Nyresvikt Akuttmedisinsk eldreomsorg Sandnessjøen 25 april 2019 Bård Søilen Rådgiver / Intensivsykepleier commons.wikipedia.org 1
Disposisjon commons.wikipedia.org Definisjon Anatomi/fysiologi Kronisk nyresvikt Akutt nyresvikt og akutt forverring av kronisk nyresvikt Observasjoner Tiltak og behandling Oppsummering 2
Definisjon Tilstand hvor nyrefunksjonen er nedsatt eller opphørt Stor innflytelse på mange av kroppens funksjoner commons.wikipedia.org 3
Generelt Nyresvikt er et økende problem over hele verden Kronisk nyresvikt blir rangert som et av verdens største folkehelseproblemer Økende etterspørsel etter dialyse Ventelister for nyretransplantasjoner øker betydelig De gamle er spesielt utsatt for å utvikle nyresvikt 4
Nyrenes oppgaver Vann- og salt-balansen Syre-base balansen Skille ut avfallsstoffer Produksjon av erytropoietin Regulerer blodtrykket Aktiverer D-vitamin Bilde: [URL]http://www.medicalgraphics.de/en/free-pictures/organs/kidneysblood-vessels.html#joomimg[/URL] 5
Nyrens anatomi/fysiologi Nyren består av mange nefroner Regulerer konsentrasjonen av vann og elektrolytter ved å filtrere blodet og lage urin Hvert nefron har en glomerulus en «kapillærklump», hvor blodet blir filtrert Nyrene står for filtrasjon, reabsorbsjon og sekresjon https://commons.wikimedia.org/wiki/file:2611_blood_flow_in_the_nephron.jpg OpenStax College [CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0)] 6
Kreatinin Kreatinin er et nedbrytingsprodukt fra skjelettmuskulatur Produksjon er proposjonal til muskelmassen Dersom normal muskelmasse kan kreatinin brukes som mål på nyrefunskjonen Bilder: [URL]http://www.medicalgraphics.de/en/free-pictures/organs/kidneys-blood-vessels.html#joomimg[/URL] Image by <a href="https://pixabay.com/users/clker-free-vector-images-3736/?utm_source=link-attribution&utm_medium=referral&utm_campaign=image&utm_content=24495">clker-free- Vector-Images</a> from <a href="https://pixabay.com/?utm_source=link-attribution&utm_medium=referral&utm_campaign=image&utm_content=24495">pixabay</a> 7
Glomerulær filtrasjonsrate (GFR) Mengden væske som filtreres i glomeruli per tidsenhet Standardmål for nyrefunksjonen Kreatininverdien i plasma brukes som markør for GFR Men mere presist å estimere GFR (egfr) i nyrefunksjon i egfr og i kreatinin 8
Stadier av nyresvikt Stadium Nyrefunksjon Definisjon 1 Nyreskade med normal nyrefunksjon GFR> 90 ml/min, + skademarkører* 2 Lett redusert nyrefunksjon 3 Moderat redusert nyrefunksjon 4 Alvorlig nedsatt nyrefunksjon GFR 60-90 ml/min + skademarkører* GFR 30-60 ml/min +/- skademarkører* GFR 15-30 ml/min +/- skademarkører* 5 Terminal nyresvikt GFR < 15 +/- skademarkører* www.sykehjemshåndboka.no 9
Andre undersøkelser Blodprøver kreatinin, egfr, Hb, Na, K, karbamid, kalsium, vit.d, fosfat, HbA1C, PTH Urinstix proteinuri, hematuri (alb./kreat. ratio) Ultralyd urinveier og nyrer 10
Aldersrelaterte endringer GFR reduseres allerede fra 30 års alderen Tap av muskelmasse fører til lavere kreatinin Redusert reservekapasitet økt risiko for akutt nyresvikt Eldre har høy forekomst av sykdommer som forårsaker nyreskade, f.eks. diabetes, hypertensjon, arteriosklerose Eldre får ofte legemidler som kan ha nyretoksisk effekt 11
2 hovedtyper nyresvikt Akutt: Over timer til dager nedsatt nyrefunksjon og forstyrret væske- og elektrolyttbalanse Kronisk: Utvikles over mnd. til år. Typisk at gamle pas. får en langsomt progredierende nyresvikt 12
Kronisk nyresvikt Symptomer/funn Ofte tilfeldig påvist Trøtthet Ødemer Dyspné (hjertesvikt, anemi) 13
Kronisk nyresvikt Symptomer/funn Uremisymptomer ved alvorlig nyresvikt Slapphet Hudkløe GI plager med vekttap, kvalme, oppkast Cerebral påvirkning ses i sen fase 14
Kronisk nyresvikt - Observasjoner Symptomer på uremi må fanges opp og rapporteres videre til lege 15
Kronisk nyresvikt Konsekvenser produksjon av aktivt D-vitamin i nyrene kalsiumopptak Sekundær hyperparathyroidisme utskillelse av kalsium og fosfat fra skjelett produksjon av erytropoietin anemi evne til å konsentrere urin væskeretensjon Forstyrrelse i saltbalanse og syre-basebalanse acidose, hyperkalemi og hyponatremi 16
Kronisk nyresvikt Behandling Mål: Å begrense forverringen av nyresvikt Forebyggende tiltak for å ikke miste flere nefroner, f.eks.: God behandling av diabetes og hypertensjon Unngå nyretoksiske legemidler Unngå dehydrering Utredning med tanke på annen nyresykdom (cyster, tumor o.l) 17
Akutt nyresvikt/akutt forverring av kronisk nyresvikt Inndeles typisk i: 1. Prerenale årsaker 2. Renale årsaker 3. Postrenale årsaker 18
Akutt nyresvikt Prerenale årsaker: Sviktende gjennomblødning av nyrene, f.eks. blodtrykksfall, alvorlig hjertesvikt, sepsis Vanlig hos akutt syke gamle Gamle har dårligere autoregulering 19
Prerenal nyresvikt Behandling Prerenal nyresvikt: Skyldes ofte hypovolemi Korrigeres med rask væsketilførsel Pass på å ikke overvæske pasienter med hjertesvikt Obs nyretoksiske preparater 20
Akutt nyresvikt Renale årsaker: Akutt skade av selve nyrevevet, f.eks.: Sykdom i nyrenes blodårer Toksisk påvirkning fra legemidler Akutt glomerulonefritt Bilder: commons.wikipedia.org Sepsis Rabdomyolyse 21
Medikamenter og nyresvikt Antibiotika (Gentamycin) ACE hemmere og A-II blokkere NSAIDs (Ibux, Voltaren, Brexidol, Naproxen) Kontrastmiddel Cytostatika 22
Nedsatt utskilling av medikamenter Opioider Morfin, Fentanyl, Oxycontin, Ketorax/Ketobemidon Diazepam Stesolid, Midazolam Metformin Antiviral/antibiotika Aciclovir, Penicillin, Cefotaxin, Cefalotin Litium Digoksin 23
Medikamenter kan gi nyresvikt i seg selv, eller i kombinasjon med sykdomsforverring Disse skadene er ofte reversible ved seponering av det aktuelle medikamentet 24
Renal nyresvikt Behandling Renal nyresvikt: Tilpasses underliggende årsak Seponer/pauser nyretoksiske legemidler 25
Akutt nyresvikt Postrenale årsaker: Avløpshinder Blærehalsstenose Prostatahyperplasi Cancer Ureterkonkrement 26
Postrenal nyresvikt Behandling Postrenal nyresvikt: Rask undersøkelse dersom en mistenker avløpshinder Om avløpshinder fra urinblæren rask avlastning ved hjelp av urinkateter Ved avløpshinder overfor urinblære: J-stent eller nefrostomikateter 27
Nyresvikt på grunn av avløpshinder kan fort bli irreversibel Viktig med rask avklaring! 28
KASUSTIKK: 75 åring med hjertesvikt på grunn av hypertensjon får ACE hemmer, diuretika og Spirix (aldosteronantagonist) Han får omgangssyke med diare og oppkast og drikker lite Hans egfr som er 40ml/min til daglig faller til 15ml/min Diuretika og ACE-hemmer nulles noen dager, omgangssyken gir seg, nyrefunksjonen returnerer til egfr 40 ml/min 29
Akutt nyresvikt - Symptomer/funn Oliguri (nedsatt urinproduksjon) Ødemer (inkl. lungeødem og dyspné) Stigende nyretall Kvalme, oppkast og diaré Redusert bevissthet, konfusjon Urinlukt av ånden 30
Akutt nyresvikt - Symptomer/funn Koagulasjonsforstyrrelser, hudblødninger Svikt i syre/base-reguleringen Elektrolyttforstyrrelser: Hyperkalemi, hypokalsemi og hypofosfatemi/hyperfosfatemi, hyponatremi Redusert utskillelse av legemidler obs! Metformin Uremisk perikarditt 31
Behandlingsmål Raskest mulig å bedre nyrens funksjon og begrense omfanget av skaden Viktig å kartlegge mulig årsak Behandlingen retter seg mot å normalisere sirkulasjonen i og til nyrene, sikre oksygenering til nyrevevet og korrigere den metabolske acidosen, og væske- og elektrolyttforstyrrelsene 32
Observasjoner Sirkulasjon: Puls, blodtrykk Hud EKG Perifere ødemer Hud og slimhinneblødning Bilder: Verdighetsenteret og commons.wikipedia.org 33
Observasjoner Respirasjon: Observeres og vurderes kontinuerlig SpO 2 Hudfarge, tegn til cyanose? Respirasjonsfrekvens, dybde og mønster Respirasjonslyder Bilder: commons.wikipedia.org Grad av dyspné 34
Observasjoner Eliminasjon: Utskilling av nitrogenholdige avfallsstoffer Diurese Væskebalanse: Mål inntekt og diurese kontinuerlig for å registrere tegn til overhydrering Vekt: Vil øke ved overhydrering Elektrolyttregulering Bilde: commons.wikipedia.org 35
Observasjoner Bevissthet: Bilde: commons.wikipedia.org Endringer i pasientens bevissthet observeres Glasgow Coma Scale (GCS) kan brukes, evt. AVPU Endringer i kognitiv funksjon Tegn på delir 36
Sykepleietiltak Administrere væskebehandling Forebygging av trykksår Opprettholde akseptabelt oksygennivå Forebygge overhydrering Normalisering av elektrolytter Vurdere ernæring Sikre tilstrekkelig næringstilførsel Bilder: commons.wikipedia.org 37
Sykepleietiltak Forebygge/behandle acidose Lindre kvalme/oppkast Utmattelse/slapphet Lindre kløe God munnhygiene Bilder: commons.wikipedia.org 38
Når bør man vurdere sykehusinnleggelse? Ved overhydrering uten effekt av diuretika og hjertesvikt/lungeødem Ved akutt, alvorlig hyperkalemi s-k > 6,5-7 Ved uttalt uremiplager og høye karbamidverdier Tidlig kontakt med nefrolog dersom høy terskel for innleggelse 39
Dialyse Dialysebehandling vurderes fortløpende på grunnlag av: Diurese Serum-kalium Kreatinin Klinisk tilstand 40
Dialyse Dersom det er besluttet at pasient med alvorlig nyresvikt ikke skal dialyseres: SYMPTOMLINDRING! Kvalmestillende Smertestillende EPO? 41
Oppsummering Mange eldre har en lett grad av nyresvikt (kronisk nyresvikt) Hos eldre har nyrene redusert reservekapasitet utsatt for akutt forverring av kronisk nyresvikt eller akutt nyresvikt Tett samarbeid med lege viktig Symptomlindring! 42
Kilder Gulbrandsen, T., Stubberud, D.G. (2015) Intensivsykepleie. Oslo: Cappelen Damm Akademisk Stubberud, D.G, Grønseth, R., Almås, H. (2016) Klinisk sykepleie, bind 2. Oslo: Gyldendal Akademisk Wyller, T.B. (2015) Geriatri en medisinsk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk Wisten, Aa., Rundgren, Å., Larsson, B. (2017) Akutgeriatrik. Studentlitteratur. Malmö: Holmsberg Norsk legemiddelhåndbok Metodebok for indremedisinere Metodebok for sykehjemsleger Legevakthåndboken