Formål Referat fra møte i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten Dato, sted Torsdag 2. juni 2016 kl. 10.00 16.00, KS Agenda møtesenter, Haakon VIIs gate 9, Oslo Deltakere Leder: Bjørn Guldvog, direktør, Helsedirektoratet 1. nestleder: Tone Marie Nybø Solheim, direktør for helse og velferd, KS 2. nestleder: Anne Lise Ryel, generalsekretær, Kreftforeningen Lilly Ann Elvestad, generalsekretær, FFO Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo Legesenter, Mo i Rana Bernadette Kumar, direktør, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Synne Lerhol, generalsekretær, Unge Funksjonshemmede Baard-Christian Schem, fagdirektør, Helse Vest RHF Camilla Stoltenberg, direktør, Folkehelseinstituttet Lars H. Vorland, administrerende direktør, Helse Nord RHF Fra sekretariatet Siv Cathrine Høymork, sekretariatsleder Nina Bachke, seniorrådgiver Tove Ringerike, seniorrådgiver Elida R H Wirkola, rådgiver Forfall Linda Berg-Heggelund, generalsekretær, Mental Helse Gudrun Haabeth Grindaker, prosjektleder/ rådmann, Nye Sandefjord kommune Björn Gustafsson, dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Audun Hågå, direktør, Statens Legemiddelverk Per Haarr, direktør for oppvekst og levekår, Stavanger kommune Cathrine M. Lofthus, administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Stig Slørdahl, administrerende direktør, Helse Midt-Norge RHF Leif Edvard Muruvik Vonen, kommuneoverlege, Stjørdal kommune Nina Waaler, prorektor, Høgskolen i Oslo og Akershus Innkalt av Leder Nasjonalt Råd for prioritering i helsetjenesten Dato 7. juni 2016 post@prioritering.no 1 / 9
Sak 23/16 Godkjenning av saksliste og innkalling Rådets leder Bjørn Guldvog ønsket velkommen og redegjorde for meldte forfall til dagens møte. Han viste til at rådet med ti møtende medlemmer akkurat var vedtaksdyktige i henhold til rådets eget vedtak. Det ble likevel understreket at et høyere oppmøte vil være viktig for at rådet skal videreutvikle seg i ønsket retning. Rådsleder redegjorde for at sekretariatsleder Siv Cathrine Høymork er innvilget permisjon fram til 1.august 2017. Hun ble takket av rådsleder for å ha gjort en meget god jobb som sekretariatsleder så langt og overrakt blomster. Rådsleder informerte rådet om at seniorrådgiver Nina Bachke i sekretariatet vil fungere som sekretariatsleder i Siv Cathrine Høymorks permisjonsperiode. Det var for øvrig ingen kommentarer til innkalling og saksliste. Sak 24/16 Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes Godkjenning av referat Referat fra møtet 17. mars 2016 ble sendt ut 4. april 2016 og godkjent per e- post 11. april 2016. Vedtak: Det godkjente referatet tas til orientering. Sak 25/16 Habilitet Rådets medlemmer oppfordres til å melde fra om forhold som de oppfatter å kunne være av betydning for deres habilitet. Ingen hadde meldt om slik habilitetsproblematikk til dagens saksliste. Sak 26/16 Vedtak: Ingen habilitetskonflikter meldt til dagens saksliste Oppfølging av tidligere saker og vedtak. Utkvittering av saker som tidligere er vedtatt til behandling Sekretariatsleder redegjorde for at i tillegg til ordinære oppfølgingspunkter dreier de fem siste punktene seg om saker tidligere vedtatt til behandling som sekretariatet anbefaler rådet å kvittere ut gjennom denne saken. Under punktet om oppfølging av saken «Helsesjekk av flyktninger og asylsøkere» ble det redegjort for at det etter rådets vedtak i januar er igangsatt flere prosesser, blant annet knyttet til å oppdatere kunnskapsgrunnlaget for de anbefalingene Helsedirektoratet kommer med i sin veileder. Ordningen med helsekartlegging innen tre måneder opprettholdes, men det er viktig for kommunene å vite hvordan de kan håndtere det dersom situasjonen blir oppskalert, jamfør vedtaket om en mer «triage-basert» tilnærming. Det ble post@prioritering.no 2 / 9
understreket at å få på plass D- og DUF-nummer fortsatt er avgjørende for å håndtere arbeidet overfor flyktninger og asylsøkere på en god måte. Under punktet om oppfølging av saken «Nasjonale retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av personer med demens» ble det påpekt at retningslinjene også bør dekke problemstillinger knyttet til demenssykdom i kombinasjon med annen alvorlig sykdom. Sekretariatet opplyste at denne oppfordringen fra rådet vil bli formidlet til dem som arbeider med retningslinjen i Helsedirektoratet. Ingen ytret seg mot at de fem sakene nevnt i vedtaket tas ut fra rådets liste over saker som står på vent for forestående behandling i rådet. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Følgende saker, som tidligere er vedtatt drøftet, anses nå ikke å være aktuelle for drøfting i Nasjonalt råd for prioritering: Er det behov for et tydeligere rammeverk for prioritering i kommunehelsetjenesten? Kvalitet i sykehjemstjenesten Hvordan sikre at pasienter med kompliserte og alvorlige lidelser får en pasientansvarlig lege som sikrer kontinuitet i behandlingen Behov for å etablere et helhetlig perspektiv på innføring av nye legemidler i helsetjenesten Screening i primærhelsetjenesten Sak 27/16 Innkomne forslag Det har ikke kommet inn nye forslag til saker siden det foregående rådsmøtet utover de som er framlagt som vignetter under sak 28/16. Vedtak: Redegjørelsen tas til orientering. Sak 28/16 Vignetter Vignett 28/16-1: Tannhelsen i den voksne befolkningen Forslagsstiller er Yngve Aspevik Hareide og vignetten ble presentert i møtet av Elida R H Wirkola fra sekretariatet. Elida Wirkola redegjorde for at saken var fremmet gjennom forslagsskjema på rådets nettside. Forslagsstiller etterspør hvilken kunnskap som finnes om tannhelsen i den voksne befolkningen. Sekretariatet ser at det finnes interessante problemstillinger i kjølvannet av et slikt spørsmål. Det kan se ut som om det finnes lite oversikt over tannhelsen, og hvilke fordelingsvirkninger post@prioritering.no 3 / 9
de 2,4 milliardene som refunderes til tannhelse har. Å se på sosial ulikhet ligger i rådets mandat, og rådet har aldri tidligere behandlet sak om tannhelse. Store deler av tjenesten utføres av private, og det synes vanskelig å se de prioriteringsmessige aspektene på området. Samtlige rådsmedlemmer ga uttrykk for et ønske om å behandle saken i rådet. Det ble vist til at i tillegg til prioriteringsaspekter, fordelingsmessige konsekvenser og kunnskapsmangel også er spørsmål knyttet til organiseringen og finansieringen av tjenesten som vil være av interesse å diskutere. Flere ga uttrykk for at saken ville egne seg best som en temasak i første omgang. Vignett 28/16 2: Gentesting ved alvorlig sykdom Forslagsstiller er Kreftforeningen ved rådsmedlem Anne Lise Ryel og vignetten ble presentert av forslagsstiller. Anne Lise Ryel redegjorde for at det lå en konkret sak til grunn for forslaget da det ble fremmet. Det hadde utviklet seg ulik praksis mellom foretakene når det gjaldt genetisk fullsekvensering av alle nye brystkreftpasienter. På OUS ble dette gjort, med den begrunnelsen at det ble oppdaget flere tilfeller av BRCA 1 og 2, mutasjoner i to spesifikke gener som disponerer for arvelig bryst- og eggstokkreft. Andre steder i landet ble slik fullsekvensering ikke foretatt. Ulik praksis gir et ulikt tilbud til pasientene. Det er faglig uenighet om hvorvidt det er riktig å utføre disse testene i stor skala, samtidig er det også et prioriteringsspørsmål. Undersøkelsene er ressurskrevende og legger beslag på testkapasitet. Samtidig er takstene for refusjon for denne undersøkelsen så gunstige at de kan ha tydelige prioriteringsmessige konsekvenser. Knyttet til denne saken er også problemstillingen knyttet til hvordan den offentlige helsetjenesten skal forholde seg i de tilfeller der private aktører utfører genetisk testing og gjør funn. Rådsleder minnet om at Nasjonal strategi for persontilpasset medisin helt nylig er lansert, og at oppfølgingen av denne strategien er nært knyttet til problemstillingene som løftes i vignetten. Arbeidet på dette området vil kunne få prioriteringsmessige konsekvenser i tiden som kommer. Noen rådsmedlemmer var opptatt av å belyse de etiske sidene ved denne typen testing. Anette Fosse gjorde oppmerksom på at Norsk forening for allmennmedisin vil foreslå sak om apotektester til behandling i rådet. Det ble ytret ønske om at saken i første omgang kan komme tilbake til rådet som en temasak. Vignett 28/16 3: Innføring av et nasjonalt screeningprogram for tykk- og post@prioritering.no 4 / 9
endetarmskreft Forslagsstiller er Helsedirektoratet og vignetten ble presentert av strategidirektør Kjell Magne Tveit. Kjell Magne Tveit redegjorde for høy forekomst av tarmkreft i Norge. Prognosen er helt avhengig av tidspunkt for oppdagelse, samtidig som dette er en sykdom som ofte ikke gir tydelige symptomer før sykdommen har kommet langt. Det er mulig å fjerne forstadier og det finnes ulike screeningmetoder, basert på henholdsvis funn av blod i avføringen eller ulike former for skopi. Vignetten reiser spørsmålet om det skal innføres et nasjonalt screeningprogram. Det ble startet en pilotstudie i 2012, som skal vare frem til 2018. Det er satt ned en arbeidsgruppe som skal anbefale en strategi for en eventuell innføring av et nasjonalt screeningprogram på det tidspunktet pilotprosjektet avsluttes. Det vil i tillegg foreligge en foreløpig oppsummering av pilotstudien og bidrag på områdene helseøkonomi, effekt og etikk. Det er et ønske fra forslagsstiller at saken behandles allerede i september, slik at en eventuell anbefaling fra rådets side vil komme inn i budsjettprosessen i departementet på et gunstig tidspunkt. Det ble fra ett rådsmedlem minnet om rådets rolle som screeningråd, slik at spørsmålet i første rekke går på om saken skal behandles allerede til høsten eller om rådet bør avvente. Vil rådet til høsten vite tilstrekkelig til å kunne gi et kunnskapsbasert råd? Rådsmedlemmene ga uttrykk for et ønske om å få saken tilbake allerede i september. Flere viste til at et eventuelt screeningsprogram vil få store praktiske konsekvenser. Det ble bedt om at problemstillinger knyttet til overdiagnostikk og overbehandling også blir belyst i saken. På spørsmål fra sekretariatsleder om hvilke organisasjoner som er de relevante for å få frem brukerperspektivet, ble det vist til at både Kreftforeningen, samt andre pasientgrupper med behov for skopi, bør inviteres inn i arbeidet. Vignett 28/16 4: Screening for idiopatisk skoliose Forslagsstiller er Helsedirektoratet og vignetten ble presentert av avdelingsdirektør Rolf Windspoll. Rolf Windspoll redegjorde for at denne saken handler om screening i primærhelsetjenesten. Ryggforeningen har spilt inn et forslag overfor helseministeren om å innføre screening for idiopatisk skoliose. Helsedirektoratet har knyttet spørsmålet til arbeidet med ny retningslinje for skolehelsetjenesten. Trond Markestad har gjort en oppsummering, og dette notatet er publisert sammen med vignetten. I Norge hadde en slik screening fram til 1994, da den ble avviklet grunnet høye kostnader og usikker effekt. Sverige har fortsatt å screene for skoliose. Et slikt screeningprogram vil innebære å undersøke 60000 ungdommer i året. Dette kan gjøres av post@prioritering.no 5 / 9
helsesøster eller fysioterapeut. Omlag 3000 ville blitt henvist videre og omtrent 80 ville ha blitt gjenstand for videre oppfølging. 3 må korsettbehandles for at 1 skal unngå kirurgisk behandling. Dette er en oppgave som må vurderes i en prioriteringssammenheng, da det også har konsekvenser om vi ikke har et slikt screeningprogram. Det har vært et ønske fra styringsgruppen for arbeidet med retningslinjer for skolehelsetjenesten og helsestasjoner om å reise saken som en drøftingssak i Prioriteringsrådet. Det ble reist spørsmål om hvor mange som i dag allerede fanges om gjennom å oppsøke fastlegen. Flere understreket at brukerperspektivet må være representert i saken, samt at det vil være viktig å få belyst alternativkostnadene knyttet til tidsbruk blant de som skal utføre screeningen. Det ble ytret ønske om å se denne saken i sammenheng med utviklingen av hele skolehelsetjenesten, men det ble konkludert med at saken skal tilbake som drøftingssak knyttet til selve screeningprogrammet fordi rådet har rollen som nasjonalt screeningråd. Prioritering i skolehelsetjenesten kan eventuelt behandles på et senere tidspunkt. Vignett 28/16 5: Verdispørsmål for helseøkonomi og grenser for betalingsvillighet Forslagsstiller er professor/seniorrådgiver Erik Nord ved Universitetet i Oslo/Folkehelseinstituttet og vignetten ble presentert av forslagsstiller. Erik Nord redegjorde for sitt opprinnelige ønske om å få disse spørsmålene behandlet i forkant av prioriteringsmeldingen, men fordi det ikke vil være tid vil det heller bli opp til rådet å vurdere hvordan spørsmålene eventuelt kan løftes inn i arbeidet med meldingen. Erik Nord la særlig vekt på to forhold knyttet til begrepet absolutt prognosetap som han mener er etisk vanskelige og for unyansert i det arbeidet som er gjort av den såkalte Magnussengruppen. Det ene er knyttet til om alder skal vektlegges ulikt når det er snakk om å få flere leveår og når det på den andre siden er snakk om å dempe smerte eller øke funksjonsnivået i hverdagen. Det er også etiske problemer med det å gjøre betalingsvillighet overfor ulike pasientgrupper med ulikt funksjonsnivå i utgangspunktet sterkt avhengig av hvor mange QALY som kan oppnås for dem. Rådsmedlemmene ga uttrykk for at dette var viktige spørsmål, og at de er relevante også utenfor det rent helseøkonomiske. Ofte kan forenklinger ha en slagside. Det ble framsatt et ønske om å få seg presentert prioriteringsmeldingen i rådet, og at Erik Nords problemstillinger kan bli drøftet i tilknytning til den saken. Dette sluttet rådet seg til. Vedtak: Rådet ønsker at sakene om tannhelse og gentester tas tilbake som post@prioritering.no 6 / 9
Sak 29/16 temasaker, og at sakene om tarmkreftscreening og skoliosescreening forberedes og tas tilbake til rådet som drøftingssaker. Saken om verdispørsmål for betalingsvillighet behandles sammen med sak om prioriteringsmeldingen. Drøftingssak: Innføring av HPV-vaksine til gutter i barnevaksinasjonsprogrammet Rådet har av Helse- og omsorgsdepartementet blitt bedt om å vurdere om HPV-vaksine skal innføres i barnevaksinasjonsprogrammet også for gutter. Vignett ble behandlet av rådet per e-post i april 2016. Saken ble belyst av: Direktør og rådsmedlem Camilla Stoltenberg, Folkehelseinstituttet Forskningsleder Marianne Klemp, Kunnskapssenteret for helsetjenesten i Folkehelseinstituttet Rådsleder minnet rådet innledningsvis om at vaksine er ett av de to befolkningsrettede tiltakene som rådet i henhold til sitt mandat skal uttale seg om. Det ble understreket at saken er vanskelig, og at særlig den ufullstendige effektdokumentasjonen er en utfordring. Dette påvirker igjen de helseøkonomiske beregningene, og gjør at det er knyttet usikkerhet til disse. Heller ikke prisen på vaksinen er kjent, grunnet rutinene rundt innkjøp av vaksinene ved anbudskonkurranse. De fleste rådsmedlemmene var likevel positive til å ta i bruk vaksinen også for gutter. Flere understreket at i dette tilfellet med mye usikkerhet virker «oppsiden å være langt større enn nedsiden». Samtidig var det mange som ikke ønsket et ubetinget ja. Av motforestillinger ble det pekt på at det er viktig ikke å utfordre befolkningens tillitt til barnevaksinasjonsprogrammet. Det ble også vist til at Norge bør kunne vente for å se hvilke avgjørelser som gjøres i andre land, som nå er i gang med å vurdere vaksine for gutter. At rådet skal behandle saken i forkant av en eventuell anbudsrunde ble trukket frem som problematisk, fordi det at rådet ønsker vaksinen kan påvirke forventninger til prisnivå. Flere var derfor opptatt av å sette lav pris og dermed tilstrekkelig god kostnadseffektivitet som et klart premiss for å si ja til vaksinen. Det ble reist spørsmål ved hva prisen per kvalitetsjusterte vunnet leveår var da HPV-vaksinen ble innført for jenter i 2009. Den var da på om lag 400000 kroner per vunnet QALY, sammenlignet med dette tiltakets pris på 1,6 post@prioritering.no 7 / 9
millioner per vunnet QALY. Til sammenligning lå rotavirusvaksine på 400-500 000 kroner per vunnet QALY. Det ble foreslått at en bør legge til grunn kostnadseffektiviteten ved den samlede HPV-vaksineringen når det skal fattes en endelig beslutning. Ved å se den samlede effekten for begge kjønn i sammenheng med den samlede vaksineprisen, vil det gi et riktigere bilde. Det bør ikke være snakk om en dobling av prisen selv om kohorten som skal vaksineres dobles. Ett rådsmedlem minnet om at dersom antall doser pr vaksinert person reduseres til to (ikke tre, som for jenter i dag), vil en innlemmelse av gutter i programmet innebære en økning av totalantall vaksinedoser på ca. 25 % og ikke en dobling. Det ble diskutert om rådet i tilstrekkelig grad gjør en vurdering av alternativkostnadene ved å innføre et slikt tiltak. Konsekvensene av å tilby et tiltak med lav kostnadseffektivitet er at det går ut over noen som rådet egentlig ikke vil skal nedprioriteres. Samtidig er det krevende når det ikke synliggjøres hvilke tiltak som nedprioriteres når et tiltak som dette blir anbefalt, og at rådet heller ikke tvinges å gjøre denne vurderingen. Rådsmedlemmene var opptatt av begrunnelsen for hvorfor vaksinen ble innført kun for jenter i 2009. Det ble pekt på livmorhalskreft som den store utfordringen internasjonalt, og den HPV-relaterte kreftformen som utgjør den største sykdomsbyrden. Slik er det fortsatt, selv om mange land nå ser en nedgang med vaksine og screeningprogram. Det forelå i forkant av 2009 også langt mindre kunnskap omkring de andre HPV-relaterte kreftformene. Det ble påpekt at dersom Norge i dag kun hadde vaksinert gutter, så hadde det på sikt gitt en bedre flokkimmunitet. Begge de alternative strategiene, å øke vaksinedekning for jenter og vaksinere kun MSM (menn som har sex med menn) ble forkastet. Å øke dekningen ble sett på som en usikker strategi, som muligens ikke lar seg gjennomføre. Å kun vaksinere MSM ble sett på som lite treffsikkert og langt mindre ønskelig enn å vaksinere alle gutter på et tidligere tidspunkt. Det ble også konkludert med at det å forebygge kjønnsvorter er et viktig utfall, som også taler for vaksinering. Forholdet mellom betalingsvillighet og forebyggende tiltak ble problematisert. Skal betalingsvilligheten være like stor for tiltak der gevinsten ligger langt fram i tid? Tidsaspektet gjør gevinsten mer usikker. Vil behandlingsmulighetene og kostnadene som er knyttet til endre seg mye i årene som kommer? Andre mente det var en gavepakke å kunne forebygge alvorlig sykdom på denne måten. Dessuten har det vært jobbet intenst i mange sammenhenger for å øke betalingsvilligheten for forebyggende tiltak i Norge, og at det er lite heldig å rokke ved den argumentasjonen som har blitt ført. post@prioritering.no 8 / 9
Også forholdet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ble problematisert. Flere rådsmedlemmer var opptatt av at store deler av utgiftene påløper i kommunene, mens gevinstene først og fremst kommer innenfor spesialisthelsetjenesten. Kommunenes økte utgifter til å gjennomføre vaksineringen må ses på som en del av kostnadene ved denne vaksinen, og det må tas med i vurderingen. Flere pekte på nødvendigheten av at det ved en eventuell innføring av vaksinen må settes av penger både til innkjøp og til økte utgifter for kommunene. Vedtak: Prioriteringsrådet mener at HPV-vaksine også kan tilbys gutter gjennom barnevaksinasjonsprogrammet, gitt en tilfredsstillende kostnadseffektivitet for hele HPV-programmet. Det omfatter vaksinekostnad og kostnad til gjennomføring av vaksinasjonene i kommunene. Det er en klar forutsetning at det framforhandles en akseptabel pris på vaksinen. Formålet er å gi individuell beskyttelse mot HPV-relatert kreft også for menn som har sex med uvaksinerte kvinner, menn som har sex med menn, redusere mengden HPV i befolkningen og eventuelt redusere forekomsten av kjønnsvorter. Rådet ber Folkehelseinstituttet vurdere om det er faglig fornuftig og forsvarlig å legge om programmet slik at det tilbys to vaksinedoser (ikke tre) både til jenter og gutter. Sak 30/16 Eventuelt Kunnskapsgrunnlaget om vaksinens effekt på HPV-relaterte kreftformer hos menn er mangelfullt. Prioriteringsrådet forutsetter at en eventuell omlegging av barnevaksinasjonsprogrammet gjøres slik at ytterligere kunnskap om vaksinens effekter kan framskaffes. Møteplan for 2017 er som følger: 16. februar 2017 6. april 2017 8. juni 2017 21. september 2017 30. november 2017 post@prioritering.no 9 / 9