AKTUELLE SKJEMAER Søknadsskjema / tiltaksplan SØKNADSKJEMA OG MAL FOR TILTAKSPLAN LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) RUSPOLIKLINIKKEN UNN HF Grunnlaget for å iverksette LAR er opioidavhengighet etter kriterier gitt i ICD- 10/DSM-IV. En bør ytterligere vurdere LAR når avhengigheten forhindrer behandling av annen alvorlig sykdom ved selvdestruktiv atferd (eksempelvis selvskading, hyppige overdoser og prostitusjon) ved risiko for tilbakefall fra en stabilisert tilværelse til rusmiddelbruk med medfølgende tap av vesentlige goder eller rettigheter. LAR er et aktivt, helhetlig og langsiktig rehabiliteringstilbud ved Ruspoliklinikken med sikte på å skape muligheter og betingelser for rusfrihet, normalisering og god livskvalitet for den enkelte pasient. LAR innebærer, til å begynne med, daglig inntak av Metadon eller Subutex/Suboxone og urinprøver to ganger i uka. Henvisning inkludert søknadsskjema med tiltaksplan og vedlegg sendes til: Rus og spesialpsykiatrisk klinikk Vurderingsteam RUS Postboks 6124 9291 Tromsø
1. Personopplysninger Etternavn Alle fornavn og mellomnavn Personnummer 11 siffer Postadresse Postnr Poststed Telefon Jobb/skole/annet Nærmeste pårørende: Etternavn Alle fornavn og mellomnavn Relasjon Postadresse Postnr Postssted Telefon Privat/annet 1a. Er det primærkontakt fra sosialtjenesten eller fastlege som har tatt initiativ til henvisningen (evt begge)? 2a. Sosialtjenesten Navn på primærkontakt, adresse, telefon 2b. Legekontor Navn på fastlege, adresse, telefon 2c. Behandlede lege ved behandlingstrengende, kronisk og livstruende medisinsk tilstand Navn, sykehus/avdeling, adresse, telefon NB! Ved henvisning grunnet behandlingstrengende, kronisk og livstruende medisinsk tilstand vedlegges epikrise omkring tilstanden fra lege over 3. Familiesituasjon Enslig Gift/sambo Kjæreste Skilt Enke/-mann Er eventuell partner rusavhengig? Ja Nei Søker partner i metadontiltak? Ja Nei Har du daglig omsorg for egne barn? Ja Nei Lever du sammen med andres barn? Ja Nei Har du samværsordning med egne barn? Ja Nei Gravid? (dersom mann, venter du barn?) Ja Nei Barnets/barnas fødselsår: Har du kontakt med øvrig familie, i tilfelle hvem? 4. Bosituasjon Alene Med partner Hos familie Med venner Selveid bolig Leiet bolig Institusjon/hybelhus Hospits Annet
5. Hovedinntektskilde Lønnet arbeid Arbeidsavklaringspenger Sosial stønad 6. Skolegang / arbeidserfaring (lag en kort oversikt, bruk eventuelt også baksiden). 7. Rusmiddelmisbruk (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges) Type rusmiddel brukt noen gang Inntaksmåte (bruk kode) Alder brukt første gang Hvor lenge problemfylt bruk Mest brukte rusmiddel Alkohol Cannabis Opiater/Heroin Amfetamin Ecstacy LSD el.liknende Benzodiasepiner Annet 0=Drikker/spiser 1 = injiserer 2 = Røyker 3 = Sniffer Hvor gammel var du første gang du brukte sprøyte? år 8. Gjennomført rusbehandling Hvor ofte bruk siste 4 uker (bruk kode) 0= Ikke brukt 1= Sjeldnere enn en gang pr uke 2= Omtrent ukentlig 3= 2-4 ganger pr uke 4= daglig eller nesten daglig Antall (ca): Første gang: Siste gang: Totalt antall måneder: _ Institusjonsopphold (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges) Institusjonens navn Årstall/antall mnd i tiltaket Eventuelle kommentarer Bruk evt. baksiden
Polikliniske tiltak (NB! Epikriser, utredningsnotat eller andre relevante dokumenter skal vedlegges) Tiltakets navn Årstall/antall mnd i tiltaket Eventuelle kommentarer Bruk evt. baksiden Positive / negative erfaringer med tidligere rusbehandling Dersom ikke medikamentfrie tiltak er prøvd, gi en kort begrunnelse (bruk evt. baksiden): Deltatt i LAR eller annet medikamentstøttet behandlingsopplegg (epikrise eller andre dokumenter skal vedlegges): Årstall: Totalt antall måneder: 9. Annen behandlingserfaring a) Psykiatrisk behandling (epikrise eller andre dokumenter skal vedlegges): Avdeling/poliklinikk: Plager /evt. diagnose: Behandlingsperiode: Aktuell medisinering: b) For somatiske/kroppslige lidelser: Avdeling/poliklinikk: Sykdom: Årstall sykdommen ble kjent: 10. Hepatitt/HIV - status Hepatitt A- smittet Ja Nei Usikker Hepatitt B- smittet Ja Nei Usikker Hepatitt C- smittet Ja Nei Usikker HIV-smittet Ja Nei Usikker Siste verifiserte prøvesvar / andre kommentarer:
11. Kriminalomsorg Tidligere straffedømt? Hvis ja, hvor mange dommer? Kontakt med Friomsorgen? Fengselsopphold: Første gang: Siste gang: Totalt antall måneder: Dommer ikke sonet? Uoppgjorte saker? 12. Har du tatt førerkort? Har du det fremdeles? 13. Individuell plan (IP)/Tiltaksplan Som grunnlag for henvisningen bør det foreligge en IP, eventuelt en separat tiltaksplan utarbeidet og undertegnet av pasient, sosialtjeneste og fastlege. Denne skal fylles med følgende opplysninger. Det ønskes svar på: 1. Hva er bakgrunnen for at pasienten henvises til LAR? 2. Oppsummering av oppvekst, rus- og behandlingshistorikk 3. Beskrivelse av nåsituasjon herunder oppfølging / behandling (også legemidler) 4. Forventninger / forandringsønsker (hva er det man ønsker å oppnå?) 5. Oppfølgingsbehov 6. Skisser hvor avrusingen er tenkt gjennomført 7. Oppstart - poliklinisk eller i døgninstitusjon 8. Ønske om type medikament: Suboxone eller metadon 9. Avtalt sted for utlevering av legemiddel (vanlige dager / søndag og helligdager) 10. Avtalt sted for urinprøvetaking (i startfasen 2 ganger pr. uke jevnt fordelt over uken) 11. Avtalte deltakere i ansvarsgruppa (Navn, instans, adresse, tlf) 12. Andre særskilte forhold 14. Underskrifter a) Pasient Jeg ønsker med dette å henvises til behandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, legemiddelassistert rehabilitering ved Ruspoliklinikken. For å gi en best mulig søknadsvurdering samtykker jeg i at vurderingsteamet ved UNN HF kan kontakte sosialtjenesten, lege, politi, fengselsvesen, KIF og tidligere behandlingstiltak for å få verifisert opplysningene som er gitt i søknaden, jf. fvl. 13 a nr. 1. Det forutsettes at søkeren er kjent med innholdet i taushetspliktbestemmelsene når samtykket til fritak fra taushetsplikten undertegnes. Dato: Underskrift: b) Sosialtjenesten: Dato: Primærkontakts underskrift: c) Fastlegen: Dato: Fastlegens underskrift:
Mal for tiltaksplan for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Tiltaksplanen skal lages gjennom et samarbeid mellom søker, primærkontakt fra sosialtjenesten, fastlegen, evt andre. Tiltaksplanen skal fylles ut etter følgende mal og undertegnes av søker og henviser/e. (1) Hva er bakgrunnen for at det søkes om LAR? (2) Oppsummering av oppvekst, rus- og behandlingshistorikk NB! Vedlagt søknaden skal følge relevante epikriser, utredningsnotat, med mer. (3) Beskrivelse av nåsituasjon herunder oppfølging / behandling (også legemidler)
(4) Forventninger / forandringsønsker (hva er det man ønsker å oppnå?) (5) Oppfølgingsbehov LAR innebærer at pasienten forplikter seg til en systematisk/programmessig oppfølging fra primærkontakt ved sosialtjenesten, fastlegen og behandler ved Ruspoliklinikken. Sosialtjenesten har i henhold til lov om sosiale tjenester et særskilt ansvar for å gi tett oppfølging og ytelser herunder bidra til å sikre tilfredstillende boforhold, sysselsetting og økonomi. Det forutsettes at behandlingsmessige utgifter dekkes fram til pasienten evt er økonomisk selvhjulpen. Det kan innebære at egenandel til frikort skal dekkes de første 2 årene av sosialtjenesten. Primærkontakt fra sosialtjenesten er kommunens representant i ansvarsgruppa og skal forplikte seg til å følge pasienten tett opp den første tiden, samt initiere til og delta på ansvarsgruppemøter etter behov med et avklart mandat ift aktuelle ytelser, med mer. Fastlegen gir nødvendig helsehjelp og medikamentell forskrivning i tråd med føringer gitt i Nasjonale retningslinjer for LAR.. Dette innebærer at fastlegen/kommuneoverlegen må legge forholdene til rette for daglig utlevering av medikament under tilsyn og mulighet for overvåket urinprøvetaking inntil 2 ganger i uka. Fastlegen deltar på ansvarsgruppemøter etter innkalling fra sosialtjenesten. Etter 1-2 år, forutsatt stabilitet i LAR, vil pasienten overføres til fastlegen i eget overføringsmøte. Ruspoliklinikken skal bidra til å sikre betingelser for rusfrihet gjennom å delta i pasientoppfølgingen de første årene. For stabile pasienter vil etter hvert oppfølgingen skje lokalt gjennom kvalitetssikring og veiledning fra Ruspoliklinikken. Ruspoliklinikken har formelt inntaks- og utskrivningsansvar. Behandler ved Ruspoliklinikken skal delta på ansvarsgruppemøter. Etter overføring av pasienten til fastlegen skal behandler delta på ansvarsgruppemøter en gang i året eller ved behov. Både søker, sosialtjeneste og fastlege er kjent med dette og vil forplikte seg ut fra disse rammene. Skisser andre oppfølgingsbehov som man mener kan være aktuelle (instanser/personer). Hvilken rolle tenker man at pårørende / familie kan ha i LAR (6) Skisser hvor avrusingen er tenkt gjennomført
(7) Plan for 2-timers tilsyn etter Metadoninntak 8-10 første dager. For Subutex/Suboxone 1 time 3 første dager. (8) Avtalt apotek/sted for legemiddelutlevering (vanlige dager / søndag og helligdager) (9) Avtalt sted for urinprøvetaking (i startfasen 2 ganger pr. uke, jevnt fordelt over uka, for eksempel Man og Tors) (10) Avtalte deltakere i ansvarsgruppa (Navn, instans, adresse, tlf) (Ruspoliklinikkens behandler vil evt komme i tillegg) (11) Andre særskilte forhold Tiltaksplanen er ført i pennen av (navn og underskrift): Sted/dato: Søker (navn og underskrift): Primærkontakt fra sosialtjenesten (navn og underskrift): Fastlege (navn og underskrift):