Ressurssenter for migrasjonshelse

Oslo kommune Helseetaten Ressurssenter for migrasjonshelse Ressurssenter for migrasjonshelse Fastlegens oppgaver i oppfølging av flyktninger og asylsøkere - med fokus på helseundersøkelsen Ingvild Gravaas, lege Diakonhjemmet sykehus, 6.april 2016 1

Agenda Helseundersøkelsen - gjennomføring og innhold Helseproblemer som avdekkes ved helseundersøkelsen Kartlegging av traumebelastninger og psykisk helse Møtet med flyktningpasienten på legekontoret generelle betraktninger 2

Helseundersøkelsens innhold Kartleggingssamtale med tolk Innhente samtykke til HIV-test, samt samtykke til å sende epikrise Avklare forventninger Klinisk undersøkelse Kostråd jern og vitamin D Grunnleggende informasjon om helsevesenet og rett til tolk Evt. råd om optiker og tannlege Ta laboratorieprøver 3

Helseundersøkelsens innhold forts. Evt. starte nødvendig behandling Vurdere oppfølgingsbehov Hjelp til å anskaffe fastlege ved behov Sende epikrise til fastlege og evt. helsestasjon/ skolehelsetjeneste Evt. henvise til spesialisthelsetjenesten (Obs MRSA) helsestasjon/ vaksinasjonskontoret i bydelen ved behov for vaksiner smittevernhelsesøster i bydelen ved behov for tuberkuloseundersøkelse 4

Kartleggingssamtalen Navn, kjønn Fødselsdato, personnummer/d-nr Oppholdsstatus Ankomst til Norge Opprinnelsesland, etnisk bakgrunn Språk, tolkebehov 5

Kartleggingssamtalen forts. Familie Sivil status Barn (født, kjønn) Familie i Norge (evt. kontaktinformasjon) Familie i utlandet (foreldre/ ektefelle/ barn/søsken) Skolegang/utdannelse/arbeid Tidligere sykdommer somatiske og psykiske, evt. sykehusinnleggelser Faste medisiner og allergier Rusmidler 6

Kartleggingssamtalen forts. Tuberkulosestatus Vaksinasjonsstatus Tannhelse Syn og hørsel Belastninger før/under/etter migrasjon Nåværende psykiske og somatiske plager Fastlege 7

Tuberkulosescreening av asylsøkere og flyktninger Obligatorisk tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager etter ankomst Mer info: www.fhi/tema/asylsokeres-helse/vaksinasjon 8

Vaksinasjon av asylsøkere og flyktninger Folkehelseinstituttets anbefalinger: Alle barn bør få tilbud om vaksiner iht. det norske barnevaksinasjonsprogrammet innen tre måneder etter ankomst Alle voksne bør få tilbud om MMR-vaksine og poliovaksine innen tre måneder etter ankomst Utleveres kostnadsfritt fra Folkehelseinstituttet Ved usikker vaksinestatus anbefales det å gi en ekstra vaksinedose Mer info: www.fhi/tema/asylsokeres-helse/vaksinasjon 9

Vaksinasjon av asylsøkere og flyktninger Alle personer <25 år med foreldre som er født i land med høy forekomst av hepatitt B har rett på gratis hepatitt B-vaksine Serologisk testing anbefales før vaksinasjon, men er ikke et krav All vaksinasjon er frivillig Hvordan bestille vaksiner fra Folkehelseinstituttet? Info tilgjengelig på www.fhi.no Mer info: www.fhi/tema/asylsokeres-helse/vaksinasjon 10

Registrering av vaksinasjon Alle vaksiner gitt i barnevaksinasjonsprogrammet skal registreres i det nasjonale vaksinasjonsregisteret (SYSVAK) Anbefales at vaksinasjoner gitt utenom barnevaksinasjonsprogrammet også registreres i SYSVAK. Krever samtykke fra den vaksinerte Mer info: www.fhi/tema/asylsokeres-helse/vaksinasjon Enten elektronisk via journalsystemet CGM Journal og System X eller på papirskjema som sendes inn til SYSVAK For SYSVAK registreringsskjema og annen info vedr. registrering: www.fhi.no 11

Informasjon om det norske helsevesenet Hva er en fastlege? Hva kan fastlegen gjøre? Hvordan bestille legetime? Hva er en helsestasjon? Når går man dit? Hva er en legevakt? Når går man dit? Hva er egenandel og frikort? Hvor mye koster behandling på sykehus? 12

BT og puls Høyde og vekt Visusundersøkelse Symptomrettet undersøkelse Somatisk undersøkelse Fysiske følgetilstander etter tortur og annen fysisk mishandling - Arrdannelser og underhudsforandringer, blant annet i fotsålene - Innskrenket bevegelighet etter brudd, sår og skuddskader - Nevrologiske symptomer som lammelser, nedsatt sensibilitet og svimmelhet - Nedsatt hørsel, tinnitus etter slag mot hodet/øret 13

Laboratorieundersøkelser Serologi Hepatitt B virus s antigen Hepatitt B virus s antistoff Hepatitt B virus core antistoff Hepatitt C virus IgG antistoff HIV 1/2 (antistoff/antigen) T. pallidum antistoff (syfilis) (>15 år) Rubellavirus IgG antistoff ( 12 år) Endokrinologi TSH (> 15 år) Fritt T4 voksne (> 15 år) 25-OH vitamin D Klinisk biokjemi voksne > 15 år Hb Hvite m/diff MCV MCV Ferritin S-jern Kreatinin ALAT HbA1c Klinisk biokjemi barn < 15 år Hb Hvite m/diff MCV MCH Ferritin S-jern Kreatinin 14

Helsedirektoratets veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/asylsokereflyktninger-og-familiegjenforente Ressurssenter for migrasjonshelses veileder til helseundersøkelsen 15

Agenda Helseundersøkelsen - gjennomføring og innhold Helseproblemer som avdekkes ved helseundersøkelsen Kartlegging av traumebelastninger og psykisk helse Møtet med flyktningpasienten på legekontoret generelle betraktninger 16

Somatiske og psykiske helseproblemer som avdekkes ved helseundersøkelsen Anemi Diabetes type 2 Smittsomme sykdommer Smertetilstander Magesmerter Dårlig ernæring, mangel på jern og vitamin D Dårlig tannhelse Nedsatt syn og hørsel Gravide uten tidligere oppfølging i svangerskapet Gynekologiske problemer knyttet til kjønnslemlestelse Psykiske plager Senkomplikasjoner etter traumer Skader og plager etter tortur Skader og plager etter skudd og bombeeksplosjoner 17

Funn ved laboratorieanalyser Jernmangelanemi Hemoglobinopatier Leukopeni Eosinofili Forhøyet HbA1c Vitamin D-mangel Kroniske infeksjonssykdommer som hepatitt B og C Forhøyet/redusert TSH (latent hypothyreose/hyperthyreose) 18

Agenda Helseundersøkelsen - gjennomføring og innhold Helseproblemer som avdekkes ved helseundersøkelsen Kartlegging av traumebelastninger og psykisk helse Møtet med flyktningpasienten på legekontoret generelle betraktninger 19

Undersøkelser av flyktningers psykiske helse I en større undersøkelse av 6743 flyktninger fra sju europeiske land ble det funnet en klar overhyppighet av psykiske lidelser med blant annet ti ganger så høy sannsynlighet for utvikling av PTSD enn i normalbefolkningen (Fazer et al., 2012). Dette gjaldt bosatte flyktninger, både traumatiserte og ikke-traumatiserte. Den psykiske helsetilstanden hos asylsøkere i mottak er dårligere med høy frekvens av PTSD, depresjon og angsttilstander (Jakobsen et al., 2011). Varvin, S. (2015). Flukt og eksil (2.utg.).

Undersøkelser av flyktningers psykiske helse Flere studier viser klar sammenheng mellom alvorlighetsgrad og mengde av traumatiserende påvirkninger hos flyktninger og senere psykologiske forstyrrelser (se f.eks. Marshall et al., 2005, Bogic et al., 2012) Norsk undersøkelse av 54 behandlingstrengende traumatiserte flyktninger viser at de har ekstreme belastninger, at de i liten grad har fått tidlig nok hjelp, og at de lever med invalidiserende psykiske plager (Opaas & Hartmann, 2013, Opaas&Varvin, under utgivelse) Varvin, S. (2015). Flukt og eksil (2.utg.).

Symptomer og plager etter alvorlig traumatisering Ofte komplekse og avhenger av traumets alvorlighetsgrad personlighetsfaktorer tidligere traumer hjelp under og etter traumatiseringen samfunnets holdning til ofrene Vanlige tilstander hos alvorlig traumatiserte PTSD Psykogene smertetilstander Depresjon, angstlidelser Rusmisbruk Psykose, dissosiative lidelser Varvin, S. (2015). Flukt og eksil (2.utg.). 22

Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Utsatt for overveldende hendelse som kan virke traumatiserende + Posttraumatiske symptomer: 1) Gjenopplevelse 2) Unngåelse/nummenhet 3) Fysiologisk aktivering Varvin, S. (2015). Flukt og eksil (2.utg.). Dyb, G. (2010). Posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) hos barn og ungdom I Faglig veileder for barne- og ungdomspsykiatri (3. utg.).

Diagnosen PTSD i ICD 10 F43.1 Posttraumatisk stresslidelse [PTSD] Oppstår som forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende livshendelse eller situasjon (av kort eller lang varighet) av usedvanlig truende eller katastrofal art, som mest sannsynlig ville fremkalt sterkt ubehag hos de fleste. Predisponerende faktorer (f eks kompulsive eller asteniske personlighetstrekk) eller nevrose i sykehistorien, kan senke terskelen for utvikling av syndromet eller forverring av forløpet, men er verken nødvendige eller tilstrekkelige til å forklare forekomsten. Typiske trekk omfatter episoder der traumet blir gjenopplevd gang på gang i påtrengende minner («flashbacks»), drømmer eller mareritt, med en vedvarende fornemmelse av «nummenhet» og følelsesmessig avflating, distansering fra andre mennesker, ingen respons på omgivelsene, anhedoni og unngåelse av aktiviteter og situasjoner som minner om traumet. Det foreligger vanligvis en tilstand med forhøyet autonom alarmberedskap og vaktsomhet, økt skvettenhetsreaksjon og søvnløshet. Angst og depresjon er vanligvis forbundet med ovennevnte symptomer og tegn. Ikke sjelden oppstår selvmordstanker. Debuten kommer etter traumet med en latensperiode på fra få uker til måneder. Forløpet er svingende, men bedring kan forventes i de fleste tilfellene. Hos noen få pasienter kan tilstanden få et kronisk forløp over mange år, med eventuell overgang til en varig personlighetsforandring (F62.0). ICD-10, 10. revisjon 2016.

PTSD Unngåelse Gjenopplevelser flashback skremmende minner mareritt hallusinasjoner Utsatt for alvorlig traume økt irritabilitet skvettenhet og vaktsomhet vansker med å sovne hyppige oppvåkninger Fysiologisk aktivering distansering fra andre mennesker unngåelse av aktiviteter eller steder som kan minne om traumet unngå å ta frem hendelsen i samtaler eller i tanker følelsesmessig avflating nummenhetsfølelse

Skjema fra Helsedirektoratets veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, utg. 06/2010 26

Harvard Trauma Questionnaire Utviklet på 1990-tallet av Richard Mollica ved Harvarduniversitetet i Boston Instrument for å måle omfanget av traumer, tortur og ettervirkninger av menneskerettighetsbrudd knyttet til totalitære regimer og krig Bakgrunnen var kliniske erfaringer om hvor vanskelig det kunne være, både for terapeut og pasient, å få besvart åpne spørsmål om tortur og andre overveldende erfaringer Kilde: Jakobsen, M., Sveaass, N., Johansen, L. E., & Skogøy, E. (2007). Psykisk helse i mottak: Utprøving av instrumenter for kartlegging av psykisk helse hos nyankomne innvandrere. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress.

Harvard Trauma Questionnaire Tanken var at en kortfattet oppramsing med ferdige svaralternativer kunne gjøre det lettere å svare, samtidig som de unevnelige hendelsene ble kartlagt og brakt fram i lyset. Del 1: Spørsmål vedrørende hendelser som en antar er svært belastende og som kan være traumatiserende Del 4: Spørsmål basert på PTSD-diagnosen (+tilleggsspørsmål) Kilde: Jakobsen, M., Sveaass, N., Johansen, L. E., & Skogøy, E. (2007). Psykisk helse i mottak: Utprøving av instrumenter for kartlegging av psykisk helse hos nyankomne innvandrere. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress.

Post-traumatisk symptomskala-10 (PTSS-10) Instrument utviklet for å identifisere personer som har PTSD eller som er i ferd med å utvikle PTSD 10 spørsmål vedr. psykiske symptomer Skala fra 1 til 7. Studier utført på pasienter som lider av PTSD har vist at disse oftest har min. score 4 på min 6 av 10 symptomer Høy score nødvendiggjør videre diagnostikk Kilde: Rundskriv fra Sosial- og helsedirektoratet (2005). Oppfølging i psykisk helsevern av personer som har vært utsatt for ulykker og katastrofer (utg. 01/2005).

Symptomer og plager etter alvorlig traumatisering PTSD ser man tydeligst etter enkeltstående traumer Ofte opplevd flere og mer komplekse plager ved voldsomme, langvarige og repeterende traumatisering Judith Herman: «Kompleks PTSD» Varvin, S. (2015). Flukt og eksil (2.utg.).

Intervjuguide 1. Livet før krigen (før flukten) 2. Krig og internering 3. Flukt 4. Følelser og symptomer som følge av krig, flukt 5. Livet i eksil 6. Framtidsperspektiv Bruntvatne, R. (2006). Flyktninger og asylsøkere i helsetjenesten. 31

Agenda Helseundersøkelsen - gjennomføring og innhold Helseproblemer som avdekkes ved helseundersøkelsen Kartlegging av traumebelastninger og psykisk helse Møtet med flyktningpasienten på legekontoret generelle betraktninger 32

Møtet med flyktningpasienten på legekontoret Fremme mestring La pasienten ha kontrollen Bygge tillit Brunvatne, R. (2006). Flyktninger og asylsøkere i helsetjenesten. Varvin, S. (2015). Flukt og eksil (2.utg.). Varvin, S. (2006). Utredning og anamneseopptak. I S. Dahl, N. Sveaass & S. Varvin (red), Psykiatrisk og psykososialt arbeid med flyktninger- 33 veileder. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress.

Møtet med flyktningpasienten på legekontoret La pasienten ha kontrollen Fremme mestring Bygge tillit Sette av tid Bruke tolk Informere om legens og tolkens taushetsplikt Lytte til pasientens livshistorie Gi fortløpende informasjon om hva som skal skje Innhent samtykke til at opplysninger deles med andre Påpek pasientens mestringsevne 34

Utfordringer i møtet med flyktningpasienten på legekontoret Ulik forståelse av helse og kropp Ulike forklaringer på sykdom Ulik oppfattelse av psykisk helse Ulik forståelse av kronisk sykdom og behov for livsvarig behandling Mangelfull kjennskap til det norske helsevesenet Forventning om henvisning til spesialist Forventning om resept på kurativ medisin Ulik forståelse av lege- /pasientforholdet 35

Nyttige ressurser Helsedirektoratets veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/asylso kere-flyktninger-og-familiegjenforente 36

Nyttige ressurser Folkehelseinstituttets temaside om asylsøkeres helse http://www.fhi.no/tema/asylsokeres-helse 37

Nyttige ressurser Bruntvatne, R. (2006). Flyktninger og asylsøkere i helsetjenesten. Oslo: Gyldendal Akademisk 38

Nyttige ressurser Varvin, S. (2015). Flukt og eksil (2.utg.). Oslo: Universitetsforlaget. 39