Cryptosporidiumutbruddet i Østersund. Rettsaken og hva kan vi lære. v/karl Olav Gjerstad, IVAR IKS

Cryptosporidiumutbruddet i Østersund. Rettsaken og hva kan vi lære. v/karl Olav Gjerstad, IVAR IKS

November 2010: Vannbårent utbrudd i Østersund. 27000 personer syke. Agens: Cryptosporidium Hominis Skellefteå (abborrens vannverk) April 2011: 20000 personer syke Vannbårent utbrudd med CH

Hva var kunnskapen om vannbårne parasittutbrudd før 2011? - Internasjonalt - I Sverige Hva var kunnskapen om effektive vannbehandlingsmetoder mot parasitter? Vannbehandlingen ved Minnesgardet vannverk før utbruddet Utbruddet og oppklaringen Oppfølgende tiltak Den etterfølgende rettsak

Internasjonal kunnskap. P.Karanis et al. Waterborne transmission of protozoan parasites. A worldwide review of outbreaks and lessons learnt. J.Water and Health, 2007 KOG: Et utvalg av de største utbrudd Årstall Sted Antall syke Agens Smittekilde Vannkildetype Vannbehandling Kommentar 1954/1955 Portland, Oregon, USA 50000 Giardia Innsjø Klorering 1965/66 Aspen, Colorado, USA 123 Giardia Avløpsvann Brønner+bekk? 1972 Boulder, Colorado, USA 297 Giardia Innsjø Svikt Koagulering +bypass fra en kilde 1974/75 Rome, New York USA 5000 Giardia Avløpsvann? Innsjø Klorering 1976 Camas, Washington, USA 600 Giardia Bever? Innsjø? Svikt ved Klorering og trykkfilter 1977 Berlin, New Hampshire, USA 7000 Giardia Avløpsvann 2 Elver Filtrering 1978 Vail, Colorado, USA 5000 Giardia Avløpsvann Innsjø? Svikt i filtrering og klorering 1979 Bradford, Pensylvania, USA 3500 Giardia Bever Innsjø/elv Svikt i klorering 1980 Arizona, USA 2000 Giardia Avløpsvann Krysskobling avløpsvann (for irrigasjon) og drikkevann 1980 Montana, USA 780 Giardia Meget sterk feltavrenning grunnet snøsmelting (aske fra Mt St Helens) Innsjø/elv? Utilstrekkelig klorering 1983/84 McKeesport, Pennsylvania, 347 Giardia Avløpsvann USA 1984 Braun Station, Texas, USA 2000 Cryptosporidium Avløpsvann Artesisk brønn Bare klorering 1985/86 Pittsfield, Massachusetts, 703 Giardia Dyr og camping Vannreservoar, Bare klorering USA reserve? 1986 Sheffield, UK 537 Cryptosporidium Beitedyr Vannreservoar Sterk nedbør 1986 Penticton, British Columbia, 362 Giardia Bever Innsjø Bare klorering Canada Julen 1986 Turiststed i Salen, Sverige 1400 Giardia Avløpsvann Drikkevannsystemet 1987 Carrollton, Georgia, USA 13000 Cryptosporidium Avløpsvann og beitedyr elv Koagulering sviktet

1989 Loch Lomond, UK 442 Cryptosporidium Beitedyr? Innsjø Klorering, microstrained, ikke filtrering 1989 New York, USA 308 Giardia Vannreservoar behandlingsvikt 1989/90 N.Humberside, UK 477 Cryptosporidium Vannreservoar med elvevann Delvis bypass av filtreringstrinn 1992 Jackson County, Oregon, USA 15000 Cryptosporidium Avløpsvann+ beitedyr Sterk nedbør Elv Svikt vannbehandling Først tørke og deretter nedbør 1992/93 N Warrington, UK 1840 Cryptosporidium Beitedyr Grunnvannsbrønn Sterk nedbør (+avløpsvann?) 1993 Ontario, Canada 23000 Cryptosporidium Beitedyr Brønner og Filtrering og ozonering elvevann 1994 Ontario, Canada 300 Giardia Avløpsvann Innsjø Snøsmelting 1993 Milwaukee, Wisconsin, USA 403000 (112 dødsfall) Cryptosporidium Avløpsvann + beitedyr Innsjø, Lake Michigan Koagulering/filtrering Nylig skifte av koagulant, resirkulering av spylevann 1995 New York, USA 1449 Giardia Innsjø Klorering, filtrering, forhøyet turbiditet 1994 SW Wessex, Oxford, UK 224 Cryptosporidium Elv Klorering og filtrering 1955 Emilia Romagna, Italia 294 Cryptosporidium Tank forsynt fra offentlig vannverk 1995 Torbay, UK 575 Cryptosporidium Avløpsvann Elv Klorering og filtrering 1996 Kelowna, Britisk Columbia, 4000 Cryptosporidium Beitedyr Innsjø Ikke filtrering Canada 1996 Cranbrook, British Columbia >2000 Cryptosporidium 1996 Saitama, Japan 8705 Cryptosporidium 1997 Hertfordshire &VW London, 345 Cryptosporidium Borehull Filtrering UK 1998 Texas, USA 1400 Cryptosporidium Avløpsvann brønner Bare klorering 2001 N Battleford, Saskatchewan, Canada Ca 6000 Cryptosporidium Elv Kontaktfiltrering sviktet etter service 2001 Dracy le Fort County, Frankrike 563 Cryptosporidium Avløpsvann Svikt I vannbehamdling 2004 Svartediket, Bergen Ca 5500 Giardia Avløpsvann Innsjø Klorering, alkalisering Vannverket forsynte 900000 Snøsmelting og sterk nedbør

Hva var kunnskap i Sverige om vannbårne parasittutbrudd? Vitneutsagn fra Livsmedelsverket v/t.lindberg: Sommeren 2002 ble 1000 personer syke etter å ha blitt smittet med Cryptosporidium i bassengbad SMI og Livsmedelsverket : Kartlegging av parasitter i svenske overflatevannskilder 1996 (Norge 1998/99). I 32 % av kildene ble det påvist parasitter. Resultatene publisert i en rapport og sent ut anbefalinger til kommunale Vannverk og Tilsynsmyndigheter: Behov for kartlegging av parasitter i råvannskildene. Det ble avhold seminarer, artikler om parasitter i ulike bransjetidsskrift (bl.a. VAV-nytt). Få vannverk fulgte anbefalingene om parasittovervåking Giardia utbruddet i Bergen 2004 fikk stor oppmerksomhet i pressen. Svenske observatører. Et større utbrudd i Galway, Irland i 2007 ble også rapportert etter at svenske eksperter hadde vært på befaring til dette vannverket. Generell informasjon om parasitter bl.a på seminar og messer. Forskrift om råvannskvalitet og kontroll (2008) : Parasitter skal ikke påvises. ODP prosjektet til Norsk Vann/Svensk Vatten ble rapportert i 2009. Kursing startet 2010. Angitt CT verdier for 2 log reduksjon av Cryptosporidium for ulike desinfeksjonsmetoder. Konklusjon til vitnet: Oppsummert burde en drikkevannsprodusent i 2010 kjenne til at klorresistende protozoer med fekalt opphav har forårsaket vannbårne utbrudd i ulike land. bl.a. i Norge. Derimot var kunnskapen meget begrenset om i hvilket omfang Cryptosporidium forekom i svensk overflatevann.

Hva var kunnskapen om effektive vannbehandlingsmetoder mot parasitter? Olof Bergstedt: Så sent som 2003 trodde man at ozon var effektivt mot parasitter Livsmedelsverkets veiledning til drikkevannsforskriften (2006): Ozon regnes som en primær desinfeksjon og en sikkerhetsbarriere. Klor regnes ikke som en barriere mot parasitter USA 1996 Oppdaget at UV var en effektiv barriere mot parasitter

Vannbehandlingen ved Minnesgardet VBA (alkalisering, Ozonering, klorering)

Utbruddet I siste del av november økte antallpersoner med Cryptosporidiuminfeksjon. Dette ble satt i sammenheng med matbårne utbrudd flere steder Sverige i ukene før. Det ble etter hvert klart at 10-20 % av den arbeidsføre del av befolkningen i Østersund var sykemeldt. Prøvetaking av de syke ble intensifisert og de fleste undersøkte hadde Cryptosporidium og ingen andre patogener. Fredag den 26. november besluttet kommunens miljøsjef sammen med smittevernlegen og vannverket å sende ut anbefaling om koking av kranvannet. Det ble også lagt ut et spørreskjema på nettet for innrapportering om sykdomstilfeller. Når spørreundersøkelsen ble avsluttet 13.desember hadde 12700 personer rapportert inn at de var syke. De første prøver av råvannet ble tatt 27.november og den 29.november var Cryptosporidium påvist. Videre typebestemmelse både av prøver fra pasient, råvann, innløpsvann til avløpsverket og avløpsvann fra en mistenkt kilde påviste C. hominis subtyp IbA10G2. Utbruddet var forårsaket av en enkelt smittekilde!

Insjukningskurva över det dricksvattenburna utbrottet i Östersund oktober december 2010. Kokningsrekommendationer infördes 26 november 2010. Källa: Ursprungsdata från Östersunds kommun, bearbetade data från SMI.

Årsak? Avløpsverk Råvannsinntak (350m fra land, 35 m dyp) Forurenset bekk (primærkilde?)

Mikrobiologisk analyse av råvann fra Minnesgardets vv E coli cfu/100ml 03-aug-10 2 E coli cfu/100ml 10-aug-10 2 E coli cfu/100ml 17-aug-10 2 E coli cfu/100ml 24-aug-10 2 E coli cfu/100ml 31-aug-10 2 E coli cfu/100ml 07-sep-10 6 E coli cfu/100ml 14-sep-10 2 E coli cfu/100ml 21-sep-10 2 E coli cfu/100ml 28-sep-10 2 E coli cfu/100ml 05-okt-10 4 E coli cfu/100ml 12-okt-10 2 E coli cfu/100ml 19-okt-10 2 E coli cfu/100ml 26-okt-10 4 E coli cfu/100ml 02-nov-10 4 E coli cfu/100ml 09-nov-10 24 E coli cfu/100ml 16-nov-10 32 E coli cfu/100ml 23-nov-10 14 Cryptosporidium 27.Nov 3,1 Cryptosporidium 29.Nov 0,4 E coli cfu/100ml 30-nov-10 2 Cryptosporidium 2.Des 0,6 E coli cfu/100ml 02-des-10 4 E coli cfu/100ml 06-des-10 2 E coli cfu/100ml 09-des-10 2 E coli cfu/100ml 13-des-10 2 E coli cfu/100ml 16-des-10 2 Cryptosporidium påvist i råvannet helt frem til februar 2011 Cryptosporidium funn i bekker Overvannsledning forurenset med avløpsvann fra en flerfamiliebolig til Tavelbekken 30.Nov 1300 pr 10 l 2.Des 4400 pr 10 l Bekk lengre sør som også var påvirket av avløpsvann Gustabekken 14.Des 1400 pr 10 l

Undersøkelse av parasitter i avløpsvannet Det pågikk undersøkelser hos SMI over forekomst av parasitter i avløpsvann til svenske avløpsverk Prøver tatt den 12.oktober och den 8. november inneholdt 20 000 oocystor per 10 liter. En prøve den 16. november inneholdt 180 000 oocystor per 10 liter. Høyeste konsentrasjon etter at utbruddet var konstatert: 270000 oocyster pr 10 l De høye konsentrasjonene kan tolkes som at utbruddet allerede hadde startet før november? Provtagning av avloppsvatten kan således leda till att utbrott upptäcks tidigare än via sjukvården.

Early warning systems Vid Östersundsutbrottet 2010 ökade antalet telefonsamtal till sjukvårdsrådgivningen 1177 om buksmärta och diarré cirka tre veckor innan den stora ökningen i samband med kulmen på utbrottet. Ökningen av likartade symtom noterades i både Östersunds och Brunflos församlingar, vilka båda är kopplade till Minnesgärdets vattenverk. Livsmedelsverket jobber med å utarbeide et system for tidlig varsling.

Kokeanbefaling oppheves Kommunen beslutade att rengöra hela distributionssystemet för vatten från Minnesgärdets vattenverk genom spolning av ledningarna. Detta gjordes områdesvis i flera omgångar på ett systematiskt sätt. Spolningen slutfördes den 18. februari 2011 och vattnet bedömdes då som rent. I detta sammanhang fick avdelningen för Miljö och Hälsa god hjälp och råd från sakkunniga i Norge som oberoende experter utifrån deras erfarenhet av sanering av ledningssystem från ett tidigare utbrott av parasiter i Bergen.

Østersund Tingrett Domsavsigelse 6.februar 2014 Bakgrunn 27000 er blitt syke av drikkevannet Samfunnskostnader beregnet til 220 mill SKR Anklageren forlanger foretaksbot og forverkande Vitner avhørt Magnus Rosenberg VA-sjef 1998 juni 2010 I hans tid ingen diskusjon om beskyttelse mot parasitter. Kjente ikke til Cryptosporidium men hadde hørt om episoden i Salen. Vannverket hadde ukentlig prøvetaking av råvann. Episoder med unormal bakteriologisk kvalitet ble fulgt opp. Hadde fokus på og vedlikeholdsplaner for sanering av avløpsnettet. Mente det var tilstrekkelig med 2 barrierer. Tilsyn fra Livsmiddelsverket i 2000- ingen kommentarer om utilstrekkelig barrierer. Ikke diskusjon om installasjon av UV Rickard Johnson VA-sjef 1.juni desember 2011 Bakgrunn fra vei/bygg. Hadde ikke hørt om parasittproblematikk i drikkevann. Ang sikkerhetsbarrierer fulgte kommunen de råd som var i veilederen til drikkevannsforskrften Alltid vurdering av kost/nytte ved utvidelse av barrieregraden.

Forts. Jari Hiltula. Miljøsjef i kommunen siden 2007 Miljøkontoret har tilsyn bl.a. med kommunens vannverk. De to barrierene ble ansett som tilstrekkelig i forhold til råvannskvaliteten. Han kjente til utbruddene i Salen, Bergen og St.Petersburg der avløpsvann trengte inn i drikkevannsnettet. Vannverket har hatt den vannbehandling som var nødvendig. Tilsynsmyndighetene må vurdere hva som er akseptabel risiko. Torjørn Lindberg. Inspektør Livsmedelsverket Ikke godkjenningsmyndighet for vannverk. Gitt ut generell informasjon om fare for parasitter i drikkevann, men ikke anbefalt spesiell behandling mot parasitter. Det finnes ingen forskrift om at alle vannverk skal ha barriere mot parasitter. Må vurderes enkeltvis. Ozon påvirker Cryptosporidium. Kjente ikke til på slutten av 1990 at UV inaktiverte mot parasitter. Olof Bergstedt Før Østersundutbruddet var nok fokuset i Sverige ikke mot parasitter, men mot bakterier og virus. Inntaket i Østersund på ca 35 m regnes som sikrere enn for de fleste andre svenske vannverk (1 16 m) Christen Ræstad

Domsavsigelse Det kan ikke vises at noen ansvarlige i kommunen av uaktsomhet har tilført gift eller lignende og derved forårsaket sykdomsutbrudd Tingretten har ikke funnet at noe person i Østersund kommune har gjort seg skyldig i lovbrudd ved utøving av næringsvirksomhet som har sammenheng med Cryptosporidiumutbruddet i 2010. Refererte også til en lærebok fra Lunds tekniske høgskole (prøvetrykk i 2009) om drikkevann der det ikke var nevnt noe om parasittrisiko eller Cryptosporidium. Dommen er anket av aktoratet!