Meldinger og tilsyn nasjonalt og internasjonalt Jørgen Holmboe Prosjektleder Statens helsetilsyn
Det begynte i Sverige Forveksling av legemiddel ved Mariasjukhuset i 1936 4 pasienter døde Januar 1937 kongelig forordning om meldeplikt til politi og helsemyndigheter Endringer i 1983 og 1997 med større vekt på forebygging og kvalitetssikring 2006 tiden er moden for ny innretning (ref. Johan Carlson)
Meldeordninger i Norge Diverse meldeordninger utviklet i et tilfeldig (?) mønster 1980-90-tallet tro på sentrale meldesystemer teknologisk tenkning Elektromedisinsk utstyr Medisinsk utstyr Medisinsk engangsutstyr Meldesentralen fra 1994
Meldinger i Norge (forts) Melding til myndigheter med sanksjonsmuligheter Melding til politiet ved unaturlig dødsfall Melding til Helsetilsynet, spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Melding til Arbeidstilsynet Melding til Strålevernet Melding til myndigheter uten sanksjonsmulighet Melding om bivirkninger ved legemidler Meldesystemer i faglige organisasjoner Perinatalkomiteene Hemovigilans
Patient safety en motesak WHO: World alliance for patient safety WHO guidelines for adverse event reporting and learning systems EU: Patient safety Making it Happen Luxemburg declaration on Patient safety Anbefaler et nasjonalt meldesystem without fear of censure Europarådet: Safety and Quality in Health care Patient safety incident reporting En rekke offentlige eller halvt kommersielle organisasjoner ICPS (Joint Commission for International Center for Patient Safety ) IHI (Institute for Health Care Improvement) m.fl.
Trender internasjonalt Oppmerksomhet om avvikshendelser i kvalitetsarbeid Erkjennelse av at dette bare er en begrenset del av kvalitetsarbeidet Enkelte fagområder lager egne meldesystemer (blod) Mange uavklarte spørsmål Begreper errors Adverse events Safety incidents Meldeplikt / frivillig Anonymitet
Effektive meldesystemer Det må være full åpenhet (informerte pasienter) Analysearbeidet må vesentlig foregå lokalt Frivillig eller pliktig Konfidensielt på hvilket nivå? Meldingene må være uavhengige av andre regulerende prosesser Det må etableres andre systemer for økonomisk erstatning Det må være alternative systemer for reaksjon mot helsepersonell
Utvikling i andre land England National Patient Safety Agency Reporting and Learning System 60.000 meldinger pr måned! 1 % alvorlige skader/dødsfall Danmark Lov om pasientsikkerhet i sundhedsvesenet (2003) Sikkerhetsdatabase, god oppslutning, anonymiseres ved oversendelse Sverige Lex Maria til Socialstyrelsen Oversendelse til ansvarsnemnden i enkelte saker (5%) Revisjonsarbeid igangsatt
Formål med meldesystemet i Norge Avvikshendelser som grunnlag for intern kvalitetsforbedring forebygge tilsvarende hendelser Helsetilsynets tilsyn med kvalitetsarbeidet Aggregerte data identifisering av risikoområder Oppfølging av enkelthendelser
Meldinger etter 3-3 Meldinger 2000 Tilsynssak 130 Pliktbrudd 40 Sendt Htil 20 Reaksjon 5-10
Andre kanaler for tilsynssaker Pasientklager Pasientombud Melding fra virksomheter og personell Medieoppslag Avviksmeldinger er en marginal kilde for tilsynsmyndigheten
Utfordringer for meldesystemet Mange og til dels uforenlige? - formål Det må oppleves trygt å melde om hendelser (ref. internasjonalt) Det må fokuseres på interne kvalitetssløyfer Er det problematisk at Helsetilsynet eier opplysningene? (det forplikter å vite)
Hva skjer i Norge?? Forslag fra HOD (ref også Statsbudsjettet 2007): Opprettelse av et Nasjonalt senter for pasientsikkerhet Utnytte informasjon fra eksisterende meldesystemer Eventuell justering av meldingene etter 3-3 Nært samarbeid med RHF ene Styrking av kvalitetsutvalgenes arbeid