Hormonstimulering ved assistert befruktning Hormonstimulering ved assistert befruktning HILDEGUNN STOUM OVERLEGE FERTILITETSSEKSJONEN ST.OLAVS HOSPITAL Før inseminasjon/planlegging av coitus ved anovulasjon; Clomifencitrat, letrozol COH, kontrollert ovariell hyperstimulering. Ønsker å oppnå et optimalt antall oocytter (8-12)for behandling med IVF/ICSI ; injeksjoner med FSH Lutealfasestøtte; progesteron Hormonelt substituert syklus ved FER (frozen embryo replacement); østrogen og progesteron Hypothalamus-hypofyse-gonade aksen Menstruasjonssyklusen GnRH utskilles fra hypothalamus og stimulerer hypofysen til å produsere FSH (follikkelstimulerende hormon) og LH (luteiniserende hormon) FSH og LH stimulerer vekst og modning av flere follikler i ovariet Økning av granulosaceller gir østradiolstigning og negativ feedback til hypofysen Gir seleksjon av dominant follikkel Østrogen og progesteron klargjør endometriet for implantasjon
Utvikling av en follikkel Clomifencitrat og letrozol Ultralyd, dominant follikkel Clomifencitrat (Pergotime): Østrogenantagonist,ulempe er 10-20 % risiko for flerlingesvangerskap. Brukt til behandling av anovulasjon i over 50 år. Blokkerer østrogenreceptorene i hypofysen/hypothalamus Ingen negativ feedback av østrogen, øker dermed sekresjon av endogene gonadotropiner (FSH, LH) 5 dagers behandling er vanlig, dag 3-5 til dag 7-9 i syklus Ulemper: 1: Flerlingesvangerskap(10-20%). Lang halveringstid som medfører kontinuerlig østrogenblokkering og høy FSH. 2: Tynt endometrium. Blokkering av østrogenreceptorer i endometriet. Letrozol (Femar): Aromatasehemmer, hemmer omdanning av androstendion og testosteron til østradiol. Fordel: Kort halveringstid, får dermed seleksjon av dominant follikkel og unngår flerlingesvangerskap. Gir østrogenpåvirkning mot slutten av follikkelfase og dermed tykkere endometrium COH, kontrollert ovariell hyperstimulering GnRH analoger Agonist: Lang protokoll (Suprecur og Synarela nesespray) Antagonist : Kort protokoll (Orgalutran, Cetrotide) Ulemper: Ikke godkjent for denne bruken, teratogent dersom brukt under svangerskapet.
Lang vs kort protkoll Lang protokoll: GnRH agonist -lengre behandlingstid -klimakterisk besvær ved nedregulering +lang erfaring med agonistregime +større fleksibilitet under behandlingen Kort protokoll: GnRH antagonist -mindre fleksibel start av FSH/ OPU dag +kortere behandlingstid +mindre subjektive plager +mindre risiko for overstimulering FSH på det norske markedet: Recombinant: Puregon, Gonal-F og Elonva Urinbasert: Menopur og Fostimon Dosering avhengig av: -AFC ( antral follicle count) -hormonverdier, inkl. AMH -alder -BMI Ny behandling er avhengig av tidligere respons. Kontroller Dag 7-10 i syklus. Ultralyd for vurdering av endometrietykkelse, størrelse og antall follikler. Dosejustering FSH. Lutealfasestøtte med progesteron Klargjør endometriet for implantasjon Progesteron: Crinone, Lutinus, Cyclogest og Pregestan hcg, ovulasjonsindusjon LH effekt (Ovitrelle, Pregnyl) 34-36 timer før egguthenting
FER (frozen embryo replacement) FER i substituert syklus Naturlig syklus (ved regelmessig mens): ultralyd rundt dag 10 LH tester Ikke fleksibelt Østradiol fra dag 1 i menssyklus (provera, estradot) Ul rundt dag 10 Fleksibel tine/varmedag Progesteronstøtte avhengig av frysedag Dersom gravid: Østrogen og progesteron til uke 10 (mangler corpus luteum) OHHS, overstimuleringssyndrom OHSS Den potensielt mest alvorlige komplikasjon til Behandlingen Moderat OHSS: 3-6 % av behandlingene Alvorlig OHSS:0,1-2%av behandlingene -cystisk forstørrelse av ovariene -forskyvning av væske fra intravaskulært til ekstravaskulært rom -kvalme -økt abdominalt bukomfang -abdominalsmerter -dyspne -ascites, pleuravæske, pericardvæske, oliguri, nyresvikt, trombose/emboli Patogenese ikke klarlagt Disponerende faktorer er unge slanke med PCO hcg nødvendig Behandling av mild/moderat OHSS Oftest selvbegrensende, ingen aktiv behandling Alvorlig OHSS: Sykehusinnleggelse,væskebehandling, antikoagulasjon mm.
Andre komplikasjoner: Torsjon avovarier Blødning eller infeksjon etter egguttak Ca 70% av par til behandling lykkes med å få barn etter 3 behandlingsforsøk!