Foto: Arne Strømme/Samfoto SYK! Hvordan er den somatiske helsesituasjonen blant tunge rusbrukere? Hva slags hjelp får de for sine helseplager? Dette er to av spørsmålene vi stiller på temasidene i denne utgaven av rus&avhengighet. Artiklene viser, ikke overraskende, at situasjonen er alvorlig og at den forverres raskt. De viser, og det vet vi også fra før, at brorparten av helseskadene og dødsfallene rammer de som primært har hatt alkoholproblemer, dernest de som er avhengige av opiater. Og jo lenger de har brukt rusmidlene, jo større er sjansen for at de får helseskader og jo større er sjansen for at de dør av helseskadene. Det er verdt å merke seg at helseskader ved bruk av opiater i all hovedsak rammer tunge opiatavhengige selv. Dette gjelder ikke alkohol. Her skyldes de viktigste helseskadene ulykker og vold blant vanlige folk. Eksempelvis har majoriteten av de som dør i tilknytning til alkoholbruk, ikke store alkoholproblemer. Hjelpen rusbrukerne får, er mangelfull. Verken førstelinjen eller annenlinjen i helsevesenet er tilpasset denne pasientgruppen. Situasjonen er nå så alvorlig at flere tar til orde for et spesialisert helsetilbud. Se også leder side 2 Temarartiklene finner du på våre hjemmesider, http://www.fagpressen.no/rus&avhengighet/ Der kan du også kommentere artiklene. 17 rus & avhengighet nr 2 1998
1000 kroner Etter å ha vært på sommerferie er jeg tilbake på hospitset. Er noen av de gamle treningskameratene fremdeles her, så vi kan starte løpetreningen i morgen. Jeg banker på døren til Alf i tredje etasje. Med ham har jeg også en avtale om at vi skal gjøre noe med hans gamle skulderbrudd. Til min overraskelse åpnes døren av en kar som jeg aldri har snakket med. Hans rasende reaksjon tyder på at han ikke vil bli kjent med meg heller; ferien er over og Alf har flyttet. Av ARNE HART Det hagler fremdeles skjellsord over meg da jeg daler ned trappen, obs på at han ikke utvider konversasjonen med andre virkemidler, helt til han avslutter med et kraftig smell med døren. Nede i gangen møter jeg to til nå ukjente gutter. Dere ser bra nok ut til å være med på løpetrening, sier jeg, pågående som jeg er i dag. Et par minutter etter lover Jesus og Lars meg å komme til treningen i morgen og tar vennlig avskjed. I første etasje møter jeg igjen en ny kar, Morten på omkring tjuefem. Kan du være med på rommet mitt?, spør han et par minutter senere. Raskt går han foran meg til den andre enden av gangen og ser litt unnskyldende på meg før han åpner døren; hans måte å beklage for det trøbbelet som kommer. En tett atmosfære slår imot meg. I sengen, halvt under et laken, ligger en jente. Det er Tove. Jeg har møtt henne en gang før hos Kirsti som døde av overdose i fjor. Det er minst førti grader i rommet, og det gjør atmosfæren enda tettere. Tove ser sliten ut, svetter; huden og øynene er gulaktig. Vi hilser og hun smiler til meg. Langsomt og møysommelig snur hun seg på siden og haler seg halvveis rus & avhengighet nr 2 1998 opp på albuen. Vær så god, sier hun og peker på stolen. Jeg setter meg. Han ser på skader og driver med trening, forklarer Morten. Det vet jeg, svarer Tove kort. Morten stryker seg nervøst over ansiktet og sier ingenting. Det er klart at den ti år eldre Tove er sjefen og at Morten forventer storm. Jeg ser meg litt rundt og avventer hva de to vil si. Det lille enkeltrommet er fullt av to personers eiendeler. Enda mer ligger fremdeles pakket i tre store kofferter. På gulvet ved siden av sengen ligger dop-utstyret. Vask henger til tørk over stoler, lamper og over ryggen til stolen min så jeg sitter rakt. For to dager siden flyttet vi inn, sier Tove, men jeg begynner å bli gal her i denne varmen, og du vet vel hvorfor jeg må sove en del om dagen? Ja, jeg vet hvorfor. Hun nikker, klemmer munnen sammen. Skal jeg komme tilbake en annen gang?, spør jeg. Nei det er bare hyggelig å få besøk. Det skjer ikke så ofte, svarer Tove og smiler for andre gang, men smilet varer ikke lenge. Hun retter blikket mot 18 Morten og fyrer løs med bitende stemme: Har du stoffet? Jon sier at pengeveska hans er stjålet, svarer Morten anspent. Til helvete med Jon! Stjålet! Han lyver!, skriker Tove. Hennes gule, slitte øyne prikker mot Morten som ikke vet hvor han skal vende blikket. Jeg sa at du for faen ikke skulle gi ham tusenlappen før du hadde stoffet i hendene!, skriker Tove, og til meg sier hun: Her forsøker jeg å jobbe ekstra om natten for å holde gutten vekk fra kriminalitet. Det eneste han må gjøre er å kjøpe heroin: Så lar han seg lure! Morten sukker dypt, svetter, og jeg kjenner hvordan lureriet som Jon har utsatt Morten for, svir. Gå tilbake og press på, befaler Tove. Det er lett å se at Morten har lite lyst og lite å stille opp med i en konfrontasjon med Jon. Nesten gråtende drar han ut på gangen igjen. Morten er grei, men altfor naiv. Slikt skulle jeg aldri ha gjort, sier Tove da han er ute. Jeg vet ikke hva jeg skal gjøre med ham. Jeg mistet et barn til barnevernet og han har ikke foreldre. Jeg ser ham som en lillebror. Hun setter seg på sengekanten og strekker armen mot meg.
Foto: J B Olsen/R Sørensen/Samfoto Bare elendighet. Jeg drar gardinene til side for å få mer lys og ser på en stor byll og deretter på ansiktet hennes som heldigvis er mer rasende enn fortvilet. Bomskudd, forklarer hun. Dette er en kraftig infeksjon. Har du feber? Det føles sånn, men det kan også være den stekende heten på rommet her. Har du fått behandling for dette? Tove viser meg en eske med bredspektret antibiotikum et tilbud som kanskje kan holde bakteriene på avstand, men som ikke kan tjene som målrettet behandling. Jeg fikk det av en lege for en uke siden. Det hjalp litt, så begynte alt på nytt igjen. Tok han blod eller sårprøve? Nei. Du må til legevakten med en gang, forsøker jeg å beordre henne. Jeg tør ikke, svarer hun samtidig som hun stryker med avsky over byllen. Det er klart at du ikke har hatt tilstrekkelig behandling til nå, du har intet valg; det er en infeksjon som kan spre seg gjennom kroppen. Tove vet ikke hva hun skal svare, ser på meg. Fyrverkeriet er forsvunnet fra øynene hennes; det slitne og gulnede blikket overtar igjen. Vi nikker mot hverandre. Jeg vet at du har rett, men jeg kan ikke før i morgen, sier hun. Du må først tjene penger? Ja. Men når du tar et skudd, føler du kanskje ikke feber og smerte. Og så venter du kanskje enda en dag, advarer jeg henne. Før jeg drar til sykehuset må jeg ha litt heroin på lager. Hvis de holder meg der og nekter meg medisiner mot abstinensene, kan Morten gi meg et skudd når han kommer på besøk. Jeg lover deg at jeg drar til legevakten i morgen tidlig. Jeg forstår det, men det er tragisk at du føler deg nødt til å ordne med smertestillende når du er på sykehuset, sier jeg og gjør meg klar til å dra. Da jeg står ved døren, slår Tove med neven på sengen. Helvetes land vi bor i! Brundtland gjorde aldri noe for narkomane, og nå blir hun pushet som den ideelle til å lede WHO mens vi norske narkomane kan dø som rotter. Da jeg etter helgen kom tilbake til hospitset var Tove og Morten flyttet. Ingen visste hvor, og sosialkontoret fortalte det ikke til meg. Jeg har aldri sett Tove og Morten igjen og i dag vet jeg at jeg tok et feil valg; jeg tok den letteste vei. Med en slik alvorlig infeksjon skulle jeg ha tatt henne med til infeksjonsmedisinsk avdeling med det samme. ARNE HART er fysioterapeut. Han arbeider blant annet med beboere på hospitser og hybelhus i Oslo. 19 rus & avhengighet nr 2 1998
Kroppens sykdommer ved alkoholbruk Om lag 1500 personer i Norge dør av alkohol hvert år, men av disse har kun 2 300 vært alkoholmisbrukere eller alkoholavhengige i utgangspunktet. Av EINAR ROGNSTAD 1 De helseskadene som forekommer hyppigst i forbindelse med alkoholbruk, er virkninger av alkoholrelaterte ulykker og skader. Ulike undersøkelser viser at alkohol spiller en rolle for mellom 26 og 54 % av alle skader som folk pådrar seg hjemme og i fritiden. I en kanadisk rapport antydes det at alkohol spiller en rolle i 40 % av alle dødsfall som skyldes fallulykker, 30 % av alle dødsfall ved brann og 30 % av alle dødsfall ved drukning. 2 Et paradoks er at disse skadene oftest oppstår hos personer som ellers ikke har noe alkoholproblem, men kan være resultat av en enkeltstående rusepisode. En gruppe stordrikkere opplever oftest en opphopning av helseproblemer som resultat av alkoholmisbruk over tid. Drikking kan forårsake skade på nesten alt vev og alle organer, etterfulgt av langvarig lidelse eller kroniske sykdommer. Mer enn 90 % av alkoholproblematikere har aldri fått behandling for dette og er ikke kjent av hjelpeapparatet. Derfor blir en del mennesker innlagt på sykehus med langtkomne alkoholskader uten å være kjent som alkoholavhengige tidligere. 1 Teksten er opprinnelig laget som et manus til en video om kroppens sykdommer ved alkoholbruk, laget ved Bragenes behandlingssenter i Drammen. Videoen kan kjøpes ved henvendelse dit. 2 Griffith Edwards m.fl: Alkoholpolitikkens muligheter, Kommuneforlaget 1996 rus & avhengighet nr 2 1998 Leverskader Alle personer som regelmessig bruker alkohol, vil automatisk utvikle fettlever. Det skjer fordi alkohol gis»forkjørsrett» til nedbrytning i leveren. Andre stoffer som kan omdannes til fett, blir satt»på venting» som fett til alkoholen er brutt ned og leveren kan gjøre sin jobb med dette fettet. Fettlever er en reversibel tilstand; om alkoholforbruket stopper, vil fettleveren forsvinne. Om alkoholforbruket vedvarer, kan en utvikle skrumplever (levercirrhose) skrumplever, der viktige leverfunksjoner opphører. En skrumplever har dannet bindevev i stedet for nye leverceller. Det fører til en innbuktning eller innskrumpning av organet, men navnet henviser ikke til at selve leveren blir mindre. I Norge dør mellom 40 og 50 personer av skrumplever forårsaket av alkoholbruk per år. Andelen av befolkningen som dør av skrumplever i for eksempel Portugal, er det sjudoble. Det skal store mengder alkohol til for at skrumplever skal utvikle seg fullt. (Noen hevder at med et forbruk på 210 g alkohol per dag i 20 år for en mann på 70 kilo og 140 g for en kvinne med tilsvarende vekt er det 50 % sjanse for å få levercirrhose). Fordi mange som har alkoholrelaterte leverlidelser, ikke er kjent som misbrukere, er det ofte svært vanskelig å stille diagnosen levercirrhose. 20 Det er flere symptomer på cirrhose. Det første som kan komme, er blødninger fra spiserøret. Disse blødningene er ofte svært dramatiske og vanskelige å stoppe, blant annet fordi blødningstiden forlenges på grunn av at leveren produserer lite av de stoffene som trengs for å få blodet til å levre seg. Grunnen til at man begynner å blø fra spiserøret, er at blodet har vansker med å komme gjennom skrumpleveren. Andre blodårer blir tatt i bruk, og noen av disse går gjennom spiserørveggen. Det vil da utvikles åreknuter på spiserøret og den direkte årsaken til blødningen kan være at man spiser noe som gir rifter og snitt i disse årene. Et annet symptom på cirrose er en type gulsott som medfører at man langsomt blir gul, først på det hvite i øynene og siden i huden. Rødhet i håndflater er et annet tegn på gulsott. Bukspyttkjertelen Akutt bukspyttkjertelbetennelse (pankreatitt) er en alvorlig lidelse som også kan oppstå som følge av stort alkoholforbruk. Akutt bukspyttkjertelbetennelse fordrer sykehusinnleggelse så raskt som mulig. Hvis ikke kan bukspytt etse seg ut i bukhinnen, og man kan få livstruende bukhinnebetennelse. Enkelte kan få en kronisk form for bukspyttkjertelbetennelse. Denne kan på litt sikt gi sukkersyke (diabetes) fordi så mange insulinproduserende celler blir ødelagt.
Hjertet Alkohol virker toksisk på hjertemuskulaturen. Fordi blodet frakter andre stoffer enn det skal, vil langvarig tilførsel av store mengder alkohol føre til at hjertemuskulaturen sveller opp, at vev dør og det oppstår trevler. Hjertet»svarer» ved å utvide andre områder, gjerne omkring ledningssystemet, alkoholisk kardiomyopati. Dette kan gi utslag i uregelmessig hjerterytme, arytmi, og hjertesvikt. Siden blodet hos stordrikkere som nevnt levrer seg dårlig, er alle typer blødninger en risiko hos storbrukere av alkohol. Til sammen fører dette til økt risiko for hjerneblødning. Langvarig alkoholinntak øker blodtrykket, og økt blodtrykk (alkoholindusert hypertensjon) er dobbelt så hyppig hos storbrukere av alkohol som hos andre. Det er ikke påvist at slik blodtrykksøkning gir de samme skadene som annen blodtrykksøkning. Senere tids forskning har vist at i små mengder kan alkoholens blodfortynnende egenskaper forebygge hjerteinfarkt. Kreft Enkelte kreftformer, som kreft i svelg, munnhule, spiserør, strupe og lever kan ha sammenheng med alkoholkonsum. Også brystkreft hos kvinner oppstår oftere hos alkoholbrukere enn andre. Undersøkelser har vist at brystkreft er 30 % høyere hos kvinner som drikker daglig, enn hos andre. Skader på fosteret Det er godt kjent at alkoholbruk under svangerskapet kan gi skader - fra ulike utviklingsavvik til fullt utviklet føtalt alkoholsyndrom. Det siste gir hemmet vekst, forstyrrelsen i utviklingen av sentralnervesystemet og medfødte misdannelser. 3 3 Se for eksempel Rolf Lindemann: Barn født av stoff- og alkoholbrukende mødre, Stoffmisbruk 4/97. B-vitaminmangel Mange stordrikkere lider av alvorlig B- vitaminmangel. Mangelen på B-vitamin kan bli dramatisk fordi nervesystemet så sterkt trenger tiamin, et stoff som finnes i vitamin B1, for å fungere godt. Grunnen til B-vitaminmangelen er at alkohol er et stoff som tilfører kroppen mange kalorier. Dermed vil en del personer ikke ta til seg nok variert mat, slik at man får underskudd på flere vitaminer. Vanligvis vil man først merke skader i det perifere nervesystemet. For eksempel vil man ikke lenger har god førlighet i fotsålene. Etterhvert kan man få drop-fot; man klarer ikke lenger å bøye foten oppover. Tar man ikke dette alvorlig, kan lammelsene bli mer omfattende, og noen kan ende i rullestol. Ved å tilføre vitamin B1 vil lammelsene vanligvis gå tilbake. En mulig følge av B1vitaminmangelen er Beri Beri hjerte. Det skyldes at de elektriske impulsene som styrer hjerteaktiviteten blir forstyrret. Det har symptomer som ved infarkt, men symptomene vil forsvinne om man gir vitamin B1 intravenøst. Skader som oppstår på lillehjernen og som medfører store koordineringsproblemer kalles Wernickes ensephfalopati, skader på storehjernen kalles Korsakoffs syndrom. Dette syndromet gir store hukommelsesproblemer og kan resultere i Korsakoffs psykose. Forsvinner hjerneceller? Det har lenge vært hevdet at hjerneceller forsvinner ved bruk av alkohol. Det stemmer nok til dels, men er ikke så mekanisk som mange vil gi inntrykk av. En dram fører med andre ord ikke til at et visst antall hjerneceller forsvinner. En person som har et stort konsum, vil etter lengre tid fungere dårligere mentalt, men fordi hjernens potensiale i utgangspunktet er stort, vil man kunne opprettholde mange av de funksjonene som styres fra hjernen. Nyere forskning har vist at hjerneceller kan fornye seg; også for de som får alkoholiske hjerneskader, kan hjernefunksjonen etter behandling bli tilnærmet den samme som før Hos noen personer kan vi observere at de begynner å bli reduserte hjernemessig. Årsakene kan være flere; alkoholens direkte kjemiske innvirkning og dens indirekte virkning; at en får hodeskader eller epilepsi etter fall. Det er også relativt vanlig å få epileptiske anfall under avrusning. Slike anfall må ikke forveksles med den varige tilstanden epilepsi, men er en tilstand som direkte skyldes abstinens. Abstinens Abstinens kan være vanskelig, men er det vanligvis ikke. Det er særlig ved bruk av alkohol over lang tid, at en abstinens gir store problemer. Ved vanlig abstinens merkes oftest skjelving, kaldsvetting og allmenn dårlig form, mens altså noen opplever epileptiske anfall. Hvis man har brukt mye alkohol over lengre tid, kan man få Predelir. Dette er en tilstand hvor man»ser ting», men det oppleves vanligvis ikke som truende og går gjerne raskt over, i motsetning til Delirium tremens som er noe svært få opplever. Det er en mye farligere situasjon enn predelir, preget av angst, oppkavethet, hallusinasjoner og opplevelse av å samtale med personer som ikke er tilstede (psykotisk tilstand). Noen snakker om å drømme i våken tilstand. I denne sammenhengen er risikoen for epileptiske anfall meget stor, og uten behandling kan den få dødelighet utgang. Et delir krever sykehusinnleggelse. Tilstanden kommer som følge av at hjernen er helt ute av lage og må tilbake til en rusfri»tilværelse». Det viktigste i disse tilfellene er at personen faller til ro og sover lenge nok til at abstinensen går over. Tilstanden er en stor belastning for kroppen og hjertet. EINAR O. ROGNSTAD er psykiater og arbeider dels i egen privat praksis, dels ved Bragenes Behandlingssenter i Drammen 21 rus & avhengighet nr 2 1998
Dårligere helse blant stoffmisbrukere På mange måter kan vi si at stoffmisbrukerne både står for et overforbruk og et underforbruk av helsetjenester; et overforbruk når det gjelder å skaffe seg rusgivende medikamenter, et underforbruk når det gjelder å få behandling for helseplager. Av GABRIELLE WELLE-STRAND De siste årene har mange rapportert at både den fysiske og psykiske helsen blant injiserende stoffmisbrukere har blitt dårligere. Dette er et fenomen som gjør seg gjeldende over hele landet, men som er særlig uttalt i Oslo-området. Den forverrede helsetilstanden har antakelig noen av de samme forklaringene som det økende antallet overdosedødsfall i gruppen: Gjennomsnittsalderen øker, mange bruker større mengder rusmidler, oppgittheten tiltar ettersom stadig flere behandlingsforsøk ikke fører frem og selvdestruktive trekk blir mer fremtredende. Det synes som om evnen til egenomsorg har avtatt for mange. Generelt er det et stort problem at aktive misbrukere kommer seint til behandling for sine helseplager og følger dårlig opp behandlingsavtaler med helsevesenet. Dette fører til at mange enkle plager får gå så lenge at de krever unødvendig kompliserte inngrep, og at mange plager blir dårlig behandlet fordi behandlingen ikke fullføres. Sprøytemisbrukere strever med en lang rekke helseplager; i det følgende skal vi se på noen av de viktigste. Byller og sår Byller forårsaket av sprøytesetting har lenge vært et viktig helseproblem blant sprøytebrukere. Også dette fenomenet er blitt mer uttalt. Et økende antall av klientene har et ødelagt, overflatisk årenett forårsaket av gjentatte sprøytesettinger. Dette resulterer i et økende antall byller som ofte både må insideres (skjæres opp) og tømmes i tillegg til antibiotikabehandling. Utviklingen av infiserte byller er mest problematisk for de misbrukerne som setter alle sprøytene rus & avhengighet nr 2 1998 muskulært, de som ikke lenger har årer som lar seg benytte. En del velger å sette heroin eller amfetamin i årer på halsen eller i lyskene hvor feilinjeksjoner og bylldannelser kan få større konsekvenser. Noen velger å sette sprøytene i arterier (pulsårer) i stedet for vener med en risiko for utvikling av for eksempel koldbrann da disse årene fører blodet fra hjertet og ut i armer og ben i stedet for motsatte vei som venene gjør. En del velger også å behandle sine byller selv med brødkniv eller urene sprøytespisser; resultatet er ofte en forverring av tilstanden. Sårskader og brannsår forekommer hyppig. Ofte kommer misbrukerne seint til behandling med slike skader, og de er infiserte, noe som kompliserer behandlingen. Hiv-infeksjon Hiv-epidemien har vist en gunstigere utvikling blant sprøytemisbrukere i Norge enn vi fryktet, med bare rundt ti nye tilfeller årlig. Omfattende forebyggende innsatser og mobilisering blant misbrukerne har gitt god uttelling i så måte. Som kjent har vi etter hvert fått gode antivirale medikamenter mot selve hiv-infeksjonen og også god behandling mot følgeinfeksjonene. Disse behandlingsregimene forutsetter imidlertid godt samarbeid mellom helsepersonell og pasientene, noe som for aktive stoffmisbrukeres del kan sikres gjennom metadonbehandling. Inntil nylig har en slik behandlingsform bare vært tilbudt hiv-smittede misbrukere i Oslo, et misforhold som forhåpentligvis raskt vil bli rettet opp gjennom den pågående utvidelsen av metadonprosjektene. 22 Hepatitter De siste årene har vi hatt en stor hepatitt A epidemi blant stoffmisbrukere i store deler av landet, rundt 600 er rapportert smittet, med mange sykehusinnleggelser og flere dødsfall som resultat. Hepatitt B-forekomsten har også økt blant stoffmisbrukerne de siste årene. I tillegg vet vi at anslagsvis 70 prosent av sprøytemisbrukerne er bærere av hepatitt C-viruset; som for en god del kommer til å bety et økende helseproblem i løpet av noen år. Hvor stor del av de smittede som utvikler aktiv leverbetennelse er foreløpig ukjent; spesialister på området frykter imidlertid at hepatitt C-epidemien vil kreve langt større innsatser enn hiv-epidemien. Mot hepatitt A og B er det utviklet gode vaksiner, men mangelen på tilpassede vaksineringsprogram blant misbrukere gjør at gruppen langt fra er gjennomvaksinert. Vaksinen må tas i flere omganger, noe som krever spesielle innsatser når folk er i aktivt misbruk. I motsetning til andre grupper er det heller ikke generelt tilbud om gratis vaksine mot hepatitt A for sprøytemisbrukere. Når en vet at en hepatitt A- infeksjon på toppen av en hepatitt B-infeksjon kan være dødelig, er dette nærmest uforståelig. Mot hepatitt B og C finnes behandling. Også denne krever imidlertid en stabil livssituasjon slik at personer med aktive infeksjoner i dag kan komme på tale til metadonbehandlig på linje med hiv. Underlivsplager En del misbrukere finansierer sitt misbruk ved å prostituere seg. I tillegg er det ikke
uvanlig med hyppig partnerbytte. Kondom brukes som regel ved salg av seksuelle tjenester, men sjelden ved samleie med kjæreste eller annen partner. Voldtekter og mishandling er hyppig forekommende i forbindelse med prostitusjon. Mange klienter har derfor plager med sine underliv enten i form av seksuelt overførbare sykdommer eller andre infeksjoner eller i forbindelse med voldtekter eller annen mishandling. Barrieren er ofte stor i forhold til å oppsøke lege for underlivsproblemer; da mange har så dårlige erfaringer. Erfaringene på dette området fra Uteseksjonen i Oslo med lege tilknyttet institusjonen var imidlertid gode og viser at spesielt tilrettelagte tilbud blir benyttet og godt mottatt. Diabetes En del av misbrukerne har sukkersyke (diabetes); en sykdom som krever en regelmessig livsførsel med nøye oppfølging av kosthold og insulindosering. Dette er vanskelig gjennomførbart med en livsstil preget av rusmisbruk, og erfaringen er at mange av disse klientene har en svært dårlig helse med hyppige innleggelser på medisinsk avdeling. Abstinenspsykoser Psykoser under avrusing har vært et sjeldent fenomen i Norge. Dette har endret seg den siste tiden; de siste fire månedene i 1997 hadde Akuttinstitusjonen, Ullevål sykehus 16 tilfeller av psykoseutvikling under avrusning. Disse psykosene minner på mange måter om alkoholdelir: Klientene blir desorienterte, urolige, mistenksomme, de hallusinerer og har ofte en rusorientert atferd. De kan for eksempel sitte i et hjørne av rommet og sette seg en imaginær heroinsprøyte. En psykose utløst under abstinensfasen ser vi først og fremst hos de misbrukerne som har brukt heroin og benzodiazepiner, oftest i form av flunitrazepam (Rohypnol). Psykosen opphører etter at det har lykkes å få klienten til å sove en god natts søvn; noe som ofte krever en betydelig medisinering over flere døgn. Bruk av helsetjenester På mange måter kan vi si at stoffmisbrukerne både står for et overforbruk av helsetjenester, når det gjelder å skaffe seg vanedannende og rusgivende medikamenter, og et underforbruk, når det gjelder å få behandling for helseplager og undersøkelser i forhold til smittsomme sykdommer. «Legen som legale pushere» er et begrep som har blitt lansert av legen Dag Furuholmen: Leger er opplært til å hjelpe og tror tilsynelatende på misbrukerne når de forteller at forskrivning av for eksempel den kjente «cocktailen» Paralgin forte, Valium og Rohypnol medfører at de slipper å prostituere seg og ikke vil begå kriminelle handlinger. Flere norske undersøkelser viser imidlertid klart at de misbrukerne som får forskrevet mest av leger også er de misbrukerne som har det største forbruket av illegale rusmidler og er utsatt for flest overdoser. Legene vet heller ikke at legeforskrevne medikamenter gir mulighet for store inntekter. Eksempelvis er ca 40 kroner gateprisen for en Rohypnoltablett som koster ca 1 krone på apoteket. Veien til legekontoret for å få behandling for helseplager eller undersøkelse for hepatitter, hiv eller underlivsplager er ofte mye lenger. Mange har opplevd å bli avvist tidligere. Misbrukere kan ofte være krevende, manipulerende og til og med truende pasienter som i liten grad passer inn i en vanlig, travel allmennpraksis. Når nesten alle legekontor er eller er i ferd med å bli privatisert med følgende økte krav til inntjening, vil misbrukerne sannsynligvis bli enda mindre velkomne enn tidligere som pasienter. Stoffmisbrukerne trenger så absolutt en fast legekontakt og et betydelig arbeid må gjøres for å sikre helsetjenester til denne pasientgruppa. Det er nærliggende at den beste løsningen på kort sikt vil være å opprette et eget, lavterskel helsetilbud for stoffmisbrukerne, i alle fall i de største byene. GABRIELLE WELLE-STRAND er overlege ved Akuttinstitusjonen, Ullevål sykehus i Oslo. Gabrielle Welle-Strand Foto: Solveig Stiberg Pettersen r&a-fakta Hepatittsykdommene Leverbetennelser som overføres av virus. Det finnes en rekke hepatittvirus, de viktigste er A, B og C. Alle hepatittsykdommene har ført til dødsfall blant sprøytebrukere i Norge. Hepatitt A, smittsom gulsott, spres gjennom dårlig hygiene, forurenset vann og mat; blant sprøytebrukere også via blodsmitte. Gir ikke kronisk infeksjon. Kan gi alvorlig sykdom med sykehusinnleggelse, særlig i kombinasjon med andre hepatitter, sjelden dødelig. Forebyggende behandling er hepatitt A-vaksine eller gammaglobulin. Vaksine er dyrt og tilbys ikke sprøytebrukere gratis. Epidemi blant sprøytebrukere i Norge siden 1995. Hepatitt B smitter ved sprøytedeling og ubeskyttet sex. Anslagsvis 100 ganger mer smittsomt enn hiv-virus. Kan gi alvorlig sykdom, av og til dødelig. Få kroniske bærere. Kronisk hepatitt B kan behandles med interferon som gis med sprøyte over flere måneder. Forebyggende tiltak som mot hiv. Forebyggende behandling er heptitt B-vaksine som nå tilbys sprøytebrukere gratis. Økende smitte i 90-årene. Hepatitt C smitter ved sprøytedeling o l. Anslagsvis 10 ganger mer smittsomt enn hivvirus. Usikkert hvor mange som blir kroniske bærere. Mer enn 50 prosent får aktiv leversykdom. Sykdom utvikles gjerne etter mange år. Gir leversvikt og leverkreft, ikke sjelden med dødelig utgang. Forebyggende tiltak som mot hiv. Ingen forebyggende vaksine og heller ingen fullgod behandling. Pågående epidemi, anslagsvis 70 prosent av sprøytebrukerne i Norge er smittet. 23 rus & avhengighet nr 2 1998
INTERVJU Oversykelighet, overdødelighet og overdoser De fleste som dør som følge av sitt rusmiddelmisbruk, har primært hatt alkoholproblemer. De dør som middelaldrende eller eldre, og de dør som de fleste av oss av hjerte-karsykdommer, kreft eller ulykker. Dette står i motsetning til det medieskapte bildet av rusmisbrukere som dør av heroinoverdoser og i ung alder. Av INGEBORG ROSSOW I rusmiddeldebatten har begrepene overdoser, overdødelighet og stoffmisbruk nærmest blitt synonymer og har vært gjengangere i ulike typer av argumentasjon. Overdoser og overdødelighet har vært brukt som argument om en forfeilet narkotikapolitikk og for å begrunne behovet for opprusting av behandlingstiltak. Overdødeligheten blant stoffmisbrukere dreier seg imidlertid om mer enn overdoser. Hvorvidt omfanget av overdosedødsfall reflekterer vellykketheten i narkotikapolitiske tiltak, kan diskuteres. Ser vi på ressursproritering innenfor rusmiddelfeltet, kan det også være interessant å sammenlikne dødelighetstall for alkohol- og narkotikamisbruk. Gjenspeiles omfanget av tidlig tapte liv på grunn av narkotika eller alkohol i samme type argumentasjon når det gjelder ressursbruk? Overdoser Begrepet overdose når det gjelder bruk av rusmidler, er først og fremst knyttet til bruk av opiater. Det er velkjent at en høy dose heroin, morfin eller annet opiat kan hemme respirasjonen og derved i en del tilfelle føre til dødsfall. Hvor mye som er for mye, vil blant annet avhenge av toleranse. Ved overdose- rus & avhengighet nr 2 1998 dødsfall blant kjente stoffmisbrukere ser man imidlertid i de fleste tilfellene at morfinskonsentrasjonen i blod er betydelig lavere enn antatt dødelig mengde. Dette i tillegg til at man gjerne finner inntak av andre rusmidler som beroligende midler og alkohol sammen med opiater, peker i retning av at betegnelsen overdose kan være noe misvisende (Teige, 1989). Overdose som dødsårsak finnes heller ikke i det internasjonale klassifikasjonssystemet som brukes for å angi sykdomskategorier og dødsårsaker (ICD), men praksis i Norge synes å være at dødsfall i umiddelbar tilslutning til inntak av narkotika kodes med avhengighet av narkotika som underliggende årsak («hovedårsak») og forgiftning med det aktuelle stoffet (f eks opiat) som medvirkende årsak (Teige, 1989). I Norge er det nå omkring 180 overdosedødsfall per år (Kripos, 1998), og dette tallet har vært stigende de siste 15 årene (Teige, 1998; Bretteville-Jensen, 1995). Erfaringer med ikke-dødelige overdoser er også svært utbredt blant injiserende opiatmisbrukere. I den norske nasjonale studien av stoffmisbrukere i behandling hadde 61 % av de injiserende opiatbrukerne hatt ett eller flere tilfeller av livstruende overdoser, og en tredjedel av disse hadde hatt fem 24 eller flere overdoser (Rossow & Lauritzen, 1997). Også studier fra andre land viser tilsvarende høy forekomst av overdoser blant denne gruppen av stoffmisbrukere (Darke et al, 1996). I Oslo utgjør nå ambulanseutrykninger ved overdoser omkring 1250 tilfeller per år, og i tillegg må man regne med at det er en del overdosetilfelle hvor ambulanse ikke blir tilkalt. Til sammenlikning ligger antallet overdosedødsfall i Oslo på omkring 100 per år. Faren for overdose og overdosedødsfall synes særlig å henge sammen med bruk av flere rusmidler samtidig, spesielt benzodiazepiner og/eller alkohol i kombinasjon med heroin (Darke et al, 1996; Teige, 1989). Faren for overdosedødsfall synes å øke med antall tidligere ikke-dødelige overdoser. Risikoen for både overdose og overdosedødsfall synes å øke med misbrukets varighet og er derfor mer vanlig blant eldre misbrukere. Forestillingen om at det er de unge og uerfarne misbrukerne som dør i overdose, passer ikke lenger med dagens norske virkelighet. I 1997 var to av tre overdosedødsfall blant personer over 30 år, ett av fire var blant personer over 40 år og bare 14 % var 25 år eller yngre (Kripos, 1998). Den nasjonale studien av stoffmisbrukere i behandling viste
også at erfaringer med ikke-dødelige overdoser var vanligere blant eldre misbrukere; 29 % av misbrukere 15-20 år hadde hatt overdoser, mens 56 % av klientene over 31 år hadde hatt overdoser (Rossow & Lauritzen, 1997). Flere studier har vist at risikoen for overdoser er lavere når klientene er i metadonbehandling (Caplehorn et al, 1996; Darke et al, 1996, Darke & Ross, 1997). Likevel finner vi blant misbrukere i land som har et omfattende lavterskel metadonbehandlings-tilbud, en like omfattende erfaring med overdoser som det vi finner blant norske misbrukere som hittil har hatt et ytterst begrenset metadonbehandlings-tilbud. Dette kan blant annet skyldes at en del misbrukere går ut og inn av metadonbehandling, og at en del også injiserer heroin mens de får metadonbehandling (Darke et al, 1992). Den norske satsingen på et metadonbehandlings-tilbud med strengere oppfølging av klientene vil kanskje kunne gi et annet bilde. Antallet overdosedødsfall (eller narkotikarelaterte dødsfall) i forhold til antatt størrelse på misbrukerpopulasjonen har blitt betegnet som relativt høyt i Norge sammenliknet med andre europeiske land, ikke minst Nederland som opererer med lave anslag for overdosedødsfall. Ett problem ved slike sammenlikninger er blant annet at ulike land bruker ulike kriterier for sine anslag på overdosedødsfall (Teige, 1989), og sammenlikningsgrunnlaget kan derved bli urimelig. Ser vi derimot på dødeligheten i misbrukerpopulasjonen ved oppfølgingsstudier, finner vi at overdoser bidrar til omkring halvparten av alle dødsfallene blant stoffmisbrukere (Figur 1). Med andre ord er forekomsten av overdoser bare en del av forklaringen på den høye dødeligheten blant stoffmisbrukere. Alkoholdødsfall Som nevnt synes alkohol å spille en rolle ved opiatoverdoser. En «overdose» eller et for høyt inntak av alkohol i seg selv kan også i noen tilfelle føre til dødsfall. I Norge er det omlag 100 200 70 60 50 40 30 20 10 0 Figur 1. Andel av dødsfall blant stoffmisbrukere som skyldes overdoser. Tall fra europeiske dødelighetstudier. N1 N2 N3 GB1 GB2 S DK 67 28 63 31 44 56 51 N1 Eskild et al, 1993. N2 Rossow & Kielland, 1995. N3 Andersen et al, 1996. GB1 Pierce James, 1967. dødsfall hvert år som skyldes akutt alkoholforgiftning (underliggende eller medvirkende årsak) (Grytten, 1997). På samme måte som for opiater, ser vi at dødsfall ved akutte forgiftninger eller «overdoser» av alkohol bare sjelden rammer uerfarne brukere. De langt fleste tilfellene sees hos dem som har hatt en langvarig misbrukerkarrière (Skullerud, 1993), og de fleste som dør av akutt alkoholforgiftning er følgelig middelaldrende eller eldre. I en studie av dødsårsaker blant alkoholikere fant Lilleng og Morild (1993) at tre av fire som døde av akutte forgiftninger var over 40 år, og størstedelen var menn. Akutte alkohol-forgiftninger hører på ingen måte med til de vanligste dødsårsaker blant alkoholmisbrukere. I den norske sesjonsdatastudien var det ni % av dødsfallene blant de mannlige alkoholmisbrukerne som skyldtes alkoholforgiftning (Rossow & Amundsen, upubliserte data). GB2 Oppenheimer et al, 1994. S Tunving, 1988. DK Andersen, 1996. Overdødelighet Det er velkjent at dødeligheten blant stoffmisbrukere er høy, og en rekke oppfølgingsstudier viser at dødeligheten ligger på omkring 2 % per år, dvs at av 100 misbrukere vil i gjennomsnitt 2 personer dø i løpet av ett år. Som vi ser av Figur 2, finner vi omtrent den samme dødeligheten for injiserende misbrukere i ulike studier fra ulike tidspunkt og i ulike land. Det kan her være verd å merke seg at dødeligheten er omtrent den samme i Nederland og i de skandinaviske land, og den er omtrent den samme med to tiårs mellomrom i Storbritannia. Sammenlikner vi dødelighetstallet fra slike oppfølgingsstudier med dødeligheten i hele befolkningen (innenfor samme kjønns- og aldersgruppe), får vi et uttrykk for overdødeligheten blant stoffmisbrukere. Overdødeligheten er også et uttrykk for at stoffmisbrukere dør relativt tidlig i livet sammenliknet med befolkningen 25 rus & avhengighet nr 2 1998
3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 Figur 2. Årlig dødelighetsrate (antall dødsfall per 100 personår). Tall fra europeiske dødelighetstudier. N1 N2 N3 DK1 DK2 DK3 S GB1 GB2 NL I N1 Eskild et al, 1993. N2 Rossow & Kielland, 1995 N3 Andersen et al, 1996. DK1 Haastrup & Jepsen, 1988 DK2 Sørensen et al, 1996. DK3 Andersen, 1996. som helhet. Oppfølgingsstudier av norske misbrukere har vist at disse har omkring 20-30 ganger høyere dødelighet enn befolkningen ellers (Eskild et al, 1993; Rossow & Kielland, 1995). Dødeligheten er omtrent den samme for kvinnelige og mannlige stoffmisbrukere, men ettersom dødeligheten blant unge voksne i befolkningen ellers er høyere blant menn enn blant kvinner, har kvinnelige stoffmisbrukere en høyere overdødelighet enn mannlige stoffmisbrukere. Overdødeligheten blant alkoholmisbrukere er også betydelig. Norske oppfølgingsstudier har vist at mannlige alkoholmisbrukere har en dødelighet som er omkring 2-5 ganger høyere enn i befolkningen ellers (Sundby, 1967; Bratfos, 1974; Rossow & Amundsen, 1997). Svenske oppfølgingsstudier av alkoholmisbrukere av begge kjønn har vist at overdødeligheten for kvinnelige misbrukere var høyere enn for mannlige misbrukere (kfr. Lindberg & Ågren, 1991). Overdødeligheten blant alkoholmisbrukere er altså ikke så dramatisk S Tunving, 1988 GB1 Pierce James, 1967. GB2 Oppenheimer et al, 1994. NL vanhaastrecht et al, 1996. I Galli & Musicco, 1994. høy som den er for stoffmisbrukere. Likevel er omfanget av dødsfall som skyldes alkoholmisbruk vesentlig høyere enn antall narkotikarelaterte dødsfall, fordi omfanget av alkoholmisbruk er så mye større i befolkningen. Fekjær (1987) beregnet at 1200 1800 dødsfall per år i Norge skyldtes rusmiddelbruk, hvorav 1100-1700 skyldtes alkoholbruk. Oversykelighet Sykeligheten blant stoffmisbrukere er høy. Særlig er infeksjonssykdommer utbredt, og almenntilstanden er ofte svekket (Tunving, 1989). Dette gjenspeiles imidlertid i liten grad i dødsårsakene for stoffmisbrukere. Tunving (1988) fant ved obduksjon av stoffmisbrukere at 29 % hadde hjerte-kar-sykdommer, selv om dette ikke var underliggende («hoved-») dødsårsak. Mange av dødsfallene blant stoffmisbrukere skyldes brå/voldsomme dødsfall av andre årsaker enn overdose, og nest etter overdoser er selvmord og ulykker de vanligste dødsårsaker blant stoffmisbrukere (Tunving, 1987; Engström et al, 1989; Eskild et al, 1993; Rossow & Kielland, 1995). Dette reflekterer nok tildels at omfanget av selvpåførte skader og psykiske lidelser er stort i denne gruppen, og dels at rusmiddelbruken og livsstilen som er knyttet til den, gir en betydelig økt ulykkesrisiko. Men omfanget av somatisk sykdom blant stoffmisbrukere gjenspeiles likevel i noen grad også i dødsårsakene. I Norge har omfanget av hivsmitte og aids-dødsfall blant misbrukere vært relativt lavt sammenliknet med noen andre land som f eks Italia og Spania. I Norge antas det at omkring 5 % av misbrukerne er hiv-smittet, og det er relativt få som dør av aids. Aids synes ikke hittil å ha betydd noe vesentlig i forhold til dødeligheten blant norske stoffmisbrukere. Eskild og medarbeidere (1993) fant at hiv-positive misbrukere hadde en høyere dødelighet enn de hiv-negative. Det var imidlertid relativt få av de hiv-positive som døde av aids, de fleste i denne gruppen døde også av overdoser, selvmord og ulykker. Nordiske studier av stoffmisbrukere viser at kreftsykdommer og hjerte-karsykdommer synes å være de mest utbredte underliggende dødsårsakene innenfor sykdomskategoriene (Engström et al, 1989; Rossow & Kielland, 1995). Dødsfall i relativt ung alder av denne typen sykdommer kan kanskje peke i retning av raskere sykdomsutvikling som følge av livsstil eller nedslitthet. De vanligste dødsårsakene blant alkoholmisbrukere er, som i befolkningen ellers, hjerte-karsykdommer og kreft, og disse to sykdomsgruppene utgjør omlag 40 % av dødsfallene blant alkoholmisbrukere (Sundby, 1967; Edwards et al, 1978; Thorarinsson, 1979; Lindberg & Ågren, 1991; Rossow & Amundsen, 1997). Men også for disse sykdomsgruppene finner vi en overdødelighet blant alkoholmisbrukere, og dette betyr at de gjennomsnittlig er yngre når de dør av sin kreft eller hjerte-karsykdom enn befolkningen ellers. Forekomsten av brå/voldsomme dødsfall er imidlertid også betydelig rus & avhengighet nr 2 1998 26
blant alkoholmisbrukere og er særlig knyttet til ulykker og selvmord. Omlag 30 % av dødsfallene i denne gruppen skyldes ulykker og selvmord eller andre brå dødsfall som drap eller uventet, plutselig død, og disse dødsfallene bidrar i betydelig grad til overdødeligheten blant alkoholmisbrukere. Myter og beslutninger Forestillingen om at rusmiddelmisbrukere dør av en overdose heroin og gjerne i ung alder, blir med andre ord en grov fortegning av virkeligheten. De fleste som dør som følge av sitt rusmiddelmisbruk har primært hatt alkoholproblemer, de dør som middelaldrende eller eldre, og de dør som de fleste av oss av hjerte-karsykdommer, kreft eller ulykker, bare i noe yngre alder. Dødelighetstallene bringes likevel sjelden opp som argument om en forfeilet alkoholpolitikk, og alkoholrelaterte dødsfall synes ikke å være noe tungtveiende argument når ressurser skal prioriteres til behandling og omsorg eller forebygging. INGEBORG ROSSOW er forsker, ansatt ved Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning Referanser Andersen BB. Dødelighed blant 174 narkomaner i Vejle Amt 1980. In: Dødsfall blant stoffmisbrugere 1970-1995 stigning, stagnation, forandring! København, 1996; pp. 25-29. Andersen S, Berg JE, Bjerkedal T, Alveberg PØ. Norske stoffmisbrukeres dødelighet etter innleggelse i ulike typer institusjoner. En tiårig etterundersøkelse 1985-94. Tidsskr No Lægefor 1996; 116: 2912-2916. Bratfos O. Forløpet av alkoholisme. Drikkingen, den sosiale tilpasning og helsen. Oslo: Universitetsforlaget, 1974. Bretteville-Jensen AL. Narkotikadødsfall i Norge. En analyse av utviklingen fra 1976-1993. Oslo: SIFA, 1994. Caplehorn JRM, Dalton MSYN, Haldar F, Peternas AM, Nisbet JG. Methadone maintenance and addicts risk of fatal heroin overdose. Substance Use & Misuse 1996; 31: 177-196. Darke S, Baker A, Dixon J, Wodak A, Heather N. Drug-use and hiv risk-taking behavior among clients in methadone -maintenance treatment. Drug and Alcohol Dependence 1992; 29: 263-268. Darke S, Ross J. Overdose risk perceptions and behaviours among heroin users in Sydney, Australia. European Addiction Research 1997; 3: 87-92. Darke S, Ross J, Hall W. Overdose among heroin users in Sydney, Australia.1. Prevalence and correlates of non-fatal overdose. Addiction 1996; 91: 405-411. Edwards G, Kyle E, Nicholls P, Taylor C. Alcoholism and mortality. Implications for epidemiology. Journal of studies on alcohol 1978; 39: 1607-1617. Engström A, Adamsson C, Allebeck P, Rydberg U. En 12-årsuppföljning av dödligheten blant narkomaner i Stockholms län. I: Tunving K, Olsson B, Krantz P (Red.) Dödligheten bland narkotikamissbrukare i de nordiska länderna. Stockholm, CAN 1989. Eskild A, Magnus P, Samuelsen SO, Sohlberg C, Kittilsen P. Differences in mortality rates and causes of death between HIV positive and HIV negative intravenous drug users. International Journal of Epidemiology 1993; 113: 315-320. Eskild A, Magnus P, Samuelsen SO, Sohlberg C, Kittelsen P. Dødelighet og dødsårsaker blant intravenøse stoffmisbrukere i Oslo. Tidsskr No Lægefor 1993; 113: 1331-3. Fekjær HO. Alkohol og narkotika myter og virkelighet. Oslo: Gyldendal, 1987. Galli M, Musicco M. Mortality of intravenous drug users living in Milan, Italy. Role of HIV-1 infection. Aids 1994; 8: 1457-1463. Grytten L (red.) Rusmidler i Norge. 1997. Oslo: Rusmiddeldirektoratet og SIFA, 1997. Haastrup S, Jepsen PW. Eleven year follow-up of 300 young opioid addicts. Acta psychiatrica Scandinavica 1988; 77: 22-26. Lilleng P, Morild I. Dødsårsaker blant alkoholikere. Tidsskr No Lægefor 1993; 113: 2556-2560. Lindberg S, Ågren G. Mortality among male and female hospitalized alcoholics in Stockholm 1962-1983. British Journal of Addiction 1988; 83: 1193-1200. Oppenheimer E, Tobutt C, Taylor C, Andrew T. Death and survival in a cohort of heroin addicts from London clinics: a 22-year follow-up study. Addiction 1994; 89: 1299-1308. Pierce James I. Suicide and mortality amongst heroin addicts in Britain. British Journal of Addiction 1967; 62: 391-398. Rossow I, Amundsen A. Alcohol abuse and mortality; a 40 year prospective study of Norwegian conscripts. Social Science & Medicine 1997; 44:261-267. Rossow I, Kielland KB. Dødelighet blant stoffmisbrukere i Norge. Tidsskr No Lægefor 1995; 115: 1050-1054. Rossow I, Lauritzen G. Non-fatal overdoses in injecting drug addicts in Norway; characteristics and implications for preventive strategies. Paper presented at «Cities and Addiction», Rotterdam, 1997. Skullerud K, Andersen SN, Olving JH. Alkohol og dødsårsaksstatistikken for middelaldrende menn i Oslo. Tidsskr No Lægefor 1990; 110 1366-1371. Sundby P. Alcoholism and mortality. Oslo: Universitetsforlaget, 1967. Swierstra KE. Drugscarrieres. Van crimineel tot conventioneel. (Drug carreers. From criminal to conventional). Dissertation. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1990. Sørensen HJ, Jepsen PW, Haastrup S. Dødeligheden i en gruppe av 300 intravenøse københavnske stoffmisbrugere. I: Dødsfall blant stoffmisbrugere 1970-1995 stigning, stagnation, forandring! København, 1996; pp. 16-24. Teige B. Definisjon av narkotikadødsfall i Norge. I: Tunving K, Olsson B, Krantz P (Red.) Dödligheten bland narkotikamissbrukare i de nordiska länderna. Stockholm, CAN, 1989. Teige B. Mortality trends and registrations. I: Waal H. (Red.) Exploring the differences. Patterns, lessons and research possibilities on the European scene. Oslo: SIFA, 1998. Thorarinsson AA. Mortality among men alcoholics in Iceland, 1951-74. Journal of Studies on Alcohol 1979; 40 704-718. Tunving K. Fatal outcome in drug addiction. Acta Psychiatrica Scandinavica 1988; 77: 551-556. Tunving K. Dödligheten bland narkotikamissbrukare en översikt. I: Tunving K, Olsson B, Krantz P (Red.) Dödligheten bland narkotikamissbrukare i de nordiska länderna. Stockholm: CAN, 1989. vanhaastrecht HJA, vanameijden EJC, vandenhoek JAR, Mientjes GHC, Bax JS. Predictors of mortality in the Amsterdam cohort of HIV-positive and HIV-negative drug users. American Journal of Epidemiology 1996; 143:380-391. 27 rus & avhengighet nr 2 1998
Savner mer fokus på alkoholskader Alkoholmisbruk forårsaker mange helseskader, og behandling av disse opptar mye av helsevesenets kapasitet. På tross av dette er det lite fokusering på alkoholskadde i helsevesenet, mener direktør Halvor Kjølstad ved Blå Kors senter for rusrelaterte livsproblemer i Oslo. Tekst og foto: SOLVEIG STIBERG PETTERSEN rus & avhengighet nr 2 1998 Alkoholrelaterte skader legger beslag på 40 prosent av alle sykehussenger. Alkohol gir skader på alt fra tenner til hjerte, og alkoholmisbrukere er ofte feilernærte. Noen leger er lite flinke til å se alkoholmisbruk som årsak til disse skadene. Når alkoholmisbrukere kommer i kontakt med helsevesenet, blir spørsmål om de har et alkoholproblem nærmest spøkt bort. Årsaken til dette er nok at det er så tabubelagt å spørre folk om de har et drikkeproblem, sier Kjølstad, som er utdannet psykolog og har arbeidet med alkoholmisbrukere i 25 år. Han mener en grunn til det er samfunnets dobbeltmoral når det gjelder alkohol:»folk flest» er alkoholbrukere og ønsker å fortsette med det. Man kan på en måte legitimere egen»normal» omgang med alkohol ved å lage skarpe skiller mellom»alle oss normale» på den ene siden og de få»utslåtte alkoholikerne» på den andre. I virkeligheten er selvsagt overgangen langt mer glidende, påpeker han. Er det noen forskjeller mellom kvinner og menn i forbindelse med alkoholmisbruk? Kvinner er ofte flinkere til å skjule misbruket enn menn. Årsaken til dette er nok kjønnsrollemønstret, det er mer akseptert at menn drikker enn at kvinner gjør det. Kvinner strever ofte med å holde misbruket skjult, og når det så»rakner» for dem er fallhøyden mye større enn for menn, forteller Kjølstad. Han sier videre at det kan virke som det er en høyere terskel for tvangsinnleggelse av gravide alkoholmisbrukere, enn gravide med andre rusproblemer. Dette er et paradoks, sett i lys av at det finnes så mye mer dokumentasjon om hva slags skader alkohol gir fosteret, enn hva slags skader andre rusmidler gir, sier Halvor Kjølstad. 28 Leger er for lite flinke til å se alkoholmisbruk som årsaken til helseskader, mener direktør Halvor Kjølstad ved Blå Kors senter i Oslo. Prioriterer alkohol før lege - Alkoholmisbruk er et råkjør for helsen, så generelt sett er alkoholmisbrukere dårlige til å ta vare på helsen sin og kvier seg for å ta kontakt med helsevesenet, understreker Halvor Kjølstad. Han forteller at en årsak til at alkoholmisbrukere kvier seg for å ta kontakt med helsevesenet kan være økonomi: Flere velger å bruke penger på alkohol i stedet for et legebesøk. Det er jo individuelt om en misbruker tar kontakt med helsevesenet eller ikke, men det kan være vanskelig for noen å ta dette skrittet for å få hjelp eller behandling. Det er heller ikke lett å bli prioritert i helsekøen når man kommer med»fylle-merkelappen». Men alkoholmisbrukere får hjelp som alle oss andre hvis de skulle skade seg eller bli syke, sier han. Når de kommer til oss, vil de gjerne ha full legeundersøkelse; de innser hva de har gjort med kroppen når de blir edru, sier Kjølstad. Det er stor spredning i hvem som kommer til behandling hos Blå Kors Senter, fra alkoholmisbrukere som har levd på gaten i tretti år til unge mennesker som har vært på kjøret i fire måneder. I behandlingsperioden legges det vekt på å gi et individuelt tilpasset tilbud til klienten og de pårørende. Flesteparten av klientene får poliklinisk behandling, men senteret har også en døgnenhet. Senteret kan tilby systematisk oppfølging over lang tid for klienter som trenger det.
Sykehusene må gi smerte- og abstinensbehandling Mange rusmisbrukere sykehusskrekk. Mange opplever å få for lite smertestillende medisin mot sykdommen de er innlagt for, og på toppen av dette får de etter fem - seks timer abstinenser som de ikke får abstinensbehandling for. Av TONE ØIERN Dette bildet har flere stoffmisbrukere formidlet til Arne Hart som har skrevet innledningsartikkelen til dette temaet. Han er fysioterapeut og har i tre år drevet oppsøkende arbeid blant stoffmisbrukere som bor på hospits i Oslo. I regi av bydel 2 har han tilbudt ukentlig trening i en gymsal eller på et idrettsstadion, med sosialt samvær etter treningen. I forkant av treningen har han aktivt oppsøkt beboere på ulike hospitser. Nesten samtlige av dem har hatt rusmiddelproblemer. Gjennom arbeidet som trener og på besøk i hospitsene har Arne Hart fått god kjennskap til de mange skadene og sykdommene beboerne sliter med, og som et fåtall får tilstrekkelig behandling for. Han veileder og gir øvelser, men har store vansker med å følge opp pasientene. Neste dag kan de være kastet ut, havnet i fengsel eller på flukt fra kreditorer. Derfor er det viktig å etablere eller gjenetablere kontakt mellom de behandlingstrengende pasienter og lege eller sykehus. Mitt inntrykk er at mange tvangsavruses på sykehus, sier Arne Hart. I stedet for å behandle pasienten for det vedkommende er innlagt for, tar behandlingspersonalet seg til rette. Mange holder ikke ut under slike forhold og flykter etter et par dager, uten å være ferdigbehandlet. «Pasienten er utskrevet på eget initiativ», heter det siden kynisk i journalen. Konfliktfylt Å forvente at narkomane midt i en sykeprosess har krefter til å avruses, er utopi. Det å være innlagt på sykehus betyr for en stoffbruker ved siden av abstinensene smerte, ensomhet og et konfliktfylt forhold til personalet. Ofte blir deres forsøk på å formidle noe av dette, oppfattet som «mas». De stemples som umulige pasienter og blir utsatt for nedlatende bemerkninger. Under slike forhold beundrer jeg de som klarer å kjempe seg gjennom behandlingen!, sier Arne Hart. Mitt inntrykk er at i det siste året har utviklingen når det gjelder abstinensnøytralisering tatt en annen vending ved flere sykehus, men hvilken behandling man ender ut med, er likevel avhengig av hvilken avdeling man havner på. Her trengs det en samordning. Som seksjonsoverlege for landets største smerteklinikk ved Aker sykehus i Oslo, har Sigmund Røsjø tatt opp disse problemstillingene med kolleger og med rusfaglige instanser, sist i et seminar i 1996.Både hans eget sykehus og andre sykehus opplever ikke sjelden å få aktive stoffmisbrukere til behandling for bruddskader og andre skader. Fordi pasientene kommer sent til sykehusbehandling, er skadene ofte kompliserte og vanskelige å behandle. De krever lang liggetid og mye oppfølging. Røsjø bekrefter at det er et problem at mange pasienter avbryter behandlingen. Hvis behandlingen for det de er innlagt for må avbrytes fordi den abstinente pasienten tar til rømmen, har vi feilet, sier han Røsjø er opptatt av at sykehusansatte må ha en nøktern holdning til disse pasientene; gjøre det som er viktig der og da, men ta kontakt med faginstanser som kan bidra til behandlingen av pasientenes avhengighet hvis pasienten er motivert for det. At sykehusansatte setter i gang behandling av rusproblemet på egenhånd, kan være verre enn ingenting, hevder han. Stabilisering Ved operative inngrep bør alternativer til de stoffene de har toleranse for, benyttes. I etterbehandlingsfasen er erfaringer med å stabilisere opiatavhengige på langtidsvirkende morfintabletter gode. Det gir ingen «kick» eller rusopplevelse, og både pasienten og sykehusavdelingen får det betydelig bedre enn om pasienten ordner seg et «skudd» selv med hjelp fra besøkende, sier Sigmund Røsjø. Anestesiavdelingene er ofte de som har kunnskap om disse problemene. Røsjøs inntrykk er at sykehusets ulike ansvarlige behandlere gjennom samtaler med «anestesien» eller smertebehandlerne kan komme fram til hensiktsmessige prosedyrer for smertebehandling av disse pasientene. 29 rus & avhengighet nr 2 1998
Av TONE ØIERN TEMA»Har legen et øyeblikk?» De bruker tre ganger mer av helsetjenestene enn deres andel av befolkningen skulle tilsi. Allikevel er helsen deres dårligere. Hvordan møter helsetjenesten misbrukere? Allmennpraktiserende leger er den faggruppen som kommer mest i kontakt med problemer i forbindelse med alkoholbruk. Ofte ligger et høyt forbruk av alkohol eller andre rusmidler bak legekonsultasjoner, uten at lege og pasient gjør det til noe tema. Hvordan øke legens evne til å observere og foreslå behandling? Allmennlegens møte med rusavhengige med somatiske sykdommer og plager er en annen utfordring. Hvordan sikre at denne pasientgruppen får de helsetjenestene som de har krav på? Mange allmennpraktikere oppfatter det som problematisk å komme inn på spørsmål om bruk av rusmidler. Det tar tid å «få hull» på de bakenforliggende faktorene, sier Olaf Aasland. Men ved å identifisere medlemmer i risikogrupper tidlig gjøre «case finding» og gjøre enkle intervensjoner overfor dem, vil helseskadene av alkohol kunne reduseres. Olaf Aasland er lege og for tiden instituttsjef for Den norske lægeforenings forskningsinstitutt. Bak seg har han nesten 20 års erfaring fra forebygging og behandling påav rusmiddelfeltet, blant annet som sosiallege i Oslo med ansvar for avrusningsstasjonene og som overlege i daværende Statens Edruskapsdirektorat. «Case finding» på tapetet Aasland la i 1987 fram en studie som viste i hvor liten grad alkohol er med i lege-pasientsamtalene. Studien viste at det var liten overensstemmelse mellom legens og pasientens oppfatning av alkoholens betydning for pasientens helseplager. En stor gruppe pasienter trodde alkoholbruken kunne ligge under, uten at deres leger rapporterte om rus & avhengighet nr 2 1998 det samme. Å finne fram til en egnet metode som norske leger kan ta i bruk for å vurdere alkoholrisiko har Aasland sett som en viktig forskningsoppgave. Det handler blant annet om å tilpasse en metode for å klarlegge pasientens forhold til alkohol basert på det internasjonalt utprøvde screeningsinstrumentet AUDIT (Alcohol use disorder identification test). Ved hjelp av enkle brosjyrer og veiledninger i å stille systematiske spørsmål, kan legen avdekke alkoholrelatert problematikk og gjennomføre en enkel alkoholrelatert rådgivning i løpet av en vanlig legetime. Rustakster? Som et pilotprosjekt har Olaf Aasland og allmenpraktiker Arne Johannesen i Skien samarbeidet med fire rusmiddelkompetansesentre om å rekruttere 24 norske leger for å prøve ut instrumentet. De 24 har også deltatt i evalueringen av instrumentet. En foreløpig konklusjon er at ennå mer må gjøres for å klare å tilpasse slik virksomhet i en travel hverdag på legekontoret. Gjennom prøving og feiling må den enkelte legen finne sine egne måter å gjøre det på, uten å føle at det skal spise for mye av deres knappe tid. Aasland håper at kompetansesentrene vil fortsette å arbeide videre med å utvikle metoden. De har en programfestet nærhet til allmennlegene. En annen erfaring er at kommunikasjonen rundt slike instrumenter trolig skjer best innen en kollegial ramme i diskusjoner mellom leger som kan finne gjenkjennelse i hverandres arbeidssituasjon. Denne gjenkjennelsen er minst like viktig for å motivere 30 allmennpraktikerne til økt innsats som det å motta ekspertråd fra spesialister innen rusfeltet, mener legen og forskeren. Mer kontakt om pasienten Hva er ditt inntrykk at helseprofesjonenes behandling av rusmiddelmisbrukeres helseplager? De stilles ofte overfor dilemmaer: Skal vi bare håndtere verkefingeren eller skal vi sette bjella på katten, det vil si gjøre forsøk på å behandle grunnlidelsen? Sykehusene bør nok i mye sterkere grad engasjere seg i slike problemstillinger. Men med større åpenhet i forhold til rusmiddelproblemer, åpner man opp for en rekke ting som ikke «passer inn» for eksempel på en kirurgisk avdeling. Et krav bør imidlertid være at sykehusene har nok kunnskap om rusmiddelbehandling til å ta kontakt med pasientens rusbehandlingskontakter. Det samme gjelder allmennpraktiserende leger; også de bør bruke kanalene til andre som kjenner pasientens situasjon. Mange som jeg snakker med, føler at de ikke har personlig legning til å gå dypt inn i forhold rundt pasienter med rusproblemer. Det forstår jeg. Men de bør ha slike kanaler åpne. Forstyrrer reseptblokka? I hvilken grad påvirkes lege/pasientforholdet av legens rolle som forskriver av legemidler?
TEMA Livstilen endret etter leverbytte * Alkoholbrukere som får transplantert inn ny lever, har stor sjanse for å overleve. Franske studier viser at 80 % av pasientene med alkoholisk leverchirrose klarer seg like bra som de med andre leversykdommer etter en transplantasjon. 20 % faller tilbake til alkoholmisbruk. I Frankrike er skrumplever den vanligste årsaken til transplantasjon. * I Sverige har ca 40 med alkoholisk skrumplever fått transplantert inn ny lever siden Huddinge sjukhus begynte med slike operasjoner for 17 år siden. Det totale antallet utførte transplantasjoner ved sykehuset er 700. * En svensk regjeringsproposisjon foreslår at helseloven skal forby å la de medisinske behovene stå tilbake på grunn av alder, livsstil og økonomiske forhold, men at man i helsesektorens prioriteringer må ta hensyn til nytten av medisinske inngrep. Altså vil svenske legers prognostiske oppfatning av alkoholmiddelmisbruk fortsatt gi sterkt utslag på prioriteringene. Hvis pasienten er rusmiddelmisbruker, tror jeg ikke at det er reseptblokka som forstyrrer dette forholdet mest. En stor andel av legemidlene som havner på det illegale markedet skyldes en forholdsvis liten gruppe storforskrivende leger som i stor grad forsyner misbrukerne. De som «shopper» på legemarkedet finner lett fram til disse legene. Storforskrivende leger bør derfor identifiseres og følges opp individuelt. De fleste storforskrivere har ingen intensjoner om å forsyne narkotikamarkedet, men er lite bevisste og lette å overtale. Legekollegiet bør i størst mulig grad gå inn med kvalitetskontroll i egne rekker, før helsemyndighetene kontrollerer og detaljregulerer dette området Hvordan kan en behandler best sikre at en pasient som er rusmiddelmisbruker og lever et uryddig liv, skal klare å følge opp en medisinsk behandling? Man må sette av tid til ting som i forhold til andre pasienter er ukomplisert, og man må legge svært stor vekt på kontakts- og tillitsforhold. Selv om jeg som sosiallege hadde mer tid til rusmiddelmisbrukerne enn mine allmennpraktiserende kolleger, ble utfordringen i å opparbeide et stabilt kontaktforhold stor. Mange har en psyke som ikke gjør det lett for dem å ha tillit. Mange er ustadige. Dette krever spesiell kompetanse hos legen. En slik kompetanse kan bygges opp innen institusjoner som arbeider med rusmiddelmisbrukere og kan være avgjørende for om man får satt i gang behandling av en sykdom i tide. Særleger? Bør det innføres særlegeordninger knyttet for eksempel til oppsøkende virksomheter for å sikre at aktive rusmiddelmisbrukeres medisinske behov blir dekket? Jeg tror mer på en modell med helse- og omsorgsarbeidere som klientkonsulenter for et lite antall av de dårligst stilte misbrukere, slik for eksempel Tiltak for bostedsløse i Oslo fungerer i dag. De har et kontinuerlig oppfølgingsansvar og vet hvor en gruppe klienter til enhver tid er, de kan «fange dem inn» og formidle kontakten mellom dem og et generelt helse og omsorgstilbud. På den måten kan pasienten hjelpes gjennom en sykdomsperiode uten at det alltid blir kaos. Hvis klienten blir innlagt på sykehus med et benbrudd, kan vedkommende kontaktes. Det er et paradoks at vi samtidig bruker svært mye ressurser på særlige rehabiliteringstiltak overfor de mest belastede som for eksempel metadonprosjektene og ikke har ressurser til å styrke en slik funksjon i førstelinjen, som kanskje ville fungere både livreddende og være et skritt på veien til rehabilitering. Det å gi et minimum av støtte og hjelp i det daglige fører faktisk til at noen blomstrer opp. r&a-fakta Rusbrukeres bruk av helsetjenester Sykehus: Andelen av alle sykehuspasienter som er innlagt på grunn av alkoholrelaterte skader eller sykdommer regnes i Sverige og Norge å være mellom 15 og 20 %, i Danmark mellom 40 og 50 % (psykiatrien også medregnet) og på verdensbasis 20-40 %. En ny undersøkelse fra Tyskland 1 anslo andelen her til 21 %. Legevakt: I en svensk kommune var andelen voksne alkoholmisbrukende menn som avla vårdcentralen besøk tre ganger høyere enn for befolkningen for øvrig. 4,5 % av den mannlige befolkningen hadde alkoholproblemer. De sto for 12,7 % av totalantallet besøk. Legebesøk: En tredjedel av alle problemene norske pasientene kommer til legen med, er psykososiale. 17 % av mannlige og 7 % av kvinnelige pasienter i allmennpraksis mener at alkohol kan ha sammenheng med deres helseplager. Legebytte: Ingen undersøkelser sier noe om omfanget av legebytte for gruppen rusmiddelmisbrukere, men en undersøkelse dokumenterer at en tredjedel legemiddelmisbrukere har byttet lege i løpet av fem år. 1 Peter Gerke m.fl. Alcohol-related diseases in general hospital patients, Alcohol & alcoholism, nr 2, 1997 31 rus & avhengighet nr 2 1998
Hjelpen må gjøres tilgjengelig for brukerne Det trengs et eget»helsehus» for folk med rusproblemer; sted som samler kunnskapen om rusmisbruk og helseskader, et sted der brukerne kan komme for å få hjelp og informasjon. Av SOLVEIG STIBERG PETTERSEN I Oslo er det synlige tegn på at injiserende stoffbrukere får dårligere helse. Det er mange faktorer som forklarer dette, blant annet at gruppen blir stadig eldre, sier Sindre Ringvik. I sitt arbeid som daglig leder den kommunalt drevne Aidsinfo-bussen,»sprøytebussen», i Oslo er han stadig i kontakt med mennesker i rusmiljøene. Ringvik savner et eget sted for misbrukerne, der man kan samle den kunnskapen om helseskader hos gruppen som finnes innenfor rusmiddelomsorgen og helsevesenet. Ringvik forteller at mange kvier seg for å gå til legevakten med infeksjoner de får etter sprøytebruk. Disse infeksjonene kan på et tidlig stadium behandles med antibiotika. Når de så tar kontakt med helsevesenet, har ofte infeksjonene kommet så langt at de må igjennom smertefulle inngrep. Et eget helsehus vil kanskje gjøre det lettere for brukere å ta kontakt med helsevesenet tidligere, mener Ringvik. Ingen varmestue Det vi mangler er et sted der man kan koordinere den kunnskapen som for eksempel overdoseteamet, sprøytebussen og andre har om denne gruppen. Det bør være et sted der brukerne kan få behandling og medisin, vaksine mot blant annet hepatitt A og B og informasjon om hvordan de kan unngå de helseskader som kan oppstå ved misbruk, sier han. Ringvik mener man bør prioritere å forebygge helsen mer blant brukere. Mange helseskader oppstår ved dår- rus & avhengighet nr 2 1998 lig hygiene. Utdeling av våtservietter og skjeer i tillegg til sprøyter kan være med på å forebygge en del skader. Samfunnsøkonomisk I følge Ringvik er det samfunnsøkonomiske fordeler i dette. Noen vil kanskje si at vi ville legge forholdene mer til rette for misbruk ved å dele ut brukerutstyr. Jeg tror at hvis vi kan forebygge de skader som oppstår ved dårlig hygiene, kan vi spare mye på for eksempel færre innleggelser på sykehus. Det er også viktig at helsevesenet oppsøker miljøene der stoffbrukerne befinner seg, sier Ringvik. Myndighetene holder for dårlig 32 Foto: Svein Erik Dahl/Samfoto oppsyn med forholdene i miljøet til misbrukerne. Et helseteam som oppsøkte rusmisbrukernes bosted kunne gjøre det lettere å forebygge dårlig hygiene. Et slikt oppsøkende helseteam kunne også vært knytt til et helsehus for rusmisbrukere. For å ivareta begge funksjonene tror jeg det er viktig at et slikt helsehus bør bli styrt av kommunen og ikke bydelene, men også fordi misbrukerne ofte flytter rundt i byen. Alle rusmisbrukere sier de vil slutte engang, men et liv på attføring på grunn av dårlig helse må være et lite stimulerende framtidsbilde, sier Sindre Ringvik.