PREKLINISK ENDODONTI

Universitetet i Oslo Det odontologiske fakultet Avdeling for endodonti 2013 PREKLINISK ENDODONTI INTRODUKSJON FOR STUDENTER http://www.odont.uio.no/om/iko/fagavdelinger/endodonti/index.html http://www.uio-endo.no 2013.05.08 1

Innhold Hva er endodonti? 2 Diagnoser og behandlinger 2 Øvelser i kurset 5 Rotbehandlingen steg for steg 6 Instrumenter og utstyr 10 Anatomiske detaljer 16 Ordliste 19 Oppgaver 20 Hva er endodonti? Endodontics: The branch of dentistry concerned with the morphology, physiology and pathology of the human dental pulp and periapical tissues. Its study and practice encompass the basic and clinical sciences including the biology of the normal pulp and the etiology, diagnosis, prevention and treatment of diseases and injuries of the pulp and associated periapical conditions. (AAE, den amerikanske endodontiforeningen) Endodonti dreier seg om forebyggelse og behandling av sykdommen apikal periodontitt. I praksis vil det si diagnostikk og terapi av pulpale og periapikale sykdommer, samt av smertetilstander med utspring i tenner og kjever. Anatomiske, fysiologiske, mikrobiologiske og immunpatolologiske særtrekk i pulpa og det apikale periodontium er av spesiell betydning for faget. Behandlingen hviler på biologiske prinsipper for aseptikk, antiseptikk og kroppens evne til regenerasjon. http://www.odont.uio.no/iko/om/organisasjon/faga vd/endodonti/ Det følgende gjennomgår noen teoretiske elementerog øvelsene i preklinisk endodonti. Vi forutsetter at du forbereder deg til hver økt ved å repetere informasjonen i dette heftet og fra læremidlene. Dette kompendiet skal leses før forelesningene og demonstrasjonene i endodonti, og skal brukes jevnlig under arbeidet i laboratoriet. Læreboken for endodonti er :Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C.: Textbook of Endodontology, 2 nd ed, Blackwell Munksgaard 2010. Eksamensspørsmål hentes primært fra denne! Diagnoser og behandlinger SYKDOMMER I PULPA OG DET APIKALE PERIODONTIUM Nesten all endodonti er en respons på en bakterieinfeksjon av rotkanalsystemet. Inngangsportaler for infeksjon kan være karies, lekkasje, blottede dentintubuli (attrisjon, abrasjon, erosjon), frakturer og infraksjoner, resorpsjoner, laterale kanaler, invaginasjoner, foramen apikale (via blodet), og ikke minst iatrogene skader. 2

. Pulpitt er betennelse i pulpa i respons på karies og infeksjon i kronepulpa. Pulpanekrose: det er ingen sirkulasjon i pulpa, oftest på grunn av infeksjonen. Akutt apikal periodontitt er pussdannelse i vevet rundt rotspissen i respons på infeksjon av rotkanalsystemet. Det kan spres til omliggende vev. Kronisk apikal periodontitt er betennelse uten pussdannelse, men med granulasjonsvev, epitelproliferasjoner, av og til fremmedlegemer, og en fiberrik kapsel perifert. Epitelet kan utvikle seg til en cyste, med et hulrom som gjerne er i forbindelse med rotkanalen. Pulpitt, pulpanekrose, apikal periodontitt er altså endodontiens bakgrunn Endodonti kan ses på som: 1 Forebyggelse av apikal periodontitt: pulpateksjon, pulpaamputasjon, pulpaekstirpasjon, eller 2 Behandling av apikal periodontitt: nekrosebehandling Apikal periodontitt er forårsaket av rotkanalsinfeksjon. Altså: Endodonti blir enten:1 Aseptikk som forebyggelse av rotkanalsinfeksjon, eller 2 Desinfeksjon/antiseptikk for eliminering av en etablert rotkanalsinfeksjon. PULPADIAGNOSER K04a Frisk pulpa Frisk pulpa K04.0 Pulpitt K04.00 Symptomatisk reversibel pulpitt K04.01 Akutt pulpitt K04.03 Kronisk pulpitt K04.05 Kronisk, hyperplastisk (pulpapolypp) K04.1 Pulpanekrose K04.10 Steril nekrose Pulpitt med akutte K04.11 Pulpagangren og kroniske faser K04.19 Rotfylt K04.2 Pulpadegenerasjon: Dentikler, lokale og diffuse forkalkninger K04.3 Abnorm hårdvevsdannelse i pulpa K04.30 Tertiær- eller reaksjonsdentin 3

PERIAPIKALE DIAGNOSER K04b Friskt apikalt periodontium K04.4 Akutt apikal periodontitt utgått fra pulpa Kronisk K04.5 Kronisk apikal periodontitt apikal K04.50 Kronisk apikal periodontitt periodontitt K04.51 Kronisk lateral/interradikulær periododontitt med K04.6 Periapikal abscess med fistel cystelumen K04.7 Apikal abscess K04.8 Radikulær cyste (rotcyste) K04.80 Apikal- og lateral-cyste K04.81 Residualcyste K04.82 Inflammatorisk periodontal cyste (lateral) K04.89 Uspesifisert rotcyste K04.9 Andre og uspesifiserte sykdommer i pulpa og periapikalt vev ENDODONTISKE PROSEDYRER Dentinbeskyttelse Trinnvis ekskavering Pulpaoverkapning: indirekte direkte Partiell pulpotomi Pulpotomi, pulpa-amputasjon Pulpektomi pulpaekstirpasjon Nekrosebehandling, desinfeksjon Kirurgisk endodonti Smertekontroll Antibiotika Dette kurset er konsentrert om pulpektomi og nekrosebehandling (desinfeksjon) FORMÅL MED BEHANDLINGEN: Forebyggelse av apikal periodontitt ELLER Behandling av apikal periodontitt 1. Vitalbehandling: Feltdesinfeksjon og komplett aseptikk Pulpaekstirpasjon/biomekanisk instrumentering Rotfylling 2. Desinfeksjon/nekrosebehandling Feltdesinfeksjon og komplett aseptikk Biomekanisk instrumentering Rotkanalsdesinfeksjon med medikamenter Rotfylling Målet er: Fravær av apikal periodontitt Behandlingsprinsipper: Hit skal vi til slutt: perfekte rotfyllinger 4

Øvelser i kurset ARBEIDSØVELSER se også kommentarer til øvelsene bak i heftet 1 Preparering, innlegg og fylling av en bøyd kanal i plastblokk, manuell 2 Preparering, innlegg og fylling av en bøyd kanal i plastblokk, maskinell 3 Preparering, innlegg og fylling av incisiv 4 Preparering, innlegg og fylling av premolar 5 Preparering, innlegg og fylling av overkjevemolar 6 Fjerning av guttaperka-rotfylling (revisjon) 7 Preparering, innlegg og fylling av plast overkjevemolar (TEST) DEMONSTRASJONER 1. Manuell instrumentering 2. Røntgenopptak og analyse 3. Kavumprep og maskinell instrumentering 4. Bruk av apekslokator 5. Innlegg og midlertidig fylling 6. Rotfylling 7. Revisjon av gammel rotfylling FORSLAG TIL ARBEIDSPLAN: 1. Gjør deg kjent med instrumentene. 1 instrumenteres manuelt. 2. 2 instrumenteres maskinelt. Røntgen til fastsettelse av arbeidslengde på 3. 3. Bruk av apekslokator, 4 instrumenteres; 1, 2 og 3 fylles med Ca(OH)2, Cavit og IRM 4. 4 instrumenteres ferdig, fylles med Ca(OH)2, Cavit og IRM 5. 5 instrumenteres ferdig, fylles med Ca(OH)2, Cavit og IRM 6. 1, 2, 3, 4 og 5 rotfylles 7. Rotfyllingene gjøres ferdig, og 5 revideres. 7 instrumenteres og rotfylles. 8. Avslutning, quizz og eksamen: Se spørsmål bak i heftet og fra nettsiden: http://www.odont.uio.no/iko/om/organisasjon/fagavd/endodonti/undervisning/undervisn DOKUMENTASJON: Alle tennene og plastblokkene skal ha røntgenserien og den ferdige tann/kanal presentert. Punktene på evalueringsskemaet skal utfylles av studenten og deretter godkjennes av instruktør. Alt skal leveres inn. Se instruks bak i heftet. 5

Rotbehandlingen steg for steg HOVEDPUNKTER I ROTBEHANDLINGEN. 1. Startbilde, trepanering og kavumpreparering 2. Kanalsøk 3. Lengdemåling, indikatorbilde 4. Irrigasjon og instrumentering 5. Innlegg og midlertidig fylling 6. Rotfylling, masterpointbilde 7. Koronal forsegling, sluttbilde Se på tannen først, og bedøm hvor kronepulpa ligger. Et startbilde (preoperativbilde) tas av tannen med røntgen før behandling påbegynnes og monteres i røntgenramme på data (se røntgenprosedyre på Fronter). Er det en human tann, skal karies og usikre fyllinger fjernes først.. TREPANERING, KAVUMPREPARERING Trepanering skjer okklusalt eller palatinalt. Se illustrasjonene bak for plasseringen. Du må danne deg et bilde av anatomien for å komme rett ned på taket i pulpakavum. Kavumpreparering gjøres med forlengede rosenbor for turbin og vinkelstykke. Veggene i pulpakavum kan prepareres med Diamendo-bor. Gates-Glidden bor kan anvendes til å åpne rotkanalen(e) for å skape en rett tilgang, så filene kan gå direkte i kanalen(e) og arbeide uhindret. Kontroller at taket i pulpakavum er fjernet helt, og at inngangen(e) til kanalen(e) om nødvendig er rettet opp. NBNB! Pass opp for perforasjon til sidene eller til furkasjoner. NBNB!! KANALSØK I mange tenner må vi lete grundig for å finne åpningene fra kronepulpa til rotpulpa, spesielt i molarer. Det er viktig å etablere disse åpningene og av og til åpne dem litt, f eks med Hedstrømfiler for at de skal kunne gjenfinnes ved instrumenteringen senere. LENGDEMÅLING Nøyaktig bestemmelse av arbeidslengden er avgjørende for en god rotfylling. Arbeidslengden er avstanden fra et fast punkt okklusalt/incisalt (referansepunktet) gjennom rotkanalen til avslutning 1 mm fra røntgenologisk apeks (røntgenapeks). Den kan fastsettes ved hjelp av en eletronisk apekslokator og ved hjelp av røntgen. Begge metoder skal brukes i de prekliniske øvelserne 6

ARBEIDSLENGDE MED APEKSLOKATOR En elektronisk apekslokator anvendes til å angi filens plassering i forhold til det periapikale vev. Se bak for detaljer om virkemåte og klinisk bruk. 1. Ledningen for leppekrok og gripekrok monteres på apekslokatoren. 2. Ledningen til leppekroken plugges i simulatoren som vist på figur. 3. Gripekroken settes fast på metallet på filen mellom stopper og håndtak. 4. Irrigasjonsvæske fylles i kanalen, ikke kavum. 5. Maskinen responderer på filens plassering med en pipelyd og visning på skjermen. 6. Filen føres nedover mot lengden målt på preoperativ-bildet. Filen beveges deretter forsiktig videre inntil apekslokatoren markerer minste konstriksjon (gul->grønn sone). 7. Silikonstopperens plasseres mot et referansepunkt. 8. Filen tas forsiktig ut og lengden måles. Denne lengden brukes for indikatorbildet. 9. Gå videre med punkt 3 i prosedyren for indikatorrøntgen. Er apekslokatorens anslag større enn tannens lengde målt på startbildet, gjøres indikatorbildet med en fil nr 15 som føres inn til lengden på startbildet. FASTSETTELSE AV ARBEIDSLENGDE VED HJELP AV RØNTGEN (se røntgenprosedyre på Fronter). 1. Mål lengden på tannen på startbildet fra røntgenologisk apeks til det mest okklusale/incisale punkt. 2. Trekk fra 10% pluss 1 mm. Eks: Tannen måles på startbildet til 25 mm. Herfra trekkes først 10%, 2,5 mm. Det blir 22,5 mm. Dernest trekkes nye 1 mm fra, det blir 21,5 mm. 3. Denne lengde (eller lengden funnet med apekslokator) markeres med silikonstopper på det første instrumentet. En K-fil som så vidt binder apikalt er egnet. (I klinikken er nr. 15 minste størrelse som kan følges til spissen på røntgen). 4. Instrumentet føres inn i kanalen til angitt lengde, med en tyggeknute eller annet stabilt punkt på kronen som referansepunkt. 5. Det tas et røntgenbilde. Dette er indikatorbildet. 6. Ved flere røtter i projeksjongangen kan en Hedstrøm-fil settes i den palatinale/linguale for bedre å skjelne røtterne fra hverandre på røntgenbildet. 7. Bildet monteres i røntgenserien som bilde nr. 2. Bildet forteller deg hvor i kanalen instrumentet (-ene) befinner seg. Om nødvendig gjøres flere eksponeringer med ulik vinkling for at alle rotkanalene skal friprojiseres. Ut fra indikatorbildet bestemmes arbeidslengden til 1 mm fra røntgenologisk apeks. 7

INSTRUMENTERING OG IRRIGASJON IRRIGASJON I klinikken settes en kofferdam over tannen, og arbeidsfeltet desinfiseres med klorheksidinsprit (0,5%/70%) i minst 1 minutt, og det anvendes NaOCl eller klorheksidin til irrigasjon. I de prekliniske øvelsene anvendes ikke kofferdam og NaOCl. I stedet skyller vi med vann i tenner og med 70% sprit i plastblokker/plasttenner. Det brukes en 10-ml engangssprøyte. Kanylen bøyes litt mot det sterile papiret i lokket, eller med en pinsett, og noen dråper appliseres i pulpakavum. INSTRUMENTERING All instrumentering skal foregå i nærvær av irrigasjonsvæske. Manuell instrumentering 1. Ved manuell instrumentering anvendes balanced-force-teknikk (se bak i heftet) 2. Det brukes K-filer (02-taper) i stigende størrelse, først fil 10, dernest 15, 20, 25, osv. 3. Hver fil brukes inntil den går løst i kanalen helt til arbeidslengden. 4. Ved hvert filskifte irrigeres med rikelig irrigasjonsvæske. 5. Utrensning fortsetter inntil tilstrekkelig filstørrelse er nådd (se skjema bak i heftet). 6. Ovale/båndformede kanaler må i tillegg instrumenteres med Hedstrøm-filer. Maskinell instrumentering Etter bestemmelse av arbeidslengde velges nå Reciproc filstørrelse for maskinell instrumentering. Valg av Reciproc-fil: Før inn K-fil nr. 30 mot apeks. Hvis den går passivt til arbeidslengden velg R50: gul, taper.05. Hvis ikke, før inn K-fil nr. 20: Hvis den går passivt til arbeidslengden velg R40: sort, taper.06. Hvis K-fil nr. 20 IKKE går til arbeidslengden velg R25: rød, taper.08. Når valget av Reciproc-fil er gjort, foregår instrumenteringen slik: 1. Først etableres en glidebane med manuell instrumentering med K-filer inntil nr. 20 går løst i kanalen helt til arbeidslengden. 2. Den valgte Reciproc-fil monteres og motoren innstilles på RECIPROC ALL. 3. Irrigasjonsvæske has i kanalen. 4. Motoren aktiveres med fotpedalen. Motoren må ikke stoppes mens filen er i kanalen, for da risikerer man at den setter seg fast. 5. Den aktiverte Reciproc-filen føres inn i kanalen med rolige inn-ut bevegelser ( pecking motion ). HUSK god fingerstøtte - den kan ha en tendens til å trekke seg innover i kanalen. 6. Reciproc-filen skal ikke avansere mer enn 3 mm før den fjernes fra kanalen, skjærene renses og kanalen irrigeres. Ellers presses dentinspon ut i det periapikale vev. Hvis 8

Reciproc-filen ikke avanserer, må man ikke presse. Gå etter med en håndfil nr. 20. 7. Etter hver 3 mm som prepareres, kontrolleres med en fil nr. 20 at det stadig er adgang til full arbeidslengde. 8. Punkt 4-7 gjentas til arbeidslengden er nådd. Unngå over- og underinstrumentering. 9. Ovale/båndformede kanaler må i tillegg formes med penslende bevegelser. Etter avsluttet preparering irrigeres grundig og kanalen tørkes med papirpoints. INNLEGG OG MIDLERTIDIG FYLLING Kalsiumhydroksid appliseres som et midlertidig, antibakterielt medikament. 1. Kalsiumhydroksid-pasta gjøres relativt tørr med en steril duk/tupfer. 2. Pulpakavum fylles med et plastisk instrument. 3. Rotkanalen(e) fylles med hjelp av lentulonål (NB! Husk rotasjon med klokken) 4. Lentulonålen føres passivt til motstand, trekkes deretter 1-2 mm tilbake før rotasjonen starter. 5. Lentulonålen føres sakte ut av kanalen mens den roterer. 6. Kalsiumhydroksid-pastaen pakkes med papirpoints. 7. Cavit-G (grå) appliseres som en propp ca. 2 mm inn i kanalinngangene. 8. Over denne igjen legges en IRM-fylling. 9. Et røntgenbilde tas til kontroll av plasseringen av kalsiumhydroksid (dette bildet monteres ikke). Vær nøye med den midlertidige fyllingen. ROTFYLLING 1. Kalsiumhydroksiden fjernes med irrigasjon og instrumentering med filer opp til det filnummeret som avsluttet forrige seanse. Før rotfylling skal ferdig instrumenterte kanaler skylles grundig og tørkes med papirpoints. 2. En guttaperka-masterpoint av samme dimensjon som siste instrument apikalt tilpasses. Dette er en 02-taper hvis det er gjort manuell instrumentering. For Reciproc velges en guttaperkapoint (R25, R40 eller R50) som svarer til Reciproc-filen som ble brukt. 3. Klem et merke med pinsett på pointen som en ekstra kontroll på lengden og før pointen inn i kanalen. Den skal gå til full arbeidslengde. 4. Ta et røntgenbilde (masterpointbilde) for å kontrollere at guttaperkapointen er plassert riktig. Bildet monteres på data og lagres. 5. AH+ sealer røres (like mengder fra hver tube; og det trengs bare litt!). 6. Masterpointen dekkes med sealer og føres på plass i kanalen. 9

Fingerspreder B eller C brukes for å gjøre plass til tilleggspoints (størrelse B eller C, samme størrelse som sprederen), som også dekkes med sealer før innførsel i kanalen. Det tas et kontrollrøntgenbilde før overflødig guttaperka fjernes. Bildet monteres på egen plass. Justering eller omlegging av rotfyllingen kan ennå skje. KORONAL FORSEGLING, SLUTTBILDE Etter selve rotfyllingen fjernes guttaperka og sealer til 2 mm under kanalinngangen(e): Guttaperka i kavum fjernes med varm stopper eventuelt etterfulgt av rosenbor, en varm stopper med litt mindre dimensjon enn kanalåpningen brukes til å fjerne guttaperka ned i åpningen, og sealer i kavum fjernes med bomullspellet fuktet i klorheksidinsprit. Guttaperkaen pakkes med stoppere ned i kanalåpningen. Provisorisk fylling (IRM) legges i kontakt med rotfyllingen ned i kanalinngangen(e). Sluttbilde (postoperativbilde ) tas og vises for godkjenning. Bildet monteres som det siste i den obligatoriske serien. Instrumenter og utstyr FILTYPER OG DIMENSJONER 10

FARGEKODENE Størrelsen øker fra lyse til mørke farger ROSA GRÅ LILLA HVI GUL RØD BLÅ GRØ SVA HVI GUL RØD BLÅ BRUK AV K-FILER Balanced-force- teknikken er standard for håndfiling med K-filer av stål og nikkel-titan. Den er spesielt bra for krumme kanaler. K-filen settes inn i kanalen til svak motstand og roteres deretter inntil 60 MED klokken for å bite inn i dentinet. Deretter dreies filen MOT klokken minst 120, MENS presset mot apeks opprettholdes. De første 60 av denne tilbake-bevegelsen brekker av det dentinet som er fanget i skjæret i innskruingen, mens resten av bevegelsen leder det inn i filens søkk bak skjæreeggen. Det apikale presset skal være akkurat stort nok til å hindre at filen skrus baklengs ut av kanalen. Ved å se på gummistopperen underveis, kan man kontrollere at filen holder seg på plass. Dette gjentas to til tre ganger, og hver innskruing bringer filen litt nærmere arbeidslengden. Deretter tas filen ut og rengjøres for dentinspon, og prosedyren repeteres inntil arbeidslengden er nådd. (P. Carrotte: The balanced force technique. British Dental Journal (2004); 197, 603-613.) BRUK AV HEDSTRØM-FILER Hedstrøm-filene føres passivt til motstand. Dentin fjernes ved at H-filen DRAS ut med press mot sidene. De skal brukes UTEN skruing. BRUK AV REAMERE Disse kan en sjelden gang være nyttige i rette, vide kanaler, men er ikke i standard-oppsettet ved Fakultetet. De skrus inn til motstand, dreies inntil 360 og dras ut som en Hedstrøm-fil. NB! Vær forsiktig i trange kanaler; bruk heller K-filer og balanced-force-teknikk her. DIAMENDO-BOR er en skrå diamant med blank, ikke-skjærende spiss GATES-BOR (Gates-Glidden-bor) har en spiss som søker kanalåpningen uten å skjære, og arbeider deretter bare med den ytterste tippen (3-4 mm). 11

MASKINELLE INSTRUMENTER Det finnes mange forskjellige maskinelle systemer til rotkanalpreparering på markedet. Felles for dem er at de benytter rotkanalinstrumenter laget av nikkel-titanium (Ni-Ti), et metall vesentlig mer fleksibelt enn stål. De er fremstilt for å gjøre det lettere og mer forutsigbart å lage en god rotkanalpreparering, som igjen er en forutsetning for en god og tett rotfylling. På avdelingen anvendes et enkelt-filsystem, Reciproc, som er basert på balanced-force-teknikken (se over). Systemet har 3 filer med forskjellig diameter (25, 40 og 50) og taper (08, 06 og 05) og i tre lengder, 21, 25, og 31mm. De anvendes svarende til den aktuelle rotkanalens diameter og lengde. Det brukes en separat motor som kan utføre resiprokerende, frem-og-tilbake-bevegelser. Det er både papirspisser og guttaperkaspisser (masterpoints) som passer til hver av de tre filstørrelsene. I de aller fleste kasus er 25mm lange filer bra, men størrelsen ved apeks vil variere: Valg av Reciproc-fil foregår da slik: Hvis en K-fil nr. 30 GÅR passivt til arbeidslengden velg 50-gul, taper.05. Hvis ikke, ta K-fil nr. 20 Hvis K-fil nr. 20 GÅR passivt til arbeidslengden velg 40-sort, taper.06. Hvis K-fil nr. 20 IKKE går passivt til arbeidslengden velg 25-rød, taper.08. Størrelsen ved filspissen er mindre enn ved manuell instrumentering, men dette kompenseres av større taper, som både gir et økt volum og letter irrigasjonen i den apikale delen, og plasseringen av guttaperka masterpoint. 12

KOMMENTARER TIL DE ENKELTE ØVELSENE: 1 og 2: Manuell instrumentering, innlegg og fylling i plastblokker Mål prepareringslengden med en K-fil nr 10 (1 mm fra boblen), juster silikonstopperne i alle filer og reamere med hjelp av endoblokken; bruk sprit som skyllemiddel (plastsprøyte med nål); preparer kanalen med manuell instrumentering opp til størrelse 45; NB! Rekapitulasjon med forrige instrument underveis NB!!; tørk kanalen med papirpoints, før inn kalsiumhydroksid og legg Cavit-propp; skyll ut Ca(OH)2 med vann, rotfyll. Skjær av overskudd og fjern rotfyllingsmasse 2 mm ned i kanalen; IRM topp. 3 til 6: Maskinell instrumentering, innlegg og fylling i plastblokker. Følg instruksjonene i heftet foran. Her brukes glidebane og maskinell instrumentering. 7: Fjerning av guttaperka-rotfylling fra rotkanal. Den øverste delen av guttaperkaen fjernes med et varmt instrument (OBS en plasttann kan også smelte, dersom instrumentet er for varmt!) og med manuell penetrasjon mellom tann og fylling med K-fil av stål, fjerning av gammel fylling med Hedstrømfiler. Når kanalen er instrumentert til nr 20 manuelt, er det etablert en glidebane, og instrumenteringen kan avsluttes med Reciproc R40 eller R50 eller fullføres med håndinstrumenter. Det tas røntgen av tannen etter at rotfyllingsmassen er fjernet, med samme projeksjon som ble brukt etter rotfyllingen av samme tann. 8: Preparering, innlegg og fylling av plast overkjevemolar (TEST) Følg instruksjonene i heftet foran. Her brukes glidebane og maskinell instrumentering. BILLEDSERIE: INSTRUMENTERING AV PLAST PREMOLAR Frem til lengdemål: Felles for manuell og maskinell: Inspeksjon, startbilde (preoperativ-røntgen), trepanering og utvidelse til endelig kavitetsform Kanalsøk, utvidelse med Gates til tilstrekkelig åpning og rettlinjet adgang, indikatorrøntgen SÅ ENTEN: Manuell utrensning opp til fil 45, ISO standard 13

ELLER Maskinel utrensning med Reciproc Husk at ovale og båndformede kanaler må renses med trykk mot kanalveggene, eventuelt supplert med bruk av K- og H-filer. Da blir det viktig også med fast lateralkondensering ved rotfyllingen Irrigasjon og tørrlegging av kanaler, tilpasning av masterpoints og røntgenbilde (masterpointbilde) Applisering av sealer Lateral kondensering Kanalene fylt 2 mm ned i kanalåpningene proppet med Cavit Ferdig fylt og kontroll-røntgen i 2 projeksjoner 14

APEKSLOKATOR Prinsipper: Strømmen går fra kilden til en fil i kanalen, gjennom apeks, over vevet til en forbindelse (elektrode) i munnviken/på leppen og tilbake. Impedansen varierer med filspissens avstand til apeks. Det brukes to ulike frekvenser (for eksempel 0,4 og 8 khz) som veksler hurtig og automatisk. Impedansen er ulik for de to frekvensene, og registreres av instrumentet fortløpende. Instrumentet beregner kvotienten av de to impedansene der instrumenttippen kontakter dentin. Denne kvotienten øker i størrelse når filen nærmer seg apeks. Instrumentets elektronikk omdanner disse målingene til visuelle og hørbare signaler på at man er ved apeks. (Ørstavik & Bjørndal 2005) Praktisk veiledning 1. Ledning med leppekrok og gripekrok monteres på apekslokatoren. 2. Leppekroken brukes ikke på lab en. Ledningen til den plugges i simulatoren som vist på figur. 3. Gripekroken settes fast på metallet på filen mellom stopper og håndtak. 4. Det etableres et elektrisk kretsløp idet filen føres ned i kanalen, som har irrigasjonsvæske opp til, men ikke inn i, kavum. Det høres en pipelyd 5. Maskinen responderer på filens plassering og dette vises på skjermen. 6. Filen føres ned til den foreløpige arbeidslengde som ble beregnet på preoperativ-bildet. Filen beveges deretter forsiktig ned i kanalen inntil apekslokatoren angir at filspissen er ved minste konstriksjon (gul->grønn sone). 7. Silikonstopperens plassering sjekkes/plasseres i forhold til referansepunkt. 8. Filen tas forsiktig ut og lengden måles. Denne lengden brukes for indikatorbildet. Blå sone Grønn sone Gul sone Rød sone I kanalen Mot minste konstriksjon Mot foramen Forbi foramen 15

Anatomiske detaljer Pulpa-anatomi og kavumpreparasjon Aldersforandringer: mål avstand til pulpa på røntgen Unngå å gå for langt -> perforasjon Pass på den aksiale retningen av tannen, spesielt fronttenner og underkjevemolarer 16

ROTKANALANATOMI Overkjeven 1 kanal 100% Varianter: - 1 kanal 100% Apikal bøy i 50% 1 kanal 100% Apikal bøy i 60% Apikal dimensjon ved manuell instrumentering OK sentral Norm: 60 OK lateral Norm: 55, ned til 35 ved krum kanal OK hjørnetann Norm: 60 UK incisiver Norm: 40; 60 hvis 2->1 kanal 1 kanal 60%, 2> kanaler 40% Apikal bøy i 30% 1 kanal 80%, 2 kanaler 20% Apikal bøy i 30%, kan ha bifid rot UK hjørnetann Norm: 60 Underkjeven 2 kanaler 75%, 1 i 15%, 2>1 i 10% Apikal bøy i 35%. Vanskelig stand. 1 kanal 60%, 2 i 40% Apikal bøy i 60%. 3 kanaler 20-40%, 4 i 80-60% Apikal bøy MB rot 80% Apikal dimensjon ved manuell instrumentering OK 14/24 Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55 OK 15/25 Norm: B kanal 40, P kanal 45, 1 kanal 55 OK 16-17/26-27 Norm: MB kanal 40, DB kanal 40, P kanal 55 UK 14/24 Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60 1 kanal 80%, 2 i 20% Apikal bøy i 40%. 1 kanal 90%, 2 i 10% Apikal bøy i 50%. 3 kanaler 80%, 2 i 15%, 4 i 5% Apikal bøy M rot 70%. M stand. vanskelig UK 15/25 Norm: B kanal 40, L kanal 45, 1 kanal 60 17

18

Endodonti-termer: Apekslokator Apikal innsnevring Apikale delta Arbeidslengde Bifurkatur Ca(OH)2 Cavit Foramen apikale Gates bor Glidebane Glide-path Guttaperka Hedstrøm-fil H-fil Indikatorbilde IRM Irrigasjon Kanalinngang Kavumgulv Kavumpreparering K-fil Konuskutt Koronal forsegling Lateralkanal Lateralkondensering Manuell instrumentering Maskinell instrumentering Masterpoint Masterpointbilde Mellomseanseinnlegg Minste konstriksjon Nekrose Nekrosebehandling Overinstrumentering Overskudd Partiell pulpotomi Postoperativbilde Preoperativbilde Pulpaekstirpasjon Pulpahorn Pulpektomi Pulpotomi Reamer Reciproc Referansepunktet Rekapitulasjon Revisjon Rotkanalsystemet Røntgenologisk apeks Sealer Sluttbilde Startbilde Taper Teksjon Trepanering Trifurkatur Underinstrumentering Underskudd 19

Oppgaver 1. Nevn de 4 faste røntgenbildene ved rotbehandling og beskriv hvorfor de tas. 2. Beskriv forskjellen på infeksjon og inflammasjon i pulpa. 3. Hva er trepanering? Beskriv form og lokalisering for trepanering ved sentral i overkjeven, første premolar i overkjeven, første molar i underkjeven. Tegn fra lingual- eller okklusalflaten, og et snitt mesio-distalt og ett facio-lingualt/palatinalt midt på tannen. 4. Gi noen eksempler på vesentlige elementer ved kavumpreparasjon. 5. Beskriv, ved et eksempel, hvordan du regner ut arbeidslengden i endodonti. 6. Hva forstår vi med: a) røntgenologisk apex? b) apikale delta? c) minste konstriksjon? Bruk gjerne en tegning 7. Hva forstår vi med: a) indikatorlengde? b) arbeidslengde? c) referansepunkt? Bruk gjerne en tegning 8. Gjør rede for instrumenteringsgangen ved maskinell rotkanalsinstrumentering. 9. Gjør rede for balanced force teknikken ved manuell instrumentering. 10. Hva er taper? Hvilken taper har R50 ved spissen? 11. Beskriv arbeidsgangen for rotfylling etter lateralkondenseringsprinsippet. 12. Hvorfor og hvordan (enkle, biologiske prinsipper) gjør vi: Indirekte eller direkte pulpaoverkapning, Partiell eller fullstendig pulpotomi, Pulpektomi, Nekrosebehandling (desinfeksjon) 13. Nevn de viktigste pulpadiagnosene og gi deres kliniske og biologiske særtrekk. 14. Nevn de viktigste periapikale diagnosene og gi deres viktigste kliniske og biologiske særtrekk. 15. Beskriv anatomien ved rotspissen inklusive periodontiet og apikale deler av pulpa. Sett navn på strukturer/elementer av betydning ved endodontisk behandling. 16. Tegn og beskriv utforming og virkemåte for: a) Hedstrøms fil b) K-fil c) Gates-bor d) Lentulonål 17. Hvordan beskrives dimensjonene (størrelse, konisitet) av rotkanalsinstrumenter og guttaperkaspisser? 18. Angi fargekodene og deres sammenheng med størrelsene på endodonti-instrumentene. 19. Hvordan virker vinkelstykket som brukes med Reciproc? 20. Hva er Cavit? Hva brukes det til? Hva er IRM? Hva brukes det til? Hva er AH Plus? Hva brukes det til? Hva er guttaperka? Hva brukes det til i rotbehandlingen og hvordan? 21. Hva er en masterpoint? Hvordan velges den og hvordan sikres plasseringen? 22. Hvorfor sier vi at behandling med pulpaekstirpasjon og rotfylling er et profylaktisk tiltak? 23. Hva forstås med primærdentin, sekundærdentin og reaksjonsdentin? Hvilken betydning har produksjonen av dentin for endodonti på eldre tenner? 24. Forklar fremgangsmåten for elektronisk lengdemåling. 25. Hvordan vil du beskrive anatomien av røttene og pulpa i en 16/26? Tegn og forklar. Vis tverrsnitt i M-D plan og i B-L plan. 26. Hvordan vil du beskrive anatomien av røttene og pulpa i en 14/24? Tegn og forklar. Vis tverrsnitt i M-D plan og i B-L plan. 27. Hvordan vil du beskrive anatomien av røttene og pulpa i en 31/41? Tegn og forklar. Vis tverrsnitt i M-D plan og i B-L plan. 20