Opioidavhengighet og graviditet. Fra en nyfødts perspektiv Janne Skranes overlege Phd, OUS Perinataldag 280319
Blåmuggost og kaffe er farlig, men er metadon greit for fosteret? FULL SPLID OM BABYER: Rundt 250 metadonbarn er født siden 1996, og rekordhøye 45 spedbarn i 2008. To av tre har så sterke abstinenser at de må avvennes med morfinpreparater (Dagbladet 2010)
Ikke alle kvinner skal få barn når de vil Trine Eilertsen «I løpet av de neste to årene kan 60 nye barn fødes som rusavhengige. Helsemyndighetene jobber for sent til å forhindre det «Aftenposten 17. des. 2017 FOTO: Junge, Heiko «Den nyfødtes helse må komme foran kvinnens ønske om å få barn når hun går på LAR (legemiddelassistert rehabilitering)»
Det overordnete målet er Å redusere fosterets eksponering for opioider mest mulig uten å øke mors risiko for tilbakefall til rusmiddelbruk, og uten å gjøre forberedelser til morsrollen unødig krevende eller belastende.
7500 pasienter i LAR i Norge. Av 1470 kvinner under 50 år i LAR, blir ca 2,3 % gravide hvert år. Forventet at det blir født mellom 30-40 barn årlig som har vært eksponert for metadon eller buprenorfin i fosterlivet. Siste 20 år født ca 500 barn av kvinner på metadon/buprenorfin i Norge.
Metadon og Buprenorfin Syntetisk opioider som krysser placenta Lang halveringstid 1-2 døgn Sikre jevn konsentrasjon i blodet uten rusfølelse Brukes som substitusjonsbehandling mot opioidavhengighet (LAR) Abstinensreaksjonene er mer langvarige og kommer senere enn for kortvirkende opiater som heroin og morfin Dette har betydning for observasjonstiden på Barsel /NICU
Neonatalt abstinenssyndrom (NAS) 50-80 % av barna som fødes av kvinner som er i LAR, vil utvikle NAS med behov for medikamentell behandling. (Wurst et al. 2016, Welle-Strand et al. 2013, Jones et al. 2010) Økt risiko for NAS knyttet til mors bruk av metadon versus buprenorfin. (Lemon 2018a, Lemon 2018b, Mucke 2017, Tolia 2018).
Neonatalt abstinens syndrom (NAS) et begrep som dekker de symptomer som nyfødte barn av opiatavhengige mødre kan få Ubehandlet er NAS en potensielt livstruende tilstand
NAS Det kliniske bildet domineres av symptomer fra Sentralnervesystemet (Høyfrekvent og/eller langvarig skriking, forstyrret søvn, sitringer/skjelvinger, irritabilitet, økt muskeltonus og evt. kramper. Lyd og lysskyhet) Mage/Tarm systemet (Gulping/brekninger/oppkast. Hyppige og løse avføringer. Økt sugebehov med dårlig koordinasjon) Lunger/luftveier og det autonome nervesystem (Tachypnoe, nesetetthet, nysing, gjesping, svetting, feber)
Skårer 8-3 x pr.døgn
BEHANDLING Ikke medikamentell behandling Skjerming Stabilisering - bl.sukker - elektrolytter/væskebalanse (diare) - kaloriinntak (ekstra berikning i melken) - temp./søvn Smokk Amming - Hiv status - Abstinens forebyggende
Medikamentell behandling Opioid abstinens: 50-80% har behov for medikamentell behandling Morfin mikstur 10mg/ml eller 1mg/ml Medisinering er nødvendig dersom: 3 påfølgende scoringer > 8 i gjennomsnitt 2 påfølgende scoringer > 12 i gjennomsnitt 1 scoring er 17 Behandlingsforslag: < 8 ingen medikamentell behandling 8 10: 0.08 mg/kg x 4 11 13: 0.12 mg/kg x 4 14 16: 0.16 mg/kg x 4 > 16: 0.20 mg/kg x 4 Husk at morfindosen alltid må individualiseres. Start forsiktig og trapp opp. Etter oppstart av behandling trappes dosen ned med 10% av startdosen hver 3.døgn.
Hva slags andre konsekvenser har opioider på fosteret og den nyfødte? Generelt: Det finnes få studier spesielt langtidsstudier av barn som har vært eksponert for LAR-legemidler Studiegruppene er små og har andre risikovariable i tillegg til LAR (Blandingsmissbruk) Vanskelige å finne klare effekter av LAR legemidler
Tidlig påviste effekter dokumentert for barn som har vært eksponert for metadon eller buprenorfin eller andre opioider i svangerskapet Fødselsvekt Flere studier finner at barn født av mødre på buprenorfin har høyere fødselsvekt enn barn født av mødre på metadon (Minozzi 2013, Brogly 2014, Zedler 2016, Mucke 2017, Brogly 2017) Hodeomkrets Barn født av mødre på buprenorfin har større hodeomkrets enn barn født av mødre på metadon (Brogly 2014, Zedler 2016)
Prematuritet Økt risiko for prematur fødsel (GA<37 uker). (13-21% premature barn hos mødre som har brukt metadon sammenliknet med 6% i normalpopulasjon) (Wurst et al. 2016, Norgaard et al. 2015). Økt risiko for prematur fødsel ser ut til å bestå også etter korreksjon for røyking i svangerskap (Norgaard et al. 2015). Færre barn født av mødre på buprenorfin ble født før tiden, sammenlignet med barn født av mødre på metadon (Brogly 2014, Zedler 2016, Brogly 2017, Lemon 2018a) Samlet sett virker det å være gode holdepunkter for at metadonbruk i svangerskap har en negativ innvirkning på både fostervekst og svangerskapslengde, sammenliknet både med barn eksponert for buprenorfin og med normalbefolkning
Liggetid på sykehus Barn født av mødre på buprenorfin har kortere liggetid på sykehus enn barn født av mødre på metadon (Brogly 2017, Mucke 2017, Tolia 2018) Fosterdør eller misdannelser Om lag dobbel forekomst av medfødte misdannelser hos barn eksponert for metadon sammenliknet med normalbefolkning (Dette gjelder ikke buprenorfin) (Wurst et al. 2016, Norgaard et al. 2015, Cleary et al. 2011). Ved likeverdig effekt av buprenorfin og metadon hos kvinner i LAR i fertil alder, bør buprenorfin foretrekkes
Senere påviste skader dokumentert for barn som har vært eksponert for metadon eller buprenorfin eller andre opioider i svangerskapet Påviste effekter av metadon og buprenorfin-eksponering på synsfunksjon Det foreligger en sammenheng mellom eksponering for metadon i fosterlivet og endret synsfunksjon (strabisme og nystagmus) i barneår. Andre miljøfaktorer i mors liv (tobakksbruk i svangerskap, feilernæring og/eller illegal rusmiddelbruk) kan ha innvirket på funnene, men neppe forklare dem fullt ut (Whitham et al. 2015, Walhovd et al. 2015, McGlone et al. 2014, Melinder et al. 2013, Konijnenberg et al. 2013, McGlone et al. 2013, Spiteri et al. 2013).
Effekter av metadon og buprenorfin-eksponering på nevrokognitiv funksjon i barneårene Studier viser at man ikke kan utelukke at eksponering av et foster for metadon og buprenorfin i svangerskapet er assosiert med risiko for langsiktig skade på nevrokognitiv funksjon, men kunnskapsgrunnlaget er av variabel kvalitet og ikke konsistent i sine funn. 7 studier viser redusert nevrokognitiv funksjon hos barn eksponert for opioider (Nygaard et al. 2015, Konijnenberg et al. 2015, Sundelin Wahlsten et al. 2013, Salo et al. 2009, Hunt et al. 2008, van Baar et al. 1990, Davis et al. 1988). 3 studier har negative funn, dvs like kognitive ferdigheter hos barn eksponert for opioider som i kontroll populasjonen (De Cubas et al. 1993, Chasnoff et al. 1993,) samt upubliserte data fra Mother-studien presentert på konferansen (Kaltenbach).
Effekter av metadon og buprenorfin på adferd eller psykisk sykdom Det foreligger heller ikke noen sikker dokumentasjon på hvorvidt prenatal eksponering for metadon og buprenorfin er forbundet med økt risiko for adferdsproblemer eller psykiske symptomer i barneårene. Selv om flere studier finner en økt forekomst av denne type problemer hos opioid-eksponerte barn, kan arv, oppvekstvilkår og annen medikamenteksponering i svangerskapet være viktige medvirkende faktorer.
Takk for oppmerksomheten Kranser av valmuer ble også brukt av søvnens gud: greske Hypnose og romerske Somnos
Referanser Hendree E. Jones et al : Infant Neurobehavior Following Prenatal Exposure to Methadone or Buprenorphine: Results From the Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale Rod W.Hunt et al: Adverse neurodevelopmental outcome of infants exposed to opiat in-utero Martha L. Velez: Prenatal buprenorphine exposure and neonatal neurobehavioral functioning Relis.no Janus.se