Alle vil ha samhandling - men kva er hindringane? Olav Helge Førde Fellesmøte eldreråd harstad
Disposisjon Diagosen og målsettinga for samhandlingsreformen Eit tilbakeblikk på samhandling i norsk helseteneste Dei største hindra for ein vellukka reform Er samhandlingsreformen ei norsk og ny oppfinning? Ein reform eller ein prosess? Eit makroperspektiv på Stortingsmelding 47 Vil forebygging redde helsebudsjetta? Eit mikroperspektiv på primærhelsetenesta Oppsummering 2
Diagnosen og målsettinga for samhandlingsreformen Ustyrleg økonomisk vekst i sektoren Auken i etterspurnaden etter spesialisthelsetenester Demografisk utvikling Endring i sjukdomspanorama For liten samanheng i tenesteleveransane 3
RHF-historikk på samhandlingsfeltet RHFene fokusert på etablering av foretakene/ intern organisering i startfasen (2002-2003) Sommeren 2003: HOD-initiativ til å etablere en arbeidsgruppe fokusert på samhandling som strategisk satsingsområde i RHFene Felles strategidokument fra RHFene avlevert oktober 2004 Med tilslutning fra AD-møtet i umiddelbar etterkant 4
RHF-historikk på samhandlingsfeltet Felles strategidokument frå RHFane avlevert oktober 2004 Med tilslutning frå AD-møtet i umiddelbar etterkant: Samarbeidsavtalar med kommunane Etablering av samhandlingseiningar i HFar og samhandlingsorgan med førstelinja Meir systematisk arbeid med pasientforløp Større fokus på intermediære eningar Særleg i Helse Midt-Norge og Helse Nord Desentraliserte spes.helsetjeneste/ambulering Helsenett/IKT fastlegane på helsenettet Perioden 2005-2008 prega av nasjonal latens Svak oppfølging av forslaga i Wisløff-utvalget (2005) Småskala pilotar og prosjekt (RNB-midler mv.) Samhandlingsavtale mellom KS og HOD 2007 Fulgt opp av RHF/KS-avtaler 2008-2010 5
Dei største hindra for god samhandling Tenester over to forvaltningsnivå Kommunestruktur og geografi Ei fragmentert og privatisert primærhelseteneste Profesjons- og kulturkontrastar i kombinasjon med kompetansemangel 6
Er samhandlingsreformen ei norsk og ny oppfinning? The cronic care model 7
Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1998;1(1):2-4.] 8
Er samhandlingsreformen ei norsk og ny oppfinning? The cronic care model Kaiser Permanente og Veteran Administration 9
Pr evious Volume 349:1637-1646 October 23, 2003 Number 17 Nex t Hospital Use and Survival among Veterans Affairs Beneficiaries Carol M. Ashton, M.D., M.P.H., Julianne Souchek, Ph.D., Nancy J. Petersen, Ph.D., Terri J. Menke, Ph.D., Tracie C. Collins, M.D., M.P.H., Kenneth W. Kizer, M.D., M.P.H., Steven M. Wright, Ph.D., and Nelda P. Wray, M.D., M.P.H. 10
BMJ 2002;324:135-143 ( 19 January ) Papers Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California's Kaiser Permanente Richard G A Feachem, director, a Neelam K Sekhri, chief executive officer, b Karen L White, programme development officer. a a Institute for Global Health, University of California, San Francisco and Berkeley, CA 94105, b Healthcare Redesign Group, Alameda, CA 94502 Correspondence to: R Feachem rfeachem@psg.ucsf.edu Objective: To compare the costs and performance of the NHS with those of an integrated system for financing and delivery health services (Kaiser Permanente) in California. Methods: The adjusted costs of the two systems and their performance were compared with respect to inputs, use, access to services, responsiveness, and limited quality indicators. Results: The per capita costs of the two systems, adjusted for differences in benefits, special activities, population characteristics, and the cost environment, were similar to within 10%. Some aspects of performance differed. In particular, Kaiser members experience more comprehensive and convenient primary care services and much more rapid access to specialist services and hospital admissions. Age adjusted rates of use of acute hospital services in Kaiser were one third of those in the NHS. Conclusions: The widely held beliefs that the NHS is efficient and that poor performance in certain areas is largely explained by underinvestment are not supported by this analysis. Kaiser achieved better performance at roughly the same cost as the NHS because of integration throughout the system, efficient management of hospital use, the benefits of competition, and greater investment in information technology. 11
Er samhandlingsreformen ei norsk og ny oppfinning? The cronic care model Kaiser Permanente og Veteran Administration Nasjonale prosessar Dei gode eksempla i regelen basert på initiativ nedanfrå Reformen er ei ny norsk oppfinning! Andre stader og tidlegare har det handla om endringar i behandlingsopplegg og arbeidsdeling 12
Reform eller prosess? Reform nødvendig? 13
The Practice of Reform in Health, Medicine and Science, 1500-2000 Eds Margaret Pelling, Scott Mandelbrote Ashgate, 55, pp 376 ISBN 0 7546 Healthcare reform has become a global phenomenon. Countries 3933 9 Rating: around the world are reshaping their health systems. Many European countries seem to be locked into a continuous cycle of reform akin to Maostyle permanent revolution. Reform has become routine, and "reform fatigue" is widespread. A major health policy conference to be held in Israel later this year is entitled "Are we in a post-reform era? Its thesis is that reform ideas have been recycled to the point that genuinely new approaches are scarce or non-existent. 14
Reform eller prosess? Reform nødvendig? Skråblikk på sjukehusreformen Kostnadskontroll og ventelister Pasientane merkar lite til reformen Gjev kraft til endringsprosessar Utfordrande logistikk kva skal komme først og sist? Ved å kalle det ein reform blir fallhøgda stor Vidareføre prosessar og dei mange små endringar i rammevilkåra for samhandling 15
Eit makroperspektiv på Stortingsmelding 47 Vitnar om stor tru på lover og forskrifter som reiskap for endringar i profesjonelle kulturar, arbeidsmåtar og pasienthandtering Økonomiske insentiv har potensiale for å virke, men effekten er usikker Nødvendige endringar i behandlingsopplegg og arbeidsdeling er blitt ein organisasjonsreform og ein kommunehelsereform Dei viktigaste hindra for god samhandling er ikkje fjerna eller kompensert på truverdig vis 16
Vil forebygging redde helsebudsjetta? Effekten av sekundærforebygging er langt mindre enn effekten av primærforebygging og massestrategiar Dei helseøkonomiske effektane av forebygging er usikre Forebygging har i regelen som resultat at sjukdom og død blir utsett i tid Auka levealder vil forsterke eldrebølgja 17
Eit mikroperspektiv på primærlegetenesta Spelar ei nøkkelrolle for samhandling Handterar 90-95 % av pasientane som søker helsehjelp?? 18
Henvisningsrater frå fastlege til spesialisthelsetjenesta eit pågåande prosjekt (Unni Ringberg) Foreløpige funn: Etter 2402 konsultasjoner vart 426 (17,7%) henvist til spesialisthelsetjenesta Mellom legane varierte henvisningsraten frå 9 til 31% 19
Henvisningsrate Dersom henvisningar til radiologisk undersøkelse blir halde utanfor, var henvisningsraten 13,2%, (318/2402) Variasjonen mellom legene var fra 7% til 27%. 20
Initiativ til henvisning Hvem tok initiativ til spørsmål om henvisning? Antall Prosent Lege 301 70,7 Pasient 125 29,3 426 100 21
Henvisningsrater dersom lege eller pasient tok initiativ til spørsmål om henvisning Initiativtaker Henvist Ikke Totalt henvist Lege 301 96 397 (76%) (24%) (100%) Pasient 125 40 165 (76%) (24%) (100%) Begge 426 136 562 (76%) (24%) (100%) 22
Eit mikroperspektiv på primærlegetenesta Spelar ei nøkkelrolle for samhandling Handterar ikkje 90-95 % av pasientane som søker helsehjelp, slik vi trudde? Privatisert, fragmentert og kurativt fokusert Vi veit lite om innhald, kvalitet og tenesteprofil Har svak samhandling med kommunale pleie og omsorgstenestener 23
Utfordringar med ei helsetjeneste delt mellom to forvaltningsnivå Både i Sverige, Danmark, Finland og Skottland er heile helsetjenesta organisert på samme forvaltningsnivå Også Kaiser Permanente organiserer hele tiltakskjeden I Norge er dette annleis HOD kan instruere spesialisthelsetjenesta via oppdragsdokumentet og i foretaksmøte HOD har ingen tilsvarande styringslinje overfor kommunane eller fastlegane Denne asymmetrien er ei utfordring for samhandlingsreformen Det kommunale sjølvstyret står sterkt Kommunane vil ha rammestyring og disposisjonsfridom 24
Oppsummering Retninga og visjonen i Stortingsmelding 47 er uomtvisteleg rett Samhandling er ein prosess der endringar i dei mange samhandlingshemmande kulturar og rammevilkår er viktigare enn nye lover og organisasjonsendringar Størst hast har dei nødvendige endringane som tek lengst tid Samhandlingsreformen vil ikkje redde helsebudsjetta 25