Smertelindring av kreftpasienter Generelle behandlingsprinsipper Ulf E. Kongsgaard Norske forhold I 2003 ble 23 307 personer rammet av kreft I 2003 var det 166 586 personer i live med kreftdiagnose Omkring 10 000 dør av kreft hvert år Forventet økning på 26% av nye krefttilfeller fra 2001-2020, dvs. 27000 nye tilfeller i 2020. En stor andel av kreftpasientene vil være uhelbredelig syke, dvs. i palliasjonsfasen, og vil trenge lindrende smertebehandling Norske forhold De fleste som rammes av kreft opplever smerter 30 50 % har smerter under behandling > 70 % har smerter i den palliative fase Antall pasienter som trenger symptomlindring er ca 20 000 til enhver tid Smerte forringer pasientenes livskvalitet betraktelig Smerter er den plagen pasienten frykter mest Page 1
Hvorfor blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet? Helsemyndigheter Helsepersonell Pasienter Pårørende Hvorfor blir ikke kreftpasienter godt nok smertebehandlet? For dårlig smertediagnostisering Ikke systematisk symptomregistrering Ikke nok kunnskap om behandling Redsel for å bruke analgetika Ikke riktig dosering For liten bruk av strålebehandling Dårlig organisering Dårlig samhandling God kvalitet av lindrende smertebehandling forutsetter: Kunnskap Dokumentasjon Aktuell problemstilling Aktuell pasientgruppe Kompetanse Tilegne seg den kunnskap som finnes Anvende denne kunnskap i praksis Organisering Anvende kompetansen for alle grupper Alle grupper må kunne anvende kompetansen Page 2
Problemer med effektstudier ved palliativ smertebehandling Svært ulike kreftformer Variasjon i individuelle analgetikabehov Ustabil smertesituasjon Polyfarmasi Progresjon av sykdom Begrenset levetid Generelle betraktninger Mangel på smertefokus i artikler om palliasjon Få studier Små studier Svak design Oppfølgingstiden ofte for kort Mangel på enhetlig rapportering Effektmål for smerte ikke systematisk rapportert Ikke brukt anerkjente metoder Forbruk eller endring i forbruk av analgetika ikke rapporter samtidig med smerteintensitet Lite om barn og eldre Evidensbasert medisin Evidensbasert medisin fungerer best når det finnes evidens! Page 3
WHOs anbefalinger for å starte palliativ behandling Tradisjonell medisinsk fokus? Kreftbehandling Palliasjon Nåværende WHO anbefalinger for medisinsk fokus Kreftbehandling Palliasjon Diagnose Behandingstid Livets slutt Adapted from World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care, Geneva: WHO; 1990. Kreftbehandling Palliasjon Kreftbehandling Palliasjon Under-treatment of Pain: ECOG Survey Pain 1308 Patients with Metastatic Cancer, Previous Week Required Analgesics 67% Impaired Function 36% Analgesia Inadequate 42% Eastern Cooperative Oncology Group: Cleeland CS, et al N Engl J Med 1994:330:592-596 Page 4
International survey of cancer pain characteristics Worst pain intensity: 7 10: 66.7 % Average pain intensity: 7 10: 19.9 % Least pain intensity: 7 10: 6.1 % Now pain intensity: 7 10: 19.8 % Caraceni A and Portenoy RK. Pain 1999: 82:263-274 Terminalomsorg til kreftpasienter 50 av 52 pasienter hadde et alvorlig smerteproblem ved innleggelsen 11 pasienter s.c. smertepumpe med morfin Dosen av smertestillende med. økt hos 50 pas. Epiduralt kateter ble anlagt hos to pasiente Haakon Melsom og Erik Wist Tidsskr Nor Laegeforen 2001:121:2590-2 SP-2004: Kvalitet og omfang Materialet er stort, og det er rimelig god fordelt: Vi har data fra 1337 pasienter, hvorav 868 er inkludert i studien. Dette gir en inklusjonsprosent på ca 65%. Alle fem helseregioner og 61 sykehus var med i studien. Begge kjønn var likt representert med om lag 48,5% menn og 51,5% kvinner. Gjennomsnittsalder var 66 år, og range høyeste og laveste var hhv 96 og 18 år. Det var ingen store forskjeller mellom regionene med hensyn til alder og kjønn. Anders Holtan - 2004 Page 5
250 200 150 100 50 0 Missing 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Prevalence of pain in hospitalised cancer patients in Norway Holtan A, et al. Palliative Med 2007 Sterke til uutholdelig smerte (Vas = 5-10) Helse Sør Helse Øst Helse Vest Helse Midt Helse Nord Opioider 65 87 73 64 64 Nsaids 24 10 27 26 18 Paracetamol 64 59 63 49 64 Komb.prepp 19 13 17 23 36 AE & TCA 16 18 17 17 5 Steroider 28 31 29 23 27 Tabellen angir %-andel av pasientene, i hver gruppe, som bruker det aktuelle medikament Anders Holtan - 2007 Total smerte Atferd, sosiale forhold Personlighet Fysisk sykdom Kognisjon Affekt (inkl. angst og depresjon) Page 6
Smertetrappen Nociceptive Nevrogen nevrogen nevropatisk Visceral Psykogen Idiopatisk Smertetype Smertebeskrivelse Kontinuerlig Avbrudte Akutte Episodiske Page 7
Opiater = stoffer laget av opiumvalmuen Opioider = alle stoffer som virker som morfin I 1803 isolerte Sertürmer alkaloidet morfin, som senere ble funnet å være ansvarlig for det meste av den analgestiske effekten av opiumvalmuen papaver somniferum. Forståelsen av at det kunne være flere enn en type reseptorer forklarte den dobbelte effekten av nalorphine, Martin 1997 Reseptor = bindingssted for medikamneter μ - reseptor δ - reseptor κ - reseptor Praktisk gjennomføring Vanlig startdose er 60 mg morfin, dvs 10 mg hver 4 time, eller 30 40 mg Oxynorm, dvs 5 mg hver 6 time (Palladon 1,3 mg) Hos eldre og svake pasienter kan det være aktuelt å starte med halv dose. Ved utilstrekkelig effekt kan det være aktuelt allerede etter noen timer å øke med 50 100 % Vanlige hurtigvirkende tabletter eller mikstur kan brukes. Praktisk gjennomføring Depotopioid Når pas er godt smertelindret gjennom titrering med hurtigvirkende opiod, summeres dosene og man får totaldosen dividert på doseintervaller for det aktuelle depotpreparatet Dolcontin Still ekstradoser til disposisjon OxyContin Palladon Methadon Durogesic Page 8
Long Acting Opioid Alternatives Pharmacologically Long Acting Methadone Pharmaceutically Long Acting morphine oxycodone t.d. fentanyl Praktisk gjennomføring Mange kan klare seg uten natttdose hvis dobbelt kveldsdose Gjennombruddsmerter skal straks takles med ekstradose hurtigvirkende morfin. Pas skal ha ekstradosen umiddelbart tilgjengelig Ekstradoser: 1/6 av døgndosen (?) Praktisk gjennomføring opioider Oral - parenteral - oral Morfin: biologisk tilgjengelighet ved oral behandling: 15-65 % Oxycodone: biologisk tilgjengelighet ved oral behandling: 60-87 % Morfin: Oral - subcutan potens ration: 1:3 Morfin: biologisk tilgjengelighet ved subcutan behandling: 80-90 % Page 9
Opioider skal doseres etter et tidsskjema Å gi opioider ved behov er en kunstfeil Morfin har en halv.tid på ca. 2,5 timer pas må ta en ny dose minst hver 4 time for å unngå gjennombruddssmerter. Still ekstradoser til disposisjon. Myter om opioider Opioider gjør at pasienten slutter å puste Opioider gjør pasienten til narkoman Opioider gjør pasienten trett Opioider reduserer pasientens aktivitet Opioider må økes pga tilvenning Opioider blir solgt av pasienter til narkomane Opioder blir brukt til suicid Er bruken av opioider begrenset av bivirkinger? Generelt, Nei Av og til, Ja HO Morphine N-CH 3 O HO Page 10
Er det forskjell på opioider? μ-reseptorer? κ-reseptorer? Hallucinasjoner? Kløe Kvalme Opioid-rotation Morphine Ketobemidon Oxycodone Hydromorpone Methadone Fentanyl Opioids Morphine Oxycodone Ketobemidone Fentanyl Hydromorphone Hydrocodone Codein Buprenorphine Tramadol Methadone Page 11
Gjennombruddsmerter 64% of 63 in-patients referred to cancer pain service Memorial Sloan-Kettering surveys 67% of 1,100 out-patients in multi-national study IASP Task Force on Cancer Pain From: Portenoy RK. Pain 1990;41:273-281. Portenoy RK. Symposium on Breakthrough Pain, 15th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society, November 14-17, 1996, Washington DC. Abstract. ATC Medications Shortcomings Over Medication Around-the-Clock Medication Breakthrough Pain Persistent Pain Time Increasing Dose of ATC Medication More Side Effects Over Medication Aroundthe-Clock Medication Breakthrough Pain Persistent Pain Time Page 12
Treating Breakthrough Pain Current Over Medication Around-the- Clock Medication Current Breakthrough Medication Persistent Pain Time Treating Breakthrough Pain Ideal Over Medication Aroundthe-Clock Medication Ideal Breakthrough Medication Persistent Pain Time Gjennombruddsmerter Typer GBS Aktivitetsutløste (incident pain) Spontane (idiopathic pain) Før-neste-dosering (end-of-dose failure) Page 13
1095 patients with severe cancer pain: 40 % neuropathic component 7.7 % neuropathic pain alone 593 patients with severe cancer pain: Kreftpasienter har multiple nociceptive og non-nociceptive mekanisms som bidrar til smerteopplevelsen 30 % neuropathic component 5.4 % neuropathic pain alone Caraceni et al. Pain 1999 Grond et al. Pain 1999 Prevalence of neuropthic cancer pain in Norway One-day prevalence study Pain prevalence in hospitilized cancer patients 61 hospitals in Norway 1337 patients investigated 872 patients included Strong association between altered skin sensation in area of pain and pain descriptors typical for neuropathic pain Nwuropathic pain: 36 % Holtan A, Kongsgaard UE and coworkers Submitted for publication Årsaker til neuropatisk smerte hos kreftpasienter Tumor infiltr./kompresjon av perifere nerve intercostal neuropati perifer neuropati Tumor infiltr./kompresjon av plexus cervical plexopati brachial plexopati lumbosacral plexopati Tumor infiltr./kompresjon av nerverøtter leptomeningeal metastaser Tumor infiltr. i epidural rommet ryggsmerter Medulla kompresjon Page 14
Årsaker til neuropatisk smerte hos kreftpasienter Toksiske neuropatier kjemoterapi (cisplatin, vincristin, paclitaxol) Postoperativ smerte post-thoracotomi, post-mastectomi, post-amputasjon Strålesequele - smerter myelotomi, plexopati Paraneoplastisk smerte sensorisk neuronopati, ganglionopati Infeksjoner postherpetisk neuralgia Are opioids effective in relieving neuropathic pain? Yes (good analgesia) No (entirely ineffective) Yes and no (in some pain states) Somewhat (less, compared with nociceptive) Irrelevant (trial and failure)??? (we don t know) Opioid respons grad av analgesi som oppnås etter som dosen titreres opp til et nivå som bestemmes enten av uakseptable bivirkninger eller akseptabel smertelindring. Page 15
Faktorer som påvirker opioid respons Smertetype (neuropati) Tidsfaktor (gjennombruddsmerte) Toleranse - Sykdomsutvikling Individuelle faktorer Medikament spesifisitet opioide metabolitter administrasjonsmåte Opioider er viktige i behandling av kreftsmerter Opioider: kan ha effekt på neuropatiske smerter Neuropatiske smerter påvirkes ofte mindre av opioider Vanligvis nødvendig med annen behandling som: tricykliske antidepressiva antiepileptika GABA-B agonister NMDA antagonister NSAIDs cannabinoider α 2 adrenerge agonister nerve blokader Adjuvante medikamenter - koanalgetika Antidepressiva Antiepileptika Kortikosteroider Perorale lokalanestetika Overflate medikamenter Neuroleptika Sentralstimulerende Page 16
Paracetamol Rectal, oral, injectable Risks Liver damage Renal impairment in combination with NSAIDs NSAIDs Rectal, oral, injectable Injectable forms: ketorolack diclofenac Risks: GI-bleeding Renal impairment Bronchospasms Platelet functon (with LMWH?) Cox-2 inhibitorer Page 17
Antidepressiva For å håndtere nevropatiske smerter spesielt brennende smerter kan potensiere effekt av opioider (best dokumentert med amitriptylin) Antiepileptika For å håndtere mevropatiske smerter spesielt lansiernede smerter eller brennende smerter (bruk med forsiktighet hos kreftpasienter som får benmargsdeprimerende behandling) Kortikosteroider anti-inflammatorisk virkning reduserer hjerneødem redyserer spinalt ødem antiemetisk virkning appetitt stimulerende hever stemingsleie Page 18
Neuroleptika ingen reell analgetisk effekt antiemetisk effekt anxiolytisk effekt reduser kløe (kan bli brukt som adjuvans) Sentralstimulerende For å redusere opioidindusert sedasjon (methylphenidat vanligst) Hvorfor kombinasjon av medikamenter Tids faktor - tidlig fase -sen fase Mekanisme- sentral versus perifer - somatisk versus visceral Bivirkning - mindre ved doseredukson er - modulert med adjuvans Effekt - farmakologisk - additiv/synergistisk/antagonistisk - mindre toleranse - klinisk - mindre smerter, færre analgetika - bedre resultat Page 19
Co-morbidity associated with pain Difficulty sleeping 60 Lack of energy 55 Drowsiness Concentration difficulties Depression 33 36 39 Anxiety 27 Poor appetite 18 0 10 20 30 40 50 60 70 % patients with moderate to very severe discomfort due to symptoms (n=126) Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5: 379 389. Ekstra trinn på smertetrappen Epidural, Intrathecal analgesia Farmakologiske tiltak: i.v., s.c. med. Farmakologiske tiltak: Oral, rectal, transdermal med. Ikke farmakologiske tiltak Nerve blokkader Nevrokirurgi Strontium Strålebehandling Hormon behandl. Psykososiale tiltak Hypnose etc Epidural/Spinal katetere -suksess? Seleksjon av pasienter Dedikert behandlingsteam Kvalitetssikring Infrastruktur in sykehus + infrastruktur for hjemmesituasjon Page 20
Neurolytiske blokader Plexus coeliacus Epidural Subarachnoidal Superior Hypogastrisk blokade Ganglion Impar (Walter) Mechanism 1 Mechanism 2 Mechanism 3 Symptom 1 Symptom 2 Symptom 3 Mechanism 1 Mechanism 2 Symptom 1 Mechanism 3 Symptom 1 Mechanism 1 Symptom 2 Symptom 3 Multiple Causes - common symptoms - common therapy Smertedeskriptorer Brennende Sviende Lynende Bankende Verkende Murrende Page 21
Smertedekriptorer hos 453 innliggende kreftpasienter Antall pasienter 300 250 200 150 100 50 0 Verkende Bankende Verkende = 272 Brennende = 93 Borrende Dunkende Huggende Ulike deskriptorer Sviende = 240 Brennende Sviende Skytende Klemmende Varm/kald Kolikk Krampe Når sykdommen utvikler seg er det viktig å kunne nærmer seg døden å kunne tilpasse seg realiteten redefinere behandlingsmål Page 22
Onkologisk, palliativ behandling Psykososial støtte Neurolyse + Ketamin Intrathecal opiater Opioid + adjuvans + N + P Opioider + NSAIDS + Paracet Paracetamol / NSAIDS Smertebehandling Den svært vanskelige smertepasient ved slutten av livet Flerdimensjonalt problem - tverrfaglig tilnærming Smerteutredning - smerteanalyse Opiat switch - adjuvante medikamenter Alternativ administrering av medikamenter Invasive prosedyrer - neurolytiske blokader Page 23