Prosjektoppgave for Dennis Frydenberg Bevissthetsforstyrrelser 1
Innholdsfortegnelse 1. Forord Side 3 2. Innledning Side 3 3. Begrensninger i oppgaven Side 4 3.1 Bevissthetsforstyrrelser Side 4 4. Begrepsavklaringer Side 4 4.1 Hjernens anatomi Side 4 4.2 Resirkulærsubstansen Side 6 5. Terminologi som benyttes i forhold til hjerneslag Side 7 6. Gjennomføring av pasientundersøkelse/vurdering Side 8 6.1 Vurdering av omgivelsene rundt pasienten Side 8 6.2 Primær undersøkelse Side 8 7. Undersøkelsesteknikker Side 9 8. Hjerneslag Side 11 8.1 Hjerneinfarkt Side 11 8.2 Hjerneblødning Side 11 8.3 Prehospital håndtering av slagpasienten Side 11 9. Sluttord Side 13 10. Litteraturliste Side 13 2
1. Forord Undertegnede har arbeidet i ambulansetjenesten siden 1979, og har i denne Perioden forsøkt å følge med i utviklingen av faget. Perioden fra 1979 og frem til dagsdato har man sett en voldsom utvikling av ambulansetjenesten. Der man etter min mening ser den største forandringen er innen for området kompetanse. Tidligere så man at fokuset var på selve ambulansen og dens utstyr. Det ble stilt krav til hvilket utstyr som til en vær tid skulle forefinnes i ambulansene, mens kravet til de som skulle bruke det samme utstyret var fraværende. I dag er dette nærmest snudd på hodet. Det var jo et paradoks at de som i møte med de sykeste av de syke, og de hardest skadde av de skadde var de som hadde den dårligste kompetansen. Jeg har i denne perioden arbeidet ved flere tjenester, startet ved Ambulansetjenesten i Vestfold, for så å arbeide flere år i Ål i Hallingdal, og fikk der oppleve den store utfordring det er å arbeide i ambulansetjenesten ute i distrikt, med lang vei til nærmeste sykehus. I 1992 begynte jeg i tjenesten ved Ringerike sykehus i Buskerud. Og siste stopp på veien var at jeg i 2006 begynte som paramedic ved Oslo og Akershus ambulansetjeneste, seksjon Søndre Follo. På denne veien har jeg tilegnet meg den kompetansen som til en vær tid har hvert gjeldet standard. Fra NOU:76, til fagbrev i 1999, for så å ta Nasjonal paramedic utdanning ved høyskolen i Lillehammer. Denne kompetansen vil utvilsomst sette meg i stand til å utføre en bedre jobb for pasienten. Jeg ser at jeg etter gjennomføring av Nasjonal paramedic utdanning er jeg mer reflektert, en som i langt større grad kan grunngi mine valg av metoder. Jeg er bedre rustet til å ivareta mine kollegaer i en veiledningssituasjon. Jeg opplever at man nå i ambulansemiljøer i langt større grad en tidligere har fruktbare faglige diskusjoner, er ikke i tvil om at dette skyldes kompetansehevningen. 2. Innledning Møte med pasienter der bevisstheten er påvirket er en tilstand mann ser relativt hyppig i ambulansetjenesten. En enkel definisjon på bevissthetsforstyrrelser er der bevisstheten er endret, og der man ser en eller annen grad av svikt med tanke på bevissthetsnivå og/eller orienteringsevne, og/eller oppfattelsesevne. Dette vil naturlig nok medføre en endret atferd hos disse pasientene, dette kan forløpe med mange varianter, og det vil være få typiske mentale kjennetegn. Forandring i bevissthetsnivået er i seg selv ingen definert lidelse, men må ansees å være et symptom på en bakenforliggende lidelse hvor det er behov for behandling. Det er et mangfold av lidelser som kan gi bevissthetsforstyrrelser, det er flere av de bakenforliggende årsaker som kan være av livstruende karakter. Således er det svært viktig at paramedicene har gode undersøkelsesferdigheter, i kombinasjon med gode kunnskaper om hvordan forskjellige lidelser virker inn på bevisstheten. (Advanced medical life support 2003, s.218) Gjennom min prosjektoppgave ønsker jeg og rette fokus mot pasienten med bevissthetsforstyrrelser. Se på noen av de bakenforliggende årsaker, undersøkelsesmetodikk, og ha et spesielt fokus på de nye retningslinjene i forhold til hjerneslagpasienten. 3
3. Begrensninger i oppgaven Etter gjennomført Nasjonal paramedic utdanning ved Høgskolen i Lillehammer ønsker jeg gjennom min prosjektoppgave og sette søkelyset på pasienter med bevissthetsforstyrrelser, dette er en pasientgruppe vi som paramedic`er ofte møter. Bevissthetsforstyrrelser er et stort tema, så jeg ønsker å begrense oppgaven til og omtale følgende: Generelle betraktninger om bevissthetsforstyrrelser, bevissthetsforstyrrelser med intrakranielle forklaringer, hvor hovedfokus vil være på den akutte slagpasienten. 3.1 Bevissthetsforstyrrelser Når man omtaler pasienter med bevissthetsforstyrrelser tenker man på en tilstand der enhver form for atferd eller respons som avviker fra det normale, og som kan relateres til sviktende mental funksjon. Dette kan gjøre seg gjeldende på svært forskjellige måter. Alt fra en lett forvirring til en pasient som er dypt bevisstløs. 4. Begrepsavklaringer 4.1 Hjernens anatomi Hjernen er et overordnet og regulerende organ for alle våre fysiske og mentale funksjoner. Det betyr at skade i hjernen kan gi svært forskjellige utfall og forstyrrelser. Det kliniske bildet preges av skadens lokalisasjon og utbredelse. Dette skyldes at områder med ulik blodåre forsyning har forskjellige oppgaver. Enkelte grunnleggende kunnskap om hjernens anatomi og funksjon er derfor nødvendig for å forstå de forskjellige sykdomsbildene ved bevissthetsforstyrrelser. Hjernen er delt i to halvdeler, høyre og venstre hemisfære, som er forbundet med hjernebroen. De to hemisfærene fungerer ikke likt. Hos de fleste mennesker, ca 85 %, organiseres de verbale funksjoner, håndskrift, og andre finmotoriske funksjoner overveiende i venstre hemisfære. Venstre hjernehalvdel betegnes da som dominant for disse funksjonene. Motsatt for høyre hemisfære. Det ytterste laget av hemisfæren kalles hjernebarken. Hjernebarken styrer våre funksjoner fra forskjellige sentra. Som vist på figur 1. Motoriske nervefibrer går fra hjernebarken ned i ryggmargen hvor de er forbundet med perifere nerver. De sensoriske nervefibrene bringer informasjon fra sanseorganene til hjernebarken. Nervebanene krysser midtlinjen i overgangen mellom hjernen og den forlengede marg. Det betyr at hvis venstre hjernehalvdel rammes, vil man få høyresidig utfall, og omvendt. Som nevnt vil de som har en dominant venstre hemisfære stort sett være høyrehendte. 4
Fig.1 Hovedtilførselen av blod til hemisfæren skjer gjennom a.carotis communis som igjen deler seg i a.carotis internia/exsterna. (Se figur 2.)Via innvendige forgreininger forsyner disse blodårene fremre og midtre del av hemisfæren. De bakre delene av hemisfæren, lillehjernen og hjernestammen forsynes av blodårer a.vertebralis og a. Basilaris som går gjennom nakkevirvlene. 5
Fig.2. 4.2 Resirkulærsubstansen Resirkulærsubstansen er ikke like velavgrenset, med identifiserbare strukturer slik storehjernen fremstår. Den består av oppstigende sensoriske nervefibre som utgår fra hjernestammen og fortsetter til thalamus. Fra thalamus fordeles fibrene til spesifikke regioner i hjernebarken der signalene endelig bearbeides. Den kontinuerlige formidlingen av signaler til hjernebarken fra resirkulærsubstansen holder hjernebarken i kontinuerlig årvåkenhet eller bevissthet. De fleste situasjoner med endret bevissthetstilstander kan forklares ut fra dysfunksjon i resirkulærsubstansen og/eller hjernebarken. Som en hovedregel vil en person med normal oppfattelsesevne og full orienteringsevne ha intakt funksjon resirkulærsubstansen og i begge storhjernehalvdeler. Endringer i mental status kan observeres når pasienten funksjoner i resirkulærsubstansen eller hjernehalvdelene. Siden resirkulærsubstansen tar i mot og videreformidler oppstigende sensoriske impulser, vil enhver funksjonssvikt i resirkulærsubstansen føre til blokkering av disse vitale stimuli. Følgen er at impulsene ikke når hjernebarken og årvåkenhetsgraden svekkes eller forsvinner. Selv om hjernebarkens funksjoner er intakt vil resultatet være koma. Tilsvarende vil dysfunksjonen i begge hemisfærer føre til alvorlige endringer i mental status og sannsynligvis koma, når en intakt resirkulærsubstans formidler impulser til en ikke fungerende storhjerne. Hvis det er dysfunksjon i bare en hemisfære 6
vil pasienten avhengig av omfanget, forbli bevisst, men framvise endringer i atferd og/eller tap av spesifikke nevrologiske evner. Et eksempel kan være en pasient som har fått et slag som har rammet en hjernehalvdel og som er forvirret. Og i tillegg har svekket motorisk funksjon i motsatt side. Så lenge individet har intakt resirkulærsubstans og minst en fungerende hjernehalvdel vil pasienten ha en grad av bevissthet. 5. Terminologi som benyttes i forhold til bevissthetsforstyrrelser Amnesi (hukommelsessvikt) dette vil si at pasienten ikke husker ting som har skjedd. Denne pasienten er som regel våken, eller lett vekkbar. Amnesi kan innbefatte forhold før, etter, eller forhold som ikke kan sees i forbindelse med hendelsen. Koma innebærer totalt manglende respons. Pasienten reagerer ikke på noen form for stimuli. Forvirring er en pasient med manglende orienteringsevne, manglende evne til å orientere seg om tid, sted eller situasjonen. Redusert bevissthetsnivå beskriver en pasient som bevissthetsmessig ikke kalles våken, og orientert med normal oppfattelsesevne. Delirium er en forvirringstilstand. Denne kjennetegnes av manglende orientering for tid og sted, uro/angst, og ofte hørsels- eller synshallusinasjoner. Usammenhengende, og ikke relevant tale forekommer også. Demens er en generell betegnelse av sviktende oppfattelsesevne, innbefattet hukommelsestap. Letargi (sløvhet, mental treghet). Dette begrepet brukes når pasienten er våken eller lett vekkbar, men reagerer tregt som respons på stimuli eller oppfatter tregt. Letargi benyttes også når pasienten er døsig eller likegyldig. Somnolent er et begrep som brukes generelt om søvnighet. Klinisk brukes begrepet om en langvarig tilstand av døsighet, nærmest en transe, som kan vare i dager. Stupor er en bevisstløs tilstand, som pasient forbigående kan vekkes fra ved hjelp av stimuli. Stanser stimuleringen, glir pasienten tilbake i bevisstløshet. Bevisstløshet er en tilstand der en ikke registrerer det som skjer rundt en, uten bevissthet, reaksjonsløs. Det er svært viktig at det prehospitalt personell er kjent med, og kan benytte disse begrepene. Dette er begreper som sikrer at beskrivelsen av pasientens bevissthetstilstand blir oppfattet korrekt av mottakerapparatet. Dette er begreper som på en kortfattet måte kan beskrive pasientens mentale tilstand. 7
6. Gjennomføring av pasientundersøkelse/vurdering av pasient med endret bevissthet generelt. Det er mange årsaker som kan utløse bevissthetsforstyrrelser, derfor er det svært viktig at man har en systematisk tilnærming til denne type pasienter. Ønsker her og sette opp noen rammer for denne undersøkelsen. 6.1 Vurdering av omgivelsene rundt pasienten Man kan allerede ved ankomst merke seg forhold i hjemmet, som kan si mye vedrørende pasienten, alle omkringliggende forhold som kan ha betydning for pasientens tilstand skal dokumenteres. 6.2 Primær undersøkelse Primær undersøkelsen har til hensikt og observere og behandle øyeblikklige trusler mot vitalfunksjoner. Bevisstheten vil i de fleste tilfeller være affisert der pasienten er utsatt for en livstruende tilstand, som eksempel sjokk, respirasjon - hjertesvikt. Nedsatt bevissthet indikerer nesten alltid rask transport til sykehus. Når pasienten er våken innhentes sykehistorie før man gjennomfører den fysiske undersøkelsen. Dette for å sikre seg disse opplysningene dersom pasientens tilstand skulle forverre seg. Når man ankommer pasienten bør man på bakgrunn av observasjoner danne seg et førsteinntrykk av pasientens situasjon og umiddelbare problem. Dette kan blant annet være at pasienten viser tegn til synlig slapphet, eller fleksjonsspasmer som igjen kan være de første tegn for å misstenke hjerneskade utløst av blodpropp, eller en blødning. Dette kan også være tegn på en infeksjon som meningitt, eller encefalitt. Acetonlukt eller hyperventilering av typen kussmaul (se fig 3) tyder på diabetiske forstyrrelser. Kroppsstilling kan også i noen tilfeller si noe om pasientens tilstand. Hjertepasienten har en tendens til å sitte/ligge i ro, mens pasienten med steinsmerter (nyre/gallesten), hypoksi, krampeanfall vil være urolige med ukontrollerte bevegelser. Pasienten med pusteproblemer vil ofte innta stilling med høyt leie for overkropp, samt støtte av armer for og bedre tidalvolumet. Den informasjon man skaffer seg før man i det hele tatt har tatt i pasienten, vil ofte være betydelig, og uvurderlig for å danne seg et bilde av hva de underliggende årsakene til bevissthetstilstanden kan være. Denne type funn vil være vanskelige og fange opp, det forutsetter at man søker aktivt etter dem. 8
Fig.3 Betegnelse Pustemønster Beskrivelse Kussmaul s (acidose) Sentral nevrogen (hjerneskade/herniering) Cheyne-Stokes (metabolsk sykdom, slag) Svært dyp. Kan være rask, normal, eller langsom. Gjentatt mønster med økende og synkende dybde og frekvens med apné mellom Biot s, også kalt ataktisk (hjerneslag) Intet regelmessig mønster Apneustis(alvorlig CNS ykdom/slag) Lange, dype pust med apné mellom 7. Undersøkelsesteknikker For og søke seg ytterligere frem til årsak/tentativ diagnose benytter man seg av: Auskultasjon. Ved å nyttegjøre seg av stetoskop for å avdekke lyder laget av væske eller gass i bevegelse i forskjellige kroppshulrom eller vev. Inspeksjon. I det ligger det en visuell inspeksjon av pasient og dens omgivelser. Palpasjon. Kjenne etter med hendene for å avdekke følbare funn. Perkusjon. Banketeknikk for å påvise luft eller væske i vev og kroppshulrom. Det og gjennomføre en systematisk undersøkelse med fokus på pasientens aktuelle sykdomstilstand og hovedsymptom er svært viktig. Denne undersøkelsen er en systematisk evaluering av kroppen, denne innbefatter undersøkelse av følgende: Generelt inntrykk Vitale tegn Hud Hode, øyne, ører, nese, og hals Brystet Buken Ryggsiden Ekstremitetene Nevrologisk sjekk En nevrologisk undersøkelse kan deles inn i fem deler: 9
Mental tilstand og tale evne Kranialnervene (fig4) Sotorikken Sensoriet Refleksene Test av hjernenerver Sjekk Sier noe om funksjonen i.. Synsforstyrrelser (redusert synsfelt, Synsnerven (2.hjernenerve) flimring) Pupille størrelse/sidelikhet/lysreaksjon Øyemotoriknerven (3.hjernenerve) Ansiktslammelse Ansiktsnerven (7.hjernenerve) Svelgvansker Tunge/svelgnerven (9.hjenenerve) Tunga henger til en side Hypoglssus (12.hjernenerve) Ytterligere funksjonstester Sjekk. Motoriske funksjoner (gripeevne) Følelse i ekstremitetene (smerte lett berøring) Ukoordinering/ustø gange Inkontinens Et annet hjelpemiddel man benytter seg av for å beskrive pasientens mentale status er Glascow Coma Scale (GCS) (fig5) Denne kvantifiserer pasientens evne til og åpne øyne, verbal respons, og motorisk respons. Dette som en indikator på cerebral funksjon. Det er en stor fordel om man nyttegjør seg av denne skaleringen, da denne er internasjonalt benyttet, og forstått. Den vil også gi en indikator på forandringer i pasientens tilstand. Fig.5 Åpne øynene Verbal respons Motorisk respons Spontant 4 Ved tilsnakk 3 Ved smerte 2 Åpner ikke øyne 1 Orientert 5 Forvirret 4 Uforstårlig 3 Utolkbare lyder 2 Ikke verbal respons 1 Adlyder ordre 6 Lokaliserer smerte 5 Trekker seg unna sm. 4 Fleksjonsspasmer 3 Ekstensjonsspasmer 2 Ikke motorisk respons 1 8. Hjerneslag Hjerneslag er en av våre store og alvorlige folkesykdommer. 14.000-15.000 rammes 10
av hjerneslag årlig. Dette er den 3. Hyppigste dødsårsaken i befolkningen. Dette er hyppigste årsaken til alvorlig funksjonshemning. Denne sykdommen er den som legger størst beslag på liggedøgn i somatisk helse og omsorgs institusjoner. Samfunnsøkonomisk kostnader: 7milliarder/år. Antall hjerneslag vil også de neste 25 år få en økning på 50 %, dersom man ikke blir bedre på og forebygge. (ref. helse undersøkelse i N - Trønderlag ) 8.1 Hjerneinfarkt Den vanligste årsaken til hjerneslag er sviktende blodgjennomstrømning i hjernens blodårer, eller i tilførende blodkar. Dette gir et infarkt i hjernevevet. Årsaken er enten en trombose eller emboli. En emboli er vanligvis løsnet fra hjertet eller blodårene på halsen, og transporterers med blodstømmen til hjernen. Avleiringer i hjerte karsystemet er derfor en medvirkende årsak til hjerneinfarkt blant eldre, betennelse i blodårer eller atherosklerose i blodet spiller en større rolle hos yngre. Hjerneinfarkt utgjør 85 % av årsakene til hjerneslag. (ref. Veileder i rehabilitering av slagrammede ved Aker universitetssykehus) 8.2 Hjerneblødning Hjerneblødning inntreffer når en blodåre i hjernen brister. Hjerneblødning er årsaken til ca. 15 % av alle hjerneslag. Åreforkalkning gir en svekkelse i åreveggen, ofte i kombinasjon med høyt blodtrykk, som igjen gir økt risiko for blødning. I ca. 5 % av tilfellene skyldes svikten medfødte misdannelser av en blodåre, som kan gi subarachnoidalblødning (blødning mellom hjernehinnene). Dette er den vanligste årsaken til hjerneslag hos yngre og middelaldrene mennesker. (ref. Veileder i rehabilitering av slagrammede ved Aker universitetssykehus) 8.3 Prehospital håndtering av slagpasienten Skal man kunne ytterligere bedre behandlingsresultatene for pasienten med akutt hjerneslag, så må man optimalisere muligheten til å få starte behandlingen av denne pasient gruppen på et tidligere tidspunkt. Dette mens deler av skaden fremdeles er reversibel, eller påvirkbar. Punkter man kan angripe for å redusere tidsforsinkelsen for behandling av akutte slag vil være blant annet å gi en bedre opplæring av befolkningen. Det er i dag kun 50 % som har kjennskap til akutte slagsymptomer. Gi god informasjon til primærlegene, samt opplæring og informasjon til AMK og ambulansepersonell i forhold til hvordan denne gruppe pasienter skal behandles, og hvor de skal transporteres. En forutsetning for rask innleggelse er å rask og riktig identifikasjon av sikre slagsymptomer. Her kan man med fordel nyttiggjøre seg av FAST symptomene (fig.6) 11
85 % av akutte slagpasienter har ett eller flere av de anførte symptomene i fig.6. Dette er basert på analyse av 5000 akutte slagpasienter ved St Olavs Hospital. Det som fremkommer som svært nyttig med FAST er at det muliggjør telefon diagnostikk av akutte slag på en enkel måte. Symptomer Hyppighet Facialis parese 65 % Armparese (halvsidig) 75 % Språkproblemer 25 % Taleproblemer 40 % Fig.6 Rask innleggelse har en nær sammenheng med utfallet av pasientens tilstand : Tid fra symptomdebut Sjanse for selvhjulpenhet * Innleggelse mindre enn 3 timer 3 x økt sjanse for selvhjulpenhet Innleggelse 3 6 timer 2 x økt sjanse for selvhjulpenhet Innleggelse 6 12 timer 1,5 x økt sjanse for selvhjulpenhet *Sammenlignet med innleggelse etter 24 timer, sjansen for selvhjulpenhet = 1 Det vil si at dersom vi ikke klarer og organisere rask innleggelse, påfører vi pasienten unødvendig risiko for funksjonshemninger. Anbefalt prehospital behandling av den akutte slagpasienten: Oksygen 2 3 liter Mål : oksygenmetning høyere en 95 % Hevet overkropp Hvis våken / vekkbar Klart redusert bevissthet Stabilt sideleie Redusert bevissthet Sjekk glukosenivå, mål 4-8 mmol IV Ringer ved lavt blodtrykk Mål: systolisk blodtrykk over 140 IV Ringer ved transport utover en time 9. Sluttord 12
Som nevnt i oppgaven er møte med pasienten med bevissthetsforstyrrelser en pasient som ambulansetjenesten er godt kjent med. Jeg har i min oppgave valgt å trekke frem pasienten med påvirket bevissthet, hvor årsak har vært hjerneslag. Denne pasientgruppen har tidligere vært nedprioritert i behandlingskjeden. Dette fordi man ikke hadde noe behandlings tilbud til denne gruppen pasienter. Dagens forskning og teknologi har derimot gjort det mulig og tilby slagpasienten et behandlingstilbud som kan minske muligheten for nedsatt funksjon, og redusert livskvalitet. Dette forutsetter derimot at pasienten kommer raskest mulig under behandling, og man skal tilstrebe og få pasienten til en slagenhet før det er gått tre timer. Dette gir utfordringer i alle ledd i behandlingskjeden, og jeg håper blant annet gjennom denne oppgaven å rette søkelyset på denne problemstillingen, slik at mine kollegaer skal bli kjent med dette. For å sikre at pasienten får lik behandling og respons uavhengig av hvor i landet man blir syk, er det viktig at dette gjøres kjent i ambulansetjenesten, i tillegg til AMK, og helsevesenet for øvrig. 10. Litteraturliste: Paramedic textbook Advanced medical life support Kompendie, pasientundersøkelse skrevet av Dr. Lars Wik Slagprosjektet 1996-1998, Aker universitetssykehus HF Doktoravhandling, Korttids- og langtidseffekter av slagenhetbehandling, Dr. Bent Indredavik Power point presentasjon, Akutt hjerneslag, Bent Indredavik overlege ved seksjon for hjerneslag St. Olavs Hospital 13