Medlemsbrev Nr 1/2013 2. juli 2013 Kjære medlemmer av Allmennlegeforeningen! Med ønske om god sommer for dere alle, vil jeg redegjøre for noen aktuelle saker: Inntekts- og kostnadsundersøkelsen Vi har sendt ut en ny inntekts- og kostnadsundersøkelse(iku) med svarfrist 15/8. Den vil ha avgjørende betydning for økonomien i fastlegepraksis i flere år fremover. Uten høy oppslutning om IKU vil gamle tall for kostnader i fastlegepraksis bli lagt til grunn for forhandlingene. Kostnadene for drift av praksis vil da bli betydelig underestimert. Det vil gi klart dårligere utvikling av normaltariffen enn dersom et oppdatert kostnadsbilde kan legges til grunn. Det er derfor helt avgjørende at så mange som mulig av dere besvarer undersøkelsen. Fastlegeforskriften Ny fastlegeforskrift ble gjort gjeldende fra 1.januar. Forskriften var som kjent fjorårets store kampsak, og den vedtatte forskriften ble etter mye arbeid til å leve med. Men forskriften er fortsatt utfordrende for fastlegene i den forstand at det er kommet mange nye forpliktelser. Det er imidlertid ingen ledig kapasitet i fastlegeordningen, slik at det er avgjørende med tiltak for å øke kapasiteten, for at tilbudet til pasientene reelt sett skal bli bedre. Det er nødvendig å arbeide videre med både kapasitet, kompetanse og kvalitet. Vi trenger en opptrappingsplan for fastlegeordningen. Opptrappingsplan for fastlegeordningen Allmennlegeforeningen har sammen med Norsk forening for allmennmedisin laget en beskrivelse av hva en opptrappingsplan for fastlegeordningen bør inneholde. En opptrappingsplan bør både ha fokus på økt kapasitet, og på kompetanse og kvalitet i fastlegeordningen. Med en opptrappingsplan for fastlegeordningen kan vi gi befolkningen et enda bedre helsetjenestetilbud. Beskrivelsen av hva opptrappingsplanen bør inneholde, er overlevert Legeforeningen for at dette kan få tilslutning som hele Legeforeningens politikk, og ikke bare være noe allmennlegene ønsker seg. Legeforeningen kan imidlertid ikke lage en opptrappingsplan alene. For å få gjennomført en opptrappingsplan, vil det kreve vilje til å tilføre fastlegeordningen mer ressurser, ikke bare mer personell, men også finansiering av flere og bedre tjenester. Det er en vesentlig strukturell mangel ved finansieringen av dagens fastlegeordning, som kommer i tillegg til det at det ikke er tilfredsstillende hensyntatt at utgiftsveksten i fastlegepraksis de siste årene har vært langt høyere enn generell lønns- og prisstigning:
2 Finansieringen ivaretar ikke behovet for vekst, verken det å få nye leger inn i ordningen eller økt arbeidsmengde per pasient. Det er blitt for vanskelig å komme i gang med ny fastlegepraksis. Det å få en ny fastlege i en kommune må i stor grad finansieres av de eksisterende legene ved å avstå fra basisfinansiering. Det er det som i realiteten skjer når kommunens innbyggere og dermed kommunens samlede basisfinansiering skal fordeles på flere fastleger. Så må en ny lege først investere i lokaler og utstyr, deretter starte med fulle praksisutgifter dersom legens praksisutgifter ikke subsidieres av de andre legene eller kommunen, men med innledningsvis beskjedne inntekter. Det kan gå lang tid før man oppnår balanse, for ikke å snakke om positivt resultat. Jeg mener at det er helt nødvendig å få på plass et statlig eller kommunalt etableringstilskudd ved oppstart av null-liste, og en inntektssikring de første årene. Dette er både viktig for at nye leger skal se det som mulig å starte i fastlegepraksis og av hensyn til at det ikke kan være de eksisterende fastlegene som skal finansiere dette. Utviklingen de senere årene har også på andre måter vært særlig krevende for nyetablerte fastleger. Det gjelder ikke minst reduksjon og bortfall av SOP-ytelser, reduserte ytelser fra utdanningsfond II, og den store utgiftsveksten i fastlegepraksis som ikke har vært kompensert med økte driftsinntekter, men vært finansiert med en redusert lønnsutvikling for fastlegene. Når arbeidsmengden per pasient øker, ved økt arbeidsmengde på samme listelengde, har legen mulighet for listereduksjon. Bare ganske få benytter seg av den muligheten. Det har nemlig den effekten at basisfinansieringen reduseres tilsvarende. En lege som etter listereduksjon, for eksempel fra 1500 til 1200, arbeider like mye som før ved å yte mer til hver pasient, vil oppleve et bortfall av årlig praksisinntekt på kr 120.000 selv om legen arbeider like mye. Dette fenomenet vil bli verre jo større andel av totalinntektene basistilskuddet utgjør. Jeg mener at dagens finansiering innebærer et for stort økonomisk tap ved listereduksjon. Fastlegeordningen er under svært god økonomisk kontroll, og den kontrollen har myndighetene misbrukt til å svekke økonomien i fastlegeordningen. At ordningen er under økonomisk kontroll betyr at den ikke vil vokse, ut over en beskjeden og underfinansiert økt tjenesteproduksjon fra dagens fastleger, hvis ikke veksten besluttes og budsjetteres. Rekrutteringsstillinger eller rekrutteringshjemler hvor legen selv kan velge mellom fastlønn eller næringsdrift, vil kunne gi en god start som allmennlege og gi mer effektive og smidige utdanningsløp. Jeg registrerer en økt interesse for fastlønte fastlegestillinger blant yngre leger, selv om bildet ikke er helt entydig. Jeg tror fastlønn er mest interessant i begynnelsen av en fastlegekarriere, mens man senere legger økt vekt på de større mulighetene man som næringsdrivende lege har til å utvikle praksisen faglig, medisinsk teknisk og kontorteknisk. Muligheten for å endre driftsform på et senere tidspunkt etter eget ønske, er derfor viktig. Rekrutteringsstillinger vil uansett ha et preg av midlertidighet. Ved fullført spesialisering må legene over i vanlig fastlegehjemmel eller annen allmennlegestilling. Det må være en del av avtalen at man får rett til vanlig fastlegehjemmel i samme kommune ved godkjent spesialitet i allmennmedisin. Rammeavtalene Rammeavtalen med KS ble forhandlet høsten 2012. Det var en konstruktiv prosess, og partene kom blant annet til enighet om ny regulering av «korrigerende tiltak ved avtalebrudd». Dette
3 var en oppfølging av fastlegeforskriftens bestemmelse om regulering av sanksjoner ved avtalebrudd. Det ble også gjort endringer av samarbeidsutvalgets funksjon der det presiseres at allmennlegene gjennom LSU skal involveres i kommunens samarbeid med lokalt helseforetak. Det ble også utarbeidet en veiledning om håndtering av voldelige og truende pasienter som utfyller fastlegeforskriftens nye bestemmelser om dette. Rammeavtalen med Oslo kommune er sagt opp til reforhandling for første gang siden 2004. Det er etablert en partssammensatt arbeidsgruppe som skal gjøre forarbeider til forhandlingene. Normaltariff-forhandlingene Det ble gjennomført helt ordinære normaltariff-forhandlinger i mai og juni. Med unntak av taksten for legemiddelgjennomgang som ble fastsatt av departementet og gjort gjeldende fra 1.mai, er det ikke tilført ny økonomi som konsekvens av ny fastlegeforskrift. På grunn av overheng fra i fjor og stortingsvedtak om egenandelsøkning, var det ikke økonomi til noen takstutvikling ut over en ny fremtidsrettet takst for e-konsultasjon. Vilkårene for bruk av taksten er stramme. E-konsultasjon kan bare tilbys pasienter legen allerede har et behandlingsansvar for. For å ivareta kravene til taushetsplikt og informasjonssikkerhet er det stilt et krav om at kommunikasjonen skal skje på sikkerhetsnivå 4, jfr. Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren. Det krever portalløsninger som per i dag er ikke er ferdig utviklet. Legevakt/særavtalen Legevakt har stått på stedet hvil i mange år, til tross for tydelige utviklingsbehov. Det er vanskelig å forstå at legevakt ikke har vært mer fokusert i samhandlingsreformen, da kvaliteten på legevakt har stor betydning for samhandling med spesialisthelsetjenesten. Som kjent skjer de fleste akuttinnleggelser fra legevakt. Særavtalen med KS er under forhandling nå. Et sterkt forstyrrende element i disse forhandlingene, er at noen av særavtalens bestemmelser ble tatt inn i den nye fastlegeforskriften med endret innhold. Det gjelder blant annet bestemmelser om fritak fra legevakt, som endatil blir endret underveis i forhandlingene. Den forskriftsfestede aldersgrensen for fritak fra legevakt blir økt til 60 år, men de som har hatt rett til fritak i henhold til 55-års grensen kan ikke pålegges vakter igjen før 1. januar 2014. Uansett må særavtalens bestemmelser om legevakt endres. Vi kan ikke videreføre en særavtale med manglende vern mot urimelig vaktbelastning. Det dreier seg både om hyppige vakter, lange vakter, og plikten til arbeid etter nattevakt. Vi aksepterte dette sist avtalen ble reforhandlet i 2010. Men vi kan ikke akseptere det lengre. KS har fått tydelig beskjed om behovet for vernebestemmelser. Hvis vi ikke kommer til enighet, går særavtalen til nemnd. Etter min oppfatning kan legevakttjenestene til befolkningen aldri bli tilfredsstillende uten at det tilbys gode arbeidsforhold for legene som skal utføre tjenestene. Legevakt kan ikke fortsette å være noe legene kvier seg for, og er glad hver gang vakten er overstått. Bedre legevakttjenester vil forutsette vilje til å bruke mer økonomiske ressurser på å utvikle bedre tjenester. Vi vil oppnå mest ved et samspill mellom sentral og lokal avtaleutvikling.
4 Andre allmennlegeoppgaver i kommunene Når det gjelder øvrige allmennlegeoppgaver i kommunene, synes det å være en positiv utvikling når det gjelder legedekning på sykehjemmene, men utviklingen går for langsomt og det fortsatt er alt for stor variasjon. Allmennlegeoppgaver i kommunehelsetjenesten utenom fastlegevirksomhet bør i minst mulig grad utføres av fastleger i pålagt bistilling. Det bør heller rekrutteres til disse stillingene på vanlig måte ved å tilby tilfredsstillende lønns- og arbeidsforhold. Det å bygge gode fagmiljøer for slikt allmennlegearbeid, gjerne interkommunalt, antas å være den aller viktigste rekrutteringsfaktoren. Slikt arbeid må få en høyere status gjennom rekruttering av leger med interesse for fagfeltet, basert på frivillighet. Eventuell bruk av pålegg må være en tidsavgrenset nødløsning. Kommunen vil etter hvert få en øyeblikkelig hjelp forpliktelse for helse- og omsorgstjenester som også vil innebefatte pasienter med behov for døgnopphold i kommunal institusjon. Kommunens plikt til dette, vil bety endringer for legetjenestene i kommunen. Noen kommuner er allerede i gang med slike tilbud, og flere står på trappene. Jeg mener det vil være klokt å engasjere seg i dette, både i allmennlegeutvalget og i lokalt samarbeidsutvalg for å medvirke til gode løsninger for pasientene, for befolkningen og for kommunehelsetjenesten. Her vil lokal avtaleutvikling være særlig viktig. IKT Vi må få fart på nødvendig IKT-utvikling. For å få dette til trenger IKT i helsetjenesten en overordnet statlig finansiering. I dag finansierer ulike deler av helsetjenesten sine fagsystemer, og må finansiere hver sin andel av IKT-utvikling for samhandling. Et slik «spleiselag» hindrer en overordnet plan for utviklingen, og hindrer nødvendig utvikling. Særskilt sertifisering for noen vanlige legeoppgaver Generell godkjenning for utføring av legeoppgaver og fordeling av disse følger av autorisasjon, spesialistgodkjenning og helsepersonellovens universelle forsvarlighetskrav, som stiller krav om å innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. I noen tilfeller tar myndighetenes reguleringsiver imidlertid overhånd, slik at det vedtas særskilte sertifiseringsordninger for enkelte oppgaver. Ordningene er vanskelig å forstå, særlig der det gjelder oppgaver som man har utført i årevis uten særskilt godkjenning. Det er to slike sertifiseringskrav som jeg vil gjøre spesielt oppmerksom på, da man etter kommende årsskifte ikke vil kunne utføre oppgavene uten særskilt godkjenning. Den mest omtalte sertifiseringsordningen er for å kunne sykmelde. Å oppnå godkjenning for å kunne sykmelde er relativt enkelt. Det er to muligheter, enten å gjennomføre et nettkurs, eller via samme nettportal å fylle ut en egenerklæring om at en har nødvendig kunnskap allerede. I Norge er vurdering av arbeidsmuligheter og eventuell attestering av nedsatt arbeidsevne en så integrert del av å være behandlende lege at det er vanskelig å tenke seg at en kan fungere som fastlege uten å kunne sykmelde. Det samme gjelder selvfølgelig også alle andre leger som har behandlingsansvar for pasienter i arbeidsdyktig alder. Leger med behandlingsansvar i eller utenfor sykehus bør ikke kunne unndra seg sykmeldingsansvar ved å la være å skaffe seg godkjenning.
5 Mindre omtalt er sertifiseringsordningen for å kunne skrive offshore-attester. Slike attester har hittil i all hovedsak blitt skrevet av fastlegen, men her har begrunnelsen for sertifiseringsordningen vært å samle dette attest-arbeidet på færre leger. Det er derfor ingen grunn til å skaffe seg denne godkjenningen dersom du ikke har en særskilt interesse for attestarbeid. Våruka 2013 Allmennmedisinsk våruke ble gjennomført i Bodø i slutten av april sammen med Norsk forening for allmennmedisin og i samarbeid med Nordland legeforening. På landsrådsmøtet fikk vi en grundig diskusjon om legers mulighet for reservasjon mot etisk omstridt behandling rundt liv og død, i forkant av behandling av det samme spørsmålet på Legeforeningens landsstyremøte. Det ble ellers orientert om Allmennlegeforeningens arbeid med opptrappingsplan for fastlegeordningen, og det ble gjort vedtak om å utrede etablering av et senter for allmennmedisinsk kvalitet ved bruk av fondsmidler og inntekter fra salg av tjenester. Allmennlegeforeningens 75 årsjubileumshefte ble lansert, og Ole Andreas Bjordal fikk Allmennlegeprisen for sitt arbeid med e-resept. For å kunne videreføre høyt aktivitetsnivå i foreningen ble det vedtatt en tilleggskontingent for 2014 på kr 500. På landsrådsmøtet ble det valgt ny leder og nytt styre med funksjonstid fra 1/9. Ny leder blir Kari Sollien, hun får med seg et styre bestående av Ivar Halvorsen (nestleder), Egil Johannesen, Bjørn Nordang, Tone Dorthe Sletten, Kirsten Rokstad, og Ole Henrik Krat Bjørkholt. Jeg ønsker Kari og resten av styret lykke til! Med ønske om en god sommer! Trond Egil Hansen leder av Allmennlegeforeningen Trond Egil Hansen, leder Telefon i Legenes hus 23 10 92 48, Mobil 901 76 141 E-post: trond.egil.hansen@legeforeningen.no Allmennlegeforeningens sekretariat: Postadresse: Allmennlegeforeningen, Akersgata 2, Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo E-post: af@legeforeningen.no https://legeforeningen.no/yf/allmennlegeforeningen/ Telefaks 23 10 91 50 Sekretariatsleder: Camilla Fagerholt Storli, tlf. 23 10 91 68, mobil 99 16 30 00 E-post: camilla.fagerholt.storli@legeforeningen.no Sekretær Karin Wallin, tlf. 23 10 90 83, E-post: karin.wallin@legeforeningen.no