen regi inngår etter dette i andre forsvarslinje, og kunnskap om roller og ansvar for de ulike partene som inngår i kontrollstrukturen danner bakgrunn for internrevisjonsplanen. Innledningsvis i saken gjøres det derfor kort rede for roller og ansvar i strukturen. Helse- og omsorgsdepartementet Ledelsen i Helse Sør-Øst RHF Resultatenheter - Klinikker - Avdelinger - Seksjoner - Sengetun -etc Ahus styre Ahus ledelse Styret i Helse Sør-Øst RHF Stabsenheter - Økonomi -HR -Utikling - Kommunikasjon - Sekretariat -- Foretaksrevisjon Revisjonsutvalget Konsernrevisjon - Planlagte revisjoner - Ad hoc oppdrag -Rådgivningsoppdrag Ekstern revisor Eksterne tilsynsmyndigheter og Riksrevisjonen Operativ ledelse og internkontroll i linjen Støtte, kontroll og oppfølging Uavhengig bekreftelse og rådgivning 1. forsvarslinje 2. forsvarslinje 3. forsvarslinje 4. forsvarslinje Fig 3. Oversikt over roller og ansvar i kontrollstrukturen Første forsvarslinje Som figuren viser, ligger ansvaret for intern styring og kontroll i linjen. Divisjonene, klinikkene, seksjoner og sengetun har et selvstendig ansvar for at intern styring og kontroll er etablert og gjennomføres i prosesser og aktiviteter som inngår i den enkelte resultatenhets myndighetsområde. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner som er igangsatt av ledelse og ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Akershus universitetssykehus HF har en målrettet og effektiv drift, rapporterer pålitelig styringsinformasjon og etterlever lover og regler. Et sentralt prinsipp er at intern styring og kontroll skal tilpasses virksomhetens risiko og egenart. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for intern styring og kontroll forutsetter derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere, prioritere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. I dette arbeidet planlegges og gjennomføres det også ulike former for stikkprøvekontroller og bruk av sjekklister, som for eksempel strukturert gjennomgang av pasientjournaler for påvisning av pasientskade (GTT), sjekkliste for trygg kirurgi, kriteriebasert gjennomgang av pasienters legemiddelliste ved innkomst og utreise og sjekklister for å forebygge fall, trykksår og infeksjon i forbindelse med perifere venekanyler og sentrale venekatetre samt andre former for egenkontroller. Divisjoner, klinikker og avdelinger benytter Side 2 av 7 / Akershus universitetssykehus Styresak
også egne gjennomganger (revisjoner) som ledd i den enkelte leders oppfølging i egen enhet på de ulike nivå i foretaket. Andre forsvarslinje Stabsenhetene utgjør en andre forsvarlinje som generelt sett innebærer å ivareta visse foretaksomgripende systemer og prosesser innenfor områder som fag/kvalitet/pasientsikkerhet/forskning, økonomi, HR og kommunikasjon. Stabsenhetene har samtidig en vesentlig rolle i arbeidet med å understøtte resultatenhetenes arbeid med å etablere og gjennomføre intern styring og kontroll. Ansvaret for å planlegge og gjennomføre interne revisjoner på foretaksnivå foreslås plassert i en ny Enhet for Intern revisjon som rapporterer direkte til administrerende direktør. I tillegg til planlegging, gjennomføring og oppfølging av interne revisjoner i foretakets egen regi, samhandler Enhet for intern revisjon med konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Administrerende direktør fremlegger resultatet av interne revisjoner gjennomført på foretaksnivå til styret. Fig 4. Oversikt stabsenheter og enhet for intern revisjon sine roller og ansvar for styring og kontroll Tredje forsvarslinje I tillegg til interne revisjoner i foretakets egen regi, gjennomfører konsernrevisjonen interne revisjoner i foretakene i Helse Sør-Øst. Konsernrevisjonens rolle og ansvar følger av Helseforetakslovens 37a, og det følger av loven at konsernrevisjonen gjennom en systematisk og strukturert metode og avgivelse av bekreftelse bidrar til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Fjerde forsvarslinje Fjerde forsvarslinje omfatter ekstern revisor (lovbefalte finansiell revisjon), Riksrevisjonen (selskapskontroller og forvaltningsrevisjoner) og eksterne tilsynsmyndigheter som bl.a. Helsetilsynet og Arbeidstilsynet (tilsyn). Resultatet av ekstern revisors arbeid behandles særskilt av styret etter gjennomført årsoppgjør. Rapporter etter tilsyn fra fylkeslegen/helsetilsynet behandles også som egne saker i styret. Tilsvarende gjøres for de øvrige tilsyn og selskapskontroller/forvaltningsrevisjoner utført av Riksrevisjonen. I ledelsens gjennomgang Side 3 av 7 / Akershus universitetssykehus Styresak
redegjøres det tertialvis for resultatene av alle gjennomførte tilsyn og revisjoner samt status i lukking av avvik. Samhandling med konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Siden 2010 har det vært en god samhandling med konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst gjennom regelmessige møter med kvalitetsdirektør med administrerende direktør. Styreleder har også vært invitert til disse møtene. Nærmere om enhet for intern revisjon Saken viser hvordan foretaket arbeider for å etablere, gjennomføre og følge opp intern styring og kontroll i linjen og i stabsenhetene, og hvordan dette fokuset styrkes ved at administrerende direktør etablerer en egen enhet som skal gjennomføre interne revisjoner på foretaksnivå. Enhet for intern revisjon opprettes i 2014 ved ansettelse av leder for enheten (foretaksrevisor). Fra 2015 utvides enheten med 2 medarbeidere. Øvrige ressurser til gjennomføring av interne revisjoner hentes internt i foretaket og suppleres ved behov med eksterne spesialistkompetanse. I tillegg vil enheten ved gjennomføring av interne revisjoner benytte den kompetanse som allerede finnes i foretaket for gjennomføring av ulike typer revisjoner, herunder også HMS-revisjoner. Enhet for intern revisjon vil gjennom dette ha ansvar for å utvikle et faglig nettverk i foretaket som omfatter alle som utøver revisjonsvirksomhet. Denne kompetanse finnes allerede delvis i foretaket, da det for noen år siden bla ble utdannet 25 revisjonsledere i sykehusets egen regi. Leder for enhet for intern revisjon skal rapportere direkte til administrerende direktør, og skal bidra til å til å styrke og støtte forbedrings- og tiltaksarbeidet i hele foretaket. Enhet for intern revisjon skal i tillegg understøtte og koordinere interne revisjoner utført av konsernrevisjonen Helse Sør-Øst og tilsyn fra eksterne tilsynsmyndigheter. Enhet for intern revisjonen har som oppgave å understøtte administrerende direktørs ansvar for foretakets interne kontroll, blant annet gjennom å: Understøtte linjens arbeid med intern styring og kontroll ved å bidra til å forbedre resultater og redusere risiko Planlegge og utføre foretaksovergripende interne revisjoner Tilrettelegge for og understøtte interne revisjoner i regi av konsernrevisjonen Tilrettelegge for og understøtte tilsyn og revisjoner i regi av eksterne tilsynsmyndigheter og Riksrevisjonen Ha oversikt over foretakets risikobilde på overordnet nivå Utføre granskninger og ad hoc interne revisjoner etter oppdrag fra administrerende direktør Mottaker av varslingsmeldinger i samarbeid med aktuell fagstab Faglig har Enhet for intern revisjon ansvar for alle revisjoner som gjennomføres internt i foretaket. Dette dekker både revisjoner av klinisk virksomhet (kvalitetsrevisjoner), HMSrevisjoner og revisjoner av støtteaktiviteter og administrative prosesser. Første oppgave for en nytilsatt leder for Enhet for intern revisjon vil være å konkretisere oppgaver her beskrevet i et eget Mandatet til intern revisjon ved Akershus universitetssykehus HF. Deretter vil enheten utarbeide en samlet revisjonsplan for foretaket (se eget avsnitt). Side 4 av 7 / Akershus universitetssykehus Styresak
Gjennomføring av interne revisjoner Når det gjelder metodikk er intensjonen at alle interne revisjoner på foretaksnivå skal gjennomføres etter Etiske regler og standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon godkjent av The Institute of Internal Auditors. Kompetansemessig kreves det ved gjennomføring av interne revisjoner både konkret fagkompetanse innen området som revideres og god kjennskap til, og erfaring med, intern revisjon som metode for bekreftelse og forbedring av det fagområdet som revideres. Det er således behov for en liten fast stab av medarbeidere i enhet for intern revisjon som utfører revisjoner i samarbeid med fagrevisorer som hentes fra virksomheten. Tilbud om kurs og eventuelt etterutdanning vil bli gitt slik at medarbeidernes kompetanse er tilpasset de nye oppgaver som skal utføres. I tillegg vil medarbeidere i enhet for intern revisjon delta i det faglige nettverk som konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har ansvar for og på nasjonalt nivå i regi av NIRF. Foretaket har også vært i dialog med konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst for å kunne etablere et fagspesifikt kompetanseprogram, i samarbeid med andre helseforetak i Helse Sør-Øst, for revisorer, fagrevisorer og revisjonsledere. Årlig revisjonsplan for Akershus universitetssykehus HF Enhet for intern revisjon utarbeider årlig en plan for revisjoner kommende kalenderår. Revisjonsplanen godkjennes av administrerende direktør og fremlegges for styret i siste styremøte før nytt kalenderår (normalt styremøtet i desember måned). Et av målene med samhandlingen med konsernrevisjonen er å etablere revisjonsplaner hvor de interne revisjonene som foreslås gjennomført på foretaksnivå i foretakets egen regi, ses i sammenhengen med konsernrevisjonens interne revisjoner. Målet er å oppnå god koordinering og en best mulig dekning av interne revisjoner ved foretaket som bidrar til ivaretakelse av administrerende direktørs ansvar for å etablere og gjennomføre intern styring og kontroll. Arbeidet med å utarbeide revisjonsplan bygger på vurderinger av risiko i virksomheten. Hensikten er å rette interne revisjoner inn mot områder hvor det er høy risiko for manglende måloppnåelse, manglende etterlevelse av lov- og regelverk og/eller utilstrekkelig/upålitelig styringsinformasjon. Kildene som brukes for å etablere kunnskap om risiko, og som i all hovedsak er felles for foretaket og konsernrevisjonen, er bl.a.: - Foretakets tertialvise risikovurderinger gjennom Ledelsen gjennomgåelse (LGG) - Feil, mangler eller svikt som meldes i foretakets avviks- og meldesystem - Avvik og forbedringsområder som fremkommer av rapporter fra eksterne tilsynsmyndigheter - Funn som fremgår av Riksrevisjonens undersøkelser - Funn fra konsernrevisjonens interne revisjoner Finansiering Etableringen av Enhet for intern revisjon vil i 2014 finansieres ved omprioriteringer innenfor den samlede budsjettramme for foretakets sentrale staber. Utvidelsen med 2 årsverk fra 2015 håndteres som en del av budsjettprosessen for 2015. Side 5 av 7 / Akershus universitetssykehus Styresak
Vurdering Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte interne prosedyrer og rammer. Som et virkemiddel foreslås det derfor i denne sak å etablere en egen enhet for intern revisjon ved foretaket. Administrerende direktør ser det som viktig at prioritering av interne revisjoner i foretakets egen regi ses opp mot konsernrevisjonens planlagte aktiviteter ved foretaket, samt tilsyns- og revisjonsaktiviteter i regi av eksterne tilsynsmyndigheter og Riksrevisjonen. Administrerende direktør vil følge opp etablering av enhet for intern revisjon slik det fremgår av saksfremlegget og informerer styret om resultatet av dette arbeidet som en del av ledelsens gjennomgang og administrerende direktørs orienteringer. Administrerende direktør ber styret ta saken til orientering. Side 6 av 7 / Akershus universitetssykehus Styresak
Vedlegg 1: Konsernrevisjonens planlagte interne revisjoner ved Akershus universitetssykehus HF 2013-15 Styret for Helse Sør-Øst RHF har vedtatt flerårig, dynamisk plan for konsernrevisjonens interne revisjoner i foretaksgruppen. Planperioden løper til 2015. En hovedsatsing i planperioden er interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll som integrert del av sin virksomhetsstyring. Revisjonene planlegges gjennomført i alle helseforetak og Sykehuspartner på regelmessig basis. Formålet med revisjonene vil være å understøtte de administrerende direktørene i helseforetakene sitt ansvar for å etablere og gjennomføre intern styring og kontroll som bidrar til bedre måloppnåelse og etterlevelse av lov- og regelverk. Videre, å bekrefte overfor helseforetakenes styrer og eier i hvilken grad god intern styring og kontroll er etablert, blir gjennomført og fungerer etter hensikten. Satsingen skal ses i sammenheng med endringene i helseforetaksloven, hvor regional internrevisjon ble hjemlet fra 1.1.13. og konsernrevisjonen er våren 2013 gjenstand for en oppbygging for å imøtekomme ressurs- og kompetansebehov som følger av dette. Omfanget av revisjonene er betydelig og dekker hovedoppgaver, støtteoppgaver, styrings- og oppfølgingsprosesser og endringsprosesser: Område Hovedoppgaver Støtteoppgaver Styrings- og oppfølgingsprosesser Endringsprosesser Omfang prosesser innenfor pasientbehandlingen (somatikk, psykiatri og rus), utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende prosesser innenfor HR, økonomiområdet, innkjøp, eiendom og IKT prosesser for økonomisk langtidsplan, oppdrag og bestilling, periodisk rapportering og årlig melding prosesser for å planlegge, styre og gjennomføre større endrings- og omstillingsprogrammer i foretaksgruppen Revisjonene er forutsatt å dekke oppfølging av foretakenes gjennomføring av tiltaksplaner etter tidligere gjennomførte revisjoner. For Akershus universitetssykehus HF er oppstart av denne revisjonen ikke tidfestet ennå. Nærmere planlegging og samhandling i gjennomføringen av revisjonen er av konsernrevisjonen forutsatt å skulle skje i nær dialog med foretaket. Interne revisjoner gjennomført i foretakets regi vil bli benyttet som grunnlag for å bestemme omfanget. Side 7 av 7 / Akershus universitetssykehus Styresak