Ultralyddiagnostikk INFORMASJON TIL HENVISENDE LEGER www.sri.no
ULTRALYDDIAGNOSTIKK (ULTRASONOGRAFI) Ultralyd har vært i praktisk bruk innen bildediagnostikken fra begynnelsen av 1970-tallet. De apparattekniske forhold er etter hvert blitt betydelig forbedret, noe som har gitt en vesentlig utvidelse av metodens anvendelighet. Utviklingen har spesielt gitt bedre bildeoppløsning i lydhodets nærområde. Dette har åpnet mulighet for diagnostikk i overflateorganer innenfor det som ofte benevnes smådeler. Dopplerteknikken er også blitt en del av den allmenne ultralyddiagnostikk. Her gis en generell informasjon om metoden og hva den kan benyttes til. På oppfordring fra henvisende leger har vi utarbeidet en brosjyre om ultralyddiagnostikk (ultrasonografi). Brosjyren er utarbeidet av dr med Arne Høiseth, Sentrum Røntgeninstitutt. METODEN Fysikk Vurdering av ultrasonogrammene består i å vurdere anatomien og en vevskarakterisering basert på to fysikkmessige forhold; 1. Refleksjon av lydbølgene: Vi kan tenke oss at alle vevsoverflater danner et ekko ved å reflektere lydbølgene. Det er disse ekkoene som tegner opp anatomien. Hvor detaljert avbildningen blir er avhengig av bølgelengden eller frekvensen på lydbølgene. Derfor er kort bølgelengde gunstig, men jo høyere frekvens, jo kortere inn i vevet klarer bølgene å penetrere før de mister sin energi. I de siste årene er det spesielt teknologien med høyere frekvens som er blitt betydelig forbedret. Dette har altså stort sett forbedret diagnostikken i overflateorganer. Jo større forskjeller det er i den akustiske tettheten i vevsoverflatene, jo sterkere blir ekkoet. Dette gjør at vi kan si noe om hva slags vev som befinner seg i overflaten om det er gass, ben, forkalkninger eller fremmedlegemer som gass eller tre. I parenchymatøse organer som lever, milt, nyrer og uterusmyometriet er det små ujevnheter i strukturen som lager multiple svake ekko. Disse avbildes med en jevn gråtone som gjenspeiler hvor homogent parenchymet er. I helt homogene områder fås ingen ekko. Dette gjelder først og fremst væsken i cyster. Er det innhold i væsken (eggehvite, blod) fås ekko fra væsken på samme måte som fra parenchymatøst vev. Det er viktig å kjenne til at noen svært homogene svulster også kan fremtre ekkotomme. For å få avbildet en overflate må lydbølgen treffe den perpendikulært. Hvis ikke reflekteres lyden til siden. Et krumt organ som rotatorcuffen er derfor vanskelig å avbilde og i en cyste kan krumningen se ut som om et hull. Samme effekt gir noen ganger utseende av et hull i diafragmakuppelen. 2. Lydsvekking Jo "tettere" et vev er jo sterkere svekker vevet lydbølgenes energi. Det viktige er at alle væsker leder lyden med liten svekkelse av energien. Dette er det viktigste kriterium for å kunne si at det foreligger væske. Væskediagnosen, for eksempel i hæmatom, kan altså stilles selv når det er innhold i væsken som gir ekko. Transmisjon Et tredje fenomen som kalles transmisjon, består i å registrere lydbølgene som går gjennom vevet. Da må en ha et lydhode (transducer) både foran og bak. Dette er en teknikk som anvendes i måling av bentetthet, men den anvendes ikke i bildedannelse. Svakheter ved metoden: Gass og tett vev som knokler og forkalkninger ødelegger lydbølgene slik at det som ligger lengre inn ikke kan undersøkes. Thoracalorganer og organer som ligger under skjelettet, kan derfor i prinsippet ikke undersøkes. Ved meteorisme vil også deler av abdomen vanskelig la seg undersøke. Vurderingen vil alltid være personavhengig i langt større grad enn ved andre bildedannende metoder. HVA KAN ULTRASONOGRAFI ANVENDES TIL? 1. CEREBRAL DIAGNOSTIKK Ultrasonografi gir en god fremstilling av cerebrum, men det benede calvarium umuliggjør anvendelsen av metoden så snart suturene har lukket seg. 2. HALSENS BLØTDELER Spørsmål om ekspansjoner på halsen det være seg fra spyttkjertler, thyroidea, spørsmål om glandelforstørrelser, cyster eller neoplasmer kan med fordel først vurderes med ultrasonografi. Dopplerteknikken bedrer muligheten til å skille de nevnte strukturer fra halsens blodårer. Vurdering av precerebrale arterier er imidlertid en spesialundersøkelse som krever spesiell erfaring. Patologi i dypereliggende strukturer som øsofagus, larynx, pharynx er ikke tilgjengelig for vurdering med ultralyd. 3. THORAX Alle lesjoner som er i thoraxveggen kan vurderes. Intrathoracale oppfylninger kan også vurderes under forutsetning av at de ligger inn mot thoraxveggen. Vanligvis vil vi nok anbefale at thoracale lesjoner vurderes med vanlige røntgenbilder supplert med computertomografi. 4. HJERTE Pericardvæske påvises enkelt. Ellers er ultrasonografi av hjertet en spesialundersøkelse.
5. MAMMA Mammografi er primærundersøkelse som etter råd fra radiologen kan suppleres med ultrasonografi. Ved palpasjonsfunn kan ultrasonografi være en selvstendig undersøkelse hos noen. 6. ABDOMEN Ved mistanke om sykdom i abdomen kan ultrasonografi med fordel anvendes som førstevalg uansett problemstilling. Metoden er spesielt velegnet ved følgende organområder: Galleblæren: Ultralyd er førstevalg ved påvisning av galleblærestener. Intrahepatiske galleganger og ductus choledochus: Ultralyd viser om gallegangene er utvidet eller ikke. Påvisning av konkrementer samt små tumores i galleganger eller i caput pancreatis kan være vanskelig eller umulig. Lever: Under forutsetning av at man får god oversikt over alle deler av hepar er ultralyd førstevalg ved påvisning av benigne lesjoner som cyster og hæmangiomer. Dette skyldes stor forskjell i akustiske egenskaper i disse lesjoner og i normalt levervev. Likeledes påvises de fleste primære og sekundære tumores. Parenchymatøs leverlidelse, for eksempel generell eller geografisk fettinfiltrasjon kan mistenkes basert på et ujevnt eller økt ekkomønster. Endret form på hepar, for eksempel avrunding av leverhjørnene eller en stor lobus kvadratus bidrar ytterligere i denne vurderingen. Påvisning av hepatomegali er enkelt. Bortsett fra ved cyster og små ekkorike hæmangiomer, kan det å skille mellom maligne og benigne fokale lesjoner være umulig. Ved den problemstillingen må CT eller MR anbefales for å sannsynliggjøre hva som foreligger. Noen ganger er bare cytologi eller histologi konklusiv. Portalsirkulasjon: Endring i flow og kollateralutvikling kan erkjennes. Milt: Størrelsen vurderes og fokale forandringer påvises. Pankreas: Primære svulster, cyster og abscesser kan påvises spesielt i caput og corpus. Hvor god undersøkelsen med ultralyd blir, avhenger i vesentlig grad av adipositas og meteorisme. Ved spesifikt spørsmål om pankreaspatologi bør CT anbefales. Nyrer og ureteres: Cyster og neoplasmer bør primært vurderes med ultralyd. Konkrementer kan noen ganger være vanskelige å fremstille spesielt de mindre. Dette skyldes at de oftest ligger innbakt i det perihilære fettvevet som i nyrene er typisk ekkorikt. Hydronefrose påvises enkelt, men kan forveksles med sentrale nyrecyster. Det kan også foreligge et betydelig tømningshinder fra en nyre, uten erkjennbar utvidelse av calyces eller nyrebekken. Mistenkes tømningshinder bør urografi utføres. Som en regel ureteres kan ikke vurderes. Binyrer: Store binyretumores påvises på høyre side noe enklere enn venstre. Ved spesifikk vurdering av binyrepatologi bør CT anbefales. Abdominal aorta: Ultralyd er førstevalg for å påvise og monitorere aneurysmeutvikling. Metoden har vesentlige svakheter ved vurdering av stenose og okklusjon. Det retroperitoneale rom: Det kan utføres en pålitelig vurdering av om det foreligger forstørrede retroperitoneale lymfeknuter ovenfor aortas deling. Forstørrede lymfeknuter er typisk ekkofattige sammenlignet med omliggende retroperitonealt fettvev som er ekkorikt. Radiologen vil kunne si noe om hvor pålitelig undersøkelsen er, og om eventuelt supplerende CT bør gjøres. 7. BEKKENORGANER Tradisjonelt settes grensen mellom abdomen og bekken ved hoftekammen. Det retroperitoneale rom i bekken er vesentlig vanskeligere å fremstille enn i abdomen. Dopplerteknikken øker kanskje muligheten ved at det blir lettere å erkjenne vener og arterier. Det er helt avgjørende for en vellykket undersøkelse at urinblæren er velfylt. Med en godt fylt urinblære kan en oppnå et svært godt innblikk i organene i det lille bekken. Urinblæren: Fortykket blærevegg, tumores, divertikler samt blærekonkrementer påvises ved godt fylt urinblære. Residualvolum kan beregnes. Prostata: Prostatavolum kan beregnes. For vurdering av malignitet / benignitet anbefales urologisk vurdering. Uterus og ovarier: Med godt fylt urinblære kan en få et godt innsyn i uterus og ovarier slik at myomer, større cyster og tumores kan påvises. Generelt bør det ved spesifikk mistanke om endometrie- og ovariepatologi anbefales transvaginal ultralyd. Med transabdominell teknikk bør en altså regne med at bare grovere patologi i de nevnte organer kan utelukkes. 8. INTRAABDOMINALE ORGANER Det viktigste er påvisning av ascites. Patologi i mage tarmtraktus erkjennes oftest som tilfeldige funn. Når de erkjennes, har imidlertid flere sykdommer et karakteristisk utseende. Colitt gir en karakteristisk fortykkelse av deler av tarmveggen. Det samme gjelder større tykktarmssvulster som har et klassisk utseende likeledes appendicitt. Tumores i krøset helst fra lymfatisk vev - bør en rutinemessig kontrollere ved diffuse abdominalplager. Mekanisk ileus kan erkjennes - likeledes sjeldne tilstander som gangren med gass i det portale venesystemet. 9. MANNLIGE GENITALIA Ultrasonografi er en standard teknikk for å karakterisere ekspansjoner i skrotum, det vil si testikkeltumores, cyster i epididymis, hydrocele og varicoceler. Herniering av abdominalinnhold kan påvises. 10. BLØTDELS-, MUSKEL-, LEDD- OG SKJELETTULTRASONOGRAFI De normale strukturer som kan påvises, kan inndeles i grupper med et karak-
Achillessene med tendinitt Normal achillessene teristisk normalt ultrasonografimønster. Med få unntak er dette mønsteret så karakteristisk at avvik i form av patologi lett påvises. Fett har oftest et karakteristisk mønster bestående av skarpt avtegnede lobuli med svakt ekkoinnhold. Alternativt et ekkotett vev, sannsynligvis på grunn av rikelig ekko fra mikrolobuli. Et hyppig problem er å karakterisere bløtdelsekspansjoner. En bløtdelsekspansjon med et storlobulært preg må kunne oppfattes som et lipom. Enkelte lipomer kan være ekkorike, sannsynligvis på grunn av at fettlobuli er mikroskopiske. I slike tilfeller må lipomdiagnosen baseres på måling av attenuasjonsverdier med CT eller påvisning av fettsignaler med MR. Vurdering av eventuell malign degenerasjon må uansett baseres på CTeller MR-karakterisering av lesjonene. Herniering for eksempel av abdominalfett i bukveggens fettvev kan være vanskelig å erkjenne på et enkeltbilde, men kan erkjennes dynamisk når en ser abdominalinnholdet går gjennom en brokkport. Muskel har et karakteristisk preg av parallelle linjer i lengdesnitt og lobuli i tverrsnitt. Patologi i form av neoplasmer, rupturer, blødninger, abscesser påvises lett på grunn av at den normale muskelanatomien er så regelmessig. Å skille mellom forskjellige typer av lesjoner må baseres på en klinisk vurdering eller cytologi/histologi. CT og MR kan sannsynliggjøre en lesjons natur. Ligamenter og sener har som muskler et lineært preg i lengdesnitt og lobuli i tverrsnitt. Linjene er imidlertid vesentlig tettere enn for muskler. For påvisning av den normale og patologiske anatomien er det avgjørende at fibrene har et rett forløp. Sener og ligamenter som danner en bue, er derfor vanskelige å vurdere. Dette gjelder typisk for skulderens rotatorcuff. Å vurdere tendinitt eller rupturer i denne er svært vanskelig med ultralyd. Patologi i form av totale eller partielle rupturer, tendinitter i form av breddeforøkelse av senen eller væskeansamling i relasjon til senen er enkelt under forutsetning av at senen har ett rett forløp som omtalt ovenfor. Sener som er lette å vurdere, er patallersenene, akillessenene og fingersenene. Kneets mediale kollateralligament fremstilles også regelmessig. Skjelettets overflate og forkalkninger gir sterke ekko. All lydenergien reflekteres eller absorberes på overflaten slik at det fås et sterkt ekko fra overflaten. Noen ganger kan det være nyttig å vurdere skjelettpatologi med ultralyd. Osteolytiske defekter i den kortikale overflate kan påvises som en diskontinuitet. Ikke uvanlig påvises små leddnære osteofytter tidlig. Ved disse problemstillinger er det likevel vanlig røntgen som bør være førstevalg. Brusk er karakteristisk ekkotom nesten som væske. Costabrusk sees typisk, men det meste av leddbrusken er skjult inne i leddene. Ved sterkt bøyd kne kan brusken på femurs vektbærende parti fremstilles. Vurdering av brusk med ultralyd har imidlertid neppe noen praktisk betydning. Menisker i knærne kan visualiseres, men metoden er kontroversiell. Væske og cyster representerer alltid patologi. Et tynt væskeskikt mellom to strukturer kan være vanskelig å erkjenne. Men vanligvis vil væskeansamlinger være enkle å påvise det være seg degenerasjonscyster, reaktiv væske i bursitter og tendinitter, blødning eller abscesser. Fremmedlegemer i bløtvev bør erkjennes rimelig enkelt. 11. BLODÅRER UNDERSØKT MED ELLER UTEN DOPPLERTEKNIKK Viktige anvendelsesområder som ved undersøkelse av hjerte, de pre-cerebrale arterier, underekstremiteter, vener og nyrearterier krever spesialkompetanse.
SRI INFO NR 10 eko - januar 2007 Sentrum Røntgeninstitutt er landets største private røntgeninstitutt. Vårt diagnostiske tilbud omfatter syv avdelinger - Oslo (2), Lillestrøm, Gjøvik, Bergen, Trondheim og Stavanger. Vi har ca. 200 ansatte og utfører årlig over 600 000 undersøkelser. Alle våre avdelinger har nytt og moderne utstyr. Vi satser på medisinskfaglig kvalitet, tilgjengelighet og service. Våre kvalitets- og miljøstyringssystemer er ISO-sertifisert. Henviste pasienter betaler kun vanlig egenandel som på sykehus. Det er kort ventetid og lite køer ved våre avdelinger. OSLO CITY Stenersgt 1A 0050 Oslo Tlf. 23 35 56 00 Faks 23 35 56 10 oslocity@sri.no OSLO Kr. Augusts gt. 19 0164 Oslo Tlf. 23 32 76 00 Faks 22 36 06 61 krag@sri.no LILLESTRØM Nittedalsgt 2B 2000 Lillestrøm Tlf. 63 89 84 44 Faks 63 80 27 03 lillestrom@sri.no GJØVIK Niels Ødegaardsgt. 4 2815 Gjøvik Tlf. 61 15 80 00 Faks 61 15 80 01 gjovik@sri.no TRONDHEIM Kjøpmannsgt.17 7013 Trondheim Tlf. 73 92 45 00 Faks 73 92 45 01 trondheim@sri.no BERGEN Vincens Lungesgt. 3 5015 Bergen Tlf. 55 59 49 00 Faks 55 59 49 70 bergen@sri.no STAVANGER Børehaugen 1 4006 Stavanger Tlf. 51 93 42 00 Faks 51 93 42 01 stavanger@sri.no