NASJONAL KVALITETSHÅNDBOK O F TA L M O LO G I

NASJONAL KVALITETSHÅNDBOK F O R O F TA L M O LO G I

Design og grafisk produksjon: MOOD Grafisk Design AS

NASJONAL KVALITETSHÅNDBOK FOR OFTALMOLOGI

I N N H O L D ARBEIDSSTRUKTURER... 12 NASJONALE OG FLERREGIONALE BEHANDLINGSTJENESTER... 12 Definisjoner... 12 Oversikt over nasjonale behandlingstjenester... 12 Oversikt over flerregionale behandlingstjenester... 12 Kilder... 12 PASIENTFLYT I SYKEHUS... 13 Henvisninger til sykehus... 13 Vurdering av henvisninger... 13 Innkalling til undersøkelse og behandling... 13 Kvalitetsikring av legearbeidet... 14 Organisering... 14 Informasjon... 14 Epikrise... 14 Kilder... 14 SAMARBEIDE PRIMÆR-/SEKUNDÆR-/TERTIÆRNIVÅ... 15 Generelle samarbeidsrutiner... 15 Henvisninger til sykehusavdeling... 15 Tilgjengelighet... 16 Epikriser... 16 Samarbeidsformer fora... 16 ØYEUNDERSØKELSE... 17 GENERELL ØYEUNDERSØKELSE... 17 Pasientkategori... 17 Formål... 17 Pasientopplysninger/sykehistorie... 17 Undersøkelse... 17 Vurdering/Behandling... 17 UNDERSØKELSE AV BARN MED CEREBRALE DYSFUNKSJONER (CVI)... 18 Synshemning, brillebehov og øyesykdommer... 18 Undersøkelsesmetodikk... 18 Rutiner for øyekontroller... 19 Helhetlig synsfunksjonsvurdering... 19 Nyttige kontakter... 19 REFRAKSJON... 20 Diagnostikk... 20 Undersøkelse... 20 Optiske hjelpemidler og annen behandling... 20 Brilleuttak... 21 Kontaktlinser... 21 Refraktiv kirurgi og terapautisk kirurgi med excimerlaser... 21 Kontroll... 21

HJELPEMIDLER FOR SYNSHEMMEDE (TIDLIGERE SVAKSYNSOPTIKK)... 22 Inndelingen av synshemning etter WHO... 22 Brillebåret forstørrelse... 22 Håndholdte optiske hjelpemidler... 22 Andre optiske hjelpemidler... 22 Belysning... 23 Activity of Daily Life (ADL)... 23 Lydhjelpemidler... 23 Datatekniske hjelpemidler... 23 Punktskriftshjelpemidler... 23 Mobilitetshjelpemidler... 23 Briller til PC-arbeide... 23 Nyttige adresser/linker... 23 REFRAKTIV KIRURGI... 24 REFRAKTIV OG TERAPEUTISK KIRURGI MED EXCIMERLASER... 24 Indikasjoner... 24 Kontraindikasjoner (gjelder refraktiv kirurgi).... 24 Diagnostikk/utredning... 25 Pasientinformasjon... 25 Operasjonsteknikk... 25 LASIK... 25 Overflatelaserbehandling (PRK/LASEK/Epi-LASIK/Transepitelial)... 25 PTK... 25 SKREDDERSYDD ABLASJON (customized ablation)... 26 Rebehandling... 26 Komplikasjoner... 26 Peroperative... 26 Postoperative... 26 Postoperativ behandling og kontroll... 26 Postoperative kontroller... 27 FAKE INTRAOKUÆRE LINSER... 27 Definisjon... 27 Målsetning... 27 Indikasjoner... 27 Fordeler... 28 Aldersgrenser... 28 Diagnostikk / Utredning... 28 Behandlingsgrenser... 28 Komplikasjoner... 28 Kontroll... 29 Resultater... 29 Fremtiden... 29

STRABISME... 30 MANIFEST STRABISME (H50)... 30 Definisjon... 30 Målsetting... 30 Inndeling... 30 Konkomiterende strabisme... 30 Inkomiterende strabisme... 31 Undersøkelse/diagnostikk... 31 Anamnese... 31 Undersøkelse... 31 Behandling... 32 Ikkekirurgisk behandling... 32 Kirurgisk behandling... 32 LATENT STRABISME (H505)... 33 Definisjon... 33 Målsetting... 33 Epidemiologi... 33 Inndeling... 33 Diagnostikk/undersøkelsesmetodikk... 34 Anamnese... 34 Undersøkelse... 34 Behandling... 35 AMBLYOPI... 36 Definisjon... 36 Etiologi... 36 Epidemiologi... 36 Screening... 36 Behandling... 36 INFEKSJONER... 38 YTRE ØYEINFEKSJONER... 38 Orbital cellulitt... 38 Erysipelas (Rosen)... 39 Dakryocystitt... 39 Blefaritt... 39 Konjunktivitt... 39 Keratitt... 41 ENDOFTALMITT... 42 Akutt endoftalmitt... 42

TØRRE ØYNE... 44 Definisjon... 44 Forekomst... 44 Inndeling... 44 Symptomer... 45 Funn... 45 Behandling... 45 OKULOPLASTIKK... 47 Medfødt Entropium... 47 Ervervet Entropium... 47 Medialt ektropium... 47 Generelt Ektropium... 47 Arraktig Ektropium... 47 Medfødt Ptose... 47 Ervervet Ptose... 48 Godartet Øyelokkstumor... 48 Ondartet Øyelokkstumor... 48 Lagoftalmus... 48 Trikiasis... 48 Problemer etter enukleasjon... 49 Blefarospasme... 49 Medfødt Tåreveisstenose... 49 Blefarofimose... 49 Ervervet Tåreveisstenose... 49 Akutt Daktrocystitt... 50 Kronisk Dakrocystitt... 50 Kanalikkel Skade... 50 Annen Tåreveisskade... 50 Øyelokksskader... 50 Pterygeum... 50 CORNEA... 52 KERATOKONUS... 52 Årsak... 52 Forekomst... 52 Symptomer... 52 Funn... 52 Behandling... 53 RESIDIVERENDE KORNEAEROSJONER... 53 Årsak... 53 Symptomer... 54 Funn... 54 Behandling... 54

GJENNOMGÅENDE HORNHINNETRANSPLANTASJON... 55 Indikasjoner... 55 Donormateriale... 55 Postoperativ behandling og kontroll... 56 EPIKERATOFAKI/EPIKERATOPLASTIKK... 56 Indikasjoner... 56 Kirurgisk metodikk... 56 Postoperativ behandling... 56 KORNEADYSTROFIER... 57 Overflate dystrofier... 57 Stromale dystrofier... 57 Endotelial dystrofi... 57 PHOTOTERAPEUTIC KERATECTOMY (PTK)... 58 INTRASTROMALE KORNEALE RINGER... 59 COLLAGEN CROSS-LINKING (CXL)... 60 TRANSPLANTASJON AV BAKRE DEL AV HORNHINNEN - DSAEK (DSEK)... 60 TRANSPLANTASJON AV FREMRE DEL AV HORNHINNEN - DALK... 62 KATARAKT (EKSKL. KONGENITT KATARAKT)... 64 Definisjon... 64 Årsak... 64 Klinikk... 64 Diagnostikk/utredning... 64 Informasjon... 65 Behandling... 65 Preoperativ utredning... 65 Operasjonsteknikk... 65 Infeksjonsprofylakse... 65 Kontroller... 66 GLAUKOM... 67 ÅPENVINKEL GLAUKOM (H 40-42)... 67 AKUTT VINKELBLOKK (H40.2)... 73 UTVIKLINGSBETINGET GLAUKOM HOS BARN... 77 RETINA... 79 DIABETES RETINOPATI... 83 VASKUÆRE RETINALIDELSER (EKSKL. DIABETES) H34... 85 Retinale Venøse Tromboser... 85 Grenvenetrombose... 86 Retinale Arterielle Okklusjoner... 87 Iskemisk papillitt... 87 RETINITIS PIGMENTOSA OG CHOROIDALE DYSTROFIER... 88 ALDERSRELATERT MAKULADEGENERASJON... 92 NETTHINNEAVLØSNING... 99 MAKULAKIRURGI... 103

UVEITT... 105 Barnuveitt... 105 Fremre Uveitter... 107 Intermediær Uveitt/Pars Planitt... 111 Bakre Uveitter... 112 Autoimmun Uveitt... 114 Maskeradesyndromer... 117 INTRAOKUÆRE SVULSTER... 118 METASTASE... 118 MELANOM... 119 Uveale Melanom... 119 Irismelanom... 121 KOROIDAL HEMANGIOM... 122 RETINOBLASTOM... 123 NEVROOFTALMOLOGI... 124 INTRAKRANIELLE EKSPANSIVE PROSESSER... 124 OPTICUS NEURITT... 125 ARTERITIS TEMPORALIS... 126 AKUTT ENSIDIG FORBIGÅENDE SYNSTAP... 127 AKUTT ØYEMUSKELPARESE... 129 PUPILLEFORANDRINGER... 130 ORBITASYKDOMMER... 131 ENDOKRIN EKSOFTALMUS... 131 INFLAMMASJON OG INFEKSJON... 133 SVULSTER... 134 VASKUÆRE SYKDOMMER... 134 SKADER... 135 SKADER... 136 SMÅBARNSOFTALMOLOGI... 138 MEDFØDTE DEFEKTER... 138 Et lite utvalg av problemstillinger... 139 RETINOPATI VED PREMATURITET (H35.1)... 142 KONGENITT KATARAKT... 144 BARN MED LESE-OG SKRIVEVANSKER.... 145 Omfang... 145 Inndeling, definisjon... 145 Primære lese-og skrivevansker, dysleksi... 146 Utredning... 146 Momenter ved konsultasjon for mulig synsbetingede lesevansker... 146 Albinisme... 146

NASJONAL KVALITETSHÅNDBOK FOR OFTALMOLOGI Utarbeidet av Norsk oftalmologisk forening ved kvalitetsutvalget 2. revisjon, vedtatt på årsmøtet november 2002. To kapitler ble vedtatt ved ekstraordinær generalforsamling juni 2004. 3. revisjon er under arbeid, 17 kapitler ble revidert og vedtatt på årsmøtet 2010 og etter planen skal 9 kapitler godkjennes ved årsmøtet 2011. 6 kapitler ble revidert og vedtatt på årsmøtet i 2012.

ARBEIDSSTRUKTURER NASJONALE OG FLERREGIONALE BEHANDLINGSTJENESTER Hovedansvarlig Øystein Kalsnes Jørstad Bidragsyter Jørgen Krohn Vedtatt: November 2013 DEFINISJONER I ny forskrift som trådte i kraft i 2011, er de tidligere begrepene lands- og flerregionale funksjoner ved sykehus endret til henholdsvis nasjonale og flerregionale behandlingstjenester. En nasjonal behandlingstjeneste skal kun etableres ved ett helseforetak, mens en flerregional behandlingstjeneste kun skal etableres ved to helseforetak. Flerregionale behandlingstjenester må samarbeide, slik at de to tjenestene sammen gir et geografisk rettferdig tilbud. En sentralisering av behandlingen skal bidra til helsemessig tilleggsgevinster i form av: Bedre prognose eller livskvalitet for pasienten Bedre kvalitet på pasienttilbudet gjennom samling og nasjonal oppbygging av faglig spisskompetanse Mer likeverdig tilgang til pasientbehandling av høy kvalitet Bedre kostnadseffektivitet i nasjonal sammenheng OVERSIKT OVER NASJONALE BEHANDLINGSTJENESTER Behandling for retinoblastom (Ullevål, kontakt R. Tranheim) Behandling av medfødt glaukom (Ullevål, kontakt T. Skei Tønset) Rekonstruksjon ved medfødte misdannelser i øyeregionen (Ullevål, kontakt K. Eidal) OVERSIKT OVER FLERREGIONALE BEHANDLINGSTJENESTER Episkleral brachyterapi (Ullevål, kontakt N. Eide, Haukeland, kontakt J. Krohn) KILDER Forskrift nr 1706 av 17.12.10 om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus og nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten, med veileder. 12

PASIENTFLYT I SYKEHUS Hovedansvarlig Øystein Kalsnes Jørstad Vedtatt: November 2013 HENVISNINGER TIL SYKEHUS En henvisning skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger. Den skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Vurderingen av pasientens helsetilstand skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse. VURDERING AV HENVISNINGER Pasient som henvises til sykehus har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Det skal vurderes om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsen, og eventuelt samtidig fastsettes en faglig forsvarlig frist. Pasienter som har en slik rettighet, skal underrettes om dette og om fristen. I underretningen skal pasienten også gis opplysning om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåten ved å klage. Henvisende instans skal også underrettes. Prioriteringsveilederen innen øyesykdommer (IS-1632) skal være en beslutningsstøtte for de som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for de pasientene som tildeles rett til nødvendig helsehjelp. INNKALLING TIL UNDERSØKELSE OG BEHANDLING Pasienten bør i god tid informeres om timeavtaler. Informasjonen bør også inneholde en veibeskrivelse, og lokalene være godt skiltet. Ved forsinkelser bør pasienten informeres om dette. Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen fastsatt tidspunkt, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket. 13

KVALITETSIKRING AV LEGEARBEIDET Helsetjenester som tilbys skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud. Spesialisthelsetjenesten skal sørge for at ansatt helsepersonell gis opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig. Avdelingen bør utarbeide egen prosedyrebok. ORGANISERING Avdelingen bør tilstrebe en organisering som sikrer best mulig utnyttelse av tilgjengelig ressurser, slik at følgende lovpålagte oppgaver i særlig grad ivaretas: Pasientbehanding Utdanning Forskning Opplæring av pasienter og pårørende Det bør tilstrebes en pasientansvarlig lege. INFORMASJON Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. EPIKRISE Med mindre pasienten motsetter seg det, skal det ved utskrivning fra helseinstitusjon oversendes epikrise til innleggende eller henvisende helsepersonell, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning, og til pasientens faste lege. Det skal også sendes epikrise ved poliklinisk behandling. Dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise uansett sendes innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. KILDER Lov om pasientrettigheter Lov om helsepersonell Lov om spesialisthelsetjenesten Prioriteringsveilederen innen øyesykdommer (IS-1632) 14

SAMARBEIDE PRIMÆR-/SEKUNDÆR-/TERTIÆRNIVÅ Hovedansvarlig Øystein Karlsnes Jørstad Medansvarlig: Line Askheim Vedtatt: November 2013 GENERELLE SAMARBEIDSRUTINER Det bør utarbeides en lokal prosedyrehåndbok som gjøres tilgjengelig for de forskjellige nivåene i helsetjenesten. Boken bør inneholde veiledende anbefalinger for utredning og behandling av relevante sykdomstilstander, og sikre kvaliteten på både henvisninger og epikriser. HENVISNINGER TIL SYKEHUSAVDELING Enhver pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten ved sykehus har rett til å få helsetilstanden vurdert innen maksimalt 30 virkedager. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom bør det være en maksimumsfrist på 15 dager. En henvisning skal utformes som et sammendrag av pasientens sykehistorie med anamnese, funn, forslag til diagnose og ønsket utredning/behandling. En henvisning fra øyelege bør inneholde tilstrekkelige opplysninger til at spesialisthelsetjenesten kan avgjøre om: 1. pasienten har rett til nødvendig helsehjelp 2. pasienten har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men ikke rett til nødvendig helsehjelp 3. pasienten ikke har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten En mangelfull henvisning fratar ikke pasienten retten til å få vurdert sin helsetilstand innen 30 virkedager, eller raskere dersom forsvarlighetskrav tilsier det. Hvis henvisningen ikke inneholder tilstrekkelige opplysninger, må spesialisthelsetjenesten innhente supplerende opplysninger fra henvisende lege, og/eller innkalle pasienten til undersøkelse. Dette bør i de fleste tilfeller være unødvendig når henvisende lege er spesialist I øyesykdommer. TILGJENGELIGHET De forskjellige nivåene i helsetjenesten bør være gjensidig tilgjengelige for hverandre for råd og/eller informasjon. Det bør utveksles direkte eller "hemmelig" telefonnummer. Eventuelt gjøres kjent hvem som er pasientansvarlig lege. 15

EPIKRISER Med epikrise menes sammendrag i tilknytning til undersøkelse/behandling som er nødvendige for at videre oppfølging/behandling kan skje på en forsvarlig måte. Med mindre pasienten motsetter seg det, skal det ved utskrivning oversendes epikrise til henvisende lege, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging og til pasientens fastlege. Det skal også sendes epikrise ved poliklinisk behandling. Dersom det ikke er mulig å sende epikrise samtidig med utskrivning, skal epikrise sendes i forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. SAMARBEIDSFORMER FORA For å sikre god informasjonsflyt mellom de ulike nivåene i helsetjenesten, kan det opprettes kontakt gjennom lokale samarbeidsutvalg lokale legeforeninger helsenett- elektronisk kommunikasjon Fellesmøter mellom privatpraktiserende spesialister og øyeavdeling bør avholdes med jevne intervaller for å sikre godt faglig samarbeid og god kommunikasjon mellom gruppene. Samtidig vil slike møter være en arena for faglig oppdatering og diskusjon. Det bør avholdes møter mellom privatpraktiserende spesialister/sykehusavdeling og primærhelsetjenesten. Disse møtene kan benyttes til opplæring og informasjon, og definering av oppgavedeling mellom de ulike leddene. 16

ØYEUNDERSØKELSE GENERELL ØYEUNDERSØKELSE Hovedansvarlig: Harald Guldsten Medansvarlig: Tom Skau Vedtatt: November 2010 PASIENTKATEGORI Voksne, uten sykdomsspesifikke symptomer som undersøkes for første gang eller etter et lengre tidsrom. FORMÅL En undersøkelse som er så omfattende at sykdom og tilstander som kan true pasientens syn og øvrige helse blir diagnostisert. PASIENTOPPLYSNINGER/SYKEHISTORIE Personalia. Fastlege / spesialist. Tidligere og nåværende sykdommer. Medikamentbruk. Allergier. Relevante sosiofamiliære forhold. UNDERSØKELSE 1. Anatomisk status: Inspeksjon av øyelokk, cilier, tåreapparat. Biomikroskopi av konjunktiva, kornea, sklera, forkammer, iris og linse. Direkte eller indirekte oftalmoskopi. Dilatasjon av pupillen etter behov. 2. Funksjon: Øynenes stilling, leie, bevegelighet, pupillereaksjon, konvergens. Visus med beste korreksjon. Nærvisus / lesesyn ved behov. Intraokulært trykk. Synsfelt a.m. Donders, eventuelt screening perimetri. VURDERING/BEHANDLING Resultatet av undersøkelsen bør lede til en klar diagnose / konklusjon som danner grunnlaget for pasientinformasjon, behandling, ytterligere utredning og kontroll. 17

UNDERSØKELSE AV BARN MED CEREBRALE DYSFUNKSJONER (CVI) Hovedansvarlig: Rim N. Alme Medansvarlig: Sigmund Spetalen Vedtatt: November 2010 SYNSHEMNING, BRILLEBEHOV OG ØYESYKDOMMER Cerebrale dysfunksjoner er den hyppigste årsak til synshemning hos barn. Disse pasientene har ofte andre tilstander i tillegg som cerebral parese, epilepsi og annen utviklingshemning som kan forsterke graden av synsnedsettelse. De har også økt forekomst av store refraksjonsanomalier. En av årsakene til synshemningen kan derfor være et uoppfylt brillebehov. Det er viktig for barnas utvikling at brillebehovet blir avdekket og at brille forskrives. De fleste vil kunne bruke briller uten problemer. Synets utvikling kan være sterkt forsinket hos spedbarn med alvorlige pre- og postnatale skader. Foreldre og helsepersonell kan tvile på om barnet overhodet kan se i de første levemånedene (manglende blikkontakt), men så kommer synet som regel langsomt i gang. Differensialdiagnosen mellom forsinket synsutvikling, optikusatrofi, optikushypoplasi, cerebral synshemning og autisme er viktig. Det er økt forekomst av strabisme, øyemotoriske vansker, mikroftalmus, kolobom, keratokonus, medfødt katarakt og netthinne- og optikuslidelser. UNDERSØKELSESMETODIKK Barn med psykisk utviklingshemning kan være urolige og engstelige med svekket evne til kommunikasjon, konsentrasjon og samarbeide. I tillegg har de ofte motoriske vansker. Undersøkelsen utføres i prinsippet på vanlig måte, men den krever ofte noe mer tid og tålmodighet og evne til improvisasjon og observasjon på barnets og foreldrenes premisser. Beskrivelsen av øynenes omgivelser er viktig (eks. epikantus, skrå øyespalter, hypertelorisme), ansiktsform, ører, nese, gane, tenner, da disse observasjonene kan henlede til et syndrom. Pupillereaksjon på lys kan avsløre om det er avvik i fremre del av synsapparatet. Undersøkelse for strabisme: vurdering ved inspeksjon med lommelykt er vanligst som Hirschbergs prøve, prisme cover test. Samsynstester kan prøves, men lykkes sjeldnere. Refraksjon bedømmes sikrest ved skiaskopi i cykloplegi. Bruk gjerne også håndholdt autorefraktor i tillegg. Synsstyrken vurderes med metoder tilpasset til samarbeidsevnen: Subjektive metoder for visustesting: a. Østerberg, Sheridan-Gardiner, LH, enkeltsymboler supplert med peketavle i pasientens fanger ofte best. b. Uformelle tester for detaljsyn: tar etter Non-Stop, kakestrøssel, leker, ser etter graderte striper, Teller kort eller Lea gratings. Optokinetisk nystagmus: Stripete stoff. 18

c. Synsfelt kan bedømmes ved å føre inn gjenstander bakfra inn i synsfeltet og vurdere reaksjonen på disse. Bare store defekter kan registreres, eksempelvis hemianopsi. Objektive metoder for undersøkelse a. Billeddiagnostikk som MR cerebrum/ct bør vurderes ved mistanke om synstap/redusert synsutvikling. b. Elektrofysiologiske undersøkelser som VEP og ERG, utføres ved de fleste universitetsøyenavdelinger og ved Huseby kompetansesenter. Spaltelampeundersøkelse kan være vanskelig, men kan noen ganger med fordel utføres med en håndholdt spaltelampe. Oftalmoskopi i mydriasis med direkte og indirekte oftalmoskop etter øyelegens egne rutiner. RUTINER FOR ØYEKONTROLLER Synsproblemer hos barn med cerebrale dysfunksjoner kan av forståelige årsaker maskeres og faste rutiner for øyekontroller er derfor nødvendige. En spesialistundersøkelse er et naturlig ledd i den primære diagnostiske utredningen. Epikrisen må være tilpasset ikkemedisinske fagpersoner. De oftalmologiske funn kan være grunnlaget for videre tilrettelegging i forhold til videre læring/barnehage/skole etc. Oftest er flere faggrupper involvert. Ny kontroll bør skje ved 2-3 års alder (refraksjonsanomalier og strabisme), før skolestart og etter skoleslutt og ellers ved endringer i synsfunksjonen. Spesiell øyepatologi ved Downs syndrom betinger ekstra kontroll ved 1 mnd (kongenitt katarakt) og 1 års alder (refraksjonsanomalier, keratokonus, strabisme) og ved tidlig voksenalder (katarakt og keratokonus). Husk: Tidlig tildeling av bifokale presbyopibriller til voksne psykisk utviklingshemmede uavhengig av leseferdighet. HELHETLIG SYNSFUNKSJONSVURDERING Grunnlaget for den synsmessige funksjonering. Helhetlig vurdering av flere aspekter ved synet, slik som synsutvikling, øyemotorikk, øye-hånd koordinasjon, fargesans, kontrastsyn, mørkesyn, dybdesyn kan være en viktig del av den videre tilrettelegging for pasienten. NYTTIGE KONTAKTER Huseby kompetansesnter for synshemmede, Gamle Hovsetervei 3, 0768 Oslo Tambartun kompetansesenter, 7084 Melhus Habiliteringstjenesten Fylkessynspedagogene og hjelpemiddelsentralene lokalt Assistanse, Interesseforening for barn og unge med synshemming, Sporveisgata 10, 0354 Oslo. Norges Blindeforbund, Sporveisgata 10, 0354 Oslo 19

REFLAKSJON HHovedansvarlig: Christian Bjune Vedtatt: November 2011 DIAGNOSTIKK Diagnosen bygger på anamnese, undersøkelse av visus, subjektiv og objektiv refraksjon samt akkomodasjonsforhold. UNDERSØKELSE Vanlig klinisk oftalmologisk undersøkelse Objektiv refraksjonering ved autorefraktor, retinoskopi, eventuelt i cycloplegi Subjektiv refraksjonering Visusbestemmelse med standardiserte synsprøvetavler Undersøkelse av akkomodasjonsforhold, særlig aktuelt ved undersøkelse av skolebarn Utvidet diagnostikk ved mistanke om irregulære brytningsforhold samt ved forundersøkelse for refraktiv kirurgi/katarakt kirurgi (se eget) Avansert måling av korneas krumning og brytning (keratometri) Kornea for- og bakflatetopografi med pachymetri Registrering av "wavefront"-aberrasjoner Måling av øyets akselengde (A-scan / IOL Master) OPTISKE HJELPEMIDLER OG ANNEN BEHANDLING Informasjon til pasienten om de foreliggende forhold og om behandlings-mulighetene. Forskrivning av aktuelle optiske hjelpemidler, evt. henvisning til annen fagperson for kontaktlinsetilpasning eller for tilpasning av svaksynsoptikk. I sjeldne tilfelle henvisning til refraktiv kirurgi. BRILLEUTTAK Kartlegge pasientens brillebehov (på lang avstand, arbeid, dataskjerm, lesing etc). Ha kjennskap til forskjellige brilletyper Ved behov: Måle pupilleavstand og bestemme avstand mellom glassenes optiske sentra. Benytte prismevirkning ved desentrering av brilleglass ved forier. 20

KONTAKTLINSER Ha kjennskap til indikasjoner (kosmetisk, medisinsk indiserte, terapeutiske) Ha kjennskap til ulike linsetyper og deres anvendelsesområde Ha kjennskap til stell av linser og de vanligste rensemetodene Ha kjennskap til kontrollrutiner og komplikasjoner ved linsebruk REFRAKTIV KIRURGI OG TERAPAUTISK KIRURGI MED EXCIMERLASER Ha kjennskap til muligheten av disse behandlingsformene, indikasjoner, begrensninger, komplikasjoner etc. KONTROLL Ved forskrivning av briller: Kontroll etter pasientens behov. Ved forskrivning av kontaktlinser: Rutinemessig kontroll hos kontaktlinse-tilpasser. Kontroll hos øyelege ved subjektive plager. Ved refraktiv keratotomi rutinemessig kontroll hos behandlende øyelege. 21

HJELPEMIDLER FOR SYNSHEMMEDE (TIDLIGERE SVAKSYNSOPTIKK) Hovedansvarlig: Stein Bruun Vedtatt: November 2012 INNDELINGEN AV SYNSHEMNING ETTER WHO: Svaksynthet visus 6/18 (0,3) 3/60 (0,05). Blindhet visus 3/60 (0,05) amaurose, samt synsfelt rundt fiksasjonspunket <10 grader. Som overordnet regel dekkes ikke ametropikorrigerende briller eller kontaktlinser. Dette gjelder uansett visusnivå, styrke og utførelse. Det finnes likevel en del unntak fra hovedregel, f.eks. briller/kontaktlinser ved afaki, samt kontaktlinser ved korneadystrofier som keratokonus. Det finnes også en spesiell refusjonsordning for barn <18 år. Hjemmel for refusjon finnes i Folketrygdlovens 10, pkt. 7. «Inngangsportalen» for refusjon av hjelpemidler gjennom NAV er visusnivå <6/18 (0,3). Det finnes også her unntak, f.eks. filterbriller ved sterk fotofobi, nedsatt kontrastsans etc.. Tilpassing av synshjelpemidler kan foregå hos optiker, hjelpemiddelsentral, kompetansesenter som Huseby eller Tambartun og gjennom Norges Blindeforbund. BRILLEBÅRET FORSTØRRELSE Det dreier seg om lupe- eller kikkertbaserte hjelpemidler montert i brilleinnfatning. De kan inndeles ut fra bruksområdet: Til bruk på næravstand. Den enkleste typen er et forhøyet nærtillegg, også betegnet som lupebrille. Nærtillegg >+5,0 regnes som svaksynthjelpemiddel og dekkes av NAV. Det finnes også kikkertsystemer som er beregnet for næravstand (ev. fokuserbare). Til bruk på mellomavstand. Dette dreier seg om kikkertsystemer, som regel brillemontert. TV kan være et bruksområde. Til bruk på avstand. Dette vil stort sett være kikkertsystemer. HÅNDHOLDTE OPTISKE HJELPEMIDLER Her finnes det en stor mengde luper med og uten belysning. Avhengig av lupens utforming og optikk, kan det være nødvendig å benytte et moderat nærtillegg i tillegg til lupen (ca. +2). En ny generasjon elektroniske luper tillater variabel forstørrelse, frysing av bildet og variabel fargekontrast. ANDRE OPTISKE HJELPEMIDLER Elektronoptiske hjelpemidler. Disse kalles også «Lese-TV» Egner seg best ved større synstap. Kan benyttes med tavlekamera i skolesammenheng, eller med datautstyr, f.eks. i arbeids-/studiesammenheng. 22

BELYSNING Det ytes refusjon til punktbelysning etter sakkyndig vurdering. Ved helt spesielle behov kan også allmennbelysning dekkes. Lys på arbeidsplass dekkes av arbeidsgiver. ACTIVITY OF DAILY LIFE (ADL) Det kan dreie seg om hjelpemidler til hjem eller arbeidsplass, som spesielle klokker (ev. talende), talende vekt, hjelpemidler til matlaging etc. LYDHJELPEMIDLER Digital lydavspiller (Daisy) til lydbøker. Portabel opptaker til studie/skoleformål. Bibliotekene har vanligvis en del storskrift- og lydbøker. Norsk svaksynt- og blindeskriftbibliotek har et stort utvalg, med egen abonnementsordning. DATATEKNISKE HJELPEMIDLER Skjermforstørrelse, syntetisk tale og punktleselist er utstyr som gir selv sterkt synshemmede/blinde adgang til digitale medier. PUNKTSKRIFTSHJELPEMIDLER Kompetansesentrene gir opplæring i punktskrift. MOBILITETSHJELPEMIDLER Aktuelle hjelpemidler er førerhund, stokk, kikkert eller elektronisk utstyr med sonareffekt. BRILLER TIL PC-ARBEIDE En skjermbrille defineres som en brille med andre styrker og andre glassløsninger enn den brillen som eventuelt brukes privat. Brillen har styrke og glassløsning som er spesialtilpasset for de aktuelle skjermavstander. Dokumentasjon på behovet for en egen skjermbrille må foreligge fra optiker eller øyelege. Når behovet er dokumentert, skal arbeidsgiver dekke både synsundersøkelsen og brillen. Dette er hjemlet i forskrift om arbeide ved dataskjerm 11. I praksis vil det ofte være aktuelt med et passende nærtillegg for aktuell skjermavstand i monofokale glass. Det finnes i dag også egne flerstyrkeglass som er tilpasset bruk ved dataskjerm. NYTTIGE ADRESSER/LINKER www.statped.no/huseby www.statped.no/tambartun www.blindeforbundet.no 23

REFRAKTIV KIRURGI REFRAKTIV OG TERAPEUTISK KIRURGI MED EXCIMERLASER Hovedansvarlig: Aleksandar Stojanovic Medansvarlig: Kjell Ulrik Sandvik, Hilde Heger. Vedtatt: November 2010 Brukte forkortelser: LASIK= laser in situ keratomileusis, PRK= photorefractive keratectomy, LASEK= laser epithelial keratomileusis, Epi-LASIK= epithelial LASIK, PTK=phototherapeutic keratectomy INDIKASJONER 1. Refraktiv kirurgi Primære brytningsfeil fra -10D til +5D (avhengig av preoperative forhold som korneas tykkelse og krumning, pupillediameter og operasjonsteknikk) samt regulære sekundære brytningsfeil (etter tidligere refraktiv eller annen øyekirurgi). 2. Terapeutisk kirurgi Enkelte fremre korneadystrofier, residiverende korneaerosjon, overfladiske korneauklarheter og/eller irregulær astigmatisme etter tidligere refraktiv eller annen øyekirurgi, etter korneatransplantasjon, etter øyeskader og keratitter, samt behandling av keratokonus i kombinasjon med cornea collagen cross-linking (CXL). KONTRAINDIKASJONER (GJELDER REFRAKTIV KIRURGI). Absolutte: Manifest keratokonus og annen aktiv øyesykdom. I tillegg for LASIK: subklinisk keratokonus. Relative: Alder < 18 år (gjelder ikke behandling av store anisometropier hos barn), graviditet, tidligere herpeskeratitt, bindevevsykdom og tendens til keloiddannelse. I tillegg for LASIK: tørre øyne og for overflatelaserbehandling: subklinisk keratokonus. DIAGNOSTIKK/UTREDNING Generell øyeundersøkelse med biomikroskopi, tonometri og fundusundersøkelse i mydriasis. Subjektiv refraksjonering og refraksjonering i cycloplegi (hos alle under presbyopialder), keratometri, kornea forog bakflatetopografi (den sistnevnte spesielt mtp. tidlig diagnose av keratokonus), pachymetri og pupillometri. Beregning av forventet minimal postoperativ tykkelse av uberørt stroma (> 250 µm ved LASIK og > 300 μm ved overflatelaserbehandling). Registrering av "wavefront"- aberrasjoner av høyere orden hos pasienter med nedsatt visus og irregulær astigmatisme og/eller for anskaffelse av data for skreddersydd ablasjon. 24

PASIENTINFORMASJON Skriftlig informasjon om forventet resultat (inklusive behov for lesebriller i presbyopialder der dette er relevant), risikoer, forholdsregler, og spesielle metodetilknyttede problemer (for eksempel nedsatt mørkesyn/haloer ved valg av liten optisk sone pga. utilstrekkelig kornea tykkelse ift. brytningsfeil som ønskes korrigert, risiko for haze ved større overflatelaserablasjoner og lapp-problemer ved LASIK). OPERASJONSTEKNIKK For å få utført en velsentrert behandling må det tilstrebes optimal lasersentrering og pasientfiksasjon under hele laserbehandlingen. Bruk av "eyetracker" eliminerer problemer med lasersentreringen, men til tross for det, pga. parallakse-effekten mellom pupilleflate og korneaoverflate, kan allikevel en behandling bli desentrert dersom pasienten ikke fikserer under laserablasjonen. Ved behandling av astigmatisme >1 D og ved skreddersydd laserbehandling må det kompenseres for alle syklotorsjonbevegelser enten ved hjelp av cyclotorsional tracking, eller ved manuell merking av astigmatismeakse. Da effekten av laseren på kornea vil variere med grad av fuktighet og temperatur, er konstante klimatiske forhold i operasjonsstuen ønskelig. LASIK Laserablasjon utføres i stromaet under et lamellært kutt med utsparing for et hengsel (LASIK-lapp), skapt ved hjelp av en femtosecond laser, eller en mekanisk mikrokeratom. Merking av kornea med asymmetriske merker vil lette en nøyaktig reponering av lappen spes. i tilfelle av en "free cap" komplikasjon. LASIK bør utføres på en operasjonsstue som tilfredsstiller de samme hygieniske kravene som en kataraktstue. OVERFLATELASERBEHANDLING (PRK/LASEK/EPI-LASIK/TRANSEPITELIAL) Her blir epitelet fjernet enten mekanisk (børste ved PRK, eller epi-keratom ved Epi-LASIK), med alkohol (ved LASEK), eller med excimerlaser (ved Transepitelial overflatelaserbehandling), mens refraktiv laserablasjon blir utført i stromaet rett under epitelet. En helt epitelfri overflate og uskadd Bowmans membran i ablasjonsområdet er en forutsetning for de overnevnte metoder, bortsett for transepitelial behandling der epitelfjerning kan bli integrert i en og samme behandling med refraktiv laserablasjon. PTK Her har excimerlaserablasjonen liten eller ingen refraktiv effekt og brukes i behandlingen av enkelte fremre korneadystrofier, arrdannelser etter tidligere kirurgi, skader og keratitter. PTK brukes ofte i såkalt "smoothing"-teknikk i kombinasjon med viskøs veske. 25

SKREDDERSYDD ABLASJON (CUSTOMIZED ABLATION) I motsetning til standard excimerlaserbehandling der alle øyne med identisk preoperativ refraksjon, K- verdier og pupillestørrelse får samme behandling, tar skreddersydd ablasjon hensyn til mer individuelle refraktive parametre - aberrasjoner av høyere orden. Disse måles ved hjelp av såkalt "wavefront" aberrometri og/eller korneatopografi. Moderne lasere bruker som regel en form for såkalt optimalisert ablasjon, som ikke induserer noe vesentlig mengde aberrasjoner av høyere orden og egnes godt til behandling av de fleste primære brytningsfeil. Skreddersydd ablasjon, spesielt topografistyrt, er imidlertid nødvendig for excimerbehandling av irregulær astigmatisme etter tidligere refraktiv- eller annen øyekirurgi, etter korneatransplantasjon, etter øyeskader og keratitter, samt behandling av keratokonus i kombinasjon med CXL. REBEHANDLING Rebehandlingen bør ikke foretas før refraktiv stabilitet er bekreftet (tidligst 3 måneder postoperativt). LASIK-rebehandling foretas oftest ved lapp- re-lift, ev. ved lapp- re-cut (helst med femtosecond laser), eller med overflatelaserbehandling på toppen av lappen. For å unngå fare for iatrogen keratektasi pga. eksessiv stromafortynning ved ablasjonen under lappen, kornea-biomekanisk-stabilitet må på forhånd vurderes og rebehandling med overflatelaser på toppen av lappen må velges dersom noen tvil. Ved primære overflatelaserbehandlinger utføres rebehandlingen ved en ny behandling av samme type. Epitel- smoothing -effekt (tynnere epitelvekst over stromaelevasjoner og tykkere over depresjoner) må tas i betraktning og kompenseres for ved rebehandling med overflatelaser der epitelet blir fjernet før ablasjonen (gjelder ikke ved transepitelial behandling hvis epitelfjerning kan bli integrert i en og samme behandling med refraktiv laserablasjon). KOMPLIKASJONER PEROPERATIVE For både LASIK og overflatelaserbehandling: desentrert eller ujevn laserablasjon. For LASIK: Epitelabrasjoner, "free cap", "button hole", inkomplett lapp, uregelmessig lapp, dårlig lappreponering. For overflatelaserbehandling: inkomplett deepitelialisering (gjelder ikke integrert transepitelial overflatelaserbehandling) POSTOPERATIVE POSTOPERATIV BEHANDLING OG KONTROLL Steroidholdige øyedråper brukes vanligvis inntil en uke etter LASIK, og inntil 1-3 måneder etter overflatelaserbehandling (i nedtrappende doser). Antibiotiske dråper i ca 1 uke postoperativt. Vitamin-C profylakse anbefales ved overflatelaserbehandling som beskyttelse mot UV- stråling og forebygging av haze. 26

POSTOPERATIVE KONTROLLER For LASIK: obligatorisk: dagen etter operasjonen, ved behov: ukeskontroll (bedømmes individuelt; f.eks. ved lapp- eller mellomsjiktproblematikk) samt når forventet refraktiv stabilitet er oppnådd. For overflatelaserbehandling: ved fjerning av bandasjelinse og senere i forbindelse med nedtrapping av lokal steroidbehandling. Øyetrykket må kontrolleres i løpet av første måned. Kontrollene etter begge inngrep bør inkludere en generell øyeundersøkelse med biomikroskopi og tonometri samt subjektiv refraksjon. Pasienter bør instrueres om å ta kontakt med kirurgen/klinikken straks det skulle oppstå forverring i synet, da dette ofte vil indikere lappkomplikasjoner eller DLK ved LASIK, eller haze og regresjon ved overflatelaserbehandling. I alle disse tilfellene er raske tiltak avgjørende. FAKE INTRAOKULÆRE LINSER Hovedansvarlig: Trond Thilesen Medansvarlig: Aleksandar Stojanovic, Kjell Ulrik Sandvik, Jon Ø. Ihler, Øyvind Pedersen, Øystein Liavaag, Hilde Heger. Vedtatt november 2010 DEFINISJON Intraokulære linser som implanteres hos fake pasienter for å korrigere myopi eller hyperopi. De kan også leveres som toriske linser. Fake intraokulære linser klassifiseres etter hvordan de er fiksert: 1. Kammervinkel: eks. Nuvita (Bausch & Lomb), AcrySof Phakic (Alcon). 2. Irisfiksert: eks. Verisyse / Artisan, Artiflex (OPHTEC) 3. Bakkammer: (3a) i sulcus eks Visian ICL (STAAR Surgical); (3b) flytende eks PRL (C.Zeiss Meditec) MÅLSETNING Å kunne gi pasienter brillefrihet evt. betydelig reduksjon i brillestyrke med minimal peroperativ og postoperativ risiko. Det kan være behov for sekundær excimerlaserkirurgi for å oppnå emmetropi (bioptics). INDIKASJONER Korreksjon av brytningsfeil hos pasienter med absolutt eller relativ kontraindikasjon for excimerlaserkirurgi - eks. store refraksjonsfeil, tynn kornea, dårlig tårefilm, suspekt topografi, annen hornhinnepatologi, eks.keratokonus. Som et reelt alternativ til excimerlaserkirurgi hos selekterte pasienter. Irisfiksert IOL(intraokulær linse) er et alternativ til forkammer IOL / suturert bakkammer IOL ved sekundær afaki. 27

FORDELER Rask visuell rehabilitering, høy refraktiv forutsigbarhet, potensielt reversibelt inngrep. ALDERSGRENSER Ved dokumentert stabil refraksjon kan kirurgi vurderes fra 18 års alder. Ingen øvre grense for kammervinkel / irisfikserte linser. Grunnet forhøyet risiko for kataraktutvikling hos pasienter eldre enn 50 år er anbefalt øvre implantasjonsalder for ICL satt til 45 år. Ingen retningslinjer gitt for pediatrisk implantasjon. DIAGNOSTIKK / UTREDNING Fullstendig oftalmologisk us. inkludert mesopisk pupillestørrelse (forsiktighet ved pupiller > 6.5mm), WTW(white to white, korneadiamter). Endotelial forkammerdybde: Visian ICL (intracameral lens) anbefaler endo.acd (anterior chamber depth) 2.8 mm. ( FDA=US food and drug administration) 3mm). Artisan 3.2mm. Gonioskopi: Åpen kammervinkel uten iris frembukning. Glaukom, tidl. uveitt, Fuch`s dystrofi, irisatrofi el. anses som kontraindikasjoner for denne type kirurgi. Endotelcelleantall bør > 2500/mm2 (>3000 ved kammervinkelfiksert IOL). Preop. A-scan / IOL Master. BEHANDLINGSGRENSER ICL: Myopi: 3.0 til 23.0D ; Hyperopi : +3.0 til +21.0D ; toriske linser opp til 6D cyl. Verisyse : Myopi: -1 til -23.5D ; Hyperopi +1.0 til +12.0D ; toriske linser opp til 7.5D cyl. AcrySof Phakic: -6.0 til -16.5D KOMPLIKASJONER Sjeldne infeksjon, akutt pupilleblokk (preop. Yag iridotomier / perop. iridektomi), traumatisk katarakt. Endoftalmittrisiko og risiko for regmatogen netthinneløsning anses lavere enn ved RLE (refractive lens exchange). Risiko for fremre subkapsulær katarakt ved ICL relateres til alder, implantasjonshistorikk, undersizeing / vaultnings grad 0-1. I literaturen er eksplantasjonsfrekvensen for de antatt beste linsene ca. 5% / 10år. 28

KONTROLL Det anbefales årlig kontroll hos øyelege mhp. IOP (intraocular pressure), katarakt, pigmentdispersjon, endotelcelleantall. (OBS: økende linsediameter ved aldersbetinget sklerosering kan reduserer endo.acd som igjen kan ha betydning for øyets IOL toleranse). RESULTATER Pasientene kan forvente at postop. UDVA(uncorrected distant visual acuity) er = preop. CDVA (corrected distant visual acuity) en del pasienter vil tjene linjer på Snellens tavle, spesielt de høygradig myope. FREMTIDEN Diffraktive / multifokale fake IOL vil kunne gi presbyope pasienter et reelt alternativ til RLE (refractive lens exchange) / excimerlaserkirurgi. 29

STRABISME MANIFEST STRABISME (H50) Hovedansvarlig: Olav Haugen Vedtatt: November 2010 DEFINISJON En tilstand der en av de to øynes synsakser ikke er rettet mot det fikserte objekt. Synsaksene kan krysse foran det fikserte objekt (konvergent strabisme = esotropi) eller de kan deviere fra hverandre (divergent strabisme = exotropi). Vertikale avvik (hyper-/hypotropi) og rotasjonsavvik av øynene (cyclotropi) kan også forekomme MÅLSETTING Forebygge, påvise og behandle strabisme i den hensikt å rette opp synsaksene best mulig. Behandlingen har flere siktemål: legge forholdene tilrette for binokulær enkeltsyn. ta vare på og stabilisere visus i det skjelende øyet etter adekvat amblyopibehandling. gi bedret blikkontakt, bedret yrkesmessig og sosial funksjon. INNDELING KONKOMITERENDE STRABISME Esotropi Infantil ("kongenitt") esotropi, debut før 6 mndr alder Ervervet esotropi, debut etter 6 mndr alder Akkommodativ esotropi, oftest forbundet med moderat eller høygradig hypermetropi Non-akkommodativ esotropi Blandingsformer Exotropi Intermitterende Konstant INKOMITERENDE STRABISME Nevrogent (hjernenerveaffeksjon, generell nevropati etc) Mekanisk betinget (arrvev etter tidligere kirurgi, fibrose av ekstraokulære muskler, etc) Spesielle strabismeformer 30

Duanes retraksjonssyndrom Browns syndrom Sekundær strabisme Ved nedsatt syn på ett øye av organisk årsak UNDERSØKELSE/DIAGNOSTIKK Mulig tilgrunnliggende sykdom der strabismen er et sekundært fenomen (generell sykdom, patologiske forhold i de optiske medier, retina, n.opticus, og/eller sentralnervesystem) må alltid has in mente og utelukkes. Nødvendige supplerende undersøkelse/henvisninger (f eks MR cerebrum, henvisning til nevrolog etc) må overveies i det enkelte tilfellet. Nedenfor er gitt et forslag til standardundersøkelse av pasient med manifest strabisme. Dette må individualiseres/suppleres med adekvate tilleggsundersøkelse etter hva som er problemstillingen. ANAMNESE Familie: Strabisme i slekten? Hvem? Tidligere sykdommer: Prematuritet? Fødselsasfyksi? CP (cerebral parese)? Misdannelser i CNS (sentralnervesystemet)? Annen generell sykdom? Aktuel: Alder ved skjeledebut, alder ved første øyelegekontakt, alternering/amblyopibehandling, brillebehandling. Skade? Diplopi? UNDERSØKELSE Visus: Binokulært og monokulært (undersøkes med beste korreksjon) Stilling: Måle skjelevinkel nær og avstand (prisme cover test, evt. prisme refleks test (Krimsky), evt. kornearefleks (Hirschberg). Undersøkes med og uten korreksjon). Hvis nødvendig, måling av skjelevinkel i ulike blikkretninger (inkomiterende strabisme). Motilitet: Innskrenket abduksjon eller adduksjon? ("doll s head" manøver) Innsnevring av øyespalten i visse blikkretninger? Nystagmus? Vertikale avvik kombinert med de horisontale (DVD, A-/V-fenomen, obliquus inferior overfunksjon)? Hodefeilstilling? Rotasjonsavvik (spesielt ved vertikal strabisme)? (Double Maddox Rod, synoptofor, Harm s Wand, fundusfoto Evnt objektiv dokumentasjon (foto i ulike blikkretninger, Hess/Lee s screen, video) 31

Akkommodasjon (RAF linjal, dynamisk skiaskopi) Konvergensevne Binokulærfunksjon: Simultan persepsjon og fusjon: Bagolini glass Worths 4 Dot Test Stereopsis: Titmus House Fly TNO random dot, Randot test etc Langs random dot test 1 og 2 (barn) Langs blyanttest Fremre segment Fundusundersøkelse, evnt. i mydriasis: Indirekte oftalmoskopi Fiksasjonsmønster med direkte oftalmoskop/stjernefigur Skiaskopi i cykloplegi (hos barn; cyklopentolat eller atropin) BEHANDLING Informere pasient nøye om muligheter og begrensninger ved strabismekirurgi, helst også skriftlig. IKKEKIRURGISK BEHANDLING amblyopibehandling korreksjon av brytningsfeil prismatisk korreksjon av stillingsfeil (eks: små vinkler ved inkomiterende strabisme) terapeutisk okklusjon ved diplopi som ikke lar seg behandle med prismekorreksjon (hudplaster - mattfolie på brilleglass okkluderende kontaktlinse) botulinumtoxin (eks: midlertidig ved pareser, små overkorreksjoner, mange tidligere strabismeoperasjoner) KIRURGISK BEHANDLING Nyttige overveielser ved planlegging av strabismekirurgi Anestesiform (lokal eller narkose?) Preoperativ forced duction test (passiv motilitet)? Hvilket øye? Prioriterte blikkretninger? (som regel blikk rett frem og blikk ned/lesing) viktig ved inkomiterende strabisme, eks strabisme ved endokrin orbitopati Tidligere øyemuskelkirurgi fare for fremre segment iskemi? Fordeling av kirurgien: Inngrep på m.rectus lateralis gir størst effekt på avstandsvinkel, inngrep på m.rectus medialis gir størst effekt på nærvinkelen. Bruk av posterior fiksasjonssutur (Faden)? svekker effekten av muskelen uten å påvirke stillingen i primærposisjon 32

LATENT STRABISME (H505) Hovedansvarlig: Olav Haugen Vedtatt: November 2010 DEFINISJON Latent strabisme er en tilstand der strabismen kun manifesterer seg når binokulærfunksjonen brytes (eks tildekking av det ene øyet). Det tildekkede øyet kan deviere innad (latent konvergens = esofori), utad (latent divergens = exofori), oppad eller nedad (hyper-/hypofori), eller det kan rotere om sin lengdeakse(cyclofori). Det finnes overgangsformer til manifest strabisme (intermitterende). MÅLSETTING Påvise og behandle latent strabisme i de tilfeller der den gir opphav til plager fra øynene(intermitterende diplopi, astenopi, o.l.). EPIDEMIOLOGI Latent strabisme er svært vanlig, spesielt latent divergens. Dette finnes hos ca. 80 % av en normalbefolkning. I de aller fleste tilfellene gir dette ikke opphav til plager fra øynene pga tilstrekkelige fusjonsreserver. INNDELING 1. Esofori konvergenseksess (mest uttalt på nær) divergensinsuffisiens (mest uttalt på avstand) 2. Eksofori konvergensinsuffisiens (mest uttalt på nær) divergenseksess (mest uttalt på avstand) 3. Hyper/hypofori 4. Cyclofori 5. Konvergensinsuffisiens Konvergensinsuffisiens (nedsatt evne til å konvergere øynene mot et nærpunkt) er en tilstand som kan opptre sammen med forier (hyppigst eksofori), men kan også være tilstede uten at forier kan påvises ved vanlig tildekkingsprøve. Konvergensinsuffisiens gir ofte symptomer ved nærarbeid (svie og tretthet i øynene, intermitterende diplopi o.l.). Tilstanden er utbredt og respondere oftest godt på trening. 33

DIAGNOSTIKK/UNDERSØKELSESMETODIKK Nyttige momenter ved diagnostikk/undersøkelse av latent strabisme: Fordi latent strabisme nærmest er å betrakte som et normalfunn, må et slik funn sammenholdes med pasientens subjektive plager. Symptomene ved latent strabisme (astenopi) er svært likt symptomene man kan se ved manglende eller feil brillekorreksjon. Dette gjelder ikke minst hypermetropi og astigmatisme. En subjektiv refraksjonering er derfor en viktig del av undersøkelsen. Det finnes mange metoder til å måle størrelsen på den latente strabismen (prisme cover test, Maddox rod, Moddox wing, synoptofor, Polatest-Zeiss, dissosierende høydeprisme, osv.). De ulike metodene vil i ulik grad dissosiere binokulærfunksjonen, og derfor kunne gi ulike resultater. En anbefaler derfor å ikke bare basere seg på en enkelt målemetode. Det er en vanlig erfaring at en del av den latente strabismen ikke alltid kan måles umiddelbart ved konsultasjonen, men først manifesterer seg etter en viss tid med tildekning av det ene øyet (Marlow) eller gradvis adaptasjon med prismer. Nedenfor er gitt et forslag til standardundersøkelse av pasient med manifest strabisme. Dette må individualiseres/suppleres med adekvate tilleggsundersøkelse etter hva som er problemstillingen ANAMNESE Viktig å ta seg tid til en detaljert anamnese Yrke studier - fritidsaktiviteter. Øyeplager i relasjon til lesing/øyebruk UNDERSØKELSE Visus/refraksjon: Subjektiv refraksjonering. Monokulær og binokulær testing Teste både på avstand (6m) og nær (0,33m). Behov for nærtillegg? Akkommodasjonsevne - repeterte målinger Overveie skiaskopi i cycloplegi Øyestilling: Teste med flere ulike tester Måle vinkel på avstand og nær (overveie behov for prismeutjevningtest etter 1-2 dagers okklusjon) Inkomitans - hodefeilstilling Konvergensevne - repeterte målinger Binokulær funksjon : Simultan persepsjon Fusjon - fusjonsbredde Stereosyn 34

BEHANDLING Ikkekirurgisk behandling Korreksjon av refraksjonsfeil (briller kontaktlinser) Ortoptisk trening (eks ved konvergensinsuffisiens) Prismatisk korreksjon Botulinumtoksin Kirurgisk behandling Aktuelt i tilfeller med større grader av latent strabisme som forårsaker astenopi. Ved dosering av slike operasjoner bør man generelt være forsiktig og underkorrigere den målte vinkelen i forhold til manifest strabisme. 35

AMBLYOPI Hovedansvarlig: Olav Haugen Vedtatt: November 2010 ICD-10 diagnosekode: H53.0 DEFINISJON Amblyopi er en dysfunksjon i synssansen, som skyldes manglende eller unormale stimuli av sentrale retina under den kritiske/sensitive periode i barneårene, og manifesterer seg først og fremst som ensidig nedsatt visus. ETIOLOGI Klinisk er det vanlig å dele amblyopi inn i 3 hovedgrupper etter den bakenforliggende årsak: 1. Strabisme-amblyopi: ulikt bilde projiseres på fovea i de to øyne Anisometropi-amblyopi: defokusert bilde på fovea i det ene øyet 2. Deprivasjons-amblyopi: manglende bildedannelse på retina i det ene eller begge øyne 3. Deprivasjonsamblyopi er svært sjelden, og forekommer oftest sammen med f eks medfødt katarakt. I praksis regner man følgende årsaksmessige fordeling når det gjelder amblyopi: 1/3 strabisme 1/3 anisometropi 1/3 kombinasjon strabisme + anisometropi EPIDEMIOLOGI Amblyopi er den vanligste årsak til ensidig synstap hos barn. Prevalens i ulike studier er 1-5%. SCREENING Da amblyopi langt på vei er en tilstand som kan forebygges dersom den oppdages og behandles i tide, er det i de fleste land etablert screeningundersøkelser av synsfunksjonen hos barn. I Norge er dette knyttes til helsestasjonene og utføres i 4 års alder. BEHANDLING Hovedbehandlingen for amblyopi er tildekking (okklusjon) av det gode (ikke-amblyope) øyet. Dermed fjerner man suppresjonen av det amblyope øyet. Som hovedregel er slik behandling effektiv kun i barneårene (opp til 7-8 års alder). Jo tidligere amblyopien påvises og behandles, jo bedre er effekten. 36

Det har tidligere vært usikkerhet omkring hvor mye man bør tildekke det gode øyet. Randomiserte kliniske multisenterstudier fra USA og England de siste 10 år har gitt ny og evidensbasert kunnskap omkring amblyopibehandling. Dette gjelder både dosering av okklusjonsbehandling, samt bruk av atropindråper i det friske øyet. Studier har vist at atropin dråper har likeverdig effekt som okklusjon ved moderat amblyopi. På bakgrunn av ovennevnte studier anbefales nå følgende retningslinjer (gjelder strabismeamblyopi, anisometropiamblyopi, eller kombinasjon): Korreksjon av refraksjonsfeil Spesielt ved anisometropi-amblyopi, men også ved strabismeamblyopi (og kombinasjon av disse) er det vist at optisk korreksjon av brytningsfeil i seg selv har en effekt på amblyopien. Behandlingen bør starte med dette tiltaket alene, og så følge pasienten i hvert fall hver 6 12 uker inntil stabilt visus Okklusjon Lapp Lapp over det gode øyet; starte med 2 timer daglig, kontroll hver 6 12 uker eller Atropin Atropin 1% dryppes 2x per uke i det gode øyet. Dersom barnet er hypermetropt, kan man underkorrigere eller fjerne hypermetropikorreksjonen på det gode øyet for å øke effekten av behandlingen. Dersom bedring avtar og øyet fremdeles er amblyopt, bør behandlingen intensiveres, f eks okklusjon 6 timer daglig eller mer. Individualisering og oppfølging. Om man velger okklusjon eller atropindråper, må være et valg som baseres på informasjon og dialog med foreldrene. Randomiserte studier har ikke kunnet vise at økt nær-aktivitet (lesing, tegning, game-boy etc) øker effekten av amblyopibehandlingen. Amblyopibehandling krever tett oppfølging av barnet, både for å overvåke visusutviklingen og for å motivere barnet og foreldrene. Jo yngre barnet er, jo tettere må det følges. 37