BLODPRØVETAKING OG PREANALYSE PROSEDYRER OG PRAKSIS Astrid Mette Husøy Dr.scient., Spesialbioingeniør/Førsteamanuensis 1 Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus. 2 Institutt for bio og kjemiingeniørfag, Høgskolen i Bergen astrid.husoy@helse bergen.no Sentrale spørsmål Kan feil ved prøvetaking og prøvehåndtering påvirke pasientens diagnose og behandling? Hvor gode er prosedyrene våre? Følges prosedyrene? Kan det få konsekvenser hvis prosedyrene ikke følges? 1
Den totale prøvetakingsprosessen 2
Hvor gode er prosedyrene våre? Kunnskapsbaserte fagprosedyrer Fagprosedyrer på Helsebiblioteket.no Fra Haukeland universitetssjukehus: 1. Blodprøvetaking venøs 2. Blodprøvetaking kapillær Fra Lovisenberg Diakonale Sykehus: Sentralt venekateter (SVK) Blodprøvetaking fra sentralt venekateter 3
KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS I BLODPRØVETAKING Hauvik I 1, Mårstøl S 1, Mork SA 1, Halvorsen GH, 1 Husøy AM 1,2, Introduksjon Fagprosedyrer 1 Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus. 2 Institutt for bio- og kjemiingeniørfag, Høgskolen i Bergen astrid.husoy@helse-bergen.no Venøs blodprøvetaking er den vanligste invasive prosedyre i helsevesenet og er en kompleks prosedyre som krever både kunnskap og kompetanse. Mange ulike helseprofesjoner utfører blodprøvetaking og kompetansen er svært varierende. Dårlige rutiner og mangel på standardisering kan føre til forsinkelser eller feil analyseresultat. 45-70 % av alle feil og avvik i analyseresultatene er knyttet til blodprøvetaking og preanalytiske forhold. Målet for prosjektet har vært å lage kunnskapsbaserte fagprosedyrer som alle kan benytte, og som er basert på internasjonale retningslinjer og erfaringsbasert kunnskap. Oppdaterte og standardiserte prosedyrer er et viktig verktøy for å sikre kvaliteten på analyseresultatene. Kunnskapsbaserte prosedyrer vil kunne bidra til å redusere antallet preanalytiske feil, og dermed bedre pasientsikkerhet og kvalitet på analyseresultatene. Materiale og metoder Prosjektet har benyttet Kunnskapssenterets metoder og maler. http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer Pico skjema Litteratursøk Litteraturgjennomgang Kritisk vurdering og diskusjon Høring Identifisering Identifiser pasient på to måter: Spør om fullt navn og fødselsnummer Kontroller at navn og fødselsnummer stemmer med rekvisisjonen/etiketten Venøs prøvetaking 1. Identifiser pasienten. 2. Utfør håndhygiene og ta på hansker. 3. Sett stasen lett på, og lokaliser et egnet stikksted. Varm evt. huden. 4. Løsne stasen og desinfiser huden. 5. Stram stasen og utfør venepunksjonen. 6. Straks blodet renner godt i prøverøret løsnes stasebåndet. 7. Prøverørene fylles til angitt merke i anbefalt rekkefølge. Vend umiddelbart alle prøverør opp/ned fem ti ganger. 8. Fjern prøverøret før kanylen trekkes ut. Hold en kompress over punksjonsstedet og trykk godt mot huden etter at kanylen er tatt ut. 9. Kanylen sikres og kastes i boks for skjærende og stikkende avfall. 10.Merk prøverørene forsvarlig i nærvær av pasienten. 11.Ta av hanskene og utfør håndhygiene. Resultat Venøs blodprøvetaking, Fagprosedyrer, Kunnskapssenteret, 2015 https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer /ferdige/venos-blodprovetaking Kapillær blodprøvetaking, Fagprosedyrer, Kunnskapssenteret, 2015 https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer /ferdige/blodprovetaking-kapillaer Kapillær prøvetaking 1. Identifiser pasienten. 2. Utfør håndhygiene og ta på hansker. 3. Velg et egnet stikksted på pasientens finger eller hæl. Varm evt. huden. 4. Desinfiser huden. 5. Utfør hudpunksjonen. Bruk lansetter med sikkerhetsanordning. 6. Tørk bort første dråpe, med mindre produsenten av pasientnært utstyr anbefaler noe annet. 7. Klem frem en ny bloddråpe. 8. Prøverørene fylles til angitt merke i anbefalt rekkefølge. Fyll prøverørene så raskt som mulig for å unngå koagler. 9. Sett kork på prøverørene etterhvert som de fylles. 10.Vend alle prøverør opp/ned fem ti ganger. 11.Når alle rør er fylt, holdes en kompress over punksjonsstedet. 12.Kast den brukte lansetten i boks for skjærende og stikkende avfall 13.Merk prøverørene forsvarlig i nærvær av pasienten. 14.Ta av hanskene og utfør håndhygiene. Foto: Anne Grete Eriksen Tiltak Anbefaling Kunnskapsbasert Identifiser pasienten Sterk Ja Håndhygiene Sterk Ja Hansker Moderat Ja og nei Egnet stikksted Svak Nei Varm hud Moderat? Desinfiser huden Sterk/Moderat Ja (blodkultur) Føre var Stase/pumping, 1 min Sterk Ja Fylling av rør Sterk Ja Rekkefølge på rør Moderat Nei Blande prøverør Sterk/Moderat Ja og nei Komprimer punksjonsstedet Moderat Nei Kanylen sikres og kastes Sterk Ja Merk prøverørene i nærvær av Sterk Ja pasienten. 4
Pasient identifikasjon Spør om navn og fødselsdato/fødselsnummer sjekke armbånd Sammenlign informasjonen mot rekvisisjon Ukorrekt identifikasjon ved 1% av alle prøver (Valenstein et al. 2004) Huddesinfeksjon Blodkultur Klorheksidinsprit Venepunksjon/kapillær prøvetaking 70% alkohol Klorheksidin til premature (?) Beskyttende isolasjon Immunsupprimerte pasienter Kunnskapsbasert Føre var prinsipp 5
Alkohol som desinfeksjonsmiddel Alkohol kan gi kjemisk hudskade Premature Sykdommer i hud Alkohol kan gi hemolyse Ny kunnskap Kan alkohol gi falsk høy etanol konsentrasjon? Hansker og prøvetaking 1. Hansker beskytter pasienten Hånddesinfeksjon eller hansker? 2. Hansker beskytter prøvetaker Eksem og ikke hel hud Hansker beskytter ikke mot stikkskade Hansker skal benyttes ved: isolerte pasienter kapillær prøvetaking fare for blodsøl 6
Effekten av stase Stase gir: Hemokonsentrasjon Lokal acidose Langvarig stase gir økt: kolesterol total protein, Ca 2+ enzymer celler 1 min Pseudohyperkalemi Effekt av knyting av hånden Økt kalium Don BR et al. N Engl J Med 1990;322:1290 1292. 7
Bakgrunn: Kontaminering Tilbakestrømning Standardisere Fylling av rør Koagulasjon Hematologi 8
CLSI, WHO: Bland umiddelbart Forsinket blanding har betydning for: Antallet blodplater Koagulasjonsanalyser Karlson et al. Clin Chem Lab Med 2013; 49:2061 3 Lippi et al. Semin Thromb Hemost. 2012; 38(6):565 75 Fibrindannelse i serumrør Årsak: Manglende blanding Utilstrekkelig koagulasjonstid (30 min/5 min) Antikoagulasjons terapi Warfarin Høydose heparin Heparin + salisylat Nye orale antikoagulanter Fibrin: Fibrintråder (nesten usynlige) Store gelaktige skyer 9
Venøs blodprøvetaking ved samtidig IV-infusjon Hvis mulig Bruk den andre armen Hvis det ikke er mulig Steng infusjonen i 2-10 min. før prøvetaking Økt risiko for Fortynning Kontaminasjon Kontaminering fra IV terapi 5% glukose løsning ca. 300 mmol/l glukose P glukose ca. 5 mmol/l 10% tilblanding av glukose 5% gir s glukose ca. 28 mmol/l Anbefaler å stoppe i minst 3 min. Read et al. Am J Clin Pathol. 1988 Dec;90(6):702 6. Van Vonderen et al. Neth J Med. 1998 Nov;53(5):224 7. 10
Kontaminert prøvemateriale hos pasienter med parenteral ernæring: Glukose 15,4 109,7 mmol/l (3,8 7,0 mmol/l) Natrium 116 134 mmol/l (135 145 mmol/l) Kalium 5,0 9,9 mmol/l (3,2 5,0 mmol/l) Table 6. Nursing Blood Draw Techniques for Spurious and Nonspurious Results. Kontaminasjon Ikke kontaminasjon Stoppet infusjon 83,3 % 100 % Ikke stoppet 16,7 % 0 % Stopp tid 1,86 min 9,67 min Lydia Fairholm et al. Nutr Clin Pract 2011;26:700-707 Copyright by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 11
Følger vi prosedyrene? Korte prosedyrer følges oftere enn kompliserte prosedyrer Implementering av prosedyrer Kompetanse/Opplæring Pasientsikkerhetskultur Etterlevelse er knyttet til Profesjon Arbeidssituasjon Store/små sykehus Sykehus/PHT Opplæring 12
Får det konsekvenser hvis vi ikke følger prøvetakingsprosedyrene? 0.5% av alle analyseresultat er feil Kalra J. Clin Biochem 2004;37:1052 62. Preanalytiske feil fører til alvorlige avvik og feil prøvesvar (25 %) unødvendige rekvirering av nye prøver forsinkelser av prøvesvar nye pasientundersøkelser unødvendig behandling økte kostnader (Plebani 1997, Carraro 2007, Nutting 1996) Sannsynlig forekomst Alvorlighetsgrad Ubetydelig Mindre alvorlig Betydelig Alvorlig Svært alvorlig Svært sannsynlig Sannsynlig Rene hansker Sporadisk Håndhygiene Stase < 1 min Fylle rør Bland prøverør Fortynning av blodprøven Koagel i blodprøven Merking av prøverør Mindre sannsynlig Desinfisere stikkstedet Identifisering av pasient Usannsynlig Rekkefølge på rør Aktivere sikkerhetskanyle Sjelden 13
Prøvetaking og samtidig infusjon Komponent Dag 1 Dag 2 ikke stengt infusjon Dag 2 ny prøve Hb 11,8 g/dl 6,9 g/dl 11,1 g/dl Evf 0,33 0,20 0,33 LPK 4,6. 10 9 /L 2,9. 10 9 /L 4,8. 10 9 /L Kalium 4,6 mmol/l 1,7 mmol/l 3,2 mmol/l Kreatinin 154 mol/l 40 mol/l 83 mol/l Hva er det vi unnlater å gjøre? Gjør alle de samme feilene? Venøs prøvetaking Kapillær prøvetaking Prøvetaking fra arteriekran eller SVK Annen prøvetaking 14
Hva kan vi lære av dette? Kunnskapsbaserte prosedyrer Kontinuerlig opplæring Følge opp preanalytiske avvik Risikoanalyse Kunnskapsbasert praksis gir best mulig praksis og økt pasientsikkerhet Takk for oppmerksomheten Preanalytisk fagsenter Haukeland universitetssjukehus Tilknyttet fagsenteret Overbioingeniør/PhD Marit Sverresdotter Sylte Spesialbioingeniør/Dr. Scient. Astrid Mette Husøy Professor Bjørn J. Bolann Fagbioingeniør Astrid Torvestad Bioingeniør II Lene Henriksen Holm Overbioingeniør Kjetil Solland Spesialbioingeniør Hilde Karin Rødningen Seksjonsleder Guro Ellen Gundersen Arbeidssted Laboratorium for klinisk biokjemi Laboratorium for klinisk biokjemi Laboratorium for klinisk biokjemi Hormonlaboratoriet Mikrobiologisk avdeling Medisinsk genetikk og molekylærmedisin Avdeling for patologi Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin astrid.husoy@helse bergen.no 15