Sjekkliste PF- 0 Før utskrivning fra sykehuset bestillerenheten Gerica journal 500 Fakta Saksbehandler fra Bestillerenheten vurderer pasientens behov for tjenester sammen med ansatt på sykehuset. Sjekklisten, PF-0, skal gi saksbehandler et grunnlag for å fatte vedtak på tjenester. Sjekklisten skal gi tjenesten informasjon om behov denne pasienten vil ha ved hjemkomst. Mye av denne dialogen går nå på e-link. Prosedyre Oppsummering/status dokumenteres i tiltaksplan under pasientforløp i Journal 500 (bruk tekstbank PF-0) Bestillerenhetens vurdering og tiltak: Obligatorisk innhold i helseopplysninger pkt 1-4 (jfr. Sykehusets egne rutiner) 1. Status Sykdommer og hjemmeforhold før innleggelsen Hvorfor ble pasienten innlagt? Hva er nytt? 2. Funksjonsnivå (hva trenger pasienten hjelp til) Personlig hygiene/adl Gangfunksjon Måltider Hjelpemidler Kognitiv funksjon 3. Antatt forløp Forventet behandling og forløp 4. Forventet utskrivningsdato Dato for forventet utskrivning (NB: Sykehuset skal skrive i meldingen dersom det ikke forventes endrede tjenester) 5. Brukermedvirkning/informasjon (tilleggsspørsmål som vi alltid stiller): Pasientens egne ønsker og mål for utreise? 6. Annet 1
Ved behov for utfyllende informasjon (klipp ut aktuelle spørsmål og send på e-link). Vi ønsker utfyllende informasjon på følgende punkter: Rehabiliteringsbehov Er rehabilitering vurdert (kommunal eller spesialisert)? Beskriv pasientens rehabiliteringspotensial og motivasjon Kognitiv funksjon Pasientens hukommelse, innsikt i egen situasjon, evne til å planlegge egne gjøremål Angst, nedstemthet, mistenksomhet Er det mistanke om forvirringstilstand/ delir Evne til å tilkalle hjelp selv (forsvarlig i forhold til brann, helse, sikkerhet) og trygghet i forhold til å være alene Kan pasienten ta i mot instruksjon Aggresjon trusler vold? Mestring i hverdagen /funksjonsbeskrivelse Funksjonsbeskrivelse av daglige gjøremål; status og forventet utvikling: Kommunikasjon og sanser (beskriv syn, hørsel, evne til kommunikasjon muntlig og skriftlig): Mobilitet/forflytning ute og inne (beskriv pasientens evne til forflytning, opp og ned av stol, inn og ut av seng, balanse, gjennomføre toalettbesøk, gå trapp): Fallfare? Bolig og hjelpemidler Informasjon om boligens egnethet (Er soverom, bad, stue og kjøkken på samme plan, funksjonelt bad, trapper i og utenfor bolig?): Behov for hjelpemidler/tilpasning? Hva er bestilt? Er det vurdert velferdsteknologiske løsninger? Hjelpebehov til oppvarming av bolig: Familie/nettverk/sosiale relasjoner Bor alene?/ sammen med andre/husdyr/omsorg for andre/barn: Hva bidrar pårørende med? 2
Sjekkliste PF- 1 Forberedelse hjemkomst Gerica journal 501 Fakta Bestillerenheten fyller ut sjekkliste 0. På grunn av kort liggetid går sjekkliste PF-1 parallelt. Sjekkliste PF- 0 og PF- 1 informerer tjenesten om pasientens funksjon og medisinske tilstand. Sjekklistene kartlegger behov for observasjon og oppfølging. Sjekklistene sikrer at tjenesten blir igangsatt, at PF blir videreført og at primærkontakt utpekes. Prosedyre 1. Det er dagsansvarlig sykepleier som følger opp meldingen. 2. Les sjekkliste PF-0 før du begynner på sjekkliste PF-1 (hvis den er ferdig) 3. Opprett et journalnotat ut fra området pasientforløp i tiltaksplan med journalkode 501 (tekstbank PF-1). 4. Ta vekk de områdene i journalnotatet som ikke er aktuelt å spørre sykehuset om (viktig å ikke spørre om ting som allerede er kartlagt i sjekkliste 0 eller som ikke er relevant for den aktuelle pasienten), når sjekklisten er tilpasset den aktuelle brukeren, klipper en den ut ved å bruke ctr+c og limer den inn i e-linken på CTR+V. 5. Svaret som kommer fra sykehuset klippes da inn i journalen igjen. 6. Lås journalen når du er ferdig på CTR+L Navn på avdeling / ansatt på sykehuset Sjekkliste PF 1 Journalkode 501 DEL A 1. Ved telefonkontakt med sykehuset eller KØH/ambulant KØH Telefonnummer til sykehusavd. (ved telefonkommunikasjon) 2. Status Hjelpebehov/endret behov 3. Medisiner Sykehuset sender med nødvendige resepter/medisiner for 1 døgn/helg Kontroller at det foreligger evt. marevandosering for de første døgnene NB: Hvis bruker har vært i kommunal korttidsavdeling, få bekreftelse at oppdaterte opplysninger er lagt inn i Gerica. Minn korttidsavdelingen på å slette medikamentliste i Gerica dersom pasienten ikke skal ha bistand til medikamenthåndtering. 4. Hjelpemidler/utstyr Er nødvendige hjelpemidler skaffet/bestilt? Hvilke hjelpemidler, bestilt av hvem, leveres når? Vil det være behov for medisinskteknisk utstyr evt. bandasjemateriell og følger det med til de neste dagene? 3
5. Oppfølging Viktig informasjon som er gitt til bruker/pårørende som vi bør vite Spesielle observasjoner vi skal foreta evt restriksjoner? 6. Kompetanse Behov for opplæring av personalet (avklar med sykehuset ved behov eller planlegg intern opplæring)? 7. Brukermedvirkning/informasjon (tilleggsspørsmål som vi alltid stiller): Er utskrivningen planlagt sammen med pasient/evt pårørende? Pasientens egne ønsker og mål for utreise? Er bruker informert om egen helsetilstand og forventet utvikling? 8. Avklaringer før hjemkomst Avtalt dato og klokkeslett for første besøk (Hvis det er endringer i dette må sykehuset ringe vakttelefonen i hjemmetjenesten tlf.) Er pårørende informert om tidspunkt for utskrivelse? Hjemmetjenesten: Behov for nøkkel? (Vil den bli levert av pårørende?) Behov for hjelp til oppvarming av bolig? Behov for hjelp til å få mat i kjøleskapet? DEL B Praktisk ved hjemkomst Oppdater arbeidsliste Informer samarbeidspartnere om utskrivning Nattevakter Dagsenter Fysioterapeut Kjøkken Hjemmehjelp Psykiatrisk sykepleier Ruskonsulent Osv. Oppnevn primærkontakt og sekundær. legg inn i Gerica send internmelding til den det gjelder Bestem tid for besøk av sykepleier 4
(innen 3 dager) og 5 ukersvurdering Legges inn som tiltak på arbeidslistene og forsinket internmelding/svarteboka 5
Sjekkliste PF-2 Oppfølging av sykepleier innen tre dager etter hjemkomst Gerica journal 502 Fakta Innen 3 døgn etter hjemkomst, gjerne tidligere, skal sykepleier utføre en ny kartlegging av pasienten med utgangspunk i sjekkliste PF-2. Da får man i tillegg gjort vurderingen i pasientens hjemmemiljø/avdeling. Sjekklisten har i hovedsak et medisinsk fokus der man kvalitetssikrer medikamentoppfølging, opplysninger fra sykehus, samt revurderer tjenestebehovet. Prosedyre 1. Besøket planlegges av den som mottar beskjed om utskrivningen og det lages tiltak i Gerica. 2. Det skal settes av inntil 2 timer til besøk og etterarbeid. 3. Sjekkliste PF 2 fylles ut hos bruker, og opplysningene journalføres i Gerica under pasientforløp i journal 502 (bruk tekstbank PF-2) etter samtalen. 4. Pkt 1-3 i sjekklisten utføres alltid på første besøk etter hjemkomst av sykepleier Les sjekkliste PF-0 og PF-1 Les vedtak Forberedelse Aktuelt nå Sjekkliste PF 2 Journalkode 502 Før hjemmebesøket 1. Status Veiledning Gå gjennom epikrise/ medikamentliste og sykepleie-sammenfatning før samtale med bruker. Innleggelsesårsak og dagens situasjon. Hensikten med oppholdet/tjenesten Les vedtak fra bestillerenheten. Vurder behov for andre tjenester? Etterspør hvis noe er uklart. Tiltak på bakgrunn av epikrise (sykepleiesammenfatning) Restriksjoner Les epikrise og skriv konkret hva som skal følges opp (må evt også lages tiltak i tiltaksplan og oppdatere brukerstatus) I forhold til belastning og bevegelse ved mobilisering. Medisinadministrering /multidose 2. Medisiner 6 Hvem har medikamentansvaret:
Pasienten, pårørende eller delt ansvar Hvordan administrerte pasienten medisinene før innleggelse/oppholdet Fjern gamle medisiner fra hjemmet Samstemming av legemiddelliste Oppdater liste, rett dosett og meld endring til multidose Cave Føres på medisnkortet 3. Vitale parameter (skrives inn i lab modul) Respirasjon Respirasjonsfrekvens: Frekvens, ubesværet/besværet, O2- behov, ventilasjonsstøtte (cpap, bipap o.l) Sirkulasjon Blodtrykk: Puls: Temp, hud (klam, varm, tørr) ødemer, BT og puls CNS Våken og oppmerksom Reagerer på tiltale Reagerer på smerte Reagerer ikke Temperatur Temp: Ta en temperaturmåling Infeksjonstegn Evt: SIRS kriteriene (se TILT Score og beskrivelse av allmenntilstand Tidligere tjenester Bolig 4. Kartlegging bakside TILT kort) Vurder om TILT skal følges opp videre for denne pasienten Eksempel: Hjemmesykepleie, hjemmehjelp, dagsenter trygghetsalarm (finnes i Gerica under tjenester ) Beskriv type, utforming, trapper, inn/ut av huset, behov for tilrettelegging. Hjelpemidler og velferdsteknologiske løsninger Hvilke hjelpemidler bruker pasienten? Kan pasienten bruke trygghetsalarmen? Test Er det bestilt nye hjelpemidler og evt. av hvem? Er de på plass? Behov for opplæring? Er det behov for ytterligere nye hjelpemidler? Evt. bestill. 7
Tidligere funksjonsnivå Før innleggelse på sykehus/køh/kortid. Dagliglivet aktiviteter, grad av selvhjulpenhet. Samtykkekompetanse Det skal alltid dokumenteres på brukerkortet. Hvis nei: samtykkekompetanse skjema ligger i Gerica som flettedokument nr. 135. Fall og falltendens Har bruker falt de siste 6 månedene? Hvor mange ganger? Hvilke fallforebyggende tiltak er iverksatt? Se tips Tips: Hvis en person har falt skal vi alltid spørre Hvorfor falt denne personen? Hvis pasienten har hatt to fall på 6 måneder defineres dette som falltendens. DEL 1 Kartlegging av situasjonen ved fall Har pasienten skadet seg? Behov for å tilkalle sykepleier/lege? Hva har pasienten spist og drukket siste døgn? Hvorfor falt pasienten (medikamenter, infeksjon, underliggende sykdom, boligutfordringer, ustø, alkohol, pillemisbruk, uflaks, uklart, sammensatt)? Vurdere behov for å ta vitale parameter (TILT), utelukke infeksjon og underforliggende sykdom Behov for ekstra tilsyn/oppfølging DEL 2 Forebygging og tiltak (Sykepleier påfølgende virkedag) Behov for legemiddelgjennomgang og oppfølging hos lege (Obs: ved bruk av mer enn 4 legemidler og ved bruk av disse medikamentene: Beroligende, sovetabeletter, neuroleptika, diuretika, antihypertensiva, antiparkinson-midler, antidepressiva)? NB: Henvis til fastlege med spørsmål om legemiddelgjennomgang og vurdering av medisinsk underforliggende årsak. Ernæringskartlegging (vekttap eller akutt sykdom som påvirker mat og drikke inntak) Ny vurdering om det er akutt sykdom og behov for å følge opp med vitale parameter (TILT) Informasjon til pasient og pårørende Tryggingstiltak i boligen (tepper, dørstokker, dårlig belysning, gode sko osv.) Hjelpemidler (nye eller tilpasning av gamle, opplæring i bruk) Styrke og balansegruppe/trening Tverrfaglig utredning (innsatsteam) Informasjon: Henvis alltid til fysioterapitjenesten når bruker har falt (husk brukers tlf nr og adresse og hvordan primærkontakt kan nåes). Ved henvisning til fysioterapeut kan bruker få øvelser, vurdering av fallfare i hjemmet, og tilbud om trening i grupper. Det kan også gis veiledning av ansatte. Diagnoser Timebestilling fastlege Sjekkliste 3 Hva er viktig for deg? Hva er viktig for deg som vi kan følge opp? 5. Fastlege og diagnoser 6.Brukermedvirkning Fra fastlege/epikrise Skrives inn i journalkode 5. Avklar hvem som bestiller time Påbegynn sjekkliste 3 og skriv i svarebok når den skal fullføres og sendes til legen i e-link 8
Ernæringskartlegging Trinn 1 BMI Trinn 2 Ufrivillig vekttap de siste 3-6 mnd Trinn 3 Score for akutt sykdom Trinn 4 Samlet risiko for underernæring 7. Ernæringskartlegging >20 (>30 fedme) Score 0 >18,5-20 Score 1 <18,5 Score 2 <5% Score 0 5-10% Score 1 >10% Score 2 Hvis pasienten lider av akutt sykdom og ikke har hatt eller sannsynligvis ikke vil ha næringsinntak i fem dager eller mer Legg sammen scorene for å beregne samlet risiko for underernæring BMI på helsekort: Helsekortet på mobilene regner BMI ut automatisk hvis du har lagt inn høyde og vekt. Tiltak ved lav risiko = Score 0 Tiltak ved middels risiko= Score 1 Høy risiko= Score 2 eller mer Formel BMI: Tiltak 9 Score 2 Score 0 = Lav risiko Score 1= Middels risiko Score 2 eller mer= Høy risiko Gjenta Screening minimum: Sykehjem: Hver 6 uke Omsorgsbolig med heldøgns bemanning: Hver 6 mnd Hjemmetjenesten: Hver 6 mnd Score min pasient Totalscore: 1. Hva er pasientens normalvekt (alltid vært slank, eller er dette noe nytt)? 2. Vurder bakenforliggende årsaker Nedsatt matlyst, tannproblemer, tygge/svelgproblemer; munnsårhet/munntørrhet, kvalme/oppkast, forstoppelse/diare, ødemer, gripe/bevegelsesproblemer, trenger hjelp til å spise, spisesituasjon, medikamenter, psykisk og måltidsfrekvens. 3. Igangsettes tiltak Mellommåltider, beriking, næringsdrikk, samspising, ønskekost osv. 4. Kontakt lege hvis tiltakene ikke virker (evt ved behov for å avklare medisinske årsaker eller drøfting av tiltak) 5. Ny vekt og evaluering av tiltak om maksimum 2 uker. Når vekten er stabilisert eller økt skal ny evaluering tas om maksimum 1 mnd. 6. Hvis ikke effekt av tiltakene må det gjennomføres en 3 dagers kostregistrering som skal evalueres i samarbeid med legen. 1. Hva er pasientens normalvekt (alltid vært slank, eller er dette noe nytt)? 2. Vurder bakenforliggende årsaker Nedsatt matlyst, tannproblemer, tygge/svelgproblemer; munnsårhet/munntørrhet, kvalme/oppkast, forstoppelse/diare, ødemer, gripe/bevegelsesproblemer, trenger hjelp til å spise, spisesituasjon, medikamenter, psykisk og måltidsfrekvens. 3. Igangsettes tiltak Mellommåltider, beriking, næringsdrikk, samspising, ønskekost osv. Evt. sondeernæring/intravenøs i samråd med lege/ernæringsfysiolog 4. Kontakt alltid lege for å informer om høy risiko, avklare om det er medisinske årsaker og igangsetting av tiltak. 5. Ny vekt og evaluering av tiltak om maksimum 1 uke. Når vekten er stabilisert eller økt skal ny evaluering tas om maksimum 1 mnd. 6. Hvis ikke effekt av tiltakene må det gjennomføres en 3 dagers kostregistrering som skal evalueres i samarbeid med legen. Tips: For å komme med tiltak, må en kjenne rutiner og ønsker hos pasienten. I tiltaksplanen kan en lage et tiltak som heter matvanekartlegging (ligger som tekstbank) 60kg 1,68 m x 1,68 = BMI ca 21
10
Væske og ernæring Personlig hygiene Eliminasjon Bevegelse/fysisk funksjon Smerter Hud/vev Psykisk/kognitiv funksjon Kommunikasjon/ sanser Sosiale forhold/interesser Søvn/hvile Fyll ut ADL Fyll ut IPLOS 8. Hovedområder Diett, spiser selv, matallergi, moset mat. Ses i sammenheng med pkt 7. Ernæringskartlegging. Hvordan gjør du det i forhold til personlig hygiene? Evt. etterspør innfor fra pårørende, hj.spl etc. Kontinent for urin og avføring, obstipasjon, bruk av lakserende midler Funksjonsnivå, for eksempel bruker rullator, trenger hjelp i forflytning fra seng til stol. Går uten hjelpemidler. Avdekke om det er akutte/kroniske smerter. Lokalitet. Hyppighet. Hemmer smertene brukers mobiliseringsevne eller hvile. VAS skala om mulig, dokumenter hvis ikke mulig. Hel hud, eksem, tørrhet, sår. Risiko for trykksår? Hukommelsesproblemer (er det foretatt en MMS score, evt når, behov for oppfølging)? Forvirring? Nedstemthet, angstlignende symptomer, irritasjon, mistenksomhet? Syn, hørsel, evt. hjelpemidler. Språk (afasi), kommunikasjonsevner, forståelse for situasjonen. Gift, barn, opprettholde sosial omkrets, sosial aktivitet, nettverk. Tidligere yrke, aktuelle interesser, opprettholde interesse, evt religion. Hva gir livskvalitet? Søvnmønster på dag/natt, sovemedisiner. Hjelpeskjema ligger i Gerica under Egne manualer Hjelpeskjema ligger i Gerica under Egne manualer 11
Sjekkliste PF- 3 Informasjon mellom hjemmetjenesten og fastlegen Gerica journal 503 Fakta For å sikre helhetlig medisinsk oppfølging av bruker etter et sykehusopphold bestiller hjemmetjenesten i samråd med bruker time hos fastlegen ca. 2 uker etter utskrivelsen. Fastlegens viktigste oppgaver ved dette besøket er gjennomgang av legemidlene, sikre at behov for rehabilitering blir ivaretatt og vurdere tiltak som kan iverksettes av hjemmetjenesten for å forebygge reinnleggelser. En svært høy andel av eldre og kronisk syke har behov for gjenopptrening etter sykehusopphold for å komme tilbake til deres tidligere funksjonsnivå. Prosedyre 1. Timen bestilles av sykepleier som gjennomfører sjekkliste PF-2 eller av bruker/pårørende. 2. Hjemmetjenesten skal ved timebestilling informere om at dette er oppfølging etter en sykehusinnleggelse, så det blir opp til fastlegen å vurdere om det er hensiktsmessig å sette av en dobbel time. Hvis det er behov for hjemmebesøk så må det tas opp med fastlegen. 3. Dagen før legetimen sender sykepleier sjekkliste PF-3 i Gerica på journal 503 (tekstbank PF-3) og klipper den ut og limer den inn i helseopplysninger til lege på e-link og sender til fastlegen. Denne meldingen blir da en beskrivelse av pasientens tilstand, behov og problemstillinger som er vurdert etter utskrivelsen. 4. Svaret fra legen klippes inn i journal 503 (Ctr +C og Ctr +V) og deretter låses den ved å trykke Ctr + L. Vi oppnår da en helhetlig journal. Det er viktig å iverksette tiltak ut fra konkrete tilbakemeldinger fra legen. Ved senere legekontakter og legemiddelgjennomganger kan samme prosedyre følges. Bakgrunn/problemstilling Sjekkliste PF 3 Journalkode 503 Status fra hjemmettjenesten til fastlegen Observasjoner gjort av hjemmesykepleien Fysisk, psykisk, sosialt Hvordan går det i hjemmet? Vitale parameter: BT, puls, temp og vekt/bmi Antall besøk av hjemmetjenesten per dag Andre kommunale tjenester (innsatsteam/hverdagsrehabilitering, dagsenter, trygghetsalarm) Samstemming av medisinliste (Når legen skriver indikasjon i kommentarfeltet, kommer det automatisk opp i Gerica) Legemiddelgjennomgang Medisinske avklaringer Hva bør iverksettes ved forverring/tidlig intervensjon? Tilbakemelding fra fastlegen til hjemmetjenesten 12
Er det spesielle observasjoner vi skal foreta/tiltak som skal følges opp? Videre oppfølging fra fastlegen/andre? Oppdatert diagnose oversikt (oppdater journalkode 5). 13
Sjekkliste PF - 4 Nye brukere/ evaluering/revurdering av brukeren Gerica Journal 504 Fakta Ny bruker: Bestillerkontoret utfører sjekkliste 4 på alle 0 brukere (nye brukere), ernæringskartlegging må da følges opp av hjemmetjenesten eller institusjon ved mistanke om underernæring. Evaluering etter sykehusinnleggelse, 5 uker etter utskrivelse: Det er viktig at man tar utgangspunkt i de kartlegginger som tidligere er gjort i sjekkliste 0,1,2 og 3. Primærkontakt i samarbeid og samråd med tjenesteansvarlig sykepleier gjennomfører en helhetlig vurdering av brukeren. Det er viktig å oppdatere tiltaksplanene til bruker, ved endret tjenestebehov skal bestillerkontoret informeres således av vedtaket kan oppdateres. Revurdering av bruker skal gjentas minimum hver 6.mnd av primærkontakt for å sikre at alle brukere kartlegges systematisk. Dette er viktig for å fange opp endringer, og å kunne sette inn forebyggende og kompenserende tiltak på et tidlig tidspunkt. Tiltakspakke demens: Sjekkliste 4 er også grunnlaget for kartlegging og utredning av demens, i samråd med demenskoordinator og fastlege. Tiltakspakke demens er integrert i sjekkliste 4, denne måneden vil da sjekkliste 4 være tilstrekkelig. IT og Korttid: har tilpassede sjekkliste 4 til sluttrapport og utskrivningsrapport. Primærkontakt og sykepleier som følger opp etter utskrivelse fra sykehuset har ansvar for å sikre at en er ofte nok hos sin primærbruker i det daglige slik at en har grunnlag nok til å fylle ut sjekkliste 4, samt å kunne følge opp behov og tegn til endringer i det daglige. Prosedyre 1. Arbeidslisteskriver planlegger besøket og frigjør inntil 2 timer på arbeidslisten. Samtalen dokumenteres i tiltaksplan under pasientforløp på journal 504. 2. Nye brukere: Saksbehandler i Bestillerenheten fyller ut sjekkliste 4 på alle nye brukere av hjemmetjenesten 3. Etter sykehusinnleggelse: Innen 5 uker etter sykehusinnleggelse skal sykepleier i samarbeid med primærkontakt sikre en helhetlig vurdering av brukeren. Samtalen planlegges på 3 dagers samtalen av sykepleier og det lages tiltak på besøket i Gerica eller skrives inn i svarteboka. 4. Revurdering/evaluering av alle brukere i hjemmetjenesten, minimum hver 6 mnd av primærkontakt. Les igjennom vedtak og annen relevant informasjon (epikriser, tidligere diagnoser, tiltaksplan osv..) Vurder alltid behov for å snakke med pårørende/komparentopplysninger (gjøres alltid hvis de har tiltakspakke demens) Sjekkliste PF 4 Journalkode 504 Forberedelse 1. Introduksjon 14
Ønsker å ha en samtale om hvordan situasjonen din er. Hva mener du er viktig for deg nå? Aktuelle diagnoser og andre kroniske tilstander (Må skrives inn i journal 5) Endring i helse og hjelpebehov det siste halve året Vært innlagt på sykehuset siden sist kartlegging Videre oppfølging etter siste fastlegekontroll (spesielle observasjoner framover) Plan for videre kontakt med fastlege Behandlingsavklaring (tiltak ved forverring evt res. minus) 2. Helse/legeopplysninger (NB: fylles ut av sykepleier) Endring i helse og hjelpebehov det siste halve året Dokumentasjon: Ved res. minus må legen ha en samtale med personen/pårørende og det skal dokumenteres i eget felt på brukerkortet. Administrering av medisner (klarer å ta ansvar for medisinene sine selv)? Har det vært noen medisin endringer siste halvår? Behov for samstemming? Har alle medisinene indikasjon? Evt etterspør informasjon fra fastlegen. Behov for legemiddelgjennomgang? 3. Medisiner (NB: fylles ut av sykepleier) Tips: På www.interaksjoner.no får du raskt en oversikt over legemiddelinteraksjoner. Fastlegen skal ved behov gjennomføre en legemiddelgjennomgang hos pasienter som bruker 4 legemidler eller mer. Jfr. Fastlegeforskriften. Oppdater ADL + IPLOS (eget hjelpeskjema) Ved store endringer kan det henvises til sjekkliste 4 med aktuell dato. Ved små endringer skrives kort kommentar under ADL fanen 4. Funksjonsbeskrivelse IPLOS/ADL Hva mestrer bruker og hva trenger den hjelp til: Væske og ernæring (ses i sammenheng med pkt 8) Eliminasjon Smerter/tilstrekkelig smertelindret? (VAS skala) Hud/sår (beskrivelse) Respirasjon/sirkulasjon 5. Kartlegging 15
Søvnmønster dag/natt Neglstell/føtter Tannhelse: Egne tenner eller protese: Behov for bistand til munnhygiene: Sist tannlegebesøk: Tips tenner: Når en person har hatt hjemmetjeneste i minst 3.mnd har de rett til gratis tannbehandling Hjelp fra/kontakt med pårørende/ venner? Hva er viktige aktiviteter/interesser i hverdagen Hva har tidligere vært viktig? Behov for bistand til sosial deltagelse? Behov for å ivareta tro og livssyn, religiøse interesser? 6. Sosialt nettverk/aktiviteter Tips: Kan vi koble på frivillige eller foreninger? Ta med kulturkalenderen til kommunen eller 9 til 9 brosjyren. Behov for dagsenter? 7. Psykisk/kognitiv funksjon Nb: Det er ikke behov for å gjennomføre tiltakspakke demens den måneden sjekkliste 4 utføres. Beskriv personens hukommelse Oppleves atferden som adekvat? Mistanke om forvirringstilstand? Nedstemthet, angstlignende symptomer, irritasjon, mistenksomhet? Beskriv ressurser til å planlegge/ta ansvar for daglige gjøremål: Har forståelse for sin egen situasjon? Observasjon av demensutvikling (sjekk kjøleskap, klarer de å smøre mat selv, personlig hygiene, lukt i huset, adekvat påkledning, trygghet i trafikken, sertifikat, orienteringsevne) Samtykkekompetanse HJELP VED VURDERING AV SAMTYKKEKOMPETANSE 1. Bakgrunn Pasient og brukerrettighetsloven 4-3 Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Den som yter helsehjelp avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter annet ledd. Helsepersonellet skal ut fra pasientens alder, psykiske tilstand, modenhet og erfaringsbakgrunn legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp, jf. 3-5. 2. Kartlegging Bevar spørsmålene under med Ja/nei Evner pasienten å uttrykke valg? Forstår pasienten informasjonen som er relevant for å ta beslutning om helsehjelp? Anerkjenner pasienten informasjonen i egen situasjon, spesielt i forhold til egen lidelse og mulige utfall av de ulike behandlingsalternativer? Evner pasienten å bedømme relevant informasjon ved avveining av ulike behandlingsalternativer? Er du overbevist om at pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter? En mindre reduksjon i forstandsevnene er ikke tilstrekkelig. Er du i tvil skal pasienten ha rett til å samtykke til behandlingen eventuelt til å nekte å motta behandling. 16 JaNei
Mangler pasienten helt eller delvis samtykkekompetanse? 3. Viktig Pasientens evne til å samtykke skal vurderes konkret i forhold til beslutningen om helsehjelp som skal tas.(dvs at samtykkekompetanse kan falle helt bort på enkelte tiltak, men ikke for andre. Vi skiller mellom hel eller delvis samtykkekompetanse og områdene skal beskrives konkret. For eksempel: Pasienten mangler samtykkekompetanse i forhold til å forstå at han trenger insulininjeksjon og har behov for døgnbasert opphold. Pasientens forutsetninger for å kunne samtykke skal optimaliseres. 4. Vedtak Ved manglende samtykkekompetanse ligger prosedyre og skjema i Gerica som flettemal nr. 135. Det skal også dokumenteres i brukerstatusfeltet. Ernæringskartlegging Trinn 1 BMI Trinn 2 Ufrivillig vekttap de siste 3-6 mnd Trinn 3 Score for akutt sykdom Trinn 4 Samlet risiko for underernæring 8. Ernæringskartlegging (MUST) >20 (>30 fedme) Score 0 >18,5-20 Score 1 <18,5 Score 2 <5% Score 0 5-10% Score 1 >10% Score 2 Hvis pasienten lider av akutt sykdom og ikke har hatt eller sannsynligvis ikke vil ha næringsinntak i fem dager eller mer Legg sammen scorene for å beregne samlet risiko for underernæring BMI på helsekort: Helsekortet på mobilene regner BMI ut automatisk hvis du har lagt inn høyde og vekt. Tiltak ved lav risiko = Score 0 Tiltak ved middels risiko= Score 1 Høy risiko= Score 2 eller mer Formel BMI: Tiltak 17 Score 2 Score 0 = Lav risiko Score 1= Middels risiko Score 2 eller mer= Høy risiko Gjenta Screening minimum: Sykehjem: Hver 6 uke Omsorgsbolig med heldøgns bemanning: Hver 6 mnd Hjemmetjenesten: Hver 6 mnd Score min pasient Totalscore: 1. Hva er pasientens normalvekt (alltid vært slank, eller er dette noe nytt)? 2. Vurder bakenforliggende årsaker Nedsatt matlyst, tannproblemer, tygge/svelgproblemer; munnsårhet/munntørrhet, kvalme/oppkast, forstoppelse/diare, ødemer, gripe/bevegelsesproblemer, trenger hjelp til å spise, spisesituasjon, medikamenter, psykisk og måltidsfrekvens. 3. Igangsettes tiltak Mellommåltider, beriking, næringsdrikk, samspising, ønskekost osv. 4. Kontakt lege hvis tiltakene ikke virker (evt ved behov for å avklare medisinske årsaker eller drøfting av tiltak) 5. Ny vekt og evaluering av tiltak om maksimum 2 uker. Når vekten er stabilisert eller økt skal ny evaluering tas om maksimum 1 mnd. 6. Hvis ikke effekt av tiltakene må det gjennomføres en 3 dagers kostregistrering som skal evalueres i samarbeid med legen. 1. Hva er pasientens normalvekt (alltid vært slank, eller er dette noe nytt)? 2. Vurder bakenforliggende årsaker Nedsatt matlyst, tannproblemer, tygge/svelgproblemer; munnsårhet/munntørrhet, kvalme/oppkast, forstoppelse/diare, ødemer, gripe/bevegelsesproblemer, trenger hjelp til å spise, spisesituasjon, medikamenter, psykisk og måltidsfrekvens. 3. Igangsettes tiltak Mellommåltider, beriking, næringsdrikk, samspising, ønskekost osv. Evt. sondeernæring/intravenøs i samråd med lege/ernæringsfysiolog 60kg 1,68 m x 1,68 = BMI ca 21
4. Kontakt alltid lege for å informer om høy risiko, avklare om det er medisinske årsaker og igangsetting av tiltak. 5. Ny vekt og evaluering av tiltak om maksimum 1 uke. Når vekten er stabilisert eller økt skal ny evaluering tas om maksimum 1 mnd. 6. Hvis ikke effekt av tiltakene må det gjennomføres en 3 dagers kostregistrering som skal evalueres i samarbeid med legen. Tips: For å komme med tiltak, må en kjenne rutiner og ønsker hos pasienten. I tiltaksplanen kan en lage et tiltak som heter matvanekartlegging (ligger som tekstbank) 18
19
Fall de siste 6 mnd? Hvilke fallforebyggende tiltak er evt. iverksatt. 9. Fall Tips: Hvis en person har falt skal vi alltid spørre Hvorfor falt denne personen? Hvis pasienten har hatt to fall på 6 måneder defineres dette som falltendens. DEL 1 Kartlegging av situasjonen ved fall Har pasienten skadet seg? Behov for å tilkalle sykepleier/lege? Hva har pasienten spist og drukket siste døgn? Hvorfor falt pasienten (medikamenter, infeksjon, underliggende sykdom, boligutfordringer, ustø, alkohol, pillemisbruk, uflaks, uklart, sammensatt)? Vurdere behov for å ta vitale parameter (TILT), utelukke infeksjon og underforliggende sykdom Behov for ekstra tilsyn/oppfølging DEL 2 Forebygging og tiltak (Sykepleier påfølgende virkedag) Behov for legemiddelgjennomgang og oppfølging hos lege (Obs: ved bruk av mer enn 4 legemidler og ved bruk av disse medikamentene: Beroligende, sovetabeletter, neuroleptika, diuretika, antihypertensiva, antiparkinson-midler, antidepressiva)? NB: Henvis til fastlege med spørsmål om legemiddelgjennomgang og vurdering av medisinsk underforliggende årsak. Ernæringskartlegging (vekttap eller akutt sykdom som påvirker mat og drikke inntak) Ny vurdering om det er akutt sykdom og behov for å følge opp med vitale parameter (TILT) Informasjon til pasient og pårørende Tryggingstiltak i boligen (tepper, dørstokker, dårlig belysning, gode sko osv.) Hjelpemidler (nye eller tilpasning av gamle, opplæring i bruk) Styrke og balansegruppe/trening Tverrfaglig utredning (innsatsteam) Informasjon: Henvis alltid til fysioterapitjenesten når bruker har falt (husk brukers tlf nr og adresse og hvordan primærkontakt kan nåes). Ved henvisning til fysioterapeut kan bruker få øvelser, vurdering av fallfare i hjemmet, og tilbud om trening i grupper. Det kan også gis veiledning av ansatte. Tilpasning av bolig - fjerne dørstokker - gulvtepper - gode lysforhold - alt på ett plan? - Tilrettelagt? Behov for nye hjelpemidler? 10. Bolig/tekniske hjelpemidler/velferdsteknologi Er velferdsteknologiske løsninger vurdert? Behov for veiledning i riktig bruk av hjelpemidler? Trygghetsalarm - Test alarmen - Klarer personen å benytte alarmen? Tips: Beskriv gjerne hjemmet kort ift planløsning og praktiske utfordringer Eks. kun toalett i 2 etg, bratt trapp opp til huset, praktisk med alt på ett plan osv. Hvis personen senere får et korttidsopphold kan de bruke denne informasjonen. 20
Er hjemmesituasjonen forsvarlig ift brann og sikkerhet? - røykvarsler/batteribytte - komfyrvakt - kaffevakt - røykeforkle - stearinlys - stråleovn - vedfyring - gardiner/klær over ovner - svimerker - evakuering - annet Arbeidsplasskartlegging -Helse (husdyr, røyk, parfyme, ventilasjon, muggsopp) -Psykososialt (vold, trusler, seksuell trakassering) -Ergonomi (hjelpemidler, forflytning, bolig, overmøblering) -Smitte 11. Sikkerhet Tips: Meld til leder hvis arbeidsplasskarleggingen påvirker din arbeidssituasjon. Husk også at din arbeidsplass er noen andres hjem. Nb: Avtal med pårørende at de bytter batteri i røykvarsler ved kognitiv svikt. Personens målsetting for egenmestring? Hvordan skal dette gjennomføres? Hvem skal gjøre hva i forhold til målsetting Er det funksjoner som er i ferd med å svikte, men som kan styrkes: Når skal innsatsen evalueres? 12. Rehabilitering /egenmestrering Tips: Dette punktet må ses i sammenheng med hva er viktig for deg. Hvis det er konkrete mål som skal jobbes mot anbefales bruk av hva er viktig for deg skjemaet. Vurder om tjenesten selv skal jobbe mot målene eller om personen bør henvises til innsatsteamet. Opprett dialog med bestillerenheten. Behov for fysio eller ergo for å klare å opprettholde viktige funksjoner? Avklar hvem som er hovedpårørende og om vi får lov til å ha en dialog med dem ved behov. Er det behov for å kontakte pårørende? Er det ting som må følges opp (avklar hvem som gjør hva)? 13. Samarbeid med pårørende Ta opp eventuelle risikoområder vi har identifisert (ernæring, fall, brann osv) 21
Hvis behov for time hos fastlege/tannlege, kan pårørende følge? Har vi lykkes med å hjelpe deg med det som var viktig for deg? Hva er viktig for deg som vi skal følge opp? Vurdering og tiltak (behov for andre tjenester eller vedtak)? Oppsummer samtalen sammen med personen Informer bruker om identifiserte risikoområder (brann, ernæring, fall etc) og konkrete råd og veiledning Oppdater tiltaksplanen Nb: Sjekkliste 4 er gunnlaget for hvilke tiltak som må iverksettes/avsluttes i tiltaksplanen. Når sjekklise 4 er utført skal tiltksplanen være helt oppdatert. Dato for ny sjekkliste 4 (minimum hver 6. mnd) 14. Vurderinger/tiltak Husk alltid på: Ved brått funksjonsfall eller sykdom siste 3 mnd som gir utslag på utførelsen av daglige aktiviteter skal pasienten henvises til fysio/ergo. Henvisning: Skrives som et flettedokument i Gerica og i tillegg sendes det en internmelding til fysio/ergo. Tips: Ved oppsummering av samtalen kan du bruke Teach Back metoden som går ut på at personen/pårørende skal gjenfortelle informasjonen de nettopp har fått. Informasjonen skal både være gitt og forstått. 22
Sjekkliste Evaluering ved reinnleggelse Gerica journal 507 Fakta For å evaluere tjenestene våre fyller vi ut sjekkliste 7 hvis vi har reinnleggelser innen 30 dager. Prosedyre 1. Fagleder fyller ut sjekkliste 7 sammen med sykepleier(e) som har hatt ansvar for pasienten etter hjemkomst. Sjekklisten opprettes ut fra området i tiltaksplanen som heter pasientforløp og har journalkode 507 (tekstbank PF-7) Ved alvorlige avvik må det vurderes om det er behov for å kalle inn til et felles møte der aktuelle deltakere kan være enhetsleder, kommuneoverlege, fastlege, sykehjemslege og sykehuset. 2. Fagleder reflekterer sammen med aktuell gruppe hvor de felles evaluerer reinnleggelsen (sjekkliste 7). Hva gjør vi som tjeneste når bruker kommer hjem igjen? 3. Når sjekklisten er fylt ut, sender en den på e-link til sykehuset /KØH og ber om at de også tar en vurdering av reinnleggelsen. 4. På fagledermøte på tvers av enhetene i kommunen blir reinnleggelsene tatt opp regelmessig. Læringen som kommer frem benyttes til å forbedre pasietforløpene. 5. Det sendes kvartalsvis inn rapport til kommuneoverlegen med kopi til enhetsleder over antall reinnleggelser og om en kan se noen trender/hva slags læringseffekt det har gitt. Ved avvik av prinsipiell betydning ønsker kommuneoverlegen å få umiddelbar beskjed om avviket. Sjekkliste Evaluering ved reinnleggelse Journalkode 507 1. Utskrivningsdato fra sykehuset 2. Dato for reinnleggelse 3. Beskriv pasientens funksjonsnivå ved hjemkomst fra sykehuset 4. Manglet kommunen kompetanse til å ta seg av pasienten? Spesifiser hvilken? 5. Var medisinbruken trygg? Hvis ikke, spesifiser 6. Var pasienten i kontakt med fastlegen, legevakten eller andre akuttinstanser før reinnleggelsen? 7. Hvem la inn pasienten? Fastlege, legevakt, AMK? 8. Hvem tok kontakt med innleggende innstans? 9. Hvilke forhold bidro til reinnleggelsen? 10. Var kjente risikomomenter for reinnleggelsen tilstede? Etter at sjekklisten er gjennomført og tilbakemelding fra evt fastlege og sykehus må det journalføres hva som skal gjøres hvis pasienten blir dårlig igjen og om det er tatt stilling til behandlingsavklaring. 23