Private sykehjem En rapport om kommersiell sykehjemsdrift For Norsk Kommuneforbund og Norsk Helse-og Sosialforbund Juni 2001
FORORD Denne rapporten er laget av De Facto kunnskapssenter for fagorganiserte på oppdrag for Norsk Helse- og Sosialforbund og Norsk Kommuneforbund. Målet er å skaffe mer kunnskap om privat kontra offentlig sykehjemsdrift. I mandatet heter det at De Facto skal «- Gjennomgå og systematisere tilgjengelige rapporter og undersøkelser om kostnadsaspektene ved offentlige og private sykehjem i et nordisk perspektiv. Knytte funnene opp til internasjonale erfaringer og utviklingstrekk - Gjennomgå psykiske og fysiske arbeidsmiljøforhold samt tariff- og pensjonsforhold i kommunale vs. private sykehjem - Sammenlikne og vurdere bemanningsplaner, karrieremuligheter, likelønn m.v i kommunale vs. private sykehjem. Vurdere resultatene i et likestillingsperspektiv - Belyse og sammenliknede rammebetingelser (som tilskuddsordninger, lokaler, pasientenes sykdomsbilde) osv. På bakgrunn av de tre siste punktene analyseres kvalitetsaspekter ved konkurranseutsetting og privatisering av sykehjem.» I arbeidet med rapporten har vi gjennomført lengre intervjuer med ledelse og tillitsvalgte ved flere sykehjem i Østlandsområdet. Vi har også utført en spørreundersøkelse blant medlemmene av NHS og NKF på Hovseterhjemmet i Oslo. Dessuten har vi besøkt Helsingborg i Sverige og snakket med politikere og fagforeningsledere om deres erfaringer med konkurranseutsetting. Vi takker alle for å ha brukt av sin tid for å bidra til denne rapporten. Vi håper resultatet kan være av interesse. Vi takker også styringsgruppa i prosjektet: Tore Holm, Unni Hagen og Bjørn Kr. Rudaa fra NKF samt Signe Tunheim og Marte Baumann fra NHS. De har bidratt med mange og konstruktive tilbakespill under prosessen. Oslo/Bergen, mai 2001 Torstein Dahle Paul Bjerke i
INNHOLD side FORORD i SAMMENDRAG... 4 KAPITTEL 1 INNLEDNING... 12 1.1 Bakgrunn 12 1.2 Skandinavia... 12 1.3 Norge. 13 1.4 Oppbygging av rapporten.. 14 KAPITTEL 2 INTERNASJONALE ERFARINGER - UTVIKLINGEN I SKANDINAVIA. 15 2.1 "Internasjonale erfaringer tilsier 20 prosent innsparing"... 15 2.2 Kan eldreomsorgen i Norge, Sverige og Danmark sammenlignes?. 17 2.3 Spesielt om sammenligninger over tid. 21 2.4 Sverige... 23 2.4.1 90-årene - i konkurranseutsettingens og markedstenkningens tegn.. 23 2.4.2 90-årene - Sterk nedbygging av eldreomsorgen... 24 2.4.3 Nedbygging og strukturforandring rammer kvinnene spesielt... 26 2.5 Eksempel 1: Stockholms stad. 28 2.5.1 Omfattende konkurranseeksponering... 28 2.5.2 Neste skritt: Den pleietrengende får en sjekk og finner selv plass... 28 2.5.3 Vil de med mest penger få det beste tilbudet?... 29 2.5.4 Færre og større firmaer - Prisene presses opp. 29 2.5.5 Problemer ved skifte av entreprenør ved kontraktens utløp... 31 2.5.6 Økende motforestillinger - Konkurranseutsetting bare et mellomtrinn i en videre prosess?... 32 2.5.7 Rekommunalisering som svar på problemene... 33 2.6 Eksempel 2: Nacka kommune....... 33 2.7 Eksempel 3: Helsingborg... 34 2.7.1 Problemene i eldreomsorgen - en dominerende valgkampsak i 1998.. 34 32 2.7.2 Linjeskifte: Fra privat til kommunal sykehjemsdrift 40 2.7.3 Helsingborg kommune har satt inn større ressurser 42 2.7.4 Veien videre - Noe å lære? 43 ii
KAPITTEL 3 KOMMERSIELLE SYKEHJEM I NORGE.. 44 3.1 Private sykehjem... 44 3.2 Tradisjonelle kommersielle sykehjem... 45 3.3 Nye kommersielle sykehjem... 46 3.4 Anbudskonkurranser... 47 KAPITTEL 4 DE TRADISJONELLE FAMILIEBEDRIFTENE... 50 4.1 Fagertun sykehjem... 50 4.1.1 Historie.. 50 4.1.2 Rutiner og kontroll 50 4.1.3 Drift... 51 4.1.4 Rekruttering og tariff. 52 4.1.5 Økonomi.... 53 4.2 Uryddige forhold.. 54 KAPITTEL 5 HOVSETERHJEMMET I - FRA KOMMUNAL TIL PRIVAT DRIFT... 56 5.1 Historikk 56 5.2 Carema.. 57 5.3 Nor. 57 5.4 Organisering. 58 5.5 Nedbemanning og turnus.. 59 5.6 Lønn... 60 5.7 Pensjon.. 62 KAPITTEL 6 HOVSETTERHJEMMET II - DE ANSATTES SYN. 63 6.1 Gjennomføring av spørreundersøkelsen.. 63 6.2 Syn på konkurranseutsetting. 63 6.3 Dårligere kvalitet.. 66 6.4 Arbeidsmiljø: Forverringer.... 68 6.5 Arbeidsmiljø: Forbedringer... 68 6.6 Arbeidsmiljø: Delte meninger.... 69 6.7 Lønn og syn på kvalitet og arbeidsmiljø... 70 KAPITTEL 7 NABOER I ASKER I - DET PRIVATE ALTERNATIVET... 73 7.1 Historikk 73 7.2 ISS... 73 7.3 ISS Norge.. 74 7.4 Drift og organisering... 75 7.5 Turnus 77 7.6 Lønnssystemer. 77 7.7 Arbeidsmiljø m.v. 79 7.8 Kvalitet.. 81 7.9 Forholdet til kommunen. 81 7.10 Pensjon... 82 side iii
KAPITTEL 8 NABOER I ASKER II - DET KOMMUNALE ALTERNATIVET. 84 8.1 Organisering. 84 8.2 Kvalitet.. 85 8.3 Turnus 86 8.4 Arbeidsmiljø og sykefravær... 86 8.5 Utdanning. Opplæring.. 87 8.6 Profesjonsgrenser. 87 8.7 Lønn.... 88 8.8 Pensjon... 88 KAPITTEL 9 ARBEIDSFORHOLD OG ARBEIDSMILJØ... 89 9.1 Generelt. 89 9.2 Individualisert lønn..... 90 9.2.1.Lønnssystemer 90 9.2.2 Små lønnsforskjeller 92 9.3 Svekket pensjon 93 9.3.1 Kommunale ordninger 93 9.3.2 Private ordninger 93 9.3.3 Kunnskap om pensjon 95 9.4 Færre fagorganiserte 96 9.5 Lokal medbestemmelse - sentral avmakt.. 98 9.5.1. Internasjonaliseringen 98 9.6 Svenske erfaringer vs. norske erfaringer.. 101 KAPITTEL 10 BEMANNING OG KARRIERE.. 103 10.1 Bemanning. 103 10.1.1 Asker 103 10.1.2 Hovseterhjemmet 104 10.2 Profesjonsgrenser. 104 10.2.1 Sykepleiere/hjelpepleiere 104 10.2.2 Hjelpepleiere/ufaglærte 105 10.2.3 Reaksjoner og utfordringer 106 10.3 Likestillingsperspektivet. 106 10.3.1 Kvinnedominert bransje 107 10.3.2 Turnus 107 10.3.3 Pensjon 108 10.3.4 Individuell lønn 109 10.3.5 Karrieremuligheter 110 side iv
KAPITTEL 11 RAMMEBETINGELSER OG KVALITET... 112 11.1 Hvem eier lokalene? 112 11.2 Nye eller gamle lokaler? 113 11.3 Tilskuddsordninger og sykdomsbilde.. 114 11.4 Arbeidsmarkedet. 117 11.4.1 Asker 117 11.4.2 Hovseterhjemmet 118 11.4.3 Pleiermangel 118 11.5 Kvalitet... 120 11.6 Muligheter på lengre sikt.... 122 side LITTERATUR 124 VEDLEGG 1 Nacka kommunes presentasjon av sitt «kundvalsystem för särskilt boende»... VEDLEGG 2 Spørreskjema til medlemmer av NHS og NKF på Hovseterhjemmet 129 147 v
SAMMENDRAG Denne rapporten består av dette sammendraget, en innledning og tre deler Den første delen (som består av kapittel 2) presenterer internasjonale erfaringer, i all hovedsak fra Sverige. Den andre delen (kapittel 3-8) presenterer de empiriske resultatene av en undersøkelse av private og kommunalt drevne sykehjem i Norge. Den tredje delen (kapittel 9-11) analyserer disse funnene og sammenlikner privat og offentlig drift med utgangspunkt i mandatets fire siste punkter. Kapittel 1: Innledning I dette kapitlet redegjør vi for mandatet og innretning av rapporten. INTERNASJONALE ERFARINGER Kapittel 2: Utviklingen i Skandinavia I følge mandatets første punkt skal vi «gjennomgå og systematisere tilgjengelige rapporter og undersøkelser om kostnadsaspektene ved offentlige og private sykehjem i et nordisk perspektiv. Knytte funnene opp til internasjonale erfaringer og utviklingstrekk» Undersøkelsen viste at det knapt finnes eksempler på konkurranseutsetting og privatisering av sykehjem i Danmark. Derimot fins det omfattende svenske erfaringer, og det er gjort en del forskning på privatisering av sykehjemsdrift. Konklusjonene fra Sverige er at det de første årene kunne påvises en kostnadsinnsparing på 10-12 prosent og i hovedsak akseptabel kvalitet. I disse beregningene var kostnadene ved anbud bare delvis innregnet. Slike kostnader er i en annen norsk studie (Kjerstad/Kristiansen 1996) anslått til 6-20 prosent av anbudssummen. Vår undersøkelse har avdekket at data fra de siste årene gir et nytt bilde av utviklingen i Sverige. Mot slutten av tiåret skjedde det en sterk konsentrasjon på tilbydersiden, slik at det i dag er store, internasjonale konsern som dominerer. Erfaringen fra Stockholm er at prisene nå settes opp, og det er få anbydere. Ved enkelte tilfeller en eller ingen. Det kan tyde på at prissettingen i en tidlig fase har karakter av «introduksjonstilbud», men det kan også avspeile monopoliseringen. 4
Svikten på tilbudssiden har ført til ulike kommunale reaksjoner. I en bydel i Stockholm har kommunen igjen overtatt driften av et sykehjem. Men det Moderatdominerte politiske flertallet i den svenske hovedstaden ønsker i stedet å innføre et sjekksystem der hver enkelt som er innvilget sykehjemsplass av kommunen får et beløp å kjøpe plass for. Imidlertid forutsetter det blant annet en utbygging som er større enn behovet slik at det blir mulig å velge. Det kan også føre til tilbud på ulike kvalitetsnivåer: a- og b-tilbud. Konkurranseutsetting og privat drift basert på kontrakt med kommunen synes derfor ikke å være noe sluttpunkt i prosessen. Det er en dynamikk i retning av at prosessen enten reverseres eller føres videre til man får etablert et mer normalt markedsforhold der brukerne gjøres til «kunder». Det finnes omfattende internasjonale erfaringer fra ulike former for privatisering og konkurranse. Mange av disse erfaringene tyder dels på større innsparinger, dels på kvalitetssvikt og dels på forverringer for de ansatte. Årsaken til at resultatene fra Sverige er annerledes kan finnes i to forhold. Sektorforskjeller For det første er de fleste slike organisasjonsendringer utenom Skandinavia gjennomført i teknisk sektor. De politiske og sosiale grensene for nedbemanninger og kvalitetsreduksjoner i eldreomsorgen er trangere enn i teknisk sektor, noe som selvfølgelig har sammenheng med tjenestenes karakter. Nasjonale ulikheter For det andre er mange internasjonale erfaringer hentet fra land med helt andre rammebetingelser enn Sverige (og kanskje særlig Norge) når det gjelder sentrale forhold som stillingsvernlovgiving, sysselsetting og organisasjonsmedlemskap. Kapittel 2 inneholder også en drøfting av de statistikkproblemene man har hatt i de nordiske land når det gjelder å framskaffe data som er egnet for sammenligninger landene imellom. NORSKE ERFARINGER Fordi det fins så få privatdrevne sykehjem i Norge, har vår undersøkelse av norske sykehjem i hovedsak en kvalitativ karakter. Vi gjennomfører grundige undersøkelser av noen få enheter. Den empiriske delen har fem hoveddeler 5
Kapittel 3: En kartlegging av privatdrevne sykehjem i Norge og en gjennomgang av kommunale anbudskonkurranser om drift av sykehjem Kartleggingen viser at det fins 22 private, kommersielle sykehjem av tradisjonell type. Disse er gjerne enkeltmannsforetak eller aksjeselskaper med en eier. Foretaket eier bygningen og driver sykehjemsplasser som selges til kommuner for stykkpris. De fleste av disse sykehjemmene ligger i østlandsområdet. Denne formen for privat sykehjemsdrift ser ut til å være under hardt press og enkelte har allerede besluttet å avvikle. Til gjengjeld er det en vekst i det vi har kalt «moderne» kommersiell sykehjemsdrift. Det innebærer at kommunen setter ut driften av kommunalt eide sykehjemsbygninger på anbud. Inntil mars 2001 har det i alt vært gjennomført sju slike anbudskonkurranser. Private har vunnet fem av disse. Alle disse fem kontraktene er vunnet av større, multinasjonale selskaper. Kapittel 4: En beskrivelse av tradisjonelle, private sykehjem Disse sykehjemmene drives som typiske små familiebedrifter i servicesektoren. De ansatte synes vanligvis de har det bra, men vi finner en del uryddige faglige forhold, særlig knyttet til organisert fagforeningsarbeid og lønnsdannelsen. Disse sykehjemmene har ofte relativt lav organisasjonsgrad. Kapittel 5: En beskrivelse av overgangen fra kommunal drift til privat drift ved Hovseterhjemmet i Oslo Hovseterhjemmet er det første norske sykehjem der driften ble overført fra en kommune til en privat aktør, det svenskeide Nor. Da vi foretok våre undersøkelser hadde Nor drevet hjemmet i et knapt halvt år. På den tiden var det gjennomført en vesentlig nedbemanning av skiftene og innført korte skift og flere arbeidsdager for deltidsansatte. Nedbemanningen måtte oppgis fordi de nye stillingene ikke lot seg besette. Nor hadde også omorganisert ledelsen ved hjemmet. Tillitsvalgte var trukket inn i et lederforum med makt. Kapittel 6: Presentasjon av en spørreundersøkelse blant medlemmene av NHS og NKF ved Hovseterhjemmet etter overgangen til privat drift. Spørreundersøkelsen har følgende hovedresultater: - Rundt 60 prosent av de ansatte mener at beboernes og de pårørendes tilfredshet er redusert. Drøyt 30 prosent mener at kvaliteten på tilbudet de leverer er blitt dårligere og at det er vanskeligere å gjøre en faglig forsvarlig jobb. Svært få mener det er blitt bedre 6
- Mange ansatte mener at tempo og organisering av arbeidet, turnusordninger og mulighet til å tilpasse arbeidstiden samt pensjonssystemet er blitt forverret. Mange ansatte uttrykker klar misnøye med den nye utførerens overordnede organisering av arbeidet. - Hver tredje spurte oppgir å ha fått økt lønn etter at Nor overtok - En tredel av de ansatte synes gjennomsnittlig at forhold knyttet til kontroll over egen arbeidssituasjon er bedre med ny privat arbeidsgiver enn det var i kommunen. De har fått større adgang til å ta «egne initiativ i arbeidet» og de opplever større variasjon på jobben. Få synes slike forhold er blitt forverret. Kapittel 7: En beskrivelse av det privatdrevne Risenga bo- og omsorgssenter Risenga er et nytt sykehjem bygd etter moderne prinsipper med åtte enerom rundt fellesarealer. På Risenga er sykepleierandelen forholdsvis lav, mens hjelpepleiere fyller de fleste mellomlederfunksjoner. Risenga har lokal lønnsdannelse med muligheter for individuelle, prestasjonsbaserte tillegg. Alle lønnstillegg forhandles med fagforeningene. Men bare sykepleiere og hjelpepleiere har fagforeninger. Annet personale, blant dem alle ufaglærte, er p.t. uorganiserte. ISS, som driver Risenga, har en mangelfull pensjonsordning for sine ansatte. De tillitsvalgte gir uttrykk for at de ansatte trives godt. Men institusjonen har rekrutteringsvansker i et stramt arbeidsmarked. Kapittel 8: En beskrivelse av det kommunale Bondi bo- og omsorgssenter i Asker Bondi sykehjem er bygd på 60-tallet og, til tross for senere ombygginger, preget av det. Rommene er små, og det fins dobbeltrom. Bondi bo- og omsorgssenter har høy sykepleierandel og sykepleierdominans i lederog mellomlederstillinger. Lønnsdannelsen skjer i hovedsak gjennom forhandlinger på nasjonalt nivå. Det fins også en lokal pott som fordeles i Asker kommune sentralt. Lønna er basert på stilling, ansiennitet og utdanning. Både faglærte og ufaglærte er organiserte 7
De tillitsvalgte gir uttrykk for at de ansatte trives godt. Men institusjonen har rekrutteringsvansker i et stramt arbeidsmarked. ANALYSE Den siste delen av rapporten er bygd opp etter de siste punktene i mandatet Kapittel 9: Arbeidsforhold og arbeidsmiljø Gjennomgå psykiske og fysiske arbeidsmiljøforhold samt tariff- og pensjonsforhold i kommunale vs. private sykehjem» I vår undersøkelse har vi hatt en bred tilnærming til arbeidsmiljøspørsmål. På mange felter er det utydelige eller direkte motstridende tendenser. Eksempelvis melder de tillitsvalgte på de private Risenga og Fagertun om et generelt godt og stabilt arbeidsmiljø med liten turnover og få konflikter. Mens en betydelig andel av de ansatte på Hovseterhjemmet mener at arbeidsmiljøet på viktige områder ble klart forverret etter den private overtakelsen. Men vi finner at det skjer viktige, systematiske endringer på tre områder: lønnsdannelse, pensjon, fagorganisering og medbestemmelse, - Mer individuell lønn I privat sektor reguleres lønnsdannelse og andre tariffspørsmål på en annen måte enn i kommunene. Både tradisjonelle og moderne private sykehjemsselskaper har lokale og individuelle lønnssystemer, dels basert på vurdering av ytelse. I hovedsak foregår lønnsdannelsen i forhandlinger med fagforeninger, men på Fagertun finner vi en rekke tilfeller av ikkeforhandlete individuelle tillegg. Det samme har skjedd på Hovseterhjemmet etter at private overtok. Det kommunale lønnssystemet er i all hovedsak basert på gruppetillegg, og forhandlingene foregår sentralt i kommunen. Endringene i lønnsdannelser er derfor store ved overgang fra kommunal til privat drift. I verste fall får lønnsutviklingen et betydelig element av administrativt fastsatt lønn, men det ser ut til at hovednormen vil bli lokale forhandlinger om prestasjonsbaserte lønninger. Dette vil stille fagforeningene overfor helt nye utfordringer. I de institusjonene vi har undersøkt, er grunnlønnsnivået noe høyere i privat enn i kommunal sektor. 8
- Dårligere pensjon De moderne private bedriftene har private tjenestepensjonsordninger som på viktige områder er dårligere enn dagens ordninger i Kommunal Landspensjonskasse. De private ordningene har mindre omfang (færre ansatte blir innmeldt) og de gir lavere pensjon enn KLP/Oslo kommunes pensjonskasse gir. De private ordningene har heller ingen sikker garanti for nivået på utbetalingene. - Endret medbestemmelse Vår undersøkelse viser at når driften av sykehjem overføres fra kommuner til multinasjonale selskaper med hovedkontor utenfor Norge mister de ansatte og deres organisasjoner mesteparten av sin sentrale innflytelse. I kommunene har fagbevegelsen formaliserte kanaler for innflytelse og medbestemmelse. Mens de ansatte på Risenga nå er blitt direkte underlagt ISS CarePartner i Danmark. Og i det danske selskapet har norske ansatte ingen formell rett til representasjon. Innflytelsen er normalt også svært begrenset. Derimot ser det ut til at mange ansatte opplever at de får større innflytelse på sin lokale arbeidsplass og større frihet i selve arbeidssituasjonen med private utførere enn med kommunen. I spørreundersøkelsen på Hovseterhjemmet uttrykker mange ansatte at muligheten til å påvirke sin egen arbeidssituasjon er forbedret etter at Nor overtok. Kapittel 10: Bemanning og karriere Vi har videre i henhold til mandatet «sammenliknet og vurdert bemanningsplaner, karrieremuligheter, likelønn m.v i kommunale vs. private sykehjem. Vurdere resultatene i et likestillingsperspektiv» - Totalbemanning Totalbemanningen varierer ikke systematisk mellom kommunal og privat drift. Av de sykehjemmene vi har undersøkt har det private Risenga en høyere bemanning enn det kommunale Bondi som igjen har en høyere bemanning enn Hovseterhjemmet hadde (som kommunalt drevet institusjon) og har (som privat drevet institusjon). Bemanning ser ut til å være mer avhengig av arkitektur enn av driftsform. - Nye oppgaver for hjelpepleiere Derimot gir de private utførerne systematisk hjelpepleierne en mer sentral plass i organisasjonen på bekostning av sykepleierne. Hjelpepleiere gjør flere oppgaver (både oppgaver som i kommunen gjøres av sykepleier og oppgaver som gjøres av ufaglærte assistenter). Hjelpepleierne kan også bli mellomledere. De private utførerne oppnår med dette både lavere lønnsutgifter og fornøyde hjelpepleiere som rykker oppover. 9
Samtidig fører prestasjonsbaserte lønnssystemer og innlemmingen av renhold og kjøkkenoppgaver i pleiejobber at andre hjelpepleiere kan oppleve relativt lavere lønn og mindre interessante arbeidsoppgaver. Dette kan bli en betydelig utfordring for den svært egalitære hjelpepleiergruppen og dens organisasjoner. - Utfordringer for likestilling I et likestillingsperspektiv åpner de nye karriereveiene for hjelpepleiere nye muligheter for en yrkesgruppe som nesten utelukkende består av kvinner. På den annen side skjer slår endringene i pensjon, turnus og lønnsdannelse som private utførere innfører, negativt ut for kvinner. Private foretakspensjoner har flere trekk som er uheldige for kvinner, blant annet at man kan risikere redusert pensjon ved deltidsarbeid og permisjoner i yrkeskarrieren. Nye turnusordninger som gjør det vanskeligere å tilpasse arbeidstiden til privatlivet rammer først og fremst kvinner som normalt har hovedansvaret for barn og familie, mens forskningen til nå entydig slår fast at kvinner taper på individualiserte lønnsystemer. Kapittel 11: Rammebetingelser og kvalitet I følge mandatet skal vi «belyse og sammenlikne rammebetingelser (som tilskuddsordninger, lokaler, pasientenes sykdomsbilde) osv.» - Lokaler avgjør drift Konklusjonen er at arkitekturen og utformingen av lokale har stor betydning både for driftsform og økonomi. Utformingen av lokalene er normalt et kommunalt ansvar. I Asker er for eksempel både det 30 år gamle Bondi sykehjem og det fem år gamle Risenga sykehjem planlagt, bygd og betalt av kommunen. De ulike planløsningene gir ulike driftsformer, men disse forskjellene har ikke noe med privat vs. kommunal drift å gjøre. - Nye kontraktsformer Tilskuddsordningens utforming har stor betydning for forholdet mellom den private utføreren og kommunen. Både i Moss og Asker har uklarheter i kontraktene knyttet til beboernes sykdomsbilde ført til strid om tilskuddenes størrelse. Oslo kommune har laget kontrakter der uklarhetene er færre, men også disse kontraktene gir utførerne muligheter til å kreve ekstrabetaling for spesielt tunge pasienter. - Arbeidsmarkedet viktigst 10
Vår undersøkelse viser imidlertid at den rammebetingelsen som har størst betydning for både arbeidsforhold og arbeidsmiljø er arbeidsmarkedet. Det svært stramme arbeidsmarkedet i helsesektoren gir både hjelpepleiere og studenter som tar ekstravakter valgmuligheter. Arbeidstakerne kan velge bort arbeidsgivere som tilbyr for dårlige arbeidsforhold. På bakgrunn av disse faktorene skulle vi «analysere kvalitetsaspekter ved konkurranseutsetting og privatisering av sykehjem». To av de punktene som de moderne kommersielle aktørene ofte markedsfører som sine bidrag til kvalitetsutviklingen i eldreomsorgen er gruppeformen og primærkontaktsystemet. Undersøkelsen viser at gruppeformen er et resultat av nytenkning rundt omsorgsboliger og institusjoner/omsorgboliger i kommunen, mens primærkontaktsystemet har vært vanlig både i kommunal og tradisjonell privat omsorg i et tiår. - Kvalitet under press Vår hovedkonklusjon er for øvrig at kvaliteten på de private tilbudene er under press. Bemanningen på Risenga er p.t. bra, men de tillitsvalgte frykter at ISSkonsernets økende krav om fortjeneste kan sette kvaliteten under press. En stor andel av de ansatte på Hovseterhjemmet sier at kvaliteten er blitt dårligere etter at de private overtok. Kvalitetsreduksjonen er sannsynligvis resultatet av en nedbemanning på skiftene. Denne nedbemanningen måtte senere oppgis fordi mange ansatte truet med å slutte og fordi det ikke var mulig å rekruttere personale til kortvaktene. Det synes vanskelig å presse arbeidsvilkår og/eller kvalitet nedover. På den annen side må utførerne legge inn svært lave anbud for å kunne vinne kontrakter med kommunen. Mye tyder på at private utførere i bransjen på denne måten havner i en skvis og for tiden taper penger. Dette er en situasjon som ikke kan vare. Enten må kvalitet og/eller arbeidsvilkår svekkes eller så må prisene settes opp. Et siste alternativ er at de private aktørene trekker seg ut. - Svenske erfaringer I Norge er dette en sannsynlig utvikling, men i Sverige er den et faktum. Våre undersøkelser viser at svenskene har opplevd både kvalitetsreduksjoner med påfølgende rekommunalisering (Helsingborg) og en situasjon med få anbydere og prisøkning (Stockholm). Stockholms svar er innføre et mer markedslikt «pengene følger brukeren»-system i eldreomsorgen. 11
KAPITTEL 1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Bakgrunnen for dette prosjektet er et ønske fra oppdragsgiverne, Norsk Kommuneforbund og Norsk Helse- og Sosialforbund, om å skaffe seg mer kunnskap om konsekvenser av privat drift av sykehjem. De Facto - kunnskapssenter for fagorganiserte ble engasjert for å gjennomføre en utredning i fire punkter: I mandatet heter det at De Facto skal «- Gjennomgå og systematisere tilgjengelige rapporter og undersøkelser om kostnadsaspektene ved offentlige og private sykehjem i et nordisk perspektiv. Knytte funnene opp til internasjonale erfaringer og utviklingstrekk - Gjennomgå psykiske og fysiske arbeidsmiljøforhold samt tariff- og pensjonsforhold i kommunale vs. private sykehjem - Sammenlikne og vurdere bemanningsplaner, karrieremuligheter, likelønn m.v i kommunale vs. private sykehjem. Vurdere resultatene i et likestillingsperspektiv - Belyse og sammenlikne rammebetingelser (som tilskuddsordninger, lokaler, pasientenes sykdomsbilde) osv. På bakgrunn av de tre siste punktene analyseres kvalitetsaspekter ved konkurranseutsetting og privatisering av sykehjem.» Oppgaven falt naturlig i to deler; en internasjonal/nordisk del og en norsk del. 1.2 Skandinavia Avgrensing Våre undersøkelser viste ganske raskt at de viktigste nordiske erfaringene på området finnes i Sverige. Fra 1990 har svenskene satt ut en betydelig del av sin eldreomsorg på såkalt entreprenad (dvs. at private, kommersielle selskaper overtar etter anbudsrunder). Vi valgte derfor å konsentrere denne delen av undersøkelsen om de svenske reformene. 12
Datagrunnlag Vi foretar først en presentasjon av de problemer som de statistiske sentralbyråer i de skandinaviske land har arbeidet med mht å framskaffe data som kan være egnet il å gjøre sammenligninger landene imellom. Spesielt presenteres det arbeidet som Nordisk Sosialstatistisk Komité foretar på dette området. Hovedvekten i vårt arbeid er lagt i å samle og systematisere rapporter og andre skriftlige oppsummeringer fra Sverige. I tillegg har vi studert kommunestyrepapirer fra Stockholm, Nacka og Helsingborg. Vi har også gjennomført et studiebesøk i den sistnevnte byen.. Bakgrunnen er at kommunestyret etter valget i 1998 vedtok å tilbakeføre all eldreomsorg til kommunal drift.. 1.3 Norge Avgrensing De fleste ikke-kommunale aktører i den norske sykehjemssektoren er ideelle organisasjoner og stiftelser. I forståelse med oppdragsgiverne ble det besluttet å konsentrere undersøkelsen om kommersielle aktører, altså virksomheter som driver sykehjem for å skaffe overskudd til en eller flere eiere. I Norge finnes det svært få sykehjem som drives av slike kommersielle aktører. Det ble derfor bestemt at den norske undersøkelsen i hovedsak måtte legges opp som en kvalitativ studie av noen få, utvalgte sykehjem. Problemet med kvalitative studier er at man ikke uten videre kan generalisere funnene, altså slå fast at det som skjer i noen få private sykehjem også skjer i alle. I drøftingen av funnene har vi derfor sørget for å trekke inn kunnskap og erfaringer fra andre sektorer for å sannsynliggjøre at våre funn er systemtrekk ved kommersiell sykehjemsdrift. Datagrunnlag De fire sykehjemmene som ble valgt ut som studieobjekter for den norske delen av undersøkelsen er et «tradisjonelt» privateid sykehjem, to sykehjem i Asker kommune (ett kommunalt drevet og ett drevet av en «moderne» kommersiell aktør) samt Hovseterhjemmet i Oslo som i oktober 2000 ble overført fra kommunal til kommersiell drift. Datagrunnlaget er intervjuer med ledelse og ansatte, dokumentstudier, avisutklipp og andre mer tilfeldige kilder. I tillegg gjennomførte vi en spørreskjemaundersøkelse blant medlemmene av Norsk Helse- og Sosialforbund og Norsk Kommuneforbund på Hovseterhjemmet. Spørreundersøkelsen ble gjennomført i mars 2001 13
1.4 Oppbygging av rapporten Rapporten består av tre deler: Den første delen (som består av kapittel 2) presenterer internasjonale erfaringer, i all hovedsak fra Sverige. Den andre delen (kapittel 3-8) presenterer de empiriske resultatene av en undersøkelse av private og kommunalt drevne sykehjem i Norge. Den tredje delen (kapittel 9-11) analyserer disse funnene og sammenlikner privat og offentlig drift med utgangspunkt i mandatets fire siste punkter. 14
KAPITTEL 2: INTERNASJONALE ERFARINGER UTVIKLINGEN I SKANDINAVIA I dette kapitlet vil vi først kommentere hvordan lite sammenlignbare erfaringer fra andre deler av verden blir brukt i debatten om organiseringen av eldreomsorgen i Norge. Man skulle anta at utviklingen i Sverige og Danmark ville ha vesentlig større relevans, og vi vil derfor ta for oss svenske og danske data og drøfte hvorvidt disse er sammenlignbare med Norge. Deretter vil vi gå grundigere gjennom mer relevante erfaringer fra Sverige. Kapitlet bygger først og fremst på studier av forskningsrapporter fra de skandinaviske land og på samtaler med aktører i nabolandene, blant annet gjennom et besøk i Helsingborg i Sverige. 2.1 «Internasjonale erfaringer tilsier 20 prosent innsparing» På LO Kommunes konferanse på Lillehammer høsten 2000 sa professor i sosialøkonomi Jørn Rattsø at det offentlige kan spare 20 prosent på konkurranseutsetting og privatisering og at det derfor ikke var noen vei tilbake. Det regjeringsoppnevnte Sandbekkutvalget avga i juni 2000 en innstilling (NOU 2000:19) der man konkluderer med at «hovederfaringen internasjonalt synes å være at etablering av konkurransemarkeder leder til en mer effektiv produksjon, ved at tjenestene produseres billigere enn tidligere. Erfaringer viser at denne type konkurranse ofte leder til økt tjenestemangfold, bedre kvalitet og høyere servicenivå. Incitamentet til å framskaffe nye produkter synes også å bli sterkere». Påstanden om kostnadsbesparelser på rundt 20 prosent blir ofte benyttet i debatten. Det kan derfor være nyttig å se på hva som er bakgrunnen for dette tallet. Det bygger i all hovedsak på to kilder, dels arbeider av den australske økonomen Simon Domberger hovedsakelig vedrørende Storbritannia og Australia (bl.a. Domberger m. fl. 1987), og dels en større rapport fra et australsk regjeringsorgan om erfaringer hovedsakelig fra Australia, Storbritannia og USA (The Industry Commission 1996). Arbeidene fra Domberger m.fl. fra helsesektoren handlet om anbudsutsetting av støttetjenester som rengjøring, catering, portnertjenester osv, på sykehus i England. De finner besparelser opp til 20 prosent. Den australske regjeringsrapporten går gjennom 203 studier av anbudsprosesser og konkluderer med en gjennomsnittlig reduksjon på ca. 20 prosent. Rapporten hevder at hvert 15
åttende tilfelle kan vise til mer enn 40 prosent innsparing. Det dreier seg altså i disse tilfellene om rundt en halvering av kostnadene, noe som i seg selv kan gi grunn til en viss skepsis. Men det er likevel ingen tvil om at man - i de landene der disse studiene er foretatt - har hatt innsparinger, særlig i de såkalte støttesektorene. Men hva var det som førte til disse innsparingene? Forskningen tyder på at det først og fremst var mulig gjennom en hardhendt behandling av de ansatte og de ansattes fagforeninger. I England fikk de kommunalt ansatte i stor grad sparken. De nye utførerne startet opp med nyansatte på dårligere vilkår enn de kommunalt ansatte som gjorde jobben tidligere. Etter mye strid ble denne praksisen stanset av EU-direktivet om virksomhetsoverdragelse. Den engelske samfunnsforskeren D. Marsh konkluderte en gjennomgang av litteraturen om dette emnet med at hovederfaringen fra konkurranseutsetting og annen utkontraktering i Storbritannia var at tjenesten ble billigere, at kvaliteten gikk ned og at lønns- og arbeidsforholdene for de ansatte ble dårligere. Først og fremst ved at lønningene gikk ned både i offentlige og i private selskaper som følge av konkurransen mellom dem, særlig ved at overtidsordningene ble dårligere og ved at arbeidsbetingelsene ble hardere, spesielt i helgene. Vi snakker altså først og fremst om en omfordeling av verdier fra de ansatte til det offentlige og til eiere (private og offentlige) av de tjenesteytende bedriftene. Ett spørsmål er om man ønsker reduksjon i offentlige utgifter på slike premisser. Det er et politisk valg. Et annet spørsmål er om slike reduksjoner er mulige å gjennomføre i Norge på samme måten. Det er et empirisk spørsmål, og det fins i alle fall tre momenter som taler mot at en slik behandling av arbeidstakere er generelt mulig i Norge. For det første: Arbeidsmarkedet. Disse refererte innsparingene ble oppnådd i samfunn med høy arbeidsløshet og følgelig med en fagbevegelse på defensiven. På den tiden da man gjennomførte de reformene som er analysert i disse internasjonale studiene, hadde f.eks. Storbritannia, Australia og New Zealand en offisiell arbeidsløshet på rundt 10 prosent. Norge har i dag i alle fall i mange viktige sektorer og på nokså store geografiske områder betydelig mangel på arbeidskraft. For det andre: Lovgivingen rundt oppsigelser er annerledes i Norge. OECD har sammenlignet oppsigelsesvernet i OECD-landene og laget en indeks for oppsigelsesvern (OECD Employment Outlook 1999). Indeksen uttrykker styrken i lovbeskyttelsen for oppsigelse fra faste jobber og begrensningene i bruk av midlertidig arbeidskontrakter og vikarbyråer. Høye tall betyr sterk lovbeskyttelse mot oppsigelse og/eller sterke begrensninger i adgangen til midlertidige ansettelser og bruk av vikarbyrå. Indeksen sier også noe om hvor lett det er å finne lovhjemmel for å sparke folk og ansatte dem på nytt på dårligere vilkår. Tabell 2.1 viser noen resultater fra beregning av denne OECD-indeksen for 80-årenes og 90- årenes oppsigelsesvern. Vi ser at både USA, Storbritannia og New Zealand er rangert helt på bunnen. Norge er plassert i den beste halvparten, både i 80-årene og i 90-årene, med en betydelig sterkere stillingsvernlovgiving enn de anglosaksiske landene. 16
Tabell 2.1. Indeks for stillingsvernlovgiving. Sent 80-tall og sent 90-tall Land Indeks 80-årene Indeks 90-årene Land Indeks 80-årene Indeks 90-årene Tyrkia 3,8 Belgia 3,1 2,1 Portugal 4,1 3,7 Nederland 2,7 2,1 Portugal 4,1 3,7 Finland 2,3 2,0 Hellas 3,6 3,6 Tsjekkia 1,7 Italia 4,1 3,3 Polen 1,6 Spania 3,7 3,1 Ungarn 1,4 Frankrike 2,7 3,0 Danmark 2,1 1,2 NORGE 3,0 2,6 Sveits 1,0 1,0 Korea 2,6 New Zealand 1,0 Tyskland 3,2 2,5 Irland 0,9 0,9 Japan 2,4 Canada 0,6 0,6 Østerrike 2,2 2,2 Storbritannia 0,5 0,5 Sverige 3,5 2,2 USA 0,2 0,2 Kilde: OECD Employment Outlook 1999 For det tredje: Fagbevegelsen i Norge har en betydelig sterkere stilling i Norge enn i Thatchers England, da svekking av fagforeningene var en viktig politisk målsetting og faktisk en selvstendig årsak til privatiseringsprogrammene. Andelen fagorganiserte i Norge er i dag klart mye høyere enn den var i de tre nevnte landene. I Storbritannia var i 1990 38 prosent av arbeidsstyrken fagorganisert, i Australia og New Zealand var andelen organiserte i 1995 henholdsvis 35 og 24. I alle landene var andelen sterkt synkende. I Norge er andelen i dag ca. 55 prosent. Det er en nærliggende hypotese at innsparingsmulighetene ved anbud er betydelig lavere i et land som Norge - med lavere arbeidsløshet, høyere organisasjonsgrad og et lovverk som i større grad beskytter de ansatte i slike prosesser enn i land med høyere arbeidsløshet, lavere organisasjonsgrad og et svært liberalt lovverk. De erfaringene Rattsø henviser til, har følgelig begrenset relevans for norske forhold. Vi vil derfor holde oss til mer relevante erfaringer, og vi konsentrerer oss i dette kapitlet om Skandinavia - først og fremst om Sverige, som har vesentlig mer omfattende erfaringer med konsekvensene av konkurranseutsetting og privatisering av pleie- og omsorgstjenester enn det Norge og Danmark har. 2.2 Kan eldreomsorgen i Norge, Sverige og Danmark sammenlignes? Vi er vant til å se på Norge, Sverige og Danmark som ganske likeartede samfunn, der alle landene er preget av den skandinaviske velferdsmodellen. Det kan derfor være overraskende å oppdage at innenfor eldreomsorgen er forskjellene betydelige, både mellom landene og internt i hvert enkelt land. På grunn av disse forskjellene er det svært vanskelig å strukturere 17
data slik at de gir grunnlag for meningsfylt sammenligning når det gjelder sykehjemsdekning og kostnader og kvalitet på sykehjemstilbudet. Problemene blir enda større når man vil sammenligne utviklingen over tid. Dette skyldes ikke bare at eldreomsorgen er strukturert på ulik måte i de tre landene. Det skyldes også omlegging av statistikk og statistiske kategorier. Etter initiativ fra de nordiske lands sosialministre ble det allerede i 1946 opprettet en Nordisk Sosialstatistisk Komité (NOSOSKO). I 1979 ble NOSOSKO gjort til en permanent statistisk komité under Nordisk Ministerråd, med fast sekretariat i København. Komitéen har til formål dels å koordinere de nordiske lands statistikk på det sosiale området, dels å foreta sammenlignende analyser og beskrivelser av de sosiale trygghetsordningers innhold og omfang. I komitéen sitter bl.a. representanter for hvert lands sosial- og helsedepartement og for landenes statistiske sentralbyråer. Hvert år utgir NOSOSKO publikasjonen «Social tryghed i de nordiske lande. Omfang, udgifter og finansiering». Den siste utgaven, som gjelder året 1998, utkom i 2000, og den hadde en særskilt tema-artikkel om forskjeller og likheter i de sosiale utgifter til eldre og funksjonshemmede. Det heter der bl.a. (side 175): «Det er ikke muligt at sammenligne udgifterne til henholdsvis institutioner mv. til ældre og hjælp til udførelse af dagliglivsfunktioner mellem de nordiske lande. Udgifterne til institutioner for ældre i Danmark omfatter hovedsageligt kun udgifterne til selve institutionen, dvs. boligdelen af institutionen, mens udgifterne til pleje og omsorg af beboere på institutionerne er opført under hjælp til dagliglivsfunktioner. Desuden er institutionsudgifterne for flere af landene en blanding af plejeudgifter og egentlige huslejeudgifter idet huslejeudgifter indgår i nogle tilfælde, i andre ikke. På denne baggrund sammenlignes kun de samlede serviceudgifter til ældre mellem de nordiske lande.» NOSOSKO beregner tall for alle de nordiske land, dvs. også Finland og Island. Vi vil her begrense oss til å gjengi resultatene for Norge, Sverige og Danmark. For å kunne sammenligne beløp som utbetales i ulike valutaer, er tallene omregnet til kjøpekraftspariteter (KKP), dvs. at man bruker en omregningskurs som viser hvor mye man ha av hver valuta for å få samme kjøpekraft, anvendt på et representativt utvalg av varer og tjenester. I 2000- utgaven (som vedrører 1998) har man brukt KKP/euro, med følgende kurser for de enkelte land: Danmark 9,44, Norge 12,36 og Sverige 10,85. I tabell 2.2 gjengir vi NOSOSKOs tall for utgifter i 1998 til eldreomsorg (som i NOSOSKOs danskspråklige publikasjon kalles «sociale serviceudgifter», dvs. utgifter til institusjoner og dagliglivsfunksjoner m.m.), målt i KKP/euro. Tabell 2.2 Utgifter til eldreomsorg («sosiale serviceutgifter») i 1998 (i KKP/euro) Danmark Norge Sverige Per innbygger 427 516 539 Per innbygger i alderen 65 år og mer 2 865 3 321 3 097 Per innbygger i alderen 80 år og mer 10 896 12 302 11 091 Utgifter i pst av BNP 1,8 2,6 2,7 18
Vi ser at utgiftene per innbygger ligger omkring 25 prosent høyere i Norge og Sverige enn i Danmark. Men det skyldes ikke nødvendigvis forskjeller i utgiftsnivå, det kan også skyldes forskjeller i eldrebefolkningens relative størrelse. Og det viser seg at for Sveriges del ligger det en årsak der: Andelen av eldre i befolkningen er større i Sverige enn i Danmark og Norge. Når vi fordeler utgiftene på antall innbyggere på 65 år og mer, blir beløpene per innbygger nesten jevnstore i Danmark og Sverige, og enda jevnere blir det når vi ser på utgiftene fordelt på antall innbyggere på 80 år og mer. Tilsynelatende satser altså Norge relativt mer på eldreomsorg enn det Danmark og Sverige gjør. Men NOSOSKO mener at vi fortsatt ikke har fått et riktig bilde (side 176): * Utgiftene til hjemmesykepleie i Sverige er bare delvis med i tabellen. Kommunenes utgifter til hjemmesykepleie er medregnet, men landstingenes utgifter (som er omtrent like store) er plassert i kategorien «Sunnhetsutgifter» og dermed ikke tatt med i tabellen (de svenske landstingene tilsvarer omtrent de norske fylkestingene). * En vesentlig del av utgiftene til eldreomsorg består av lønnsutgifter. Lønnsnivået for helsepersonell i Danmark og Norge er høyere enn i Sverige (og de andre nordiske land). Også ulikheter i personaltetthet spiller en rolle ved slike sammenligninger. * Utgiftene til eldreomsorg er - i likhet med alle andre utgifter i den nordiske statistikken - beregnet etter fradrag av de eldres egenbetaling for institusjonsopphold og for hjemmehjelp. I Danmark er den faste hjemmehjelp gratis og utgjør hoveddelen av hjemmehjelpen til eldre. Egenbetalingen for opphold på institusjoner og for hjemmehjelp registreres ikke særskilt i Sverige, men utgjør samlet ca 9 prosent av bruttoutgiftene. I Danmark er egenbetalingen for institusjonsopphold ca 10 prosent. * Størrelsen av egenbetalingen for institusjonsopphold er blant annet avhengig av om beboerne får utbetalt lommepenger, eller om de får utbetalt hele sin pensjon og til gjengjeld må betale mer for oppholdet. NOSOSKO beskriver dette slik: Nettoutgiftene til institusjoner vil - alt annet like - være større i de land der beboerne får utbetalt lommepenger, enn i de land der beboerne får utbetalt hele sin pensjon. I Norge får beboere på kommunale alders- og sykehjem utbetalt lommepenger, mens de som ligger på institusjoner som eies av fylkeskommunene eller staten, der det ikke er egenbetaling, får utbetalt en redusert pensjon. I de andre landene får beboerne utbetalt pensjon. * Hvor stor andel av de eldre som bor på institusjon m.v., og hvor stor andel som mottar hjemmehjelp, varier fra land til land, og forskjellen i de samlede utgifter til eldreomsorg avhenger selvsagt også av denne fordelingen. NOSOSKO gjengir (side 177) tabell 2.3 for å beskrive disse forskjellene. Tabellen viser at andelen som er på institusjon er størst i Norge. Andelen som mottar hjemmehjelp er størst i Danmark, mens den er meget lav i Sverige. 19
Tabell 2.3 Andel eldre på 65/67 år og mer som er på institusjon og/eller har hjemmehjelp desember 1998 (tall i prosent) Danmark 1) Norge 1) Sverige 2) Andel på institusjon 3) 9,0 11,1 7,7 Andel som har hjemmehjelp 23,7 15,9 8,2 1) Aldersgruppen er 67 år og mer både for institusjonsopphold og hjemmehjelp 2) Ved institusjonsopphold er bare medregnet personer i varig institusjonsopphold. Hjemmehjelpsmottakere er oppgitt per 1. nov. 1998, og bare der de bor i egen bolig 3) Tallene omfatter beboere på institusjoner (pleiehjem/sykehjem/aldershjem) og serviceboliger (beskyttede boliger/serviceleiligheter/kollektivboliger/omsorgsboliger m.v.) NOSOSKO konkluderer sin gjennomgåelse slik: Når vi ser det i forhold til det samlede antall personer som bor på institusjon m.v. eller som mottar hjemmehjelp, vurderes utgiftene til eldreomsorg å være størst i Sverige, etterfulgt av Norge, mens de er en del mindre i Danmark. Bakgrunnen for de lavere utgifter per pleietrengende i Danmark er bl.a. at pleien der i mye større grad gis i hjemmet, noe som altså gir betydelig mindre utgifter. De relativt høye utgifter i Sverige henger bl.a. sammen med at de som mottar hjemmehjelp, mottar hjelp i flere timer enn hjemmehjelpsmottakere i de andre landene. Foranstående gjengir hovedtrekkene i den spesielle tema-artikkelen som var tatt inn i «Social tryghed i de nordiske lande. Omfang, udgifter og finansiering 1998». Ser vi på hva NOSOSKO finner grunnlag for å gjengi av sammenlignende data om eldreinstitusjoner i sin ordinære statistikk-del, begrenser det seg (side 115) til en mer detaljert framstilling av dekningsgraden som ble presentert i tabell 2.3. Vi gjengir denne i tabell 2.4: Tabell 2.4 Andel eldre som er på institusjon eller i servicebolig desember 1998 (tall i prosent av de respektive aldersgrupper) 1) Danmark 2) Norge 2) Sverige 3) Andel av eldre 65-74 år 2,8 3,1 1,4 Andel av eldre 75-79 år 6,4 7,8 4,9 Andel av eldre 80 år og mer 20,8 25,6 21,0 I alt av eldre 65/67 år og mer 9,0 11,1 7,7 1) Tallene omfatter beboere på institusjoner (pleiehjem/sykehjem/aldershjem) og serviceboliger (beskyttede boliger/serviceleiligheter/kollektivboliger/omsorgsboliger m.v.) 2) I aldersgruppene 67-74, 75-79 og 80år og mer. 3) Per 1. november 1998. Bare medregnet personer i varig institusjonsopphold og ikke korttidsopphold, som har vært medregnet i tidligere år. 20
2.3 Spesielt om sammenligninger over tid Både i Sverige og Danmark har det skjedd omlegginger som gjør det svært vanskelig å presentere meningsfylte sammenligninger over tid. Danmarks Statistik utsteder «varedeklarasjoner» for sine forskjellige statistikkprodukter. I «Varedeklaration for Den sociale ressourceopgørelse» skriver man følgende i punkt 4.1 «Sammenlignelighed over tid»: «Forskydningerne på ældreområdet fra plejehjem til satsning på egen bolig betyder, at porteføljen af plejehjemsbeboere er sammensat helt annerledes i dag end tidligere. Indførelse af integrerede ordninger på ældreområdet har umuliggjort beregninger af nøgletal siden 1993. Der henvises til «Omlægning af ældrepolitikken i Danmark, belyst ved tidsserier» af Steffen Hougaard i «Nordisk seminarium kring statistik och omsorg for äldre», Nordisk Statistisk Sekretariat, 1992.» I Sverige er det Socialstyrelsen som har ansvaret for denne delen av Sveriges officiella statistik. I sin rapport «Äldre - vård och omsorg år 2000», som er en årlig publikasjon, skriver de bl.a. følgende i punktet «Jämförbarhet bakåt i tiden» (Socialstyrelsen 2001:7): «Förändringar av den officiella socialtjänststatistiken genomfördes fr o m 1998 års statistik med syftet att anpassa statistikens innehåll till dagens struktur och arbetssätt inom socialtjänsten. De förändringar som gjorts i statistiken fr o m 1998 innebär följande i förhållande till tidigare års statistik. I tidigare års statistik över antal personer i särskilda boendeformer medräknades förutom permanent boende även personer som tillfälligt upptog en växelvårds- eller avlösningsplats (korttidsvård/boende). Dessa uppgifter avsåg förhållandena den 31 december. Fr o m 1998 särskiljs permannet boende i särskilda boendeformer från korttidsvård/korttidsboende.» Problemene som omlegging av kategorier og mangelfull spesifikasjon av regnskapsdata reiser, er spesielt drøftet i en spesiell forskerrapport som den regjeringsnedsatte «Kommittén Välfärdsbokslutet» utga i 2000 (SOU 2000:38, kap. 5.1.1 Statistikkällor). Det heter der bl.a.: «Den offentliga statistiken om äldreomsorgens olika delar har dock ändrats på relativt avgörande punkter vid flera tillfällen under 1980- och 1990-talen. 1998 genomfördes den senaste, relativt omfattande, statistikförändringen. Uppgifterna om antal personer som bor i särskilda boendeformer 1998 kan inte jämföras med tidigare år; och uppgifterna om antal personer med hjälp i hemmet har endast begränsad jämförbarhet med tidigare år.. Detta innebär att uppgifterna om äldreomsorgens täckningsgrad och intensitet år 1998 endast i mycket begränsad omfattning kan jämföras med åren dessförinnan».. : «Beteckningen «särskilda boendeformer» infördes i samband med Ädelreformen och omfattar både traditionella institutioner som sjukhem eller ålderdomshem, och mer moderna former av institutioner och kategoribostäder som gruppboenden för dementa 21
och servicehus. I den offentliga statistiken redovisas efter 1992 endast «särskilda boendeformer», vilket således är en ganska vid kategori omfattande både traditionell institutionsvård med heldygnsomsorg och servicelägenheter där hjälpen ges i form av hemtjänst och där vissa av de boende behöver mycket omfattande insatser, medan andra inte behöver någon service alls.» Det påpekes også at kommunenes kostnader for eldreomsorg og for innsats for yngre funksjonshemmede er blitt rapportert samlet. Den store svenske utredningen «Äldreuppdraget», som Socialstyrelsen har utført i årene 1997-2000, påpeker i sin sluttrapport både de problemene som ligger i endret innhold i tilgjengelige statistiske data og i regnskapstall, og mangelen på relevante data (Socialstyrelsen 2000): «På grund av omläggningar i den officiella statistiken är dock uppgifterna från de två senaste åren inte helt jämförbare med föregående år.» (side 17) «En jämförelse över tid försvåras dessutom av att vissa definitioner i räkenskapssammandraget förändrats under 1990-talet.» (side 27) «Ett annat bekymmer som också försvårar möjligheten att beskriva utvecklingen inom äldreomsorgen är avsaknaden av data.» (side 120) Selv om «Äldreuppdraget» i sin sluttrapport har vært på det rene med de problemene som reiser seg ved sammenligninger mellom landene og over tid, har man i utredningen likevel prøvd å tilrettelegge data på en slik måte at man kunne gi en sammenlignende presentasjon av dekningsgraden i de nordiske land. Dette er gjort i sluttrapportens Figur 1 som omfatter perioden 1993-1997 (Socialstyrelsen 2000:23), og vi gjengir derfor denne figuren her. 22
Som vi ser, viser figuren dekningsgraden for institusjoner og serviceboliger, dvs. en større kategori enn den vi tar sikte på å belyse. Vi skal bruke figuren til å se på utviklingen 1993-1997 i de tre landene vi har konsentrert oss om: Danmark, Sverige og Norge. Figuren viser at Sverige ligger ganske stabilt på 8-9 prosent i denne perioden, og i 1993 innebærer det at Sverige da har den åpenbart beste dekningsgraden av disse tre landene. I 1997 må Sverige derimot se seg slått av både Norge og Danmark. Når Danmark i 1996 og 1997 så vidt har gått forbi Sverige i dekningsgrad, skyldes det satsing på eldreboliger med hjemmehjelp m.m. Dekningsgraden i Norge har steget markert i disse årene, og også i Norge er det utbygging av service- og omsorgsboliger som er forklaringen. Siden figuren omfatter en så vid kategori, dekker den over at antall sykehjemsplasser i Norge har økt meget langsomt, mens antall aldershjemsplasser har gått markert ned, dvs. at den samlede dekningsgrad for institusjonsplasser er blitt betydelig redusert i løpet av disse årene. Med sikte på drøftingen i det etterfølgende punkt 2.4 er det grunn til å merke seg at blant de tre skandinaviske land har altså Sverige i løpet av denne perioden gått fra en klar lederposisjon i 1993 til å ha den svakeste dekningsgraden i 1997. 2.4 Sverige Det er meget interessant å studere utviklingen i Sverige fordi man der har foretatt konkurranseutsetting av sykehjem i betydelig omfang allerede i løpet av 90-årene til forskjell fra Norge og Danmark, der konkurranseutsetting er i en begynnende fase. Vi har spesielt sett på erfaringene fra Stockholm stad, der konkurranseutsetting har vært anvendt i stort omfang. Vi har også sett på Nacka, som har kommet lengst i prosessen med å slippe markedskreftene til i eldreomsorgen, og på Helsingborg, som har snudd og rekommunalisert sykehjem som har vært privat drevet. Men vi skal først se på den dramatiske omleggingen som eldreomsorgen i Sverige var gjenstand for på første del av 90-tallet - en omlegging der konkurranseutsetting spilte en vesentlig rolle. 2.4.1 90-årene - i konkurranseutsettingens og markedstenkningens tegn I løpet av 1990-tallet gjennomgikk eldreomsorgen i Sverige meget omfattende forandringer. I 1992 ble den såkalte Ädel-reformen iverksatt. Den gikk ut på å overføre det samlede ansvaret for eldreomsorgen til kommunene. Blant annet overtok kommunene da mer enn 31.000 sykehjemsplasser og arbeidsgiveransvaret for 70.000 ansatte på denne sektoren (SOU 2000:3, side 167). Tidligere hadde dette ligget under landstingene (som ligner de norske fylkene). I 1992 ble den svenske kommuneloven endret slik at kommunene fikk større mulighet til å ta beslutninger om andre driftsformer, interne styringsformer og brukeravgifter. Organisasjonsformer inspirert av det private næringslivet fikk en kraftig medvind av delvis ideologisk karakter, og stadig flere kommuner iverksatte organisering i resultatenheter, konkurranseutsetting, innføring av bestiller-utfører-modellen og prestasjonsbaserte finansieringssystemer. En ny språkbruk dukket også opp: Pleietrengende eldre begynte å bli omtalt som kunder i et omsorgsmarked, og kommunens tjenester ble til produkter (produktet «tilsyn», produktet «daglig hygiene» osv., jf. Eliasson-Lappalainen og Szebehely 1998). 23