PLAN FOR LEGETJENESTEN I STANGE KOMMUNE VEDTATT I KOMMUNESTYRETS MØTE 18.06.2014, SAK 34/14

Helse og rehabilitering PLAN FOR LEGETJENESTEN I STANGE KOMMUNE VEDTATT I KOMMUNESTYRETS MØTE 18.06.2014, SAK 34/14 Arbeidsgruppe: Rådmannen har nedsatt ei arbeidsgruppe bestående av Konstituert kommuneoverlege Kjell-Petter Tønnessen Spesialist i allmenmedisin Hanne Dinesen, Den norske Lægeforening Virksomhetsleder Mari Skaven Seierstad (sekretær) Arbeidsgruppas mandat: Rullere Plan for legetjenesten i Stange kommune med målsetting om å: Bidra til å sikre et kvalitativt godt legetilbud i kommunen Sikre tilstrekkelig antall listeplasser til befolkningen Sikre at legesentrene har en størrelse og en organisering som bidrar til å sikre legestabilitet, godt grunnlag for nyrekruttering og et bredest mulig medisinskfaglig miljø Sikre at kommunens forpliktelser i fastlegeordningen blir oppfylt Sikre at legetjenesten oppfyller de krav som følger av samhandlingsreformen Planen skal inneholde en kort historikk, faktabeskrivelse av legetilbud og pasientenes valgmuligheter, profil på listekapasitet, økonomiske perspektiv, utfordringer framover, vurderinger av totalsituasjonen og forslag til konklusjoner på bakgrunn av dette. Planen skal oversendes Rådmannen som sak. Den skal legges fram til politisk behandling. 1. Kort historikk Som en forberedelse til innføringen av Fastlegeordningen ble saken Ny legestruktur i Stange kommune behandlet i kommunestyret i september 2000. Saken omhandler først og fremst geografisk plassering av legesentrene i kommunen og størrelsen på det enkelte senter. Plan for legetjenesten i Stange kommune ble vedtatt i 2005 og rulleres herved. I 2008 vedtok kommunestyret en norm for legebemanning i sykehjem samtidig som det ble vedtatt å opprette 100% stilling for sykehjemsoverlege/eldreoverlege. Denne stillingen har aldri blitt lyst ut fordi det ikke ble bevilget penger i vedtaket og heller ikke ved senere budsjettbehandlinger. Adresse: E-post: Bankgiro: Postboks 214, 2336 Stange post@stange.kommune.no 1822.22.16466 Besøksadresse: www.stange.no Org.nr. 970 169 717 MVA {REF 145} Telefon: 62 56 20 00. Telefaks: 62 56 20 01

Ny forskrift om fastlegeordningen i kommunene ble vedtatt høsten 2012. Innføringen av samhandlingsreformen setter nye krav til legetjenesten i kommunene, til akuttmedisinsk kjede og til legevakt. Det er nødvendig å vurdere både antall legehjemler og geografisk plassering av legesentrene på nytt. 2. Fakta, kommunens oppgaver Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige allmenlegetjenester, jf helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 og 3-2 første ledd. Kommunen skal organisere fastlegeordningen og sørge for at personer som ønsker det, får tilbud om plass på fastleges liste, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1c og forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen 2. Kommunen skal sørge for at innbyggerne i kommunen gis nødvendig informasjon om fastlegeordningen, herunder om hvilke leger som deltar i ordningen og hvem som har ledig plass på sin liste. Kommunen plikter å holde legen informert om planer og forhold i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som kan ha betydning for legens virksomhet. Kommunen skal sørge for at befolkningen gis et forsvarlig tilbud av allmenlegetjenester, hvor fastsatte kvalitets- og funksjonskrav i fastlegeordningen overholdes, jf. Kapittel 4. Kommunen skal legge til rette for samarbeid mellom kommunen og fastlegene. Per capita-tilskudd Alle kommunens fastleger får hver måned utbetalt et fast beløp (per capita-tilskudd) pr registrert person på sin liste. For tiden er per capita-tilskuddet kr 407.- pr person pr år. Kommunen plikter å utbetale per capita tilskudd til den som er fastlege for hver enkelt innbygger uansett hvor i landet innbyggeren har valgt å ha fastlege. Ved årets slutt finner det sted et mellomoppgjør mellom alle landets kommuner der man betaler for innbyggere som har lege i andre kommuner og får betalt for innbyggere fra andre kommuner som bruker fastlege i Stange. I 2012 hadde Stange kommune mellomoppgjør med ca 180 kommuner og måtte netto utbetale ca kr 648.000.- (Det kan nevnes at Stange kommune skyldte Hamar kommune 668 000 i dette oppgjøret). Fastlegens listeansvar dekker alle allmenlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus for innbyggerne på listen dersom annet ikke er presisert i lov eller forskrift. Fastlegen skal prioritere personene på sin liste foran andre, med unntak av lovpålagte øyeblikkelig hjelp-henvendelser eller andre forpliktelser som er pålagt i medhold av lov, forskrift eller som er avtalt med kommunen. Allmenlegeoppgaver i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, ved sykehjem, fengsler og andre kommunale institusjoner med organisert legetjeneste, inngår ikke i listeansvaret. De fleste leger i Stange hadde ved oppstart av fastlegeordningen ei listelengde tilsvarende 300 pasienter pr arbeidsdag på kontoret pr uke. Mange hadde avsatt en

dag i uka til offentlige oppgaver, og hadde da 1200 listeplasser. Legene opplever at det stadig blir mer kontorarbeid og møtevirksomhet knyttet til fastlegeansvaret. Dette gjenspeiler seg i listelengdene som nå i snitt er ca 1000 pasienter pr lege. Flere fastleger har redusert listelengden blant annet for å møte de nye kravene rundt sykefraværsarbeid uten å få for lang ventetid på time. Noen gir uttrykk for at de ønsker en ytterligere reduksjon. I Stange kommune er det alltid minst 3 leger på jobb når legevakta er stengt. Det er inngått avtale om at legene i Ottestad samarbeider om vikarordning, det samme gjelder legene på Stange Legesenter mens Romedal og Tangen Legesenter dekker opp for hverandre. Det er ikke felles pasientjournalsystem mellom noen av legesentrene. Tabell som viser geografisk fordeling av leger og antall listeplasser Geografisk område Antall leger Antall listeplasser pr 01.09.13 Antall ledige plasser pr 01.09.13 Stangebyen 5 + 5500 0 turnuskandidat Tangen 2 2150 389 Romedal 3 (4) 2770 0 Ottestad 1 3 3200 0 Ottestad 2 4 4150 0 I alt 17 (18) + turnuskandidat 17770 389 Stange har nå ca 20 000 innbyggere. Kommunen oppfyller for tiden ikke sine forpliktelser ifølge Fastlegeordningen idet det er færre listeplasser enn folketallet. Stange er dessuten en tilflyttingskommune med stadig økende folketall. Det er også slik at innbyggerne skal ha mulighet til å velge fastlege. Fylkesmannen uttaler at halvparten av listene i en kommune skal være åpne til enhver tid og at man skal ha minst 10% flere plasser enn innbyggertallet. For Stange sin del betyr det et behov på ca 22 000 listeplasser. Det er nå 17 770 plasser hos fastlegene i Stange. Dette er ca 1500 færre enn innbyggertall. Regner man med Fylkesmannens anmodning om å ha 10% flere plasser enn innbyggertall, vil det si at kommunen mangler ca 4 000 plasser. Man trenger 4-5 fastleger for å dekke opp dette behovet. Hvordan kan man bygge opp en ny liste for fastlege? Det vil være økonomisk umulig for en lege å starte opp helt fra bunnen av uten en eneste pasient på lista. Flere av kommunens fastleger har gitt uttrykk for at de vil samarbeide med ny kollega i oppbyggingsfasen. Muligens er det noen av de etablerte legene som ønsker en listereduksjon. Ny lege kan også bli ansatt i relativt mange kommunale timer enten fast eller som vikar for annen lege. Kommunen må gjennom å samarbeide med nåværende leger lage en kombinasjon av liste og timelønte tilsynsoppgaver som oppstart før ny liste lyses ut. Det kan også være nødvendig å tilby fastlønn for dager legen holder kontoret sitt åpent så lenge lista er kort.

Offentlige allmenlege-oppgaver Fastlege i fulltidspraksis kan pålegges å delta i inntil 7,5 timer pr uke i andre allmene legeoppgaver i kommunen, for eksempel i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, sykehjem og fengsler. Alle leger i Stange kommune har frivillig inngått avtale om offentlige allmenlege-oppgaver som en del av sin fastlegeavtale. Behovet for offentlige legetimer øker i takt med kompleksiteten av helsetjenesten i kommunene. På bakgrunn av bl.a samhandlingsreformen, vil kommunen ha behov for å inngå avtaler med legene om stadig flere timer med offentlige allmenlegeoppgaver i framtida. Legevalg Fastlegekontorene har tatt ut følgende statistikk som viser hvilken postnummeradresse pasientene ved noen av legesentrene har. Romedal legesenter Tangen legesenter Åkersvika legesenter Ottestad legesenter Stange legesenter 2312 Ottestad 2330 Vallset 2332 Åsvang 2334 Romedal 2335 Stange 2337 Tangen 2338 Espa 2344 Ilseng 2345 Ådalsbruk Andre kommuner 191 197 39 21 222 580 281 14 0 142 2503 65 64 42 351 30 7 114 45 1003 1599 43 37 53 367 47 20 118 14 878 474 481 298 187 2954 311 118 279 41 354 Dette er et øyeblikksbilde tatt ut en tilfeldig dag. Tallene vil derfor ikke stemme helt med listelengdene. Legesentra i lokalsamfunnet Å ha et legesenter i nærheten av der folk bor, gir mulighet for å velge lege med kontor i nærmiljøet. Det kan oppleves som trygghet for folk å vite at det finnes en lege i nærheten iallfall i kontortiden. Tallene viser at mange innbyggere har valgt lege et stykke unna der de bor. Det er fritt legevalg i Norge. Alle innbyggere kan velge lege på tvers av kretsgrenser og kommunegrenser. Sannsynligvis er det ofte andre faktorer enn kort vei mellom bolig og legekontor som er avgjørende for befolkningens legevalg. For mange er det greit å ha lege i nærheten av arbeidssted. Mange velger også den legen de liker best og har tiltro til uten å ta hensyn til reiseveien. Tilgang til apotek kan også ha betydning. Hvor stort skal et legesenter være? Kommunens leger har anmodet om at det legges til rette for legesentra med plass til 3-5 leger. Dette begrunnes med Fastlegereformens krav til totalansvar for pasientene der det er behov for at flere leger må kunne dekke opp for hverandre ved eventuelle fravær. Økt kompleksitet i legeyrket, økte krav fra samfunn og publikum sammen med økt bevissthet fra legenes side om forutsetninger for egen livskvalitet stiller krav til muligheter for godt samarbeid. Legesentra med mindre enn tre leger er meget sårbare i denne sammenheng. Større legesentra setter på sin side ekstra store krav til organisering og samarbeid.

Økonomi Alle legesentrene i Stange kommune bortsett fra Tangen legesenter drives som en privat praksis med driftsavtale. Dette innebærer at legene får utbetalt per capitatilskudd fra kommunen. Størrelsen på tilskuddet forhandles sentralt mellom Staten/KS og Den Norske Lægeforening. I tillegg utbetales praksiskompensasjon og lønn for de timene legen er borte fra kontoret for å utføre offentlige legeoppgaver, f.eks på helsestasjoner eller sykehjem. Legene mottar ingen lønn fra kommunen i sin kliniske praksis. Praksiskompensasjon utbetales til den enkelte fastlege for de timene han er tilsatt i kommunale oppgaver som f.eks sykehjemslege eller helsestasjonslege. Dette er en kompensasjon for løpende utgifter til bl a lokaler på legesentret i den tiden kommunen omdisponerer legene til å utføre kommunale oppgaver. Tangen legesenter Tangen Legesenter har en null-løsningsavtale med kommunen. Dette innbærer at kommunen beholder både per capita-tilskuddet og praksiskompensasjonen mens legene får pasientenes egenbetalinger og trygderefusjoner. Til gjengjeld er det kommunen som ansetter hjelpepersonell og står for driften i kommunens lokaler. Legene betaler ikke husleie. Tangen Legesenter flyttet inn i nye lokaler i 2010. Det må nå betegnes som et moderne og velutstyrt legesenter fullt på høyde med de andre sentrene i kommunen. Hva koster det for Stange kommune å opprettholde legetilbudet på Tangen i sin nåværende driftsform? Regnskapet for 2012 viser (null-løsning): Utgifter til drift legesenter, det vil si lønn hjelpepersonell, ikt, kontorhold, medisinsk utstyr etc: 982 991 Husleie og FDV-utgifter: 290 780 Lønn for arbeid på sykehjem og helsestasjon: 377 800 Til sammen: 1 651 571 Antall pasienter som har valgt å ha fastlege på Tangen: Antall pasienter som har valgt fastlege på Tangen, har økt de par siste årene og stabilisert seg på ca 1730. Per capita tilskuddet ble med virkning fra 1. juli 2013 økt til 407 per innbygger, men var kr 400 i 2012. Dersom Tangen Legesenter i 2012 hadde vært drevet etter vanlig fastlegeavtale ville legene fått utbetalt følgende fra kommunen: Per capita tilskudd 2012 400 x 1730 692 000 Praksiskompensasjon: 6 timer pr uke, lege 1 45 441 Praksiskompensasjon : 7 timer pr uke, lege 2 53 013 Lønn for arbeid på sykehjem og helsestasjon: som før 377 800 Til sammen: 1168 254

Dessuten ville kommunen hatt husleieinntekter tilsvarende kr 290 780. I 2012 støttet Stange kommune Tangen legesenter tilsvarende ca kroner 774 000.- ut over vilkårene i ordinær fastlegeavtale. Turnuskandidat I henhold til helse- og omsorgstjenestelov 8-1 plikter kommunen å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder å stille turnusplasser for leger til rådighet slik at turnustjenesten kan utøves i tråd med gjeldende målbeskrivelse. Ved inngåelse av fastlegeordningen ble det avtalt at Stange Legesenter skulle ta imot turnuskandidat på vegne av Stange kommune. En av fastlegene har avtale om å være veileder. Kommunens, legesentrets og turnuslegens rettigheter og plikter framgår av SFS 2305 Vilkår for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten med arbeidsavtale, herunder leger i fastlegeordningen. Videre er avtalen regulert i veilederen Ny turnusordning for leger. Det er flere positive sider ved å ha en turnuskandidat i kommunen. Turnuskandidaten tilfører fersk kunnskap, stiller utfordrende spørsmål som igjen påvirker veileder og andre leger til å holde seg godt faglig oppdatert, letter rekruttering ved ledighet i stillinger og brukes som vikar ved ferieavvikling. I en periode på ca 2 år hadde kommunen to turnuskandidater. Fylkesmannen kan på nytt pålegge kommunen å ta imot flere. Det er interesse hos fastlegene for å ta imot turnuskandidat nummer to. Kostnader rundt ordningen med turnuskandidat (alle tall fra 2012) Inntekter: (Tall fra regnskap 2012) Fastlønnstilskudd: 240 000.- pr år Pasienters egenbetalinger og trygderefusjoner 400 000.- Samlede inntekter ca: 640 000.- avhenger av hvor mange pasienter turnuskandidaten behandler Utgifter: Turnuskandidatens andel av drift legesenter ca: 545 000.- Lønn turnuskandidat inkl feriepenger og sosiale utgifter: 571 000.- Lønn og praksiskompensasjon veileder: 90 0 Samlede utgifter ca: Det koster Stange kommune ca 566 000.- pr år å ha avtale om turnuskandidat. Sykehjemslege I sak 08/2362 ble følgende vedtatt: 1. Lokal norm for legetjenesten i sykehjem i Stange skal være 0,54. 2. Det opprettes en fast 100% stilling for eldreoverlege/kommunelege. 3. Lokal norm tas opp til ny vurdering når arbeidet med differensiering av sykehjemsplasser er gjennomført, jf vedtak i Helse og sosialplan 2007-2014.

Man har nå gått gjennom de differensierte sykehjemsplassene i kommunen og funnet behov for antall legetimer etter vedtatt norm: TYPE PLASS NORM ANTALL ANTALL TIMER PLASSER Langtidsplass En uketime pr 3 113 37,67 plasser Korttidsplass 1,5 uketimer pr 21 31,5 plass Rehabplass 3 uketimer pr plass 8 24 Demente m En uketime pr 2 16 8 adferdsprobl plasser Palliativ Fem uketimer pr 4 20 plass Til sammen 121,1 Stange kommune har pr dags dato 57,5 uketimer for lege på helse- og omsorgssenter. Stange kommune mangler 63,6 timer for å oppfylle normen vedtatt av kommunestyret i april 2008, sak 24/08. Normen kan synes å være satt for høyt. Det ser ikke ut som om andre kommuner heller oppfyller en så høy norm. Behovet må sees i sammenheng med opprettelse av intermediærenhet. Kommuneoverlege Stange kommune har inngått samarbeidsavtale med Løten, Hamar og Ringsaker om en felles pool av kommuneoverleger med Hamar som vertskommune. Stillingene er nå besatt og lokaler er funnet. Enheten vil være i drift fra 01.01.14. Ny fastlegeforskrift http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-20120829-0842.html I den nye fastlegeforskriften blir ansvaret til fastlegen tydeliggjort. Det heter blant annet: Fastlegen skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid, jf. 21 første ledd. Fastlegen skal prioritere listeinnbyggerne ut i fra en konkret medisinsk vurdering av haste- og alvorlighetsgrad. Listeinnbyggeren skal få tilbud om konsultasjon så tidlig som mulig, og normalt innen fem arbeidsdager, jf 21, andre ledd. Systemet for mottak av telefonhenvendelser skal innrettes slik at 80 prosent av alle henvendelser normalt kan besvares innen to minutter, jf 21, tredje ledd. Fastlegen skal kunne motta timebestilling elektronisk, jf 21, fjerde ledd. Fastlegen skal sørge for fraværsdekning i forbindelse med ordinært fravær ved for eksempel ferie, kurs og etterutdanning, jf 21 femte ledd. Fastlegen skal innrette sin praksis slik at listeinnbyggere som må ha øyeblikkelig hjelp, kan mottas og vurderes i åpningstiden, jf 22. Fastlegen skal gi tilbud om hjemmebesøk til egne listeinnbyggere

a) som på grunn av sin helsetilstand eller funksjonsevne ikke er i stand til å møte til konsultasjon på legekontoret eller b) når dette anses nødvendig for å sikre pasienten forsvarlig helsehjelp, jf 23, første ledd. Fastlegen skal ut fra en medisinsk vurdering prioritere når hjemmebesøk skal foretas. I denne vurderingen kan legen ta hensyn til reiseavstand til pasienten, og om egen sikkerhet er tilstrekkelig ivaretatt, jf 23, andre ledd. Nye krav til legetjenesten i Stange kommune etter innføringen av Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen er en retningsreform som innføres gradvis i kommunene. Når pasienter på sykehuset blir definert som ferdigbehandlet, blir ansvaret for oppfølgingen overført til kommunen. Pasienter blir skrevet ut raskere enn før enten til eget hjem eller til korttidsavdeling på Stange helse- og omsorgssenter. Fastlegene og sykehjemslegene får ansvar for mer avansert oppfølging enn tidligere. Det er etablert lindrende enhet på Ottestad helse- og omsorgssenter uten at det ble tilført flere legetimer. Pasientene som er innlagt på denne avdelingen, har stort behov for hyppig kontakt med lege. Pårørende ønsker også samtaler med sykehjemslegen. Kommunen skal ha en intermediærenhet enten alene eller sammen med nabokommuner innen 01.01.16. Her skal lege være tilgjengelig 24 timer i døgnet. Det blir høyere krav til legebemanning på sykehjemmene/intermediærenheten etter hvert som samhandlingsreformens nye krav iverksettes. Nødnett Det nye nødnettet skal være i drift i Hedmark og Oppland første halvår 2014. Fastlegene er en viktig aktør i den akuttmedisinske kjede. Det skal stilles større krav om utrykning fra fastlegekontorene ved for eksempel trafikkulykker og andre alvorlige hendelser. Legevakt Framtidas legevakt skal utredes i samarbeid med nabokommunene. Mandat er under utarbeidelse. 4. Forslag til vedtak Null-løsningsavtalen med legene på Tangen sies opp. Det forhandles fram nye avtaler der legene har samme vilkår som kommunens øvrige fastleger.

Det opprettes 4-5 nye stillinger for fastleger lokalisert i Ottestad og/eller i Stange sentrum. Dette er nødvendig for å oppfylle innbyggernes behov for fastlegetjenester. Avtalen om å ta imot turnuskandidat opprettholdes som nå. Stilling for sykehjemslege opprettes fra 01.07.14 og sees i sammenheng med opprettelse av intermediærenhet. Behovet sees i sammenheng med framtidas legevakt. Dagens legeressurs på helse- og omsorgssentrene opprettholdes. 5. Kommunestyret fattet følgende endelige vedtak 1. I forbindelse med budsjettbehandlingen bør gradvis opprettelse av 4-5 nye stillinger for fastleger lokalisert i Ottestad og/eller i Stange sentrum vurderes. Dette er nødvendig for å oppfylle bestemmelsene i Helse og omsorgstjenesteloven knyttet til nødvendige allmenlegetjenester. 2. Avtalen om å ta imot turnuskandidat opprettholdes som nå. Det sees i sammenheng med budsjettprosessen på muligheter for å øke til 2 turnuskandidater. 3. Stilling for sykehjemslege vurderes i budsjettprosessen. Sees i sammenheng med opprettelse av intermediærenhet. Dette sees igjen i sammenheng med framtidas legevakt. 4. Dagens legeressurs på helse- og omsorgssentrene opprettholdes.