Saksbehandler, innvalgstelefon Anne Grete Robøle, 55572231 Vår dato 07.09.2012 Deres dato Vår referanse 2012/9395 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim 2012 Adresse til virksomheten: Postboks 7700, 5020 Bergen Tidsrom for tilsynet: 29.-31. august 2012 Kontaktperson i virksomheten: Magny Nordtveit, institusjonssjef Sammendrag Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim, 29.- 31. august 2012. Rapporten omtaler forhold som ble avdekket innen de områdene som tilsynet omfattet. Vi undersøkte om Bergen kommune, Arna helseheim, har styring og fører kontroll med at pasientene får forsvarlig helsehjelp og at pasientsikkerhet er ivaretatt. Tilsynet omfattet: Helsehjelp til innlagte pasienter Dokumentasjon og tilgang til relevante og nødvendige opplysninger Kommunikasjon og samarbeid i pasientbehandling Ved dette tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen. Vurdering av styringssystemet (internkontroll) ved sykehjemmet er omtalt i kapittel 6. Tilsynet er avsluttet. Helga Arianson revisjonsleder Anne Grete Robøle revisor Statens hus Kaigaten 9, 5020 Bergen Telefon: 55 57 20 00 Telefaks: 55 57 20 09 Postboks 7310, 5020 Bergen Telefaks: Org.nr: 974760665 E-post: postmottak@fmho.no Internett: www.fylkesmannen.no/hordaland
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 3 2. Beskrivelse av virksomheten... 3 3. Gjennomføring... 3 4. Hva tilsynet omfattet... 4 5. Funn... 4 6. Vurdering av styringssystem... 4 7. Regelverk... 4 8. Dokumentunderlag... 4 9. Deltakere ved tilsynet... 6 2
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Bergen kommune, Arna helseheim, Avdeling Stølsveien, gruppene B og D, i tidsrommet 29.-30. juli 2012. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten hos Fylkesmannen i Hordaland inneværende år. Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2. Tilsyn med barneverntjenester blir utført med hjemmel i lov om barneverntjenester 2-3 b. Tilsyn med sosiale tjenester blir utført med hjemmel i lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen 9. Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervju og andre undersøkelser. Rapporten omhandler forhold som ble avdekket innenfor de områder tilsynet omfattet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift 2. Beskrivelse av virksomheten Arna helseheim har 100 plasser fordelt på to avdelinger, Utløbakken som har 60 langtidsplasser og Stølsveien som har 20 langtidsplasser, 20 korttidsplasser og en dagavdeling med 10 plasser. Avdelingssykepleier er den nærmeste overordnede for pleiepersonell i hver avdeling og rapporterer til institusjonssjef. Avdeling Stølsveien er inndelt i fire grupper: A - 12 somatiske langtidsplasser B - 12 korttid-/rehabiliteringsplasser C 8 plasser skjermet gruppe for personer med aldersdemens D 8 korttidsplasser for personer med demens 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Melding om tilsyn ble sendt 10. juni. Åpningsmøte ble holdt 30. august. Intervju: 14 personer ble intervjuet. Stikkprøver i pasientjournaler ble gjort 29. august. Sluttmøte ble holdt 31. august. Oversikt over dokumenter som Arna helseheim oversendte i forbindelse med tilsynet, dokument som ble gjennomgått og overlevert ved tilsynet, er gitt i kapittel 8. 3
4. Hva tilsynet omfattet Vi undersøkte om Bergen kommune, Arna helseheim, har styring og fører kontroll med at pasientene får forsvarlig helsehjelp og at pasientsikkerheten er ivaretatt. Tilsynet omfattet Helsehjelp til innlagte pasienter Dokumentasjon og tilgang til relevante og nødvendige opplysninger Kommunikasjon og samarbeid i pasientbehandling 5. Funn Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helselovgivningen. 6. Vurdering av styringssystem Ved Arna helseheim, avdeling Stølsveien, gruppe B og D, er ansvarsforhold avklart og kjent. Det er lagt til rette for at medarbeidere skal kjenne interne rutiner og for at de får vedlikeholde og oppdatere faglig kompetanse. Kompenserende tiltak er iverksatt for å redusere sårbarhet i tjenestetilbud som følge av liten kontinuitet i legebemanning og fravær av sykepleiere. Tilbakemeldinger fra medarbeidere brukes aktivt inn i risikovurdering, i utviklings- og forbedringsprosesser som ledelsen iverksetter og i ledelsens oppfølging av den årlige handlingsplanen og driften for øvrig. 7. Regelverk Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie. Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal. Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg. 8. Dokumentunderlag Opplysninger fra Arna helseheim: Organisasjonskart og oversikt over ledere Årsrapport 2011 Arna helseheim Informasjon om Arna helseheim, avdeling Utløebakken og avdeling Stølsveien Oversikt over ansatte Kortversjon av introduksjonsprogram Arna helseheim Innholdsfortegnelse i mappe som deles ut til alle nyansatte Lysark introduksjonskurs for nyansatte Leder sin sjekkliste for nyansatte Sjekkliste for nyansatte ved Arna helseheim Eksempler på utfylte sjekklister Gruppeintervju ferievikarer 22. mars 2012 Lysark introduksjonskurs for ferievikarer 19. juni 2012 Eksempel på oppfølging av nyansatt ferievikar 4
Lysark informasjon om kvalitetssystem ved Arna helseheim Prosedyre for avvikshåndtering, datert 1. januar 2012 Prosedyre ved betydelig personskade og alvorlig nestenulykke, revidert 15. desember 2011 Referat fra kvalitetsgruppemøter 10. januar, og 14. juni 2012 Referat fra gruppeledermøte 13. januar 2012 Referat fra gruppemøte, gruppe D, 18. april 2012 Oversikt over leger ved Arna helseheim Oversikt over ledere ved Arna helseheim Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier, datert 19. oktober 2011 Stillingsbeskrivelse for gruppeleder/ass. avdelingssykepleier, datert 19. oktober 2011 Stillingsbeskrivelse for sykepleier, datert 19. oktober 2011 Stillingsbeskrivelse for helsefagarbeider, datert 19. oktober 2011 Stillingsbeskrivelse for kommunalt ansatte sykehjemsleger, revidert 21. februar 2012 Arbeidsoppgaver for leger i sykehjem, revidert 21. februar 2012 Stillingsbeskrivelse for institusjonssjef, datert 19. oktober 2011 Lederavtale for 2012 Stillingsbeskrivelse for fagsykepleier, datert 19. oktober 2011 Brev av 2. august 2012 fra institusjonssjef Sentral retningslinje for mottak av langtidsbeboere i aldersinstitusjon i Bergen kommune, revidert 13. april 2012 Intern retningslinje, inn- og utreise fra gruppe B Skjema innkomstregistrering ved rehabiliteringsavdelingen Rutiner ved inn- og utskriving gruppe D Sjekkliste for primærkontaktens oppgaver Eksempel på informasjon om primærkontakt oppslag på pasientrom Beskrivelse av samarbeid og informasjonsutveksling mellom pleiepersonell og sykehjemsleger ved Arna helseheim Oversikt over når sykehjemslege er til stede Innkalling til og referat fra nattevaktsmøte 21. mars 2012 Referat fra sykepleiermøte 22. mars 2012 Plan for interne og eksterne kurs 2012 Assistentkurs høsten 2012 Saksliste personalmøte 21. juni 2012 Referat fra personalmøte 21. juni 2012 Dokumentasjon mottatt 30. august 2012 Godkjent styringskort for aldersinstitusjonene 2012 Resultat og utviklingsmøte Arna helseheim 11. januar 2012 Samling for gruppeledere, tillitsvalgte verneombud og ledergruppen 1. februar 2012 Virksomhetsplan Arna helseheim 2012 Årskalender Cecilie 2012 Oversikt over samhandlingsfora ved Arna helseheim Referat gruppeledermøte 15. august 2012 Notater fra veiledning for personalgruppe A, 18. januar 2012 Velkommen til Arna helseheim, introduksjonshefte til nyansatte Vaktansvar Primær-/sekundærkontaktens oppgaver for korttidspasienter Dette er målene for gruppe D i 2012 5
Omfordeling av kompetanse Stølsveien uke 13-15 Dokumentasjon som ble gjennomgått: 13 pasientjournaler ble gjennomgått. Feil i oppsatt tilgang til elektronisk pasientjournal gjorde det umulig å få gjennomgått flere. Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Hordaland: Melding om tilsyn, brev av10. juli 2012 fra Fylkesmannen i Hordaland Opplysninger fra Arna helseheim, e-brev med vedlegg 24. og 25. juli, 2. august og 13. august 2012 Program for tilsynet, e-brev av 30. juli 2012 med vedlegg fra Fylkesmannen i Hordaland Tilbakemelding om behov for endringer i programmet, e-brev av 13. august og 21. august 2012 med vedlegg fra Arna helseheim Korrigert program for tilsynet, e-brev av 20. og 21. august 2012 med vedlegg fra Fylkesmannen i Hordaland 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Magny Nordtveit Institusjonssjef Anne Mai Steinestø Cecilie Madhun Elisabeth Maler Engelsen Rune Eidset Ass. avdelingssykepleier/ gruppeleder, gruppe B Avdelingssykepleier Stølsveien Avdelingssykepleier Utløebakken Spesialrådgiver, Etat for alders- og sykehjem Mai Linn Eidet Sykepleier gruppe D Astrid Haugen Spesialhjelpepleier, gruppe B Yafit Giil Spesialhjelpepleier, gruppe D Vigdis Ingebrigtsen Spesialhjelpepleier, gruppeleder, gruppe D Wenche Myking Sykepleier, gruppe B og D Linda E. Heimvik Sykepleier, gruppe B Didrik Kjønås Sykehjemslegevikar Elisabeth Almenning Garnes Hjelpepleier, gruppe B Lena K.M. Gåsdal Hjelpepleier, gruppe D Rodgeir Vinsrygg Sykehjemslege 6
Lisbeth Hammersland Mjelde Grethe Halvorsen Karl Henrik Nicolajsen Fagsykepleier Rådgiver, Byrådsavdeling for helse og omsorg Etatsjef, Etat for alders- og sykehjem Fra Fylkesmannen deltok: Helga Arianson, fylkeslege, revisjonsleder Åshild Gjellestad, fylkessykepleier Anne Grete Robøle, seksjonsleder 7