25 år 1984-2009
25 år 1984-2009 Stein Haugen Sjefsingeniør, Safetec Nordic Professor II, NTNU Stein.Haugen@safetec.no / Stein.Haugen@ntnu.no
Basis for presentasjon Først og fremst offshore og erfaringer derfra Storulykkesrisiko, ikke arbeidsulykker Fokus på de store totalrisikoanalysene Det viktigste hjelpemidlet for å forstå risiko knyttet til storulykker på en offshoreinstallasjon Manglende risikoforståelse er tema offshore for tiden Brukes som forklaring på mange hendelser med storulykkespotensial
Er dette en levende risikoanalyse?
Eller kanskje heller noe sånt? En risikoanalyse som til enhver tid gir støtte til alle beslutninger som har betydning for risiko Hva betyr det i praksis? 1. Må være (tilstrekkelig) oppdatert til enhver tid 2. Må klare å reflektere forskjeller mellom ulike alternativer 3. Må klare å reflektere forhold som påvirker risiko og som man kan påvirke gjennom beslutninger som tas 4. Må beskrive risiko på en slik måte at beslutningstakere har grunnlag for å forstå risikoen og konsekvensene av de beslutninger som tas
Hva legger vi vekt på i analysene? Identifikasjon av hendelser Analyse av årsaker Analyse av konsekvenser Uønsket hendelse Årsakskjeder Konsekvenskjeder 5% 5% 90% Fordeling av arbeidsinnsats på ulike deler av analysen Ny NORSOK Z-013 gjør dessverre lite for å rette på dette misforholdet
Hva er konsekvensen av dette? Vi er ganske gode til å forutsi hvor store ulykkeslaster vi får og hvordan de virker Dermed bør vi være gode til å designe sikre tekniske løsninger og også være godt forberedt hvis en hendelse skjer Stadig mer sofistikerte modeller for å beregne branner og eksplosjoner Mange 10-talls millioner er brukt for å forstå disse fenomenene og modellere de Dette bør bidra til redusert sannsynlighet for at konsekvensene blir alvorlige og god beredskap
Oppnår vi økt sikkerhet? Tja?!?! Mer nøyaktig modellering gir mindre usikkerhet Mindre usikkerhet kan gi reduserte sikkerhetsfaktorer Det betyr at vi vet mer nøyaktig hvor stor risikoen er, men er det gitt at den reduseres?
God beredskap? Detaljert kunnskap om konsekvensforløp er et godt grunnlag for god beredskap Vi kan forberede oss på de spesifikke scenariene som kan oppstå Vi kan bruke det til å bedre vurdere hvilke aksjoner som er riktige Vi kan forutsi sannsynlige forløp med større sikkerhet Men er vi faktisk flinke til å bruke kunnskapen? Beredskapsanalysene er (har vært) veldig standardiserte Beredskapsopplæringen er lite spesifikk
Den andre siden av medaljen Frekvensene baseres på historikk for de siste 10-20 årene Antar at dette gjennomsnittet er representativt for alle plattformer Mer sofistikerte frekvensmodeller utvikles uten å gå inn på hva som er årsakene til at hendelsene skjer Får vi bedre modeller? Eller får vi modeller som beregner feil svar med større nøyaktighet?
Noen aktuelle beslutninger Hva er effekten på risiko hvis: Vi reduserer bemanningen? Vi flytter mer av arbeidet på land og satser på tett samarbeid mellom land og offshore? Mange av vår ansatte går av med pensjon de neste årene og vi får mye nytt personell? Vi innfører et system for rotasjon av ansatte mellom våre installasjoner? Vi endrer mange av prosedyrene våre? Påvirker hvor ofte hendelser skjer, men i liten grad konsekvensene Tradisjonelle risikoanalyser klarer knapt å gi svar på noen av disse spørsmålene
Hva vet vi om årsaker? Vi vet etter hvert ganske mye om de direkte årsakene til at hendelser skjer Dagens analyser av bakenforliggende årsaker er ikke gode nok Metoder for å måle tilstand til og inkludere bakenforliggende forhold er også utviklet: BORA Barrier and Operational Risk Analysis OTS Operasjonell Tilstand Sikkerhet Risk_OMT Risikoanalyse av organisatoriske, menneskelige og tekniske forhold Behov for testing og videre arbeid med metodene som utvikles Industrien trenger å løfte seg selv på dette området
Hva skjer når vi ikke vet hvorfor? Det daglige sikkerhetsarbeidet bør dreie seg om å unngå at hendelser skjer ikke håndtering av de Sikkerhetsopplæringen dreier seg om to ting: Hvordan unngå småulykker og hvordan håndtere storulykker (beredskap) Uten kunnskap om hvorfor stiller vi svakt for å unngå storulykker Analysen reflekterer ikke det daglige arbeidet endringer i det daglige arbeidet har null effekt på den beregnede risikoen Manglende risikoforståelse er kanskje heller manglende forståelse for årsaker?
Av eksperter for eksperter Analysene utarbeides av eksperter og det er eksperter som er mottakere Fokuserer vi for mye på analysen og for lite på bruken? Risikokart er siste skrik for å løse problemet men er dokumentasjon løsningen? Risikokartene er et bidrag, men god forståelse for risiko krever mer enn bare pene rapporter og lekre farger
Veien til god risikoforståelse
Standardisering En trend mot økt standardisering av analyser + Samme basis/grunnlag i alle analyser + Resultatene blir mer sammenlignbare + Analysene blir enklere å utføre?? Særegenheter ved det enkelte anlegg reflekteres i mindre grad Analysene kan gjøres på autopilot.. Kan også sees i lys av en større diskusjon om bruk av risikoanalyser vs bruk av standarder
Måling av risiko I 1981 innførte man hovedsikkerhetsfunksjoner som mål på risiko på plattformer Måler sannsynligheten for at funksjoner som er viktige for personellet om bord går tapt, for eksempel livbåter og rømningsveier Direkte mål på godheten av tekniske løsninger Måler risiko for personell på en indirekte måte Gode mål i design, mindre gode i drift I drift brukes i tillegg direkte mål på tap av liv Er målene vi bruker gode nok for å gi underlag for beslutninger i drift?
Oppsummert Analysene er knapt levende i dag Samler støv i stedet for å brukes aktivt Årsaker (og hvordan hendelser kan unngås) analyseres ikke godt nok Dårlig grunnlag for å forstå risiko og redusere risiko i daglig arbeid Inkluderer ikke nok om forhold som endres i drift Kunnskapen i analysene er ikke tilgjengelig på et forståelig format NORSOK Z-013 hjelper oss i liten grad videre Ikke helsvart Dagens risikoanalyser fyller en viktig funksjon i design Utviklingsarbeid pågår Økt fokus på risikoforståelse
25 år 1984-2009 Stein Haugen Sjefsingeniør, Safetec Nordic Professor II, NTNU Stein.Haugen@safetec.no / Stein.Haugen@ntnu.no