PARENTERAL ERNÆRING Hilde M. Sporsem Klinisk farmasøyt Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester Trinn 1 januar 2016
Valg av parenteral ernæringsløsning Velge det produkt som sykehuset har LIS (legemiddelinnkjøp) avtale på Ulike poser tilpasset behovet (kcal, proteiner og væske) Finnes også poser uten elektrolytter
Farmasøytiske tjenester Storoslo Parenteral ernæring (PE) Er komplekse systemer laget av flere følsomme løsninger. Obs! Bra vekstmedium for mikroorganismer! Aseptisk arbeidsteknikk Tilsetninger
Parenteral ernæring PE Brukes som tilskudd til EE eller alene 3-kammer pose: Standard blanding Ekstra elektrolytter og evt insulin/dipeptiven tilsettes hvis dette er forordnet. PE gis som oftest kontinuerlig på pumpe og brukes innen 24 timer.
Vitaminer/sporelementer/mineraler Må tilsettes løsningene Fettløselig/ Vitalipid adult: A, D2, E og K1 Vannløselig/Soluvit: B1, B2, B6, B12, folsyre, C, nikotinamid, biotin, pantotensyre Sporelementer/Addaven: Zink, selen, jern, jod, kobber, fluor, mangan, krom, molybden
Tilsetninger Sporstoffer og vitaminer Sporelementer Peditrace Addaven Multivitaminer Soluvit, (vannløslige) Vitalipid Adult (fettløselige) Vitalipid Infant Andre tilsetninger må kun gjøres ut i fra produsentens anbefalinger!
Parenteral ernæring (PE) Tilsetninger: Følge de anbefalinger som kommer fra produsentene Elektrolytter. For en-verdige ioner som natrium og kalium, kan summen (natrium + kalium) av de tilsetninger som kan gjøres, gis som natrium eller kalium hvis bare den ene elektrolytten tilsettes eks. bare natrium. Det samme gjelder ikke for toverdige ioner Insulin Glutamin (Dipeptiven ) Sink og selen
Farmasøytiske tjenester Storoslo SmofKabiven
Hvordan gi Dipeptiven I den parenterale ernæringen I standard infusjonsvæsker Som separat infusjon, 100 ml over minimum 4 timer -CVK -Perifer vene
DIPEPTIVEN 200 mg/ml N (2) alanyl L-glutamine 200 mg/ml gir l-alanine 82 mg, L-glutamine 134,6 mg Tilsvarer 3,2 g N/100 ml Som en del av et klinisk ernæringsregime til pasienter i hyperkatabole og/eller hypermetabole tilstander. Skal gis sammen med parenteral eller enteral ernæring eller i kombinasjon med begge Dose: 300-500 mg N (2) alanyl Lglutamine/kg/døgn eller 1,5 2,5 ml/kg/døgn Resultatet fra en studie med kritisk syke pasienter som ved innleggelse hadde svikt i minst to organer, og som fikk maksimal daglig intravenøs infusjonsdose av Dipeptiven (0,5 g alanyl-glutamin/kg/dag) sammen med en høy dose av enteralt glutamin (30 g), gitt som en blanding av alanyl-glutamin og glycyl-glutamin, og uten tilstrekkelig klinisk ernæring, har vist en økning av alvorlige bivirkninger.
Oppstart av parenteral ernæring Pasienters evne til å eliminere fett og metabolisere glukose bestemmer infusjonshastigheten. Vanlig infusjonstid er 12 24 timer. Kvalme, oppkast, svetting og hyperglykemi kan være tegn på for høy infusjonshastighet. Doseringen er individuell og posestørrelse velges ut fra pasientens kliniske tilstand, kroppsvekt og ernæringsbehov. Husk alltid å tilsette vitaminer og sporelementer. Ved behov for parenteral ernæring med varighet kortere enn 1 uke kan perifer vene benyttes. Infusjonsløsningen må da ha osmolalitet lavere enn 1100 mosmol/kg. Ved behov for parenteralernæring i mer enn 1 uke benyttes CVK. Dag 1 Dag 2 50-75 % av utregnet behov 75-100 % av utregnet behov
Oppstart av parenteral ernæring Hos underernærte pasienter kan oppstart av parenteral ernæring medføre overbelastningssymptomer (refeedingsyndrome) med en rask endring av væskebalansen, hypofosfatemi, hypokalemi, utvikling av Lungeødem og hjertesvikt. Langsom opptrapping over 3 5 dager anbefales derfor. Dag 1 Dag 2 Dag 3 50 % av utregnet behov 60-70 % av utregnet behov 100 % av utregnet behov
Refeeding syndrom Alvorlig elektrolytt- og væske forskyvning som resulterer i metabolske avvik i underernærte pasienter som reernæres oralt, enteralt eller parenteralt. Avvikende væskebalanse Avvikende glukose metabolisme Vitaminmangel (spes. tiamin) Sporstoffmangel Hypofosfatemi Hypomagnesemi Hypokalemi
B vitamin mangel Får kritikk. Sykehuset Østfold Fredrikstad får flengende kritikk fra Helsetilsynet etter at en gravid kvinne døde som følge av vitaminmangel. En senere obduksjonsrapport viste at 39-åringen døde av alvorlig nyresvikt på grunn av mangel på vitamin B1 - tiamin, skriver Fredrikstad Blad, som har fått tilgang til en rapport fra Helsetilsynet i Østfold. Aftenposten juni 2004
Hva gjør vi? OUS har en egen algoritme som gjelder alle intensivpasienter Start med enteral ernæring tidlig, helst i løpet av de første 24 timer Start på 25 ml/t (standard ernæringsløsning) øk til target I starten tillegg av Glukose 5-10 % (evt Glukosel ) Supplere med parenteral ernæring hvis target ikke er nådd på enteral ernæring på dag 4-5
Monitorering Vekt 1-2 ganger per uke Infusjonssted (infeksjon) og venekateter/kanyle (brekkasje/okklusjon) Infusjonshastighet Døgnurin og væskebalanse beregnes daglig Laboratoriekontroll: Startfasen: daglig glukose (blod og urin) og elektrolytter (Na, K, Cl, Mg, P og Ca-ionisert) Minst ukentlig: lever og nyrefunksjon, TGL. Langvarig TPN (> 1 mnd): vitaminer (tiamin, folsyre, B-12) og sporelementer (kobber, selen). Norsk legemiddelhåndbok 2013
Komplikasjoner Komplikasjon til venøs tilgang: Tromboflebitt Infeksjoner Metabolske komplikasjoner: Hyperglykemi og hypoglykemi Fettintoleranse Hyperosmolært syndrom Leverpåvirkning Hypofosfatemi Tarmatrofi Metabolsk beinsykdom Vitamin- og sporelementmangel
Forlikelighet (Y-sett compatibilitet) De elektrolytt, insulin og glutamin mengder som kan tilsettes posene, kan også gis ved siden av posene i samme løp (parallellinfusjon). eks. natrium og kalium på sprøytepumpe insulin på sprøytepumpe natriumklorid 9 mg/ml løsning dipeptiven I tillegge kan glukose 50 mg/ml, 100 mg/ml og ringer acetat løsning i begrenset mengde gis ved siden av posene i samme løp. Fins også noen egne tabeller fra firmaene som apoteket har, kontakt derfor de ved spørsmål utover det som står her.
Parenteral ernæring -administrasjon Kan gis over kortere tid enn 24 timer eks 10-12 timer natt Kan også stoppes ved behov for å gi andre legemidler NB! Gi nok kalorier evt. øke infusjonshastigheten OBS! blodsukker endringer De ulike ernæringsløsningene har maks inf. hastighet Eks. SmofKabiven, Olimel Hva skje hvis hastigheten blir for stor? Ubehag, særlig kvalme
Referanser Mehanna, HM et al, BMJ 2008;336;1495-1498: Clinical review, Refeeding syndrom: What it is, and how to prevent and treat it A.A. Boateng et al. Nutrition 26 (2010) 156-167 Retningslinjer for ernæring til kritisk syke pasienter, intensiv 2.etg. Ullevål, sept. 2010 ESPEN GUIDELINES parenteral ernæring Can Crit Care guidelines 2009, 2012, 2013 ASPEN Guidelines 2009, Martindale, RG et al: Crit Care Med (2009) pp. 1757-1761 Fresenius Kabi Baxter
Takk for oppmerksomheten!