Inntektsfordelingsmodell for helseforetakene i Helse Nord Innstilling fra prosjektgruppe oppnevnt av administrerende direktør i Helse Nord RHF
Til Helse Nord RHF Vedlagt er rapport som dokumenterer prosjektgruppens forslag til inntektsfordelingsmodell for helseforetakene i Helse Nord. Oddvar Kaarbøe Prosjektleder 1
Forord Styret for Helse Nord RHF besluttet i 2005 at det skulle utarbeides en inntektsfordelingsmodell for Helse Nord. Inntektsrammen til helseforetakene er nå, med noen justeringer, fordelt med bakgrunn i hvordan de tre fylkeskommunene fordelte pengene før sykehusreformen i 2002. Våren 2006 ble forslag til inntektsfordelingsmodell utviklet. Den ble behandlet av styret for Helse Nord RHF i juni 2006. Styret besluttet at arbeidet med inntektsmodellen skulle videreføres med sikte på å legge fram en ny sak i 2007. Administrerende direktør i Helse Nord RHF nedsatte våren 2007 en prosjektgruppe som har som målsetning å utvikle og implementere et internt finansieringssystem i Helse Nord. Prosjektgruppen er gitt følgende mandat: Formålet med inntektsfordelingsmodellen er å: Stimulere til effektiv ressursbruk og kontinuerlig forbedringsarbeid i de enkelte helseforetak og i foretaksgruppen samlet. Støtte opp under intern samhandling og utnyttelse av den samlede kapasitet og kompetanse i foretaksgruppen. Bidra til en inntektsfordeling mellom foretakene som skaper best mulig samsvar mellom de oppgaver som skal ivaretas og de ressurser som tildeles, slik at foretakene gis samme mulighet til å løse sine oppgaver innen de ressursrammer som stilles til disposisjon. Det videre arbeidet skal ta utgangspunkt i skissert modell, Rapport fra Sintef og høringsuttalelser fra helseforetakene. Helseforetakene skal aktivt involveres i arbeidet. Krav til prosess og øvrige premisser for arbeidet Det skal i arbeidet legges stor vekt på forankring av prosesser og utvikling av en best mulig felles forståelse for modellens elementer, logikk og empiriske avledninger. Det er en prioritert oppgave for prosjektlederen å bidra til dette. 2
I arbeidet med å utvikle modellen skal en ta for seg følgende forhold: Vurdere hvordan finansieringen av måten Helse Nord er organisert på (basisstrukturen) kan ivaretas i inntektsfordelingsmodellen. Begrunnelse og behov for skjønnstilskudd til Helse Finnmark. Vurdere hvordan særskilt finansiering av prosjekter, satsinger m.v. kan ivaretaes Vurdere omleggingen av DRG-vekting som er gjennomført pr. 01.01 2006 opp mot kostnadskomponenten* Vurdere hvordan kostnadskompensasjon for høyspesialisert medisin, forskning og utdanning er ivaretatt, og foreslå modeller for dette i inntektsfordelingsmodellen. Vurdere kostnad ved og evt. intern betaling for behandling av pasienter og laboratorieprøver fra andre helseforetak i Helse Nord.(inneliggende, dag- og poliklinisk behandling). Vurdere størrelsen på henholdsvis kostnadskomponenten, aktivitetskomponenten* og behovskomponenten*. Utvikle forskningsdelen slik at Helse Nord RHF gis bedre muligheter til aktiv styring av forskningen. Prosjektgruppen skal også vurdere forutsetningene for å utvide modellen til å gjelde andre delområder enn somatikk og komme med forslag til hvilke andre områder det eventuelt bør arbeides videre med å inkludere i en inntektsmodell for Helse Nord. Organisering Arbeidet skal organiseres i en prosjektgruppe bestående av deltakere fra de enkelte HF, administrasjonen i Helse Nord RHF samt tillitsvalgte. Økonomidirektøren representerer Helse Nord RHF i arbeidet og skal, sammen med innleid prosjektleder, sørge for forankring til prosjekteier, administrerende direktør. Prosjektarbeidet skal ledes av * Kostnader, aktiviteter og behov er elementer/variabler som inntektsfordelingsmodellen bygger på. 3
innleid prosjektleder fra Rokkansenteret. Prosjektlederen har et særlig ansvar for løpende å forankre arbeidet mot helseforetakene. Prosjektgruppen skal ta stilling til konkret tilnærming/avgrensning og foreta konkrete valg tilpasset Helse Nord sin organisering og interne spilleregler. Innleid prosjektleder skal både lede utredningsarbeidet og gjennomføre nødvendige analyser og vurderinger. Prosjektdeltakerne har et særlig ansvar for å fremlegge kostnadsog aktivitetsdata fra sine helseforetak til bruk i analysene. Prosjektdeltakerne har videre et særlig ansvar for å bringe helhetlig informasjon om arbeidet tilbake til egne helseforetak. Arbeidsformen vil variere mellom fysiske arbeidsmøter, utvidede arbeidsseminarer, redegjørelser for foretaksdirektørene og telefonmøter. Prosjektgruppen rapporterer til administrerende direktør i Helse Nord RHF som også er prosjekteier. Prosjektgruppen skal utføre sitt arbeid i perioden 20. februar 15. juni 2007. For øvrig vises til formell kontrakt inngått mellom Helse Nord RHF som oppdragsgiver og Rokkansenteret som oppdragstaker. Dette dokumentet er et vedlegg til kontrakten. Prosjektgruppen har bestått av Førsteamanuensis Oddvar Kaarbøe, Rokkansenteret, Universitetet i Bergen (leder) Økonomidirektør Jann-Georg Falch, Helse Nord RHF Økonomisjef Jan-Erik Hansen, Helse Finnmark HF Økonomisjef Jorunn Lægland, Universitetssykehuset Nord-Norge HF Medisinsk direktør Fred Mürer, Helgelandssykehuset HF Rådgiver Tove Skjelvik, Helse Nord RHF Assisterende direktør Jørn Stemland, Nordlandssykehuset HF Konserntillitsvalgt Stig-Arild Stenersen, konserntillitsvalgt, Akademikerne 4
Fagdirektør Tor Ingebrigtsen og direktør Finn Henry Hansen, Helse Nord RHF, har møteog talerett i arbeidsgruppen, men uten å inngå som ordinære medlemmer. Prosjektgruppen har hatt seks møter. Direktørgruppen er orientert to ganger. Fagdirektørene og personalsjefene er orientert én gang. Prosjektleder har også orientert styret i Helse Nord RHF samt styrelederne i HF-ene i Helse Nord om utvalgets arbeid. 5
1. Innledning Denne rapporten dokumenterer prosjektgruppens innstilling overfor administrerende direktør i Helse Nord RHF. Finansieringsmodellen som beskrives er en videreutvikling av inntektsfordelingsmodellen som ble forelagt styret i Helse Nord RHF i juni 2006. Denne modellen er beskrevet i rapport overlevert til Helse Nord 21. februar 2006 (Helse Nord, 2006). Prosjektgruppen henviser til denne rapporten for en mer detaljert beskrivelse av hovedprinsippene i modellen, samt en grundig beskrivelse av de ulike elementene i finansieringsmodellen. Rapporten er bygd opp på følgende måte. I kapittel 1 gjennomgås hovedelementene som finansieringsmodellen bygger på, valg av analysemetode samt at de avgrensninger som prosjektgruppen har lagt til grunn beskrives. I kapittel 2 gjennomgås behovskomponenten. Kostnads- og strukturkomponenten gjennomgås i kapittel 3, mens kapittel 4 omhandler mobilitetskomponenten. I kapittel 5 presenteres metoden som avstemmer størrelsen på de ulike komponentene. Særskilt finansiering er omtalt i kapittel 6, mens i kapittel 7 i presenterer prosjektgruppen ulike varianter av inntektsmodellen. Dette kapitlet inneholder også prosjektgruppens forslag til inntektsfordelingsmodell. 1.1 Valg av inntektsfordelingsmodell I valg av inntekstfordelingsmodell for helseforetakene kan det settes opp to hovedalternativer. I rendyrket form er dette: a) Aktivitetsbasert modell b) Befolkningsbasert modell I modell a) er helseforetakene rendyrkede produksjonsenheter som får betalt i henhold til avtale. Her er det mange modeller for hvordan avtalene kan utformes med hensyn til 6
produksjonsomfang og betaling. Ytterpunktene er avtalt produksjon til fast ramme og stykkprisfinansiering uten grenser for produksjonsomfang. Dersom betalingen baseres seg på påløpte kostnader, slik de framkommer i regnskapene, kalles modellen ofte for en refusjonsmodell. I modell b) har foretaket ansvaret for spesialisthelsetjenester til befolkningen i et definert opptaksområde. Ansvaret kan ivaretas gjennom egenproduksjon, men kan også suppleres med kjøp av tjenester ved andre foretak i egen region, i andre regioner eller hos private aktører. Budsjettrammene til foretaket setter da rammene for helsetjenestetilbudet til befolkningen i opptaksområdet. Hovedprinsippet i denne type modeller er at inntektene skal fordeles mellom helseforetakene slik at de er i stand til å gi sine innbyggere et likeverdig helsetilbud. Det betyr ikke nødvendigvis at det skal gis likt beløp per innbygger. Helseforetakene kan stå overfor ulike etterspørsels- og kostnadsforhold som gir ulikheter i utgiftsbehov mellom foretakene. Modeller av typen b) kalles også behovsbaserte modeller. Hovedforskjellene mellom de to modellene for inntektsfordeling er altså at i modell a) er inntektene kun knyttet til egen produksjon, mens i modell b) har helseforetakene et befolkningsansvar, og inntektsfordelingen må fange opp eventuelle forskjeller i behov for spesialisthelsetjenester mellom opptaksområdene. Dette gir ulike utfordringer med hensyn til utforming av modell for inntektsfordeling mellom helseforetak, for eksempel vil man i modell b) måtte ha en eller annen form for gjestepasientoppgjør på helseforetaksnivå. Men samme type problemstillinger vil kunne være aktuell i begge hovedmodellene, for eksempel knyttet til hvordan modellene håndtere variasjoner i observerte enhetskostnader mellom helseforetakene, dvs. hvordan modellene kompenserer for naturlige kostnadsulemper. Valg av inntektsfordelingsmodell er ikke et valg mellom to rendyrkede modeller, elementer fra de to hovedmodellene kan kombineres. Dette er gjort i den modellen som ble utviklet for DRG-aktivitet i Helse Nord våren 2006. Den samlede bevilgningen til 7
DRG- aktivitet er dels en ramme fordelt etter kriterier, og dels en ramme fordelt i henhold til faktisk aktivitet i form av statlige ISF- refusjoner. Hovedtankegangen i denne modellen er at helseforetakene i regionen bør gis de samme økonomiske forutsetningene til å drive pasientbehandling. Helseforetakene er forskjellige, både ut i fra størrelse, funksjon og kompleksitet. Det må korrigeres for disse forholdene, for å oppnå et utgangspunkt som er mest mulig sammenlignbart. Modellen innebærer at en tildeler helseforetakene inntekter etter et sett med objektive kriterier, dvs. etter kriterier som er målbare og som er mulig å etterprøve. Dette innebærer at en fordeler budsjettmidler på grunnlag av offentlig tilgjengelige data om befolkningens størrelse og sammensetning, samt fordelingen av enkelte sosiale kjennetegn som vil påvirke etterspørselen etter spesialisthelsetjenester. I og med at helseforetakene har ulike funksjoner, blant annet at UNN HF har en større forsknings- og utdanningsvirksomhet enn de øvrige helseforetakene, og at de fleste regionsfunksjonene er lokalisert på UNN, må inntektsfordelingen korrigeres for dette. Dette gjøres i modellen ved å innføre en kostnadskomponent, som kompenserer for disse ulikhetene. Ekstrakostnader knyttet til struktur kompenseres i strukturkomponenten. Modellen tar utgangspunkt i helseforetakenes opptaksområder, og legger til grunn at helseforetakene har et totalansvar for spesialisthelsetjenester innen sitt definerte opptaksområde. Det er imidlertid en betydelig pasientflyt mellom opptaksområdene innen regionen. Dette skyldes i hovedsak den eksisterende funksjonsfordelingen i regionen, men også fritt sykehusvalg. Den største pasientstrømmen går til UNN fra opptaksområdene til de andre helseforetakene, men det er også betydelige pasientstrømmer fra Helgeland til Nordlandssykehuset. Den faktiske aktiviteten ved UNN og Nordlandssykehuset er derfor langt større enn deres opptaksområde alene skulle tilsi, og dette må det kompenseres økonomisk for. Det er flere mulige varianter for hvordan gjestepasienter kan kompenseres. Ett alternativ er at regions- og sentralsykehuspasienter kompenseres i kostnadskomponenten og lokalsykehuspasienter kompenseres i mobilitetskomponenten 8
(også kalt gjestepasientoppgjør). Et annet alternativ er at all kompensasjon for gjestepasienter legges i mobilitetskomponenten. Siden kompensasjon av gjestepasienter kan knyttes til to av komponentene i inntektsfordelingsmodellen må dimensjonering av kostnads- og mobilitetskomponenten ses i sammenheng, blant annet for å unngå dobbeltfinansiering. Oppsummert består inntektsmodellen av følgende hovedkomponenter: Behovskomponenten kompenserer helseforetakene og sykehusene for variasjoner i behovsrelaterte forhold som alderssammensetningen og innslag av sosioøkonomiske kjennetegn i opptaksområdet. Kostnadskomponenten kompenserer for variasjoner i kostnadsmessige forhold knyttet til forskning, undervisning, særlig kostnadskrevende pasienter og funksjons- og oppgavefordeling. Strukturkomponenten kompenserer for ekstrakostnader knyttet til strukturulemper. Aktivitetskomponenten tilfører sykehusene ressurser på grunnlag av DRGaktivitet. Denne komponenten beskrives i liten grad i rapporten, da den bygger på den nasjonale ordningen. Det vil fortsatt være slik at produserende helseforetak får utbetalt ISF-refusjon på bakgrunn av registrerte DRG-poeng for pasienter som er bosatt i regionen. Mobilitetsfaktoren korrigerer i tillegg sykehusenes inntekter i forhold til hvor pasientene faktisk blir behandlet. 1.2 En utdyping av hovedprinsippene i inntektsfordelingsmodellen 1 I prosjektgruppens mandat står det at arbeidet skal ta utgangspunkt i skissert modell, rapport fra Sintef og høringsuttalelser fra helseforetakene. Prosjektgruppen har derfor valgt å strukturere arbeidet med sikte på å foreslå en inntektsfordelingsmodell som er en 1 Denne teksten er en videreutvikling av kapittel 1.1. i Helse Nord (2006). 9
videreutvikling av finansieringsmodellen som ble utviklet i fjor. Denne finansieringsmodellen bygger på to hovedprinsipper. Det første hovedprinsippet er at helseforetakene i Helse Nord får tildelt ulike opptaksområder. Det vil si at hvert helseforetak får et hovedansvar for å sikre at befolkningen i et tildelt opptaksområde får et tilfredsstillende tilbud av spesialisthelsetjenester. Sørge-for ansvaret ligger imidlertid fremdeles hos Helse Nord RHF. Det første hovedprinsippet sier ikke at befolkningen i et opptaksområde nødvendigvis skal få sin behandling i det tilhørende helseforetaket. En pasient kan godt velge å motta sin behandling i et annet helseforetak, eller hos en privat tilbyder. Prinsippet er dermed i samsvar med pasientenes rett til fritt sykehusvalg. På samme måte understøtter prinsippet eventuelle ønsker fra Helse Nord RHF om funksjonsfordeling mellom helseforetakene. Det vil si at Helse Nord RHF kan styre alle pasientene som trenger en spesiell type behandling til ett sykehus om de mener det er ønskelig. I de tilfeller hvor en pasient blir behandlet utenfor sitt helseforetak utløses en betalingsforpliktelse fra helseforetaket som personen tilhører til den institusjonen som behandler pasienten. Det andre hovedprinsippet er at finansieringsmodellen skal sette helseforetakene i stand til å gi sin befolkning et likt tilbud av spesialisthelsetjenester av god kvalitet. For å oppfylle dette prinsippet må finansieringsmodellen kompensere helseforetakene for eventuelle variasjoner i behov for spesialisthelsetjenester som befolkningen i de ulike opptaksområdene må ha. Det betyr med andre ord at dersom befolkningen i ett opptaksområde vurderes til å ha et større behov for spesialisthelsetjenester enn i at annet område, så skal helseforetaket i det første området tildeles mer finansielle ressurser enn det andre helseforetaket. Det å kompensere for variasjoner i behov er imidlertid ikke tilstrekkelig for å sikre at helseforetakene gis like muligheter til å dekke sin befolknings behov for spesialisthelsetjenester. Sykehusene har i utgangspunktet ikke like forutsetninger for å drive pasientbehandling selv etter korrigering for variasjoner i pasienttyngde. Dette skyldes flere forhold som påvirker kostnadene, blant annet variasjoner i undervisningsbelastning, forskningsaktivitet og ulike funksjoner. Skal en 10
skape like forutsetninger for å drive pasientbehandling må en derfor også kompensere sykehusene for kostnader utover rene behandlingskostnader. I tillegg må Helse Nord RHF kompensere sykehusene for forhold som er kostnadsdrivende, men som helseforetakene selv ikke kan påvirke. Dette kan være kostnader ved å tilby ulike funksjoner som Helse Nord RHF pålegger et sykehus å ha. Det kan også være nødvendig å kompensere kostnadsulemper knyttet til sykehusstruktur. En finansieringsmodell som bygger på disse to prinsippene gir Helse Nord mulighet til å standardisere prisene (eksempelvis ISF-pris) som de ulike helseforetakene mottar for utførte tjenester. Dette følger fordi kostnadsvariasjon som følger av variasjoner i behov og kostnader som helseforetakene selv ikke rår over, og som har latt seg beskrive med tilgjengelige data, allerede er kompensert. Modellen legger dermed til rette for å aktivitetsfinansiere tjenester som sykehusene utfører. 1.3 Valg av analysemetode I modellen som ble utviklet i fjor (Helse Nord, 2006) er det benyttet statistisk metode for å etablere sammenhenger mellom hvilke fordelingskriterier som skal legges til grunn i inntektsfordelingsmodellen, og hvilken vekt de ulike kriteriene skal ha i modellen. Innspillet fra Sintef kommenterer valg av metode på følgende måte (Sintef, 2006): Den metodiske tilnæringen er i hovedsak basert på regresjonsanalyser av a) Standardisert utgift per innbygger på kommunenivå i analyse av behovsvariasjoner, og b) Brutto driftskostnader per DRG-poeng på sykehusnivå i analyse av variasjoner i kostnadsnivå. Regresjonsanalysene gir et grunnlag for å undersøke hvilke forhold som kan bidra til å forklare observerte variasjoner i henholdsvis befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester og kostnadsnivå ved sykehusene. Basert på resultatene fra regresjonsanalysene beregnes kostnadsvekter for et utvalgt sett med fordelingsnøkler. 11
Beregningen av kostnadsvekter er basert på gjennomsnittsbetraktninger og forutsetter linearitet i betydningen av fordelingsnøklene. Det vil si at vektene er beregnet ut fra andel av utgiftsbehovet/enhetskostnaden som kan tillegges kriteriet i gjennomsnittskommunen/-foretaket. Implisitt ligger det derfor også en forutsetning om linearitet i effekt i den forstand at kriteriet tillegges samme vekt og fordeles etter relativ størrelse på kriteriet for alle kommunetyper/foretakstyper. Den metodiske tilnærmingen med beregning av kostnadsvekter basert på regresjonsanalyser er en etablert og akseptert tilnærmingsmåte som blant annet brukes i utarbeidelsen av inntektssystemet for kommunene (NOU 1996: 1, NOU 2005: 18). Tilnærmingen forutsetter imidlertid at forklaringsvariablene har en systematisk effekt på utgiftsbehovet/enhetskostnaden. Det vil si at variablene slår ut likt i forbruksmønstre (tilgjengelighet) i kommunene/kostnadsnivå i sykehusene. Regresjonsanalyser vil ikke fange opp variabler som har betydning for behov/kostnader hvis de av ulike årsaker ikke slår systematisk gjennom i tilgjengelighet/kostnadsmønster. Ulik henvisningspraksis fra fastleger kan for eksempel tenkes å bidra til å tilsløre sammenhenger mellom behov og forbruk. Likeledes kan effektivitetsforskjeller mellom sykehus bidra til å tilsløre sammenhenger mellom faktorer som bidrar til forskjeller i kostnadsnivå og faktisk kostnadsnivå. En ulempe med regresjonstilnærmingen er altså at den gjenspeiler etablert praksis, og at forhold av betydning for behov som ikke vises i sykehusenes prioriteringer/behandlingspraksis ikke fanges opp. Tilsvarende for analysene av kostnadsnivå i sykehusene. Dersom det er sterk samvariasjon mellom forklaringsvariable vil det også være vanskelig å isolere betydningen av enkelt variabler. Fordi regresjonsanalyser baserer seg på gjennomsnittsbetraktninger vil ikke modellen være tilpasset enheter som er avvikende i forhold til karakteristika som inngår i analysen, såkalte ekstremobservasjoner. I noen tilfeller kan det derfor være nødvendig å legge inn elementer av skjønn eller tilskudd som tildeles utenfor modellen. Dette vil også være nødvendig for å håndtere spesielle behovs- eller kostnadsforhold som ikke inngår i regresjonsanalysene. 12
1.4 Prosjektgruppens vurdering av modell- og analysevalg Prosjektgruppen har diskutert om prinsippene finansieringsmodellen bygger på er i samsvar med måten Helse Nord er organisert på (basisstruktur). Det er prosjektgruppens vurdering at prinsippet med at hvert helseforetak får et hovedansvar for å sikre at befolkningen i et tildelt opptaksområde får et tilfredsstillende tilbud av spesialisthelsetjenester er i samsvar med etablert praksis i Helse Nord RHF. Eksempelvis har helseforetakene allerede ansvar for gjestepasienter og transportkostnader i sitt opptaksområde. Prosjektgruppen vil videre påpeke at det ikke ligger i utvalgets mandat å foreslå alternative måter å organisere virksomheten til Helse Nord RHF. Det andre hovedprinsippet impliserer at dersom inntektsmodellen kompenserer helseforetakene for variasjoner i behov i de ulike opptaksområdene, variasjoner i særskilte kostnader (for eksempel knyttet til undervisning, forskning og strukturelle forhold), og for forhold som helseforetakene ikke selv kan påvirke, så vil modellen bidra til å sikre at befolkningen i Helse Nord gis mer like muligheter til å få et tilfredsstillende tilbud av spesialisthelsetjenester uavhengig av bostedsadresse. Prosjektgruppen har følgende kommentarer til det andre hovedprinsippet. Prosjektgruppen er enig i at en modell som kompenserer for variasjoner i behov, variasjoner i særskilte kostnader og forhold som helseforetakene selv ikke rår over bidrar til å sikre at befolkningen i Helse Nord gis mer like muligheter til å få et tilfredsstillende tilbud av spesialisthelsetjenester uavhengig av bostedsadresse. Om en mekanisk bruk av modellen sikrer helseforetakene like muligheter avhenger imidlertid av kvaliteten på datagrunnlaget som er lagt til grunn i analysene, i hvilken grad det foreligger komplette data som kan brukes i analysene, og eventuelle svakheter i selve analysemetodene. Prosjektgruppen henviser her til kommentarene fra SINTEF gjengitt overfor, samt til metode og datadiskusjonene som er gjennomført i rapporten som beskriver skissert modell (Helse Nord, 2006). 13
Prosjektgruppen vil fraråde en mekanisk bruk av analyseresultatene i inntektsfordelingsmodellen. Prosjektgruppen anbefaling er heller at analyseresultatene gir en indikasjon på hvilket nivå den relative fordeling av inntekter mellom helseforetakene i Helse Nord bør ligge på. Prosjektgruppen vil derfor presentere ulike varianter av inntektsmodellen, og diskutere hvordan ulike varianter samsvarer med hva som er et rimelig bilde av kostnadsvariasjonene mellom helseforetakene i Helse Nord. Til slutt vil prosjektgruppen poengtere at det nærliggende alternativet til å ha en kriteriebasert inntektsfordelingsmodell er å videreføre dagens modell. Denne modellen er, med noen justeringer, en videreføring av inntektsfordelingen vedtatt av de tre fylkeskommunene i tiden før den statlige overtakelsen av sykehusene i 2002. Det er prosjektgruppen syn at både endringene i organisering (eks. fra sykehus til helseforetak og nedleggelse av Hålogalandsykehuset), endringer i oppgavefordelingen i og mellom helseforetakene (etablering av ståleterapienhet ved Nordlandssykehuset, sentralisering av elektiv kreft-, rygg og protesekirurgi) og den generelle utviklingen innen medisin (eks. fra tradisjonelle innleggelser til en serie dagbehandlinger) har bidratt til å redusere modellens egnethet. 1.5 Avgrensninger av arbeidet Inntektsfordelingsmodellen som ble utviklet i fjor vår fordeler inntekter (basisramme drift) til DRG-aktivitet. Dette innebærer all somatisk pasientbehandling som aktivitetsmessig måles i DRG- poeng, og som omfattes av den nasjonale ordningen med innsatsstyrt finansiering (ISF). I tillegg omfatter modellen tjenester som tidligere mottok egen finansiering gjennom regionsykehustilskuddet (regionsfunksjoner, forskning, kompetansesentra). Prosjektgruppen er bedt om å vurdere forutsetningene for å utvide modellen til å gjelde andre delområder enn somatikk, og komme med forslag til hvilke andre områder det eventuelt bør arbeides videre med å inkludere i en inntektsmodell for Helse Nord. 14
Det er prosjektgruppen vurdering at det både er mulig og ønskelig at inntektsfordelingsmodellen inkluderer flere delområder enn somatisk virksomhet. Prosjektgruppen henviser i denne sammenheng til at inntektsmodell som er utviklet og i bruk i Helse Vest innbefatter både deler av psykisk helsevern og spesialisert rusmiddelbehandling. Prosjektgruppen mener imidlertid at det vil være for tidkrevende å håndtere disse tjenestene i den tidsperiode utvalget har til disposisjon. Prosjektgruppen vil heller henstille Helse Nord om å ta opp arbeidet med å videreutvikle modellen på et senere tidspunkt. Prosjektgruppen viser videre til det arbeidet som for tiden gjøres nasjonalt (Magnussenutvalget). Dette utvalget er bedt om å foreslå en inntektsfordelingsmodell mellom regionene som blant annet innbefatter psykisk helsevern, spesialisert rusmiddelbehandling, prehospitale tjenester og pasienttransport. Magnussenutvalget skal levere sin innstilling i desember 2007. 15
2. Behovskomponenten 2.1 Behovskomponenten i Helse Nord-modellen I inntektsfordelingsmodellen som ble utviklet i fjor ble forbruket av somatiske helsetjenester beskrevet ved kostnader til somatiske helsetjenester per innbygger på kommunenivå i 2004. Dette innebærer at kostnadene til spesialisthelsetjenester brytes ned på kommunenivå. Kostnadene er definert som summen av tre komponenter og deretter standardisert ved innbyggertallet i den enkelte kommune: kostnader for inneliggende pasienter vektet ved DRG-systemet kostnader ved sykehusenes poliklinikker kostnader hos private avtalespesialister Det finnes to varianter av denne modellen. En variant analyserer sammenhengen mellom behandlingsbehov og observerte behovsvariabler ut fra data fra alle landets kommuner (omtalt som Modell 1 L), mens den andre varianten analyseres sammenhengen på grunnlag av data fra de nordnorske kommunene (Modell 1 NN). I begge variantene er det lagt særlig vekt på analyser av variabler som kan tenkes å fange opp trekk ved etterspørselen etter spesialisthelsetjenester i Nord-Norge, blant annet legedekning, stabilitet i primærlegetjenesten og etniske forhold. 2 Helse Nord RHF anbefalte i fjor å legge modellen som benytter data fra hele landet til grunn for fordeling av behovskomponenten. En årsak til dette er at denne modellen gir en bedre tilpasning til forbruksmønsteret enn modellen som kun analyserer forbruksdata fra de nordnorske kommunene. I tillegg er Nord-Norge-modellen mer sårbar for målefeil i data i det ett kriterium (dødelighet) tillegges relativ stor vekt. (Det vil si at en relativ stor del av pengene som fordeles i behovskomponenten fordeles etter dette kriteriet). 2 For beskrivelse av forklaringsvariablene og analysene henvises det til rapporten som beskriver modellen som ble utviklet våren 2006. 16
Modell 1 L fordeler penger på bakgrunn av alder og følgende sosiale kriterier: Antall uføre, antall sosialhjelpsmottakere, dødelighet og vold. Disse kriteriene oppfattes som relevante i et system for fordeling av behovskomponenten, fordi: Uføre er som hovedregel personer med medisinske diagnoser. Sosialhjelpsmottakere har ofte kjennetegn som lav utdanning og lav inntekt. Denne variabelen fanger derfor opp et bredere spekter av sosioøkonomiske forhold. Dødelighet (døde sist to årene) er en faktor som nyere studier har økt oppmerksomheten rundt. I analysen vil variabelen være en proxy for antall personer som er inne i de siste leveår og dermed har høye helseutgifter. Vold er en viktig indikator for behov for akutte helsetjenester. 2.2 Fredrik Carlsen-modellen I artikkelen Betydning av sosiale helseulikheter for overføringene til helseregionene (Carlsen, 2006) presenteres en alternativ modell som beskriver og identifiserer sammenhengen mellom behandlingsbehov og observerte behovsvariabler. Denne modellen ble utviklet som en kritikk av at statens modell for fordeling av ressurser mellom helseregionene ikke inneholder sosiale kriterier, men kun alderskriterier. I Carlsens modell benyttes data fra alle landets kommuner, men data fra private spesialister er utelatt. Kommunestrukturer tilsvarer kommuneinndelingen fra 2003. Carlsen presenterer flere ulike varianter av modellen. I alle varianter inngår både alderskriterier og sosiale kriterier (dødelighet, uførhet, voldskriminalitet, utdanning, inntekt). I én variant (omtalt som modell 2) inkluderes en indikator for brukertilfredshet med legedekningen i kommunen. Dette kriteriet anses som relevant for behandlingsbehov i spesialisthelsetjenestene fordi - faglige dyktige allmennleger kan gi forebyggende behandling og råd - pasienttilfredshet er positivt korrelert med pasientenes tillitt til sin lege, og fordi - fornøyde pasienter i mindre grad avbryter behandlingsopplegg. 17
I tillegg til alders- og sosioøkonomiske variabler analysene klimatiske forhold. De signifikante variablene (som dermed inkluderes som fordelingskriterier) er gjennomsnittlig sommertemperatur og kommuner med kystlinje. 2.3 Prosjektgruppens vurdering Prosjektgruppen har vurdert hvilken behovsmodell som bør legges til grunn til fordeling av midler gjennom behovskomponentene. Spesielt har prosjektgruppen vurdert varianten som ble anbefalt i fjor (Modell 1 L) opp mot varianten fra Carlsens analyse som inkluderer en indikator for brukertilfredshet med legedekning i kommunen (Modell 2). Tabellen under viser konsekvensene i tildeling til de ulike helseforetakene av disse to modellvariantene. Tabellen skal leses på følgende måte: Dersom 100 kroner skal fordeles mellom helseforetakene i Helse Nord etter Carlsens variant 2 så skal Helgeland motta 17,3 kr, Nordland 28,4 kr, UNN 38,5 kr og Finnmark 15,7 kr. Carlsen (modell 2) Modell 1 L Helgeland 0,173 0,175 Nordland 0,284 0,282 UNN 0,385 0,386 Finnmark 0,157 0,157 Sum 1,00 1,00 Tabell 2.1. Relativ fordeling behovskomponent Tabell 2.1 viser at det er marginal forskjeller i tildelingen til de ulike HF-ene mellom å bruke Carlsens modell (2) i stedet for behovskomponenten i Helse Nord-modellen. I sitt valg av modell vil prosjektgruppen vektlegge viktigheten av at kriteriene som brukes i fordelingsmodellen skal være lette å kommunisere. Spesielt vil prosjektgruppen påpeke at det er utfordrende å kommunisere at sommertemperatur er en god indikator på forbruk av spesialisthelsetjenester. I tillegg vil prosjektgruppen påpeke at Modell 1 L bygger på et bredere datagrunnlag siden data for private spesialister er inkludert i disse analysene. 18