ISF-finansiering av legemiddelbehandling Nærmere om grunnlag for ISF-finansiering i 2019 Guri Snøfugl Seniorrådgiver
Hva jeg skal snakke om Kort innledning om ISF-finansiering Grunnlaget for ISF Aktivitet i sykehus - opphold Pasientadministrert behandling behandlingsperioder Legemiddelbehandling i ISF 2019 med fokus på endringer Data fra oppgjørsordningen for H-resept TFGer Tjenesteforløpsgrupper nytt aggregert grupperingsnivå fra 2019 Helsedirektoratet 2
ISF-2019 Samlet overslagsbevilgning for ISF i 2019 er 37,8 milliarder 36,3 milliarder gjelder somatisk aktivitet Pasientadministrert legemiddelbehandling for astma, HIV og Hepatitt B er ny aktivitet i ISF fra 2019 gjelder om lag 310 millioner De regionale Helseforetakene får i tillegg basisbevilgning herunder egen momskompensasjonsordning + refusjon fra Helfo knyttet bl.a. til røntgen, radiologi og egenbetaling ISF-utbetaling til RHF gis månedlig ut fra samlet budsjett, men blir endelig bestemt av aktivitetsgrunnlag rapportert til NPR Data rapportert til NPR blir gruppert og aktivitet blir målt i ISF-poeng. Samlet finansiering gis ut fra sum ISF-poeng X enhetspris 44 654(2019) og 50% refusjonsandel (2019) Helsedirektoratet utarbeider regelverket for ISF se link til årets regelverk: https://helsedirektoratet.no/lists/publikasjoner/attachments/1490/isf-regelverket%20is-2791.pdf Helsedirektoratet 3
Legemiddelbehandling og ISF Legemiddelbehandling i sykehus er inkludert i ISF-grunnlaget gjennom ISFpoeng fra DRG-aktivitet i sykehus ISF-poeng blir bestemt av antall opphold per DRG og tilhørende kostnadsvekt Pasientadministrert legemiddelbehandling er inkludert i ISF-grunnlaget gjennom ISF-poeng fra STG-aktivitet ISF-poeng er her avhengig av antall pasienter per år per STG og tilhørende kostnadsvekt Fra 2019 er det opprettet et aggregeringsnivå, kalt Tjenesteforløpsgrupper TFG, som ser aktivitet i og utenfor sykehus i sammenheng Helsedirektoratet 4
Legemiddelbehandling i sykehus Et avgrenset antall DRGer for poliklinisk behandling er etablert for å ta høyde for særskilte legemiddelkostnader DRG-grupperingsløsningen forutsetter koding av prosedyre for legemiddelbehandling, indikasjonskode og særkode for virkestoff Særkoder finnes her https://helsedirektoratet.no/finansieringsordninger/innsatsstyrt-finansiering-isf-og-drgsystemet/serkoder Koding av infusjonsbehandling er omtalt i regelverket kap 6.9.2 Registrerings- og rapporteringsrutiner for legemiddelbehandling i sykehus er uendret i 2019 antall opphold per DRG kan telles som før Kostnad til legemiddelbehandling i sykehus er økende og endringer skjer raskt. Dette utfordrer DRG-systemet. I 2019 planlegges en gjennomgang for å vurdere behov for endringer. Helsedirektoratet 5
Pasientadministrert legemiddelbehandling ISF beregnes ut fra antall pasienter per særtjenestegruppe per år med tilhørende kostnadsvekt Informasjon om antall behandlede pasienter har vi tidligere hentet fra registrering av utstede resepter basert på registreringer i PAS og rapportering av aktivitetsdata til NPR - Det blir det slutt med fra 2019 Koding av utstedte resepter i PAS blir ikke lenger grunnlaget for ISF. Særkode WL000 utgår og trengs ikke kodes i 2019 Helsedirektoratet 6
Pasientadministrert legemiddelbehandling Data fra oppgjørsordningen for H-resept blir grunnlaget for ISF fra 2019 Oppgjørsordningen for H-resept inkluderer fakturainformasjon om alle utleverte resepter regningene sendes pasientens HF/RHF Resepten skal inneholder data om pasienten, legemiddel, ATC-kode og indikasjon/refusjonskode Informasjon fra oppgjørsordningen for H-resept overføres til NPR og blir grunnlaget for ISF. Data grupperes til Særtjenestegruppe/STG - basert på ATC-kode og refusjonskode/icd10 kode Grunnlaget for ISF blir fortsatt bestemt ut fra antall behandlede pasienter per STG per år Data fra oppgjørsordningen for H-resept reduserer behov for koding ved å gjenbruke informasjon Helsedirektoratet 7
ISF utvikles videre Regelverket for ISF endres årlig Politiske føringer for hvordan via tildelingsbrevet fra Helsedepartementet til Helsedirektoratet: "Helsedirektoratet skal følge opp anbefalingene gitt i rapporten Forløpsbasert finansiering i spesialisthelsetjenesten Vurdering av endringer i ISF-ordningen for 2019. [ ] Videre skal Helsedirektoratet innen 1. november 2018 levere en rapport som beskriver videre utviklingsarbeid knyttet til forløpsbasert finansiering. " Arbeidet er fulgt opp og forslag om videre utviklingsarbeidet er beskrevet i rapport levert til HOD: Tjenesteforløp som grunnlag for Innsatsstyrt finansiering Beskrivelse av videre arbeid Helsedirektoratet 8
Fra Helseministerens sykehustale 15.januar 2019 «Vi må ha et finansieringssystem som ikke er avhengig av hvor pasienten er, og hvilken teknologi som brukes. Det er ikke de finansielle ordningene som skal avgjøre om pasienter må møte opp fysisk, eller om de kan få tjenestene hjemme i stua. Fra 2019 gjøres derfor disse endringene: Videokonsultasjoner blir tellende aktivitet for flere helsepersonell Det opprettes en ny refusjonskategori for digitale tjenesteformer Og vi vil ha forsøk med forløpsfinansiering av dialyse og enkelte typer legemiddelbehandling. Jeg har også gitt Helsedirektoratet i oppdrag i 2019 å starte jobben med å få på plass et finansieringssystem som gjør det enklere å ta i bruk ny teknologi» Helsedirektoratet 9
Tjenesteforløpsgrupper for enkelte typer legemiddelbehandling Gjelder for legemiddelbehandling for revmatologiske lidelser, mage/tarm og hud Og for legemiddelbehandling for nevrologiske lidelser/ms Tilsvarende for dialyse Ny måte å telle aktivitet på testes ut for finansieringsformål Ønsker å gi lik finansiering uavhengig av hvor behandlingen skjer Nytt grupperingssystem bygger på eksisterende aktivitetsgruppering DRG og STG Uttesting på de legemiddelområdene som har vært lengst innenfor ISF og der det er behandlingsalternativer i sykehus og pasientadministrativt Helsedirektoratet 10
Utvikling i antall pasienter i ISF legemiddelbehandling for nevrologiske lidelser/ms 7000 6000 5000 4000 4 615 3000 3 814 4 331 4 496 Pasientadministrert Sykehus 2000 2 764 3 043 1000 0 1615 876 977 1038 1075 1268 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Helsedirektoratet 11
Legemiddelbehandling for nevrologiske lidelser administrasjonsform Legemiddelbehandling for nevrologiske lidelser rater per 10000 innbygger ISF-data per 2.tertial 2018 120% 14,0 100% 12,0 80% 10,0 60% 40% Overlapp Pasientadm Sykehus 8,0 6,0 4,0 6,4 6,5 8,8 6,4 6,7 Pasientadm Sykehus 20% 2,0 2,5 5,3 3,3 2,2 3,2 0% Sør-Øst Vest Midt-Norge Nord Totalt - Sør-Øst Vest Midt-Norge Nord Totalt Helsedirektoratet 12
Tjenesteforløpsgrupper (TFGer) Nytt fra 2019 Ulikt grunnlag for finansiering av legemiddelbehandling i og utenfor sykehus er utfordrende Risiko for at legemiddelbehandling blir valgt ut fra hva som er «lønnsomt» og ikke hva som er «pasientens beste» I 2019 testes felles grupperings- og finansieringsløsning for avgrensede områder ISF-poeng blir avhengig av antall behandlede pasienter per TFG per år. Telleenhet blir sum antall behandlede pasienter per indikasjonsområdet uavhengig av om behandling gis i sykehus eller pasientadministrativt Helsedirektoratet 13
Ny TFG: AT01 Behandling av MS og andre nevrologiske lidelser med særskilte legemidler Den nye gruppa gjelder aggregering av aktivitet i og utenfor sykehus: DRG 801H Poliklinisk behandling av nevrologiske lidelser med infusjon av særskilte legemidler AS01 Pasientadministrert legemiddelbehandling ved nevrologiske lidelser Antall unike pasienter per år blir telle-enhet for ISF Både for behandling i sykehus og pasientadministrert Uavhengig av hvor mange kontakter ved behandling i sykehus Uavhengig av hvor mange utleveringer av resepter det er per pasient Uavhengig av hvilket legemidler som benyttes Helsedirektoratet 14
ISF grunnlag 2017 legemiddelbehandling nevro/ms Sykehus Pasientadministrert DRG Opphold STG Pasienter Aktivitetsgrunnlag 801H 11 418 AS01 4 615 Kostnadsvekt 0,35 2,253 ISF-poeng 3996,3 10 397,5 ISF-finansiering per opphold i sykehus, mens pasientadministrerte legemiddelbehandling gis årlig refusjon per pasienter per STG Helsedirektoratet 15
ISF-grunnlag 2019 legemiddelbehandling nevro/ms Sykehus Pasientadministrert TFG = aggregert nivå Sum unike DRG Opphold STG Pasienter TFG pasienter Aktivitetsgrunnlag 801H 11 418 AS01 4615 6 073 Kostnadsvekt 0,369 2,098 2,289 ISF-poeng 0 0 13 901 I 2019 blir ISF-finansieringen avhengig av antall unike pasienter uavhengig av om legemiddelbehandlingen gis i sykehus eller pasientadministrert Fra ISF-poeng til Kroner: 2,289*44 654 (Enhetspris 2019) og 50% refusjonsandel = 51 107 per behandlet pasient Helsedirektoratet 16
Oppsummering ISF-grunnlaget for H-resept endres fra 2019 til data fra oppgjørsordningen for H- resept Koding av resepten avgjør gruppering til STG Viktig at indikasjonskode/icd10-kode blir registrert på resepten når den sendes apotek ISF-finansiering av legemiddelbehandling for MS -legemiddel blir avhengig av nytt aggregert grupperingssystem TFG - tjenesteforløpsgrupper I TFG gruppene telles antall pasienter som får legemiddelbehandling ISF-finansiering blir lik uavhengig av om legemiddelbehandlingen gis i sykehus eller som pasientadministrert behandling Helsedirektoratet 17