Pasientens navn: Dato: PULMONARY FUNCTIONAL STATUS & DYSPNEA QUESTIONNAIRE-MODIFIED PFSDQ-M Norsk versjon ved Einar Haave, Lars Morland og Siri Skumlien, Glittreklinikken 2002 Developed by : Suzanne C Lareau RN, MS Paula M Meek RN, PhD For information: Suzanne C Lareau RN, MS Jerry l. Pettis VAMC 11201 Benton Street Loma Linda, CA 92357 VA Form 10-203 (605) SL/08/83 June 1985 revised 07/93 Norsk versjon 08/02
VURDERING AV TUNGPUSTETHET INSTRUKSJON: De følgende spørsmålene gjelder ditt ubehag når du puster. Vennligst merk av det mest nøyaktige svaret. 1. Opplever du noen gang å bli tungpustet? Ja Nei 2. Hvor mange ganger i måneden opplever du alvorlig til svært alvorlig tungpustethet? Bruk følgende skala og sett et merke på linjen mellom 0 (ingen tungpustethet) og 10 (svært alvorlig tungpustethet) når du svarer på de følgende spørsmålene. 3. Angi hvordan du har følt deg de fleste dagene i løpet av det siste året. tungpustethet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tungpustethet 4. Angi hvordan du føler deg i dag. tungpustethet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tungpustethet 5. Angi hvordan du føler deg ved de fleste daglige aktiviteter. tungpustethet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tungpustethet
VURDERING AV TRETTHET INSTRUKSJON: De følgende spørsmålene gjelder hvor trett eller utslitt du føler deg. Vennligst merk av det mest nøyaktige svaret. 1. Opplever du noen gang å bli trett eller utslitt? Ja Nei 2. Hvor mange ganger i måneden opplever du alvorlig til svært alvorlig tretthet? Bruk følgende skala og sett et merke på linjen mellom 0 (ingen tretthet) og 10 (svært alvorlig tretthet) når du svarer på de følgende spørsmålene. 3. Angi hvordan du har følt deg de fleste dagene i løpet av det siste året. trettthet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tretthet 4. Angi hvordan du føler deg i dag. tretthet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tretthet 5. Angi hvordan du føler deg ved de fleste daglige aktiviteter. tretthet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tretthet 6/95 Norsk versjon 08/02
VURDERING AV AKTIVITET INSTRUKSJON: Nedenfor følger en liste over vanlige aktiviteter for voksne. Vennligst sett et kryss i det feltet som passer for hver aktivitet, slik at du angir i hvilken grad du utfører aktiviteten nå sammenlignet med før du fikk pusteproblemer. Vennligst gi svar for alle aktivitetene på listen. Fyll ut skjemaet på følgende måte: 1. "Har aldri drevet med dette": Sett et kryss i dette feltet for de aktivitetene du aldri har drevet med. 2. Kolonnene fra 0 til 10 representerer en gradering av aktivitet fra "Like aktiv som jeg alltid har vært" til "Har sluttet helt". Sett et kryss i det feltet som passer best med hvordan du nå driver aktiviteten. AKTIVITET Har aldri drevet med dette Like aktiv som jeg alltid har vært Liten endring Moderat endring Svært stor endring Har sluttet helt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Børste/gre håret 2. Ta på skjorte/trøye/bluse 3. Vaske håret 4. Dusje 5. Løfte armene over hodet 6. Lage seg en matbit 7. Gå tre-fire meter 8. Gå i motbakke 9. Gå i ujevnt terreng 10. Gå opp tre trappetrinn 4
VURDERING AV TUNGPUSTETHET INSTRUKSJON: Grader følgende aktiviteter på en skala fra 0 til 10 ut fra graden av tungpustethet som hver aktivitet gir deg. Fyll ut skjemaet på følgende måte: Sett et kryss i kolonnen under 0 hvis aktiviteten vanligvis ikke gir deg noen tungpustethet. Ikke skriv noe ved de aktivitetene du merket av som Har aldri drevet med dette under vurdering av aktivitet. GRAD AV TUNGPUSTETHET AKTIVITET Mild Moderat Alvorlig Svært alvorlig 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Børste/gre håret 2. Ta på skjorte/trøye/bluse 3. Vaske håret 4. Dusje 5. Løfte armene over hodet 6. Lage seg en matbit 7. Gå tre-fire meter 8. Gå i motbakke 9. Gå i ujevnt terreng 10. Gå opp tre trappetrinn 5
VURDERING AV TRETTHET INSTRUKSJON: Grader følgende aktiviteter på en skala fra 0 til 10 ut fra graden av tretthet som hver aktivitet vanligvis gir deg. Fyll ut skjemaet på følgende måte: Sett et kryss i kolonnen under 0 hvis aktiviteten vanligvis ikke gir deg noen tretthet. Ikke skriv noe ved de aktivitetene du merket av som har aldri drevet med dette under vurdering av aktivitet. GRAD AV TRETTHET AKTIVITET Mild Moderat Alvorlig Svært alvorlig 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Børste/gre håret 2. Ta på skjorte/trøye/bluse 3. Vaske håret 4. Dusje 5. Løfte armene over hodet 6. Lage seg en matbit 7. Gå tre-fire meter 8. Gå i motbakke 9. Gå i ujevnt terreng 10. Gå opp tre trappetrinn 6
7