Registrere Eksempler til diskusjon i smågrupper for fastleger
Registrering av kritisk info - praktiske eksempler HUSK: Kritisk info i kjernejournalen er en nasjonalt varslingssystem som skal brukes til å informere og varsle alle andre leger/helsepersonell om ting som er av spesiell viktighet. Hva du registrerer i lokal EPJ kan være mer omfattende enn det som skal registreres i kjernejournal. Husk at når du registrerer noe i kjernejournal vil dette varsles med rød knapp i alle EPJ-er som pasienten måtte ha hos andre behandlere. Blir det for mye varsling vil det kunne resultere i at de virkelig alvorlige varslene oversees.
Innholdsfortegnelse kategorier av kritisk info Klikk på en av lenkene under for å gå rett til en av kategoriene: Generelt om registrering av kritisk info Overfølsomhet Kritisk medisinsk tilstand Pågående behandling Implantater Smitte
GENERELT OM REGISTRERING AV KRITISK INFO
Generelt Problem: Pasient kommer innom for et enkelt sårskift. Etterpå ser du at det står «CAVE morfin» i journalen. Må du registrere dette i kjernejournal da? Svar: Det er juridisk aksept for at kritisk info bør registreres i kjernejournal når det følger som et naturlig ledd i kontakten med pasienten. Det betyr i praksis at du ikke behøver å foreta vurderinger og undersøkelser kun med formål å foreta kjernejournalregistreringen. I dette tilfellet er ikke vurdering av opplysningen «Cave morfin» nødvendig for å foreta sårskiftet. Hvorvidt denne opplysningen i EPJ skal registreres i kjernejournal kan du vurdere når pasienten er tilbake med en problemstilling som nødvendiggjør en mer fullstendig gjennomgang av pasientens helsesituasjon. (Men føler du at du kjenner problemet godt nok, og pasienten er orientert, kan du selvsagt registrere i kjernejournal når som helst. Jo før jo bedre)
OVERFØLSOMHET
CAVE Penicillin Problem: Når det bare står «CAVE penicillin» i EPJ, skal det registreres i kjernejournal? Svar: Det er helt avhengig av hvilke tilleggsopplysninger du har og hvilken klinisk vurdering du selv gjør i forhold til opplysningen. Hvis pasienten er bevisst selv på at han har en «penicillinallergi» og alltid har fått alternative antibiotika bør det sannsynligvis registreres i KJ, men du kan angi usikkerheten ved å angi sannsynlighetsgrad til «mistenkt» og angi kilde til opplysningene som «hentet fra EPJ». Du kan og utdype usikkerheten med en kommentar.
Legemiddelbivirkning Problem: Pasienten fikk en betydelig kreatinin-stigning under behandling med ACE-hemmer slik at denne måtte seponeres. Skal dette registreres i kjernejournal? Svar: Alvorlige bivirkninger som ikke kan forutsees for den enkelte pasient (selv om det er kjente bivirkninger for preparatet) «type B-bivirkninger» - bør registreres dersom bivirkningen vurderes å ha vært så alvorlig at preparatet for fremtiden bør unngås.
Uspesifikt utslett etter legemiddelbehandling Problem: Mor til 3 år gammel gutt forteller at gutten fikk et rødt utslett på kroppen i forbindelse med febersykdom. Hun mener det var relatert til hostesaften han fikk og vil at det skal registreres. Svar: I en slik sammenheng er det svært usikkert om utslettet hadde noen relasjon til bruken av legemiddelet og det er tvilsomt om det bør registreres, men hvis din kliniske vurdering blir at det ikke kan utelukkes en sammenheng, kan du registrere det. Angi imidlertid usikkerheten ved å angi «mistenkt» og gjerne kilde: «Opplyst av pårørende». Alvorlighetsgrad: «mindre alvorlig». Det er og en fordel om du gir en kort beskrivelse i kommentarfeltet. Dermed kan en senere lege vurdere om han skal ta hensyn til denne opplysningen ved en evt. senere forskrivning.
Matvareallergier Problem: Pasienten sier at han alltid får vondt i maven av melk, skal det registreres? Svar: Nei. Sikre matvareallergier som har gitt, eller som mistenkes kan gi alvorlig reaksjon bør registreres. Matvareintoleranser inkludert Cøliaki og laktoseintoleranse skal ikke registreres i kjernejournal. Usikre opplysninger som pasienten oppgir uten at han kan vise til en konkret potensielt alvorlig reaksjon bør normalt ikke registreres.
Pollenallergi Problem: Pasienten har alvorlig bjørkepollenallergi med kryssreaksjoner på flere matvarer. Skal det registreres? Svar: Pollenallergier skal normal ikke registreres i kjernejournal. Dersom pollenallergien har gitt kryssreaksjoner f.eks. i form av alvorlig matvarereaksjon, eks reaksjon med hevelse i svelg hos bjørkepollenallergiker ved inntak av nøtter, bør dette heller registreres som reaksjon på nøtter.
KRITISK MEDISINSK TILSTAND
Sjelden medfødt lidelse Problem: Pasienten har en medfødt lidelse som jeg ikke får treff på når jeg prøver å skrive inn navnet. Skal jeg registrere den som fritekst? Svar: Det kommer an på: Vil tilstanden kunne resultere i alvorlig feilbehandling hvis man ikke er klar over den? Er tilstanden ikke opplagt og heller ikke lett diagnostiserbar? Har du forsøkt å søke opp ICD10-koden eller ICPC-koden? Mange sykdommer har forskjellige navn og skrivemåter, det er ikke sikkert din skrivemåte sammenfaller med hva som er lagt inn i KJ. Dersom du f.eks. skriver inn ICPC-kode T99 (Endokrin/metabolsk sykdom IKA) vil du få listet alle sykdommer som omfattes av denne koden i kjernejournals «absoluttliste». Se om du finner tilstanden under et annet navn der. Kan du etter å ha søkt på relevante koder fortsatt ikke finne sykdommen kan du registrere den som fritekst hvis den fyller de to førstnevnte kriteriene. Det er fint hvis du i kommentarfeltet beskriver hvorfor dette er en kritisk tilstand. Fritekstregistreringer blir anonymt sendt til kjernejournals medisinske forvaltning hvor man vurderer om tilstanden skal inkluderes i kjernejournalens interne absoluttliste.
Legemiddelmisbruk Problem: Pasienten er legemiddelmisbruker, bør jeg registrere det som «medisinsk tilstand»? Svar: Normalt anbefales det ikke å registrere misbruk som «kritisk tilstand». De fleste tilfeller med høyt forbruk av legemidler vil fremkomme av legemiddellisten, husk at KJ har 3 års historikk på alle medikamentutleveringer. Hvis man likevel vil registrere det må det i så fall gjøres i nært samråd med pasienten. (Han kan uansett lese alt som er registrert på helsenorge.no). Pasienter som er under behandling for sitt misbruk kan få det registrert under «Pågående behandling».
Epilepsi Problem: Pasienten har epilepsi. Det står ikke på kjernejournals absoluttliste. Skal det ikke registreres? Svar: Vanlige epileptiske anfall er oftest ikke vanskelige å diagnostisere og man får som regel mistanken om tilstanden bekreftet ved å se på pasientens legemiddelliste. Alle epileptikere skal derfor ikke registreres, men hvis den aktuelle pasienten ikke bruker medikamenter mot epilepsi eller har atypiske anfall som kan være vanskelige å diagnostisere, bør dette registreres.
Hjerteinfarkt Problem: Pasienten har hatt 2 hjerteinfarkt, bør jeg ikke registrere det som «kritisk tilstand»? Svar: Vanligvis ikke. Kritisk info er ikke et system for å registrere risikofaktorer. Dessuten er koronarsymptomer noe man som oftest er vant til å vurdere ved akutte innleggelser og det blir derfor sjelden oversett. Men det bør absolutt (og med pasientens samtykke) registreres under pasientens egenregistrerte sykdomsepisoder. Du som lege kan gjøre det for pasienten. Som kritisk tilstand bør det kun registreres dersom pasienten har hatt svært atypiske symptomer ved de tidligere infarktene og du derfor anser risikoen for feildiagnose ved nye episoder som stor. Skriv da en kommentar om dette.
Pasient som ikke vil ha blodoverføring Problem: Jeg er blitt bedt av pasienten om å registrere i kjernejournal at han pga. religiøs overbevisning ikke vil ha blodoverføring. Jeg finner ikke noe sted å skrive inn dette. Kan jeg skrive det inn som fritekst i «Kritisk tilstand»? Svar: Pasientenes ønsker og reservasjoner er foreløpig ikke inkludert i kjernejournal. Det vil sannsynligvis komme i en senere versjon av KJ (I en ny kategori som kalles «Behandlingsrutineavvik»). Inntil videre bør du si til pasienten at kjernejournal IKKE kan brukes til å formidle denne typen ønsker på nåværende tidspunkt.
Familiær disposisjon Problem: Pasienten opplyser at det i hans familie er stor overvekt av hjerte-kar-sykdommer og blodpropper. Bør dette registreres i kjernejournal? Svar: Rene risikofaktorer registreres normalt ikke som kritisk info i kjernejournal, men dersom pasienten har fått diagnostisert en genetisk tilstand som medfører konkret fare kan dette registreres. Et eksempel på dette er påviste koagulasjonsdefekter.
PÅGÅENDE BEHANDLING
Marevan-behandling Problem: Jeg ser at «Viktig blodtynnende behandling» står som valg under pågående behandling. Betyr det at jeg bør registrere alle mine Marevan-pasienter her? Svar: Nei. Så lenge Marevan fremkommer av legemiddellisten er det ikke meningen at det skal varsles spesielt her. Dette er først og fremst beregnet på de tilfellene hvor pasienten får utlevert heparin (Klexane, Fragmin osv) fra sykehus e.l. og dette ikke fremgår av utleverte legemidler. Det kan også benyttes i tilfeller hvor det er spesielt viktig at blodtynnende behandling ikke seponeres eller endres. Dette bør da beskrives i kommentarfeltet.
LAR-behandling Problem: Jeg finner intet sted å registrere pasienter på LAR. Hvordan gjøres det i kjernejournal? Svar: Det bør registreres dersom pasienten ikke motsetter seg det. Det registreres da som «Annen viktig behandling» og i spesifikasjonsfeltet skriver du «LAR-behandling»
Deltagelse i farmakologisk studie Problem: Jeg deltar i en multisenter-studie av et nytt legemiddel. Skal pasientene jeg inkluderer registreres i kjernejournal? Svar: Det kan være en fordel å registrere disse. De får sannsynligvis legemidler som ikke fremgår av legemiddellisten, ofte blindet. Fyll ut opplysninger om studien som andre leger som får pasienten til behandling trenger å vite. Helst med kontaktopplysninger for å bryte blindingskode dersom det er aktuelt i en akuttsituasjon. Husk å fylle inn «avslutningsdato» for når studien er planlagt avsluttet.
IMPLANTATER
Pasienter med koronar stent Problem: Jeg har mange pasienter med koronar stent, skal alle disse registreres i kjernejournal? Svar: Kritisk info i kjernejournal skal først og fremst varsle tilstander som kan ha kritisk betydning og skal ikke primært brukes for å registrere en sykehistorie. En koronar stent satt inn for mange år siden har oftest liten kritisk betydning utover betydningen for sykehistorien. Det anbefales derfor at koronare stenter registreres så lenge pasienten får dobbel platehemmende behandling, senere registreres de kun hvis det er andre særskilte grunner til å registrere stentene.
Hofte- og kneproteser Problem: Bør jeg registrere mine pasienter med hofte- og kneproteser? Det er et valg i kjernejournal som heter «ortopedisk implantat». Svar: Nei. Denne type ortopediske implantater har svært sjelden akuttmedisinsk betydning og er så vanlige at de ville skape «inflasjon» i varslingene. «Ortopediske implantater» i kjernejournal er tenkt brukt ved f.eks. avstivninger i nakke/ columna som kan ha betydning for hvordan man kan gi pasienten frie luftveier osv.
SMITTE
HIV/Aids Problem: HIV er ikke registrert som eget valg kjernejournal. Hvordan registreres dette? Svar: Det er en del begrensinger i smitteregistering i kjernejournal av juridiske årsaker. Smitte i kjernejournal skal kun registreres når det er viktig å kjenne til for å tilpasse behandlingen av pasienten. Ikke bare for smitteforebyggende tiltak. Spesifikt registrerer vi kun multiresistente mikrober hvor tilpasset antibiotikabruk kan bli nødvendig. Har pasienten utviklet aids kan dette registreres som immunsvikt og kommenteres under «kritisk tilstand». Hvis pasientens HIV-status vil kunne påvirke valg av behandling kan dette registreres som «Annen smittsom sykdom med konsekvens for behandling av pasienten» uten nærmere spesifikasjon. Husk dog at dette må gjøres i samråd med pasienten.