Arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser: en kunnskapsoversikt Rapport til Direktoratet for Arbeidstilsynet

Arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser: en kunnskapsoversikt Rapport til Direktoratet for Arbeidstilsynet av Rolf H. Westgaard, professor Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse Norges Teknisk Naturvitenskapelige Universitet

2 Innhold Innledning s. 4 1. Arbeidslivstrender med fokus på belastningslidelser 1.1 Belastningslidelser: tidstrender s. 5 1.2 Populasjonsundersøkelser av belastningslidelser og -plager s. 8 1.3 Arbeidslivsrelevans av belastningslidelser s. 10 1.4 Utviklingstendenser i europeisk arbeidsliv med hensyn til belastningsfaktorer s. 14 2. Arbeidsbetingete belastningslidelser: fenomen og årsaksforhold 2.1 Diagnostisering av belastningslidelser s. 17 2.2 Årsaksmekanismer vs. risikofaktorer: begreper, definisjoner og krav til nytteverdi s. 19 3. Fysiologiske mekanismer i utvikling av muskelskjelettlidelser s. 20 3.1 Fysiologiske mekanismer: ledd s. 21 3.2 Fysiologiske mekanismer: sener s. 21 3.3 Fysiologiske mekanismer: muskel s. 23 3.3.1 Total arbeidsbelastning s. 24 3.3.2 Lokal muskeluttretting s. 25 3.3.3 Lavnivå belastning uten påvisbar muskeltretthet s. 26 3.4 Stress som årsaksmekanisme for belastningslidelser s. 26 3.5 Kan muskelsmerte fremprovoseres uavhengig muskelbelastning? s. 28 3.6 Oppsummering: mekanismer for smerteutvikling i muskelskjelettsystemet s. 30 4. Risikofaktorer for muskelskjelett lidelser 4.1 Modeller for å påvise risikofaktorer for arbeidsrelaterte Belastningslidelser s. 33 4.1.1 Begrepsmessige modeller over sammenheng mellom arbeidsbelastning og belastningslidelser s. 33 4.1.2 Detaljerte modeller s. 35 4.2 Generelt om metoder for å påvise risiko for muskelskelettlidelser s. 40 4.3 Kunnskap om risikofaktorer s. 42 4.3.1 Krav til gyldighet ( validitet ) i vitenskapelige studier s. 42 4.3.2 Risikofaktorer for arbeidsrelaterte rygglidelser s. 44 4.3.3 Risikofaktorer for arbeidsrelaterte skulder-nakkelidelser s. 47 4.3.4 Risikofaktorer for arveidsrelaterte arm-handlidelser s. 50 4.3.5 Risikofaktorer for arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser i andre kroppsregioner s. 52 4.3.6 Arbeidskapasitet, uttretting, pauser s. 53

3 4.3.7 Risikofaktorer for arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser: oppsummering s. 54 4.4 Metoder for risikovurdering s. 56 4.4.1 Generelle betraktninger s. 57 4.4.2 Eksempler på risikovurderingssystemer s. 59 5. Tiltak for bedre muskelskjeletthelse 5.1 Krav til studier av tiltak for bedre muskeskjeletthelse s. 70 5.2 Ergonomiske tiltak i en produksjonsmessig sammenheng s. 73 5.3 Klassifisering av ergonomiske tiltak: tiltak som prosess s. 76 5,4 Litteratursammenstillinger med fokus på spesifikke tiltak og utfall s. 79 6. Trender i dagens arbeidsliv: betydning for utvikling av muskelskjelettlidelser 6.1 Trender i arbeidslivet og muskelskjelettlidelser s. 83 6.2 Manglende effekt av ergonomisk ressursbruk s. 85 6.3 Hvordan få større effekt av ergonomiske innsatser (bedrifter)? s. 86 6.4 Hvordan få større effekt av ergonomiske innsatser (tilsyn)? s. 87 7. Referanser s. 90 Appendiks 1 Definisjoner på ord og uttrykk i rapporten s. 98 Appendiks 2 s.101 Feltstudier ved NTNU for å undersøke sammenheng mellom lavnivå arbeidsbelastning og muskelsmerte s.101 Cinderella hypotesen for overbelastning: motoriske enheter s.104 Stress som risikofaktor for muskelskjelettlidelser s.107 Avsluttende kommentarer s.111

4 Innledning Denne rapporten er resultatet av et prosjekt med Direktoratet for Arbeidstilsynet som oppdragsgiver. Rapporten gir en oversikt over forskningsbasert kunnskap om arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser og skal fungere som et underlagsdokument for Arbeidstilsynet i deres strategi- og planarbeid. Temaområde og stofftilfang er omfattende. Det er lagt vekt på en balansert fremstilling av relevant materiale, men slik at konkrete eksempler på forskningsresultater i stor grad er hentet fra egen forskning siste 20-30 år. Noe av innholdet er ganske detaljert i sin fremstilling og forutsetter noen grad av muskelfysiologisk bakgrunn. Dette stoffet er plassert i Appendiks 2, mens Appendiks 1 inneholder en liste over ord og begreper slik de blir anvendt i rapporten. Flere avsnitt inneholder konklusjoner. Disse er, etter beste evne, generelt formulert og inneholder utsagn som er representative for den samlede kunnskap innen fagfeltet. Trondheim, 10.april 2007 Rolf H. Westgaard Professor Institutt for industriell økonomi og teknologiledelse Norges Teknisk Naturvitenskapelige Universitet

5 1. Arbeidslivstrender med fokus på belastningslidelser 1.1 Belastningslidelser: tidstrender Arbeidsrelaterte belastningslidelser har vært anerkjent som fenomen i lang tid, gjerne dokumentert med referanse til en bok av Ramazzini (1713). Han beskriver effekt av uheldige arbeidsbelastninger hos utsatte yrkesgrupper som steinhuggere. I nyere tid kan nevnes en norsk studie av sekretærer (Lundervold 1958) og australske studier av gjentagelsespreget arbeid ( telegraphist cramp ; Fergusson 1971) som tidlig eksempler på dokumentasjon av negativ helseeffekt fra uheldige arbeidsbelastninger. Arbeidsbelastning (arbeidstid, arbeidsrytme) har vært tema i tidligere studier, men da med fokus på produktivitet (Gilbreth 1923, Vernon 1921; Wyatt and Fraser 1925). Belastningslidelser som et arbeidsmiljøproblem av stort omfang vokste frem på 1980-tallet, slik det illustreres av svensk statistikk over arbeidsrelaterte sykdommer (Figur 1). Dette var en periode hvor svensk næringsliv i økende grad ble konkurranseutsatt og måtte gjennomføre omfattende rasjonalisering. Svensk statistikk anvendes i rapporten da Sverige tradisjonelt har hatt en mer liberal praksis med å akseptere belastningslidelser som arbeidsskade, og derved registrere lidelsen i statistikk. En motsetning er Island, hvor det knapt er registrert arbeidsrelatert muskelskjelettsykdom (Figur 2), til tross for at annen statistikk viser at islandske kvinner generelt har meget høy forekomst av muskelplager (Rafnsson et al 1989). Dette er særlig tilfelle i fiskeforedlingsindustrien (Ólafsdottir and Rafnsson 1998). Samme tendens med økende fravær på 1980-tallet som følge av muskelskjelettlidelser finnes i annet nasjonalt materiale. Et eksempel er amerikansk materiale over registrerte belastningsrelaterte arbeidsskader med fravær, som også viser markert økning av slikt fravær på 80-tallet (Figur 3). Årsak til reduksjonen i muskelskjelettlidelser i USA etter 1994 vites ikke, men mengden av slike lidelser er fortsatt høy. Nær all økning i arbeidsrelaterte Figur 1: Utvikling av arbeidsrelaterte sykdommer i Sverige på 1980-tallet (kvinner). Menn viser samme utvikling, men på et noe lavere nivå. Figur 2: Rapporterte yrkessykdommer i Nordiske land i perioden 1990-1992. Paistørrelse angir relativ forskjell i rapportering; hvite del av pai viser andel som skyldes muskelskjelettlidelser (Data fra Statistics Sweden 1996).

6 Figur 3. Nye arbeidsrelaterte sykdoms- og skadetilfeller, totalt og for muskelskjelett lidelser (CTD) i USA for årene 1982 til 1999. Kilde: US Bureau of Labor Statistics ( Occupational Injuries and Illnesses in the United States by Industry ) sykdommer og skader de senere 10-år skyldes muskelskjelettlidelser samt mentale lidelser. Mentale lidelser har ofte kroppslige smerter som et av sine symptom slik at det kan være vanskelig å skille mellom disse diagnosene. Når begrepet belastningslidelser benyttes i denne rapporten, inkluderer det mentale lidelser med kroppslig smerte. Dette diskuteres senere i rapporten, jfr. neste avsnitt, samt avsnitt 2.1 Diagnostisering av belastningslidelser og avsnitt 3.4 Stress som årsaksmekanisme for belastningslidelser. Figur 4. Arbeidsbetinget sykefravær i Sverige (varighet >90 dager) fordelt på diagnosekategorier, for kvinner. Tidsrommet 1998-2004 er vist. Kilde: Afa forsikring. Materialet omfatter ansatte i avtaleområdet for SAF-LO, inklusive privat næringsliv, kommunesektoren og kooperasjonen, men ikke statlige ansatte.

7 Figur 5. Arbeidsbetinget sykefravær i Sverige (varighet >90 dager) fordelt på diagnosekategorier, for menn. Kilde og fargekoder er de samme som i Figur 4. Svensk statistikk tilsvarende Figur 1 finnes også for senere år, men statistikken påvirkes meget av administrative tiltak som medførte en kraftig innstramming av kriteriene for å akseptere en belastningslidelse som arbeidsrelatert: sammenhengen med arbeidsbelastning må i større grad sannsynliggjøres og utenforliggende årsaksfaktorer elimineres. Sykefraværet er imidlertid fortsatt høyt i de skandinaviske landene og domineres av belastningslidelser. Dette fremgår av Figur 4 og 5 viser godkjente arbeidsbetingete sykdommer av lang varighet i Sverige i perioden 1998-2004 for kvinner og menn. Selv om sykdommer med muskelskjelettdiagnose fortsatt er den dominerende diagnosekategori, merker en seg at mentale lidelser de senere år har blitt mer vanlig og da særlig for kvinner. Årsaken til denne utviklingen er ikke kjent, men det pekes på at arbeidslivet generelt har blitt mer stressende med økende krav til prestasjon, både i forhold til å løse sine arbeidsoppgaver raskt og med god kvalitet og i forhold til emosjonelt innhold i arbeidet. Krav om kundetilfredshet og evne til å selge seg selv kan være en belastning for arbeidstakerne. Faktorer som mobbing og uheldig psykososialt og organisatorisk arbeidsmiljø kan ha blitt mer fremtredende (jfr. avsnitt 4.1 Modeller for å påvise risikofaktorer for arbeidsrelaterte belastningslidelser). Til slutt nevnes at det over tid kan skje endringer i kriteriene for å spesifisere primærdiagnose, ettersom mange pasienter med mentale lidelser også rapporterer kroppslige smerter. Det gjennomføres for tiden mange prosjekter i Norge med fokus på fravær (Rikstrygdeverket, rapport nr 01/2006), men historiske oversikter for norsk arbeidsliv er ikke tilgjengelig på samme måte som i Sverige. Svensk statistikk er derfor benyttet til å vise utviklingstendenser som kan være representative også for norsk arbeidsliv ettersom Sverige og Norge har lignende, høyt sykefravær og mange av de samme tradisjoner i arbeidslivet.

8 Mulige årsaker til høyt fravær diskuteres både i Sverige og Norge. En forklaring er at grupper som helsemessig er mindre robuste har lykkes å komme ut i arbeidslivet i en periode med gode konjunkturer. En slik utvikling, som kan forventes å bidra til økende sykefravær, er i utgangspunktet positiv. En omfattende diskusjon av fraværsproblematikken er ikke innenfor målsettingen for denne rapporten, men resultater fra norske populasjonsundersøkelser (dvs. undersøkelser som beskriver helsestatus for befolkningen uten at spesielle arbeidssituasjoner vektlegges), spesielt Nord-Trøndelag undersøkelsen (HUNT) og forskning ved Universitetet i Bergen (UNIFOB helse) refereres, for å gi et perspektiv på informasjon om mekanismer og risikofaktorer for arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser i kapittel 3 og 4. Konklusjoner: Fravær på grunn av muskelskjelettlidelser fortsetter å være et dominerende problem innen norsk og internasjonalt arbeidsliv Mentale lidelser øker i omfang; kan også gi symptomer på muskelskjelettlidelser Arbeidsbetinget, psykososialt stress er etablert som ny risikofaktor for muskelskjelettlidelser i tillegg til å være risikofaktor for mentale lidelser I noen sammenhenger er det fornuftig å la belastningslidelse begrepet inkludere symptomer som oppfattes som psykosomatiske, som generell tretthet og (i alvorlige tilfeller) utbrenthet og depresjoner, i tillegg til tradisjonelle muskelskjelettlidelser hvor overbelastning av muskler og/eller støttevev er mulig årsaksfaktor 1.2 Populasjonsundersøkelser av belastningslidelser og -plager I Norge gjennomføres en helseundersøkelse av befolkningen i Nord-Trøndelag (HUNT) hvert tiende år. Undersøkelser er gjennomført i årene 1984-86 og 1995-97; data til ny undersøkelse samles nå inn. Nord-Trøndelag har 93 000 innbyggere med alder 20 år eller eldre og anses å representere et tverrsnitt av den norske befolkningen. To spørreskjema omkring muskelsmerte ble benyttet i undersøkelsen gjennomført i 1995-97; et skjema med spørsmål om vedvarende smerte i minst 3 måneder siste år og et med spørsmål om smerte med varighet minst 15 dager siste måned. Svarprosenten varierte mellom 70 og 50 %, avhengig av hvor fullstendig spørreskjemaene ble besvart. Figur 6. Fordeling av nye tilfeller av muskelskjelettsmerte på kroppsregioner og etter alder (HUNT undersøkelsen, Hagen 2006b).

9 Totalt 45 % (49 % for kvinner, 40 % for menn) rapporterte smerter av mer enn 3 måneders varighet siste år. Høyeste andel kronisk smerte i en angitt kroppsregion var skulder (18 %), mens utbredt muskelsmerte ble rapportert av 13 % (kvinner 16 %, menn 10 %; Svebak 2006). Blant de som ikke hadde kronisk smerte (vedvarende smerte i 3 måneder eller mer) siste år (26 000), rapporterte 8 % smerte med varighet minst 15 dager den etterfølgende måneden (insidens, eller forekomst av ny smerte; Hagen et al 2006b). En vet ikke om disse har hatt smerte i tidligere perioder eller et lavere nivå av smerte; andre resultater antyder at smerteplager kommer og går (smertene er sykliske; Takkala et al 1992, Holte et al 2002). En hovedkonklusjon i studien er at muskelskjelettsmerte er meget vanlig i befolkningen. Insidens målingen i HUNT studiet viser at forekomsten av nye tilfeller av smerte er høyest for skulder-nakkeregionen, fulgt av korsrygg. Forekomsten av nye smertetilfeller i disse kroppsregionene er relativt jevn i aldersgruppene 30-59 år (dvs. i arbeidsfør alder), og sterkt fallende for de over 60 år (Figur 6). Bildet av smerte som et meget vanlig forekommende symptom i befolkningen, støttes av nasjonale og internasjonale undersøkelser basert på mindre omfattende materiale. Andel av befolkningen med smerte varierer mellom undersøkelsene, avhengig blant annet av smertedefinisjonen (intensitet, varighet) og tidsintervallet for angivelse av smerte. Det er rapportert at så mange som 80 % av befolkningen har noen form for muskelskjelettsmerte (Ihlebæk et al 2002). Forekomsten er stort sett lik i alle nordiske land (Eriksen et al 1998). Helseforskere har interessert seg for den store andelen med flere samtidige helsesymptom. Personer med korsryggsmerte rapporterer i gjennomsnitt seks indikatorer på andre helseproblemer, vanligvis smerte i skulder og nakke, hodepine, søvnproblemer, angst og/eller depresjoner (Hagen et al 2006a). HUNT undersøkelsen viser at det er samvariasjon mellom hodepine og andre muskelskjelett symptomer (Hagen et al 2002). Kroniske muskelskjelettsmerter viser sammenheng med lav sosioøkonomisk status (Hagen et al 2005). Det er påvist sammenheng mellom komplekse syndromer med smerte (for eksempel uttretting, fibromyalgi) og psykosomatiske symptomer (angst, depresjon; Kurtze and Svebak 2001; Cole et al 2006; Borritz et al 2006). En finsk registerundersøkelse indikerer at alvorlige ryggplager med sykehusinnleggelse har sammenheng med sosioøkonomisk status (utdannelsesnivå benyttet som indikator) både blant kontor- og industriarbeidere (Kaila- Kangas et al 2005). Det finnes en stor mengde litteratur som viser sammenheng mellom individfaktorer, knyttet til person og miljø, og muskelskjelettsmerte. Konklusjoner: Smerte i muskelskjelettsystemet, som indikasjon på belastningslidelse, er svært vanlig i befolkningen En betydelig andel av de med muskelskjelettsmerte rapporterer at de har flere lidelser, inkludert smerte i flere kroppsregioner, søvnforstyrrelse, og psykosomatiske symptomer Forskere hevder dette mønsteret betyr at en stor andel belastningssymptomer ikke nødvendigvis relaterer til belastninger i arbeidslivet, eller i hvert fall ikke til fysiske arbeidsbelastninger

10 1.3 Arbeidslivsrelevans av belastningslidelser Flere forskere argumenterer at belastningslidelser er mer knyttet til livsstil enn arbeidsbetingelser. Dette gjelder spesielt korsryggplager (Figur 7). En rapport basert på enighet mellom eksperter på ryggbelastning og rygglidelser (European Guidelines for Prevention in low back pain, 2004; http://www.backpaineurope.org) hevder det ikke er bevist at fysiske ergonomiske tiltak (tiltak med fysisk tilrettelegging av arbeidet) reduserer forekomsten av rygglidelser. Dette må ses på som en oppsummering av et totalbilde og henspeiler også på kvaliteten av den forskning som er gjennomført på området. Samtidig vil neppe noen, heller ikke forskerne bak ovennevnte rapport, benekte at forholdene på noen arbeidsplasser er slik at de fremprovoserer rygglidelser. Figur 7. Diskusjonsartikkel i det danske Ugeskrift for læger 31.1.2005 hvor forfatterne hevder det er liten sammenheng mellom ryggplager og arbeidsbelastning. Situasjonen for skulder-nakke lidelser er tilsvarende. Det finnes et bredt panorama av risikofaktorer med potensial til å fremkalle skuldernakkelidelser, slik at det kan være vanskelig å knytte slike lidelser til bestemte arbeidsbetingete årsaksfaktorer ut fra forskning på grupper av ansatte. Enkelttilfeller av slike lidelser kan derimot synes å ha en åpenbar årsak i arbeidsbelastningen. For noen 10-år tilbake var det enkelt å finne grupper av arbeidstakere som var eksponert for fysisk overbelastning i sitt arbeid. Et eksempel, illustrert i Figur 8, var syersker ansatt hos Helly- Hansen på 80-tallet. Statistikk viste at et flertall unge syersker fikk langvarig sykefravær med belastningslidelse lokalisert til skulder-nakke regionen få måneder etter at de ble ansatt. Det ble vist at utviklingen av fravær hadde et tidsperspektiv relatert til varighet av arbeidsbelastningen: ansatte med deltidsarbeid utviklet belastningslidelser et halvt år senere enn ansatte med full arbeidstid. Den samme forskjellen i tidsutvikling av belastningslidelser Figur 8. Syersker som arbeidet ved Helly-Hansen på 80-tallet utviklet belastningslidelser med langvarig sykefravær snart etter ansettelse. Figuren til høyre viser tid fra ansettelse til første fravær med belastningslidelse som funksjon av alder. Deltidsansatte utviklet belastningslidelse ca. et halvt år senere enn heltidsansatte. Fraværene hadde typisk en varighet på en måned (Wærsted and Westgaard 1991).

11 mellom fulltid og deltid ansatte ble funnet i en studie av arbeidsplasser innen elektromekanisk industri (beskrives nærmere i avsnitt 4.3.3 Risikofaktorer for arbeidsrelaterte skuldernakkelidelser). Også i dag finnes eksempler på arbeidssituasjoner med tung belastning og overhyppighet av belastningslidelser, men sjelden slik at belastningslidelser utvikler seg så hurtig som vist i Figur 8. Dersom belastningslidelser utvikles først etter flere års eksponering, er det vanskeligere å påvise en sammenheng med arbeidet. På 80-tallet ble arbeidstempo presset opp hos Helly-Hansen i Norge ved at alternativ produksjon ble etablert i Portugal, hvor timelønnen var 10-20 % av nivået i Norge. I dag er denne type arbeidsintensiv produksjon i stor grad eksportert til lavkostland. Således kan det synes som et paradoks at sykefraværet i Norge fortsatt er høyt. En mulig forklaring er at det tross alt var en mindre andel arbeidstakere i Norge som hadde arbeidsbetingelser tilsvarende Figur 8, mens økende krav til produktivitet i dag gjelder det store flertall av arbeidstakere. Very much 8 6 4 2 Very little Very much 8 6 4 2 Very little Very much 8 6 4 2 Very little Work Work Leisure Pain Before work 2. hour 4. hour 6.hour Leisure 3. last hour 2. last hour Last hour 1. hour 2. hour 3. hour 1. hour 2. hour 3. hour 4. hour 5. hour 6. hour Pain no pain Figur 9. Smerteutvikling over døgnet for ansatte ved kjøpesenter og i pleie- og omsorgsyrker. Smerte registreres hver time og det skilles mellom ansatte med (mørke symboler) og uten (lyse symboler) smerte. Figuren viser hvordan smertenivå øker gjennom arbeidsdagen, for så å falle gradvis etter arbeid (Holte and Westgaard 2002). Stress på grunn av krav til prestasjon kan være årsaken til økt smerte i nakke og skuldre gjennom arbeidsdagen hos ansatte med det som kan oppfattes som lav fysisk belastning på nakke og skuldre i sitt arbeid (kjøpesenter og helse og omsorgsarbeidere; Figur 9). Helse og omsorgsarbeiderne var ansatt på institusjoner hvor de fleste beboerne var oppegående, men led av grader av demens. I deres arbeidssituasjon ville korsryggen være mest utsatt for mulig overbelastning på grunn av et moderat antall løft gjennom arbeidsdagen. Deltagerne som arbeidet på kjøpesenter hadde ansvar for å betjene kunder og salg generelt, men utførte ikke utpreget kassearbeid. I prosjektet ble det gjennomført registrering hver time av smertenivå, stress og anspenthet. En ser hvordan smertenivå er økende gjennom arbeidsdagen (øverst), det skjer en markert knekk i smerteutvikling når arbeidsdagen er slutt (midten), og smerten er gradvis fallende i tiden etter arbeid (nederst). Også stressnivå og følelsen av å være anspent øket gjennom arbeidsdagen for så å falle i etterfølgende fritid. Figur 10 viser resultater fra en dansk studie hvor register over sykehusinnleggelser er koblet mot register over yrkestilhørighet. Det antydes en klar sammenheng mellom yrke og sykefravær ut fra skjevfordelingen mellom yrker, også etter at frekvens av innleggelser er korrigert for alder og sosial gruppe. Korreksjonen for sosial gruppe kan for øvrig fjerne noe av den virkelige sammenhengen mellom yrke og risiko for belastningslidelse. Slik statistikk viser at det meget sannsynlig finnes risikofaktorer for belastningslidelser knyttet til yrke.

12 Figur 10. Bransjespesifikk forekomst av belastningslidelser som fører til sykehusinnleggelse. Blå søyler viser innleggelse korrigert for alder, røde søyler korrigert for alder og sosial gradient. Tilsvarende funn gjøres for hjerte-kar sykdommer (http://www.arbejdsmiljoforskning.dk/upload/udgivelser/arbejdsmiljo_og_sygdom.pdf). Svensk statistikk over langvarig sykefravær som er godkjent som arbeidsrelatert (Figur 11, figuren skiller ikke mellom menn og kvinner), viser høy forekomst av fravær for mange av de samme yrkesgruppene som i den danske studien. Denne type yrkesrelatert statistikk sier lite om spesifikke risikofaktorer og kan skjule mindre grupper med markert høyere eller lavere sykefravær innen samme yrkesgruppe, definert ved spesielle arbeidsoppgaver eller tilleggsbelastninger. Statistikken viser imidlertid at yrkesgrupper som ofte utsettes for tung arbeidsbelastning også har høyt arbeidsrelatert sykefravær. Så vidt vites, finnes ikke tilsvarende statistikk for Norge. Mindre undersøkelser peker imidlertid i samme retning. Brage et al (1997) løfter frem snekkere på byggeplasser og transportarbeidere som mest utsatt i forhold til selvrapporterte muskelskjelett lidelser (gjelder menn), mens industri- og konstruksjonsarbeidere samt hjelpepleiere var mest utsatt for slike lidelser blant kvinner.

13 Figur 11. Sykefravær av mer enn 90 dager varighet som er påbegynt i 2003, fordelt på yrkesgruppe. Svensk AFA statistikk. Statistikken omfatter vesentlige deler, men ikke hele svensk arbeidsliv, jfr. Figur 4. Andre peker på ansettelsesforhold som årsak til dårlig helse. EU behandler problemstillingen i rapporten New forms of contractual relationships and the implications for occupational safety and health (http://osha.europa.eu/publications/reports/206/index.htm?language=en ). Eksempler er korttidskontrakter og vikararbeid som kan være en konsekvens av bedriftenes restrukturering og rasjonalisering. Dette er overlappende begreper; begge beskriver prosesser

14 med formål å øke bedriftens produktivitet. En mulig konsekvens av rasjonalisering er generelt usikre arbeidsforhold, drevet av behovet for fleksibilitet i produksjonen av varer og tjenester. EU rapporten diskuterer helseeffekter av jobbusikkerhet, økte jobbkrav samt mulige strategier for å mestre krevende arbeidsforhold. En oversiktsartikkel over studier som har undersøkt helsekonsekvenser av usikre ansettelsesforhold, rapporterer at mer enn 80 % av studiene finner en sammenheng mellom usikker ansettelse og dårlig arbeidshelse og/eller sikkerhet (Quinlan et al 2001). Begrepet usikker ansettelse inkluderer vikararbeid og andre former for korttidsansettelser, situasjoner med nedbemanning eller annen tilpassning til markedsmekanismer (for eksempel konkurranseutsetning av oppdrag), outsourcing (inkludert arbeid fra hjemmet), deltidsarbeid og ansettelse i små selskaper. Det er stor overvekt av studier som rapporterer negativt utfall innen alle kategorier, med unntak av deltidsansatte som ikke rapporterer dårligere helse enn heltidsansatte. Det kan være flere årsaker til en sammenheng mellom usikre arbeidskontrakter og dårlig helse, både fysiske arbeidsforhold og stress på grunn av usikkerhet om fremtidig arbeid. Det er mange faktorer som bidrar til å øke eller redusere risiko for sykefravær på grunn av belastningslidelser innen samme yrkesgruppe. For yrkesgrupper med moderat risiko for belastningslidelser i Figur 10 og 11 kan det være betydelig variasjon innen gruppen både med hensyn til arbeidsoppgaver og risikofaktorer knyttet til arbeidet. Det finnes litteratur som påviser negative helseeffekter av å være arbeidsløs. Dette temaet ligger utenfor rammen av kunnskapsprosjektet og behandles ikke. Konklusjoner: Det er godt dokumentert at arbeidsrelaterte belastninger, både fysiske og mentale, fortsatt er en vesentlig årsaksfaktor til muskelskjelett lidelser Det er størst forekomst av belastningslidelser innen yrker som assosieres med høy fysisk belastning Yrkesbasert statistikk skjuler variasjon i sykefravær innen yrkesgruppen, som kan ha sammenheng med forskjellige arbeidsoppgaver, ansettelsesforhold og psykososiale faktorer på arbeidsplassen. Det kan også forventes forskjeller mellom bedrifter for samme typer arbeidsoppgaver. 1.4 Utviklingstendenser i europeisk arbeidsliv med hensyn til belastningsfaktorer Systematisk statistikk over arbeidshelse (sykefravær) og arbeidsbelastninger innen EU viser gradvis forverring av arbeidskår. Flere europeiske og skandinaviske rapporter peker på markerte trender for et arbeidsliv i endring, med følger for arbeidshelse (Research on changing world of work, http://osha.europa.eu/publications/reports/205/cww_en.pdf; New forms of contractual relationships and the implications for occupational safety and health, http://osha.europa.eu/publications/reports/206/cr_en.pdf; Rantanen 1999; Aronsson 1999; Härenstam et al. 2006). Det overordnete målet er høyere produktivitet i produksjonen av varer og tjenester, drevet frem av økt konkurranse og globalisering. En viktig premiss for utviklingen er et mer fleksibelt arbeidsliv. Mange tiltak, gjennomført ved teknologiske og organisatoriske endringer, har som målsetting å fremme økt fleksibilitet.

15 Figur 12. Andel ansatte i EU området som angir at de arbeider med høyt tempo eller til korte tidsfrister i mer enn 50 % av sin arbeidstid. Dominerende teknologiske trender styres av utviklingen innen informasjons- og kommunikasjonsteknologien (IKT). En vesentlig belastningsergonomisk effekt av IKT er større andel arbeidsplasser med lavnivå, vedvarende muskelbelastning og synsbelastning. IKT har også organisatoriske konsekvenser, ved at arbeidsoppgaver dreies mot tjenesteyting, ofte med personlig kundekontakt, som kan være en kilde til stress (Forseth 2001, Holte 2001, 2002). Arbeidslivets fleksibilitet fremmes ved fleksibel (og mer effektiv) arbeidstid, flerfaglighet (bredere fagkompetanse), arbeid fra hjemmet, usikre arbeidsforhold (vikararbeid, prosjektarbeid), utplassering ( outsourcing ) av oppgaver osv. Organiseringen av arbeidet følger en trend med overføring av større ansvar til arbeidstagerne, samtidig som antall mellomledere reduseres eller yrkesgruppen fjernes helt. Rasjonalisering av produksjonen er en løpende prosess, aktuelle trender er Just-in-time og Lean production hvor en søker å minimere tid som ikke anvendes til effektiv produksjon. Totaleffekten av endrede arbeidsvilkår ut fra et fokus på produktivitet og rasjonalisering er økt arbeidsintensitet ved at pauser i arbeidet ses på som tap og fjernes. Dette illustreres i Figur 12 som viser andel ansatte i EU som føler de arbeider i høyt tempo eller med korte tidsfrister i over 50 % av sin arbeidstid. Den siste undersøkelsen (Fourth European Working Conditions Survey, http://www.eurofound.ie/pubdocs/2006/98/en/2/ef0698en.pdf; EU-rapport 2006) viser fortsatt stigning av disse tallene. Det angis i 2006 at 46 % av ansatte i det utvidete EU arbeider i svært høyt tempo 75 % eller mer av arbeidstiden. I 2000 var det sammenlignbare tallet 35 %. Denne utviklingen gir økt stress og muskelskjelett problemer. Samtidig innebærer teknologiutvikling og ergonomiske innsatser at toppbelastningen ofte reduseres, som gir et potensial for positive helseeffekter. Det finnes således eksempler på positive effekter av rasjonaliseringsinnsatser (jfr. kapittel 5 og 6). I siste undersøkelse av arbeidsbetingelser innen EU-området (Fourth European Working Conditions survey, referanse gitt ovenfor) angir 29 % ryggsmerte, 28 % muskelsmerte og 27 % uttretting og stress. Norge er nå med i statistikken, og scorer omtrent gjennomsnittlig på de fleste områdene. Norge scorer imidlertid høyt både i forhold til krav og kontroll (autonomi) i jobben, jfr. Karasek s krav-kontroll modell over psykologisk arbeidsbelastning i avsnitt 4.1.1 Begrepsmessige modeller. Dette betyr at den gjennomsnittlige jobben i Norge vil være både mer utviklende og mer stressende enn i de fleste europeiske land. Utviklingstrenden med langvarig, lavnivå belastning vil sannsynligvis innebære større spredning mellom individer (heller enn grupper) i risiko for å utvikle belastningslidelser, hvor faktorer som kjønn, alder, utdanningsnivå, hjemmesituasjon, generell helse og livsstil påvirker det helsemessige utfall i en arbeidssituasjon. Dette er ingen ny situasjon, men individfaktorers betydning i forhold til god eller dårlig arbeidshelse er sannsynligvis økende. En annen arbeidslivstrend er et økende antall små og mellomstore bedrifter med begrensede ressurser.

16 Figur 13. Oppsummering: Trender i europeisk arbeidsliv. Fra Research on changing world of work. EU-rapport 2002 (basert på intervju av 29980 ansatte i 31 land inkludert Norge; web-adresse s.14). Andre trender er identifisert i EU utredninger (Figur 13). Summen av denne type trender kan vanskeliggjøre effektivt tilsyn med bedriftenes HMS-arbeid, i hvert fall hva angår ergonomiske forhold. Figur 14. Prioritering av fremtidige HMS forskningsbehov innen EU. Problemstillinger løftet frem i EU rapportene som utfordringer i forhold til HMS ledelse i dagens situasjon inkluderer: Hurtige endringsprosesser Krav til (og behov for) livslang læring Komplekse ansettelsesforhold (for eksempel enmannsbedrifter, utleie av arbeidskraft) Behov for HMS-aktiviteter som overskrider driftsorganisasjonens grenser Det etterlyses både mer forskning på konsekvenser av korttids ansettelser, som prosjektarbeid, og prøveprosjekter med alternative tilnærminger til HMS ledelse. Andre rapporter ( Restructuring and employment in the EU: concepts, measurement and evidence, EU rapport 2006 http://www.eurofound.eu.int/pubdocs/2006/38/en/1/ef0 638en.pdf) peker på akselererende trender innen arbeidsmarkedet i EU, hvor tradisjonell produksjon rasjonaliseres og/eller flyttes til Asia eller Øst-Europa og tjenesteyting (helse- og sosialtjenester, utdanning, div. forretningsvirksomhet) øker i omfang. Det norske næringslivet har en noe annen struktur enn i de store europeiske landene, men de samme trender gjør seg gjeldende i Norge og gir tilsvarende utfordringer. En perspektivrapport fra EU om fremtidens forskningsbehov innen arbeidsmiljø og helse har psykososiale og ergonomiske risikofaktorer som høyeste prioritet i sin liste over behov for arbeidsmiljøforskning (Figur 14; Future Occupational Safety and Health Research Needs and

17 Priorities, EU-rapport 2000; http://osha.europa.eu/publications/reports/202/resprior_en.pdf), supplert med Priorities for Occupational Safety and Health Research in the EU-25 (EUrapport 2006; http://osha.europa.eu/publications/reports/6805648/full_publication_en.pdf ). Konklusjoner: Fysiske belastninger i arbeidslivet har endret karakter, fra kortvarige og relativt intense belastningsepisoder til mer vedvarende lavnivå belastning Nye måter å styre produksjonsprosessen (for eksempel målstyring, kontraktsforhold, konkurranseutsetting) med målsetting å øke produktiviteten, vil potensielt øke både arbeidsintensitet og stressnivå 2. Arbeidsbetingete belastningslidelser: fenomen og årsaksforhold 2.1 Diagnostisering av belastningslidelser Belastningslidelser som yrkessykdom forutsetter i utgangspunktet at lidelsen gis en medisinsk diagnose. Dette har vist seg svært vanskelig for vanlige typer belastningslidelser og resultatet er delvis helsepolitisk betinget, som indikert av forskjeller mellom de nordiske landene i deres praksis for godkjenning av yrkessykdommer (Figur 2). Statens Arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) har hatt i oppdrag for den danske trygdeetaten å utarbeide en rapport over mulig sammenheng mellom vedvarende dataarbeid og helseeffekter av slikt arbeid, med tanke på å utvikle medisinske kriterier for yrkeserstatning og uførepensjonering for arbeidsrelaterte skader i håndleddet (http://www.ask.dk/graphics/dokumenter /pdf/rapport_om_computerarbejde.pdf). I rapporten er det foretatt en gjennomgang av forskningslitteratur innen området. Over 13 000 artikler av potensiell interesse ble identifisert, hvorav kun 9 kunne benyttes ut fra krav til diagnostisering av håndledd lidelser. Rapporten konkluderte at det ikke kan påvises noen entydig sammenheng mellom diagnostiserte lidelser i håndledd og dataarbeid. Figur 15. Eksempel på definisjon av diagnostiske kriterier for muskelskjelettlidelsen rotator cuff syndrome (Sluiter et al 2000). En dansk longitudinell undersøkelse (det vil si at samme personer følges over tid slik at de rapporterer lidelsene når de oppstår) av nakke- og skulderlidelser ved dataarbeid startet ut med ca. 4500 personer uten symptomer. I løpet av det etterfølgende år rapporterte 160 personer muskelskjelett smerte, men kun 26 fikk en klinisk diagnose ut fra etablerte kriterier (Brandt et al 2004). Statistisk analyse viste at smerter i skulder og nakke hang sammen med langvarig bruk av datamus, dårlig justert arbeidsplass og tidspress hvis kun symptomene ble lagt til grunn. Dette resultatet kunne ikke bekreftes ved bruk av diagnoseinformasjon, på grunn av for få diagnoser. Det var

18 også meget vanskelig å gi diagnose til symptomer på belastningslidelse i håndleddet (Hviid Andersen et al 2003). Det er publisert et kriteriedokument for evaluering av muskelskjelettlidelser i forhold til arbeidsbelastning (Sluiter et al 2000). Dokumentet beskriver diagnostisering av forskjellige belastningslidelser ut fra symptomer og objektive, kliniske tegn på lidelsen. Et eksempel er gitt i Figur 15. Eksemplet gjelder skade på muskler og sener som stabiliserer overarmsbenet i skulderleddet ( rotator cuff muskler). I tillegg til at det skal være smerte i skulderleddet når armene beveges, skal det provoseres frem mer smerte ved spesielle bevegelser av armen. Diagnostisering av de fleste belastningslidelser er imidlertid ikke enkel og de fleste lidelsene blir kategorisert som uspesifikke lidelser hvor smerte er lokalisert til et område av kroppen. Rapporten diskuterer enkelte mye anvendte diagnoser i den engelskspråklige litteraturen, som er gitt uten klare diagnosekriterier. Smerter i nakken kan beskrives som tension neck. Andre diagnoser forutsetter at arbeidsbelastninger er årsak til lidelsen: repetitive strain injury og cumulative trauma disorder forutsetter av skaden oppstår på grunn av gjentatte overbelastninger. Disse diagnosebetegnelsene benyttes ikke i Norge i dag. Det viktige poenget er at de fleste muskelskjelettlidelser med arbeidsbelastning som sannsynlig årsak er uspesifikke, de påvises ut fra symptomer (smerte) med kroppslokalisasjon av smertene som tilleggsinformasjon. For enkelte lidelser er årsakssammenheng kjent; for eksempel skyldes isjas (med strålende smerte til ben) skade på ryggsøylen som gir trykk på nerver som formidler informasjon til hjernen om smerte og skade på vev. Hvis problemet derimot er lokalisert smerte i korsryggen (lumbago diagnose), er årsak vanskelig å fastslå og kan variere mellom pasienter som får samme diagnose. Smerterapportering benyttes derfor som grunnlag for vurdering av helsestatus i forhold til belastningslidelser i de fleste epidemiologiske undersøkelser. Generelt vil de fleste diagnostiserte muskelskjelettlidelser på noen måte involvere en skade på ledd og redusert leddfunksjon, mens uspesifikke lidelser involverer bløtdeler, ofte påvist ved trykkømhet i tillegg til at pasienten angir smerte. Rapporten (Sluiter et al 2000) anbefaler følgende handtering av uspesifikke muskelskjelettlidelser: Vurdere og eventuelt eliminere mulighet for spesifikk muskelskjelettdiagnose Samle inn og registrere informasjon om symptomer og tidsforløp på en strukturert måte Vurdere mulig sammenheng mellom symptomer og arbeidsbelastning Figur 16. Utvikling av smerte i nakke og skuldre hos Freia-ansatt. Smerte er registrert ved hjelp av dagbok (Veiersted et al. 1993). Ytterligere et problem i karakteriseringen av muskelskjelett lidelser er at de ofte har en syklisk karakter ( de kommer og går ); de kan være meget smertefulle i perioder, for så å ha mindre smerteomfang. Dette illustreres i Figur 16. Nytilsatte hos Freia førte dagbok over skulder og nakke smerte i deres arbeidssituasjon det første året etter ansettelse.

19 Figuren viser hvordan den ansatte utviklet skuldermyalgi (uspesifikk skuldersmerte) ca. 4 måneder etter ansettelse, som resulterte i sykefravær. De etterfølgende 3 uker skjedde en gradvis reduksjon av smertene som etter hvert ble borte. Det er en erfaring at smerte varierer i omfang også for ansatte uten fravær, åpenbart knyttet til hektiske arbeidsperioder som gir uttretting, men også i forhold til årstider (Takala et al 1992). Variasjon i smertenivå over tid illustreres også i Figur 17 som viser smerte i skulder-nakke hos ansatte på kjøpesenter og i helsetjenesten, ved gjentatte målinger med to års mellomrom. Ansatte med høyt smertenivå ved første måling tenderer til å rapportere redusert smerte ved siste måling (markering under diagonalen som angir samme smertenivå i begge målinger), mens ansatte med lavt smertenivå i første måling tenderer til å rapportere høyere smertenivå ved siste måling (markeringer over diagonalen). Figur 17. Gjentatt måling av smertenivå i skulder-nakke med ca. 2 års separasjon av målinger (Holte and Westgaard 2002). Det er argumentert for at diagnostiserte muskelskjelett lidelser lokalisert til muskel primært tjener som en merkelapp for smerte symptomer (Melhorn et al 1998, Ireland et al 1998); for eksempel sier myalgi som diagnose lite mer enn å fortelle at pasienten har muskelsmerter. Konklusjoner: Muskelskjelett lidelser som vanlig forekommer i arbeidslivet har ofte ingen presis diagnose Arbeidsbetingete belastningslidelser påvises sjeldent ut fra informasjon om diagnose Kobling mot arbeidsbelastning må skje ut fra indisier, jfr. avsnitt om risikofaktorer 2.2 Årsaksmekanismer vs. risikofaktorer: begreper, definisjoner og krav til nytteverdi Med årsaksmekanismer forstås biologiske og psykologiske prosesser i kroppen som kopler sammen belastning og muskelskjelettlidelse i en årsakskjede Med risikofaktorer forstås kvantifiserbare variabler som kan måles, observeres eller rapporteres og som har en statistisk, kvantitativ sammenheng med muskelskjelettlidelse En fysiologisk prosess kan ha nøye sammenheng med utvikling av smerte, uten å være en risikofaktor fordi den ikke lar seg registrere og kvantifisere med tilgjengelig måleutstyr. Observerbare faktorer (eller variabler) som i prinsippet er av interesse i forhold til å beskrive deler av en årsakskjede fra belastning til lidelse, vil likevel ikke være risikofaktor hvis de ikke er i stand til å kvantifisere slik sammenheng. Et unntak er risikofaktorer benyttet som samlebegrep, for eksempel psykososialt arbeidsmiljø som for kvantifisering kan beskrives

20 på forskjellig vis (jfr. krav-kontroll ( demand-control ) og innsats-belønning ( effortreward ) hypotesene, som beskrives i avsnitt 4.1.1 Begrepsmessige modeller). En risikofaktor er mest nyttig når den angir operasjonelt risikonivå, eventuelt ved å presisere sammenhengen den benyttes. Eksempelvis kan statisk muskelbelastning være en risikofaktor, men nytteverdi øker vesentlig hvis en også beskriver hvilken dimensjon av et tidsvarierende belastningsmønster (kraftutvikling i forhold til kapasitet, pauser, perioder) som best angir risikonivå (forutsatt at slik presisering er mulig). 3. Fysiologiske mekanismer i utvikling av muskelskjelettlidelser Det skjer et omfattende forskningsarbeid for å forstå fysiologiske mekanismer i utvikling av muskelskjelettlidelser. Noen resultater er klart relevant for arbeidet med å redusere arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser, annen forskning kan vise seg å være relevant. Det er i dette kapitlet gjort et utvalg for å belyse aktuell kunnskap. Stoff som forutsetter fysiologisk fagbakgrunn, men som kan ha interesse for noen lesere, er plassert i Appendiks 2. Utvalget av stoff må nødvendigvis begrenses, men det er lagt vekt på at konklusjonene er relevante i forhold til formålet med rapporten. Konklusjoner er samlet i avsnitt 3.6 og kan leses uavhengig annen tekst. Kunnskap om fysiologiske mekanismer i utvikling av muskelskjelettlidelser gir grunnlag for å begrunne årsakssammenheng og utvikle metoder for objektiv vurdering av risiko for muskelskjelettlidelse. Mekanismer for utvikling av belastningslidelser avhenger blant annet av belastningens karakter, kroppsdel som belastes og konstitusjonelle faktorer (faktorer som bestemmer arbeidsevne) hos den som blir belastet. Noen belastningslidelser utvikles ut fra mekanismer som er godt kjent, mens det i dag for andre typer belastningslidelser kun finnes hypoteser for skademekanismer. For alle typer belastningslidelser vil det være en kjede av hendelser (eller prosesser) som kopler belastning og lidelse (Figur 18). Figur 18. Modellen antyder kjede av fysiologiske responser til en belastning. Belastnings- dose bestemmes av eksponeringsamplitude, -mønster og varighet. Utfall (lidelse) bestemmes av forholdet mellom dose og kapasitet (Scientific Committee for Musculoskeletal Disorders 1996). Dette betyr at det ikke er noen entydig sammenheng mellom belastning og skade, det helsemessige utfallet (positivt eller negativt) påvirkes på forskjellige måter. Videre synes det som at samme type lidelse i noen tilfeller utløses av tilsynelatende meget forskjellig belastning: skuldersmerte utløses både av repetitivt arbeid og stress. Generelt gjelder for fysiske belastninger at muskelskjelettsystemet skades av høye, monotone og/eller repetitive belastninger, i tillegg til plutselig skade som følge av ulykker. En systematisk fremstilling av mekanismer for belastningslidelser tar utgangspunkt i type muskelskjelettstrukturer utsatt for skade og kroppslokalisasjon av skaden.

21 Følgende muskelskjelettstrukturer kommenteres: Ledd Sene (seneskjede, senefeste) Muskel I tillegg kommenteres mekanismer i forhold til lokalisasjon på kroppen: Nakke og skuldre Armer Rygg Nedre del av kroppen 3.1 Fysiologiske mekanismer: ledd Lidelser lokalisert til ledd forårsakes av slitasje over tid eller plutselig skade. Problemene skyldes oftest trykk (punkttrykk, volumtrykk) og/eller friksjon ved gjentatte bevegelser (eventuelt i kombinasjon med trykk). Intensiteten (amplituden) av belastningen er avgjørende for tidsforløpet i utvikling av lidelsen: høy intensitet gir raskere skade. Ledd har svak tilførsel av næringsstoffer (blodtilførsel) og restitusjon etter skade kan ta lang tid. Slitasje på ledd og sykdommer som skader ledd forekommer relativt vanlig også utenfor arbeidslivet og er sterkt aldersavhengig. Arbeidslivsrelevans må dokumenteres i forhold til at det er en sannsynlig sammenheng mellom belastning og lidelse. Tidsforløpet i utvikling av lidelsen og konstitusjon til den som utvikler lidelsen vurderes også. Konklusjoner: Belastningslidelser i ledd oppstår gjerne ved monotone arbeidsoppgaver med tung belastning på ledd, eventuelt ved at dårlig arbeidsstilling gjør at det arbeides med ledd i ytterstilling Hvis belastningsnivået er moderat, skjer slitasjen over lang tid. Det kan være problematisk å skille arbeidsbetinget slitasje fra arbeidsuavhengige ( normale ) aldringseffekter 3.2 Fysiologiske mekanismer: sener Sener er elastiske strukturer som overfører kraft fra muskel til skjelett. Seneskade som følge av arbeidsbelastning skyldes ofte trykk i kombinasjon med liten plass for senen. Et godt eksempel er skulderledd ( rotator cuff ) skader som kan forårsakes av langvarig arbeid med armer over skulderhøyde. Det er påvist sammenheng mellom høy armstilling, for eksempel som følge av malearbeid eller sveising, og skulderledd skade. Det er liten forskningsaktivitet omkring skulderleddlidelser, da skademekanismen anses kjent. I beskrivelsen av skulderleddlidelser fokuseres det på den dårlige blodtilførselen til supraspinatusmuskelens sene, som hindres ytterligere når armene løftes fordi senen da klemmes mot ligamenter i skulderbuen (ligamentet mellom skulderblad og kraveben) og skulderhøyden (Figur 19). Dette er en belastningslidelse som kan diagnostiseres (jfr. Figur 15).

22 Figur 19. Supraspinatus (1) er en av rotator-cuff musklene som stabiliserer overarmen i skulderleddet. Senen passerer under skulderhøyden (2) og beskyttes av en slimpose (bursa; 5) før den fester på utsiden av overarm benet. Når armen løftes, kommer både sene og slimpose i klem. Over tid kan dette gi betennelse i begge disse strukturene. I underarmen kan det oppstå skader i albue (tennisalbue eller epikondylitt) og handledd. Med tennisalbue forstås skade på øvre sene eller senefeste (senen nærmest kroppen) til muskler i underarmen som styrer fingerbevegelser. Skaden skyldes ofte gjentatte kraftige rykk i armen. Smerte kan også oppstå i albue regionen som følge av trykk på nerver til underarmen. Hånd og håndledd skader (seneskjede-betennelse) kan oppstå etter langvarig, monotont arbeid med hånd og fingre, for eksempel ved bruk av utstyr eller redskap som gir vridning i håndleddet. Eksempler er dårlig utformede tenger brukt av elektrikere, kniver brukt av kjøttskjærere og dataarbeid med intensiv bruk av datamus. Direkte trykkskade er påvist med trykk på nerver i håndflaten, vist i Figur 20. Problemer i håndleddet som oppstår ved langvarig dataarbeid har oftest sammenheng med redusert blodtilførsel i karpal-tunnelen over tid, jfr. Figur 19. Sener fra muskler lokalisert i underarmen og som bøyer fingrene, passerer gjennom denne strukturen. De er omgitt av en rør-lignende seneskjede som beskytter senen og reduserer friksjonen mot omliggende vev når fingre og sener beveges. Karpal-tunnelen defineres av ben og ligament i håndleddet, som gir et tverrsnitt areal som ikke kan utvides. Arealet reduseres ved bøyning og/eller vridning av handen. Dette fører igjen til at trykket inne i strukturen øker. Figur 21 viser resultater av et forsøk med direkte måling av trykk i karpaltunnelen ved sidebøyning av hånden i håndleddet. Relativt moderate avvik fra nøytral midtstilling gir trykkøkning som hindrer den naturlige gjennomblødningen av håndleddet (skjer ved ca. 40 mm kvikksølv). I håndleddet passerer nervene som formidler sanseinformasjon fra hånden. Redusert gjennomblødning over tid som følge av betennelsesreaksjon med opphovning kan gi nerveskade i tillegg til seneskader. Figur 20. Anatomisk oversikt over handledd med ligamenter som stabiliserer handleddet, sener fra muskler i underarm til fingre (blå strukturer viser seneskjeder) og en av to nerver som innerverer sansereseptorer i handen. Kompresjonsskade på nerven er meget smertefull. Skade på sene kan også skje for muskler i ryggen, men er vanskelig å identifisere som sådan, og spesifikk skade på sene identifiseres normalt ikke for rygglidelser. Skade på sener, ledd og ligamenter i ben er velkjent i idrettssammenheng, men opptrer mer sjelden som arbeidsrelatert lidelse. Problemet kan oppstå på grunn av trykk mot utsatte kroppsdeler, som ved mye knestående eller liggende arbeid. Det er gjerne knyttet til

23 spesielle yrker eller arbeidsoperasjoner, for eksempel vedlikeholdsarbeid på maskiner med dårlig tilgjengelighet. Figur 21. Trykk i håndleddet (carpal tunnelen) i forhold til vridning av hånden i retning lillefinger (ulnar, mot venstre) og tommelfinger (radial, mot høyre). For god gjennomblødning bør trykket ikke være høyere enn 40 mm kvikksølv (Weiss et al. 1995). Kjeden av fysiologiske prosesser som til sammen utløser smerte i sener og ledd er et interessant kunnskapsområde når formålet er behandling og smertelindring. Slik kunnskap er mindre interessant i et forebyggende perspektiv og begrenses til de aspekter som peker mot risikofaktorer. Det er tilstrekkelig for vårt formål å vite at smerte i sener og ledd utløses av plutselig overbelastning og skade, langvarig trykkpåvirkning eller redusert blodtilførsel, ofte med en etterfølgende betennelsesreaksjon. Konklusjoner: Seneskader dreier seg oftest om trykk eller friksjon mot sene, men kan også oppstå ved plutselig høy kraftutvikling (tilsvarende idrettsskader) Seneskader har ofte en identifiserbar årsak i forhold til belastning, selv om skadeprosessen på mikronivå kan variere Dette øker muligheten for å sannsynliggjøre at denne type belastningslidelser er arbeidsbetinget 3.3 Fysiologiske mekanismer: muskel Utvikling av muskelkraft er den variabel som er best studert i forhold til å motvirke utvikling av belastningslidelser. Dersom et akseptabelt nivå for kraftutvikling kan bestemmes, er metoder for direkte eller indirekte måling av kraftutvikling tilgjengelig. Det vil også være mulig å sette standarder for akseptabel muskelbelastning i forskrifter. I det følgende behandles følgende mulige årsaksmekanismer for utvikling av belastningslidelser som følge av fysisk overbelastning: Total arbeidsbelastning i forhold til kapasitet: begrenses av tilført energi (tilført oksygen via blod til musklene) Lokal muskeluttretting: begrenses av muskelens evne til kraftutvikling over tid Appendiks 2 inneholder et avsnitt om forskning omkring lavnivå muskelbelastning og muskelsmerte, som er et aktuelt forskningstema også ved NTNU. Det beskriver feltstudier med måling av arbeidsbelastning og laboratorieforsøk som undersøker mulige årsaksmekanismer for muskelsmerte, knyttet til mulig overbelastning av de minste funksjonelle enhetene som utvikler kraft i muskelen, motoriske enheter. Stoffet kan være vanskelig å lese uten muskelfysiologisk bakgrunn.