Kvalitetssikring av global funksjonsskåring (GAF) Forskningsprotokoll Sammendrag GAF ( Global Assessment of Functioning ) er et mål på psykososialt funksjonsnivå, spesielt utviklet for psykiske lidelser, og er foretrukket av norske helsemyndigheter. Nytten av GAF-skåringer avhenger av skåringskompetansen hos helsepersonell. Slik kompetanse avhenger igjen av skalaens operasjonalisering og av opplæring i bruk av metoden. Det er en rekke fordeler knyttet til bruken av GAF, men per i dag også en rekke utfordringer og forbedringspotensialer. Spesielt må GAF manualen revideres for å representere den kontinuiteten som GAF skal gjenspeile. Dernest må det standardiseres videobaserte undervisningsprogram som er fritt tilgjengelige for helsepersonell. GAF manualen og dens veiledning foreligger nå i revidert versjon. Dette prosjektet har som mål å undersøke forskjellen mellom GAF skårer basert på den originale versjonen og den nye revisjonen. Dette undersøkes på bakgrunn av skåringer fra videointervjuer. Et utvalg av disse intervjuene blir deretter benyttet i pedagogisk sammenheng for å instruere skuespillere. Skuespillerne skal senere representere kliniske eksempler til bruk i standardiserte undervisningsprogrammer for skåring av GAF. Studien blir utført ved Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus HF Ullevål. Bakgrunn Global Assessment of Functioning (GAF) er et mål på psykososialt funksjonsnivå, spesielt utviklet for psykiske lidelser. I diagnosesystemet DSM-IV (1) representerer GAF et dimensjonalt supplement til de ellers kategoriske klassifikasjonene. Den er et generisk instrument for sykdomsalvorlighetsgrad, og er ikke diagnosespesifikk. På begynnelsen av 90-tallet ble det reist en del innvendinger mot GAF skalaen. I hovedsak gjaldt dette bruken av kun ett tall for å angi alvorlighetsgrad av både symptomer og funksjonsnivå. Metoden var da å angi tallet for det som representerte mest svekkelse av disse. På slutten av 90-tallet ble den norske oversettelsen av GAF manualen splittet i to, med én 1
skala for symptomnivå og en for funksjonsnivå. Disse ble så skåret hver for seg. Det ble også utarbeidet en egen veiledning for bruk av GAF (2), samt at det med støtte fra Statens Helsetilsyn ble utviklet et nettbasert treningsprogram (3) basert på små skrevne fiktive sykehistorier. På samme tid som veiledningen kom ble den splittede versjonen av GAF tatt inn som en del av Minste Basis Datasett som Statens Helsetilsyn anbefalte psykiatriske institusjoner å bruke fra rundt år 2000. Bruken av GAF har vist seg som en utmerket indikator på alvorlighetsgrad og behandlings- / omsorgsbehov for personer med ulike typer mental lidelse. Metoden har i mange år, og i økende grad, blitt benyttet i psykoterapistudier med ulike pasientutvalg. Med den etter hvert store variasjonen av beskrevne pasientutvalg har man fått bekreftet dens evne til å differensiere mellom disse, og derigjennom differensiere mellom ulike behandlingsbehov og behandlingsnivåer, så vel som mål på behandlingseffekt. Som målemetode har GAF vist seg svært reliabel i kliniske miljøer der den rutinemessig har vært gjenstand for kvalitetssikring og opplæring (4). Den kliniske nytten av å splitte skalaen er også nylig dokumentert (5). GAF representerer i dag en viktig tilleggsinformasjon til kategoriske klassifiseringer, og per i dag finnes det ikke noe tilsvarende enkelt og etablert observatørbasert mål. Det er derfor et stort behov for dette generelle målet på sykdomsalvorlighetsgrad. I 2013 kom den nye versjonen av DSM (DSM-5). Her er aksesystemet fra DSM-IV fjernet, og dermed også GAF, som utgjorde akse-v (6). Som erstatning for GAF er det foreslått å benytte WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) (7). Dette er et generelt mål for helse og dysfunksjon som i mange tilfeller ikke er relevant for pasienter med moderate til alvorlige mentale lidelser. Den er mer i tråd med instrumenter som skal gjenspeile generell helse og livskvalitet, og har således klare begrensninger som endringsmål for alvorlighetsgrad. Det er derfor lite sannsynlig at WHODAS vil erstatte GAF som rutinemessig mål innen psykisk helsevern. GAF har vist sin relevans på alle nivåer av mental lidelse/helse, men det hefter likevel en del utfordringer til metoden. Det er blant annet gjort en rekke studier av reliabiliteten ved GAF skårer, ofte med nedslående resultater. For eksempel viste Vatnaland og medarbeidere (8) at det er stor uenighet blant uerfarne skårere og mellom uerfarne og erfarne skårere. For det andre representerer ikke den originale GAF manualen, slik den er operasjonalisert, en kontinuerlig hypotetisk størrelse, noe som åpner for ulik bruk av skalaen. Da HSRS, som er forløperen til GAF, kom på begynnelsen av 60-tallet ga Luborsky (9) både presiseringer av de aspekter ved mental helse som det skulle fokuseres på ved denne 2
målemetoden, samt konkrete retningslinjer for selve skåringene. Det var ingen som hadde gjort noe tilsvarende for GAF før Karterud og medarbeidere utarbeidet sin veiledning og gjorde den offentlig tilgjengelig i 1998 (4). Denne var i første rekke ment å bøte på de svært mangelfulle retningslinjene, og for å bidra til en felles praksis rundt metoden. Den gang ble det ikke gjort noe med selve manualen til GAF, bortsett fra noen kommentarer i margen som skulle presisere alvorlighetsgraden. Således er det fortsatt en rekke forbedringspotensialer ved GAF slik vi kjenner den i dag (10; 11). Dette gjelder spesielt en rekke uklare operasjonaliseringer, stikkord og ankerpunkter for skalaen, noe som åpner for et stort tolkningsrom, og dermed dårlig reliabilitet og svekket klinisk informasjonsverdi. I GAF manualen angis det at man forestiller seg "en hypotetisk kontinuerlig skala for mental helse/sykdom". Dette innebærer at konkrete symptomer og sosial fungering ikke må betraktes isolert, men må ses i lys av en større helhet og ha klinisk relevans. Slik den nåværende manualen er formulert brytes det stedvis med dette prinsippet, og med den overordnede ideen om en kontinuerlig skala. GAF er en klinisk konstruksjon, uten noen naturlig måleenhet eller måleskala. Det er rett og slett noe vi forestiller oss, og dersom vi skal ha nytte av denne er det helt avgjørende at vi har samme forestilling om den. Det må derfor etableres en slik felles forståelse, og utarbeides felles retningslinjer for skåring som er i tråd med tanken om at GAF er en kontinuerlig størrelse fra 1 til 100, der 1 representerer den verst tenkelige alvorlighetsgrad av symptombelastning og psykososialt funksjonsnivå, og der 100 representerer det best tenkelige nivå av mental helse og psykososial fungering. Norge har vært et foregangsland med hensyn til opplæring, kvalitetssikring og forskning på GAF. Siden slutten av 90-tallet har opplæring i bruk av GAF blitt gitt i regi av DagbehandlingsNettverk (www.dagbehandlingsnettverk.no) til behandlingsinstitusjoner i alle helseregionene som har ønsket dette. Opplæringen har vært organisert som heldags kurs, der deltakerne både får teoretisk kunnskap om GAF, samt praktisk erfaring med metoden gjennom skåring av vignetter og videointervjuer, og gjennom diskusjoner av kliniske eksempler. Ansvaret for dette deles nå mellom DagbehandlingsNettverk og Norsk kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP). Av Den Norske Legeforening godkjennes kurset med 6 valgfrie kurspoeng til videre- og etterutdanningen i allmennmedisin, og med 6 timer som valgfritt kurs for leger i spesialisering og spesialistenes etterutdanning. Av Norsk Psykologforening godkjennes kurset som 6 timers vedlikeholdsaktivitet. I dag har mange helseforetak egne ressurspersoner som gir veiledning og undervisning i skåring av GAF. Det finnes imidlertid ingen standardisert undervisningsplan som er felles for 3
alle, selv om flere har kopiert case-vignettene som ble utarbeidet i forbindelse med det nettbaserte undervisningsprogrammet, og benyttet disse ved lokale kurs. Det finnes i dag en rekke lokale variasjoner av retningslinjer for skåring, gjerne spesielt tilpasset bestemte pasientgrupper. Dette er selvfølgelig uheldig da det etablerer ulik praksis rundt skåringer av GAF. Som klinisk mål og målemetode er GAF en høyst relevant og kostnads-effektiv dimensjon. Den står på egne ben, er ikke bundet til DSM systemet, men en modernisering er likevel påkrevd: Først må den originale manualen og veiledningen fra 1998 revideres slik at den på en klar og utvetydig måte gjenspeiler GAF som en kontinuerlig størrelse. Dernest må det standardiseres videobaserte undervisningsprogrammer som er lett tilgjengelige for helsepersonell. Nytten av et slikt undervisningsprogram for GAF er nylig dokumentert (12). Dette vil være i tråd med punktene i oppdraget fra Helse Sør-Øst RHF om behandlingslinjer, kvalitetsindikatorer og forskning innen psykisk helsevern. Her legges det vekt på kunnskapsbaserte behandlingslinjer og forløpsbeskrivelser, og indikatorer på faglig kvalitet og behandlingseffekt. Som kvalitetsparameter er GAF allerede godt implementert i eksisterende rutiner, og har vist stor egnethet som informasjonsbærer i både vitenskapelige, kliniske, og sentrale virksomhetsrapporter. Prosjektets formål Første trinn i moderniseringen av GAF er nylig sluttført ved Seksjon for personlighetspsykiatri, Oslo universitetssykehus HF. Det foreligger nå en revidert utgave av manualen til GAF, med tilhørende veiledning. Dette prosjektet er delt i to. Det første delprosjektet har som mål å belyse reliabiliteten ved skåringer basert på den reviderte manualen, samt å sammenligne dette med skåringer basert på den opprinnelige manualen. Det vil her være avgjørende for kvalitetssikringen av GAF at skåringer basert på den reviderte manualen gir tilfredsstillende reliabilitet. Det er også av stor betydning for validiteten ved de slutninger man trekker av GAF skåren at de representerer en bedre kontinuitet i alvorlighetsgrad sammenlignet med den originale manualen, spesielt i nedre del av skalaen. Det andre delprosjektet har som mål å legge grunnlaget for standardiserte videobaserte undervisningsprogrammer for skåring av GAF. De videobaserte intervjuene som skal benyttes i undervisningssammenheng skal baseres på profesjonelle skuespillere som instrueres til å 4
representere ulike nivåer på GAF skalaen. For å få dette så troverdig som mulig er det vesentlig at skuespillerne kan basere sin agering på reelle kliniske situasjoner. Dette innebærer at skuespillerne som rekrutteres til prosjektet får anledning til å se ett av videointervjuene for å få det så realistisk som mulig. Delprosjekter, deltakere, metode, og etiske aspekter Delprosjekt 1 Estimering og sammenligning av reliabilitet Deltakere Pasienter: Revisjonen av GAF manualen retter seg i hovedsak mot nedre del av skalaen. Det er derfor valgt å fokusere på pasientgrupper som representerer dette. Den ene gruppen pasienter rekrutteres derfor fra en poliklinikk for behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser, den andre fra en krise/traume enhet og den tredje fra en DPS enhet. Det rekrutteres 8 pasienter fra hver av disse enhetene, til sammen 24 pasienter. Pasientene selekteres fra følgende to seksjoner ved Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus HF Ullevål: Seksjon for personlighetspsykiatri og Akuttpsykiatrisk Seksjon. Den tredje enheten er representert ved DPS Søndre Oslo på Mortensrud. Det er en behandler ved hver av de tre enhetene som foretar rekrutteringen. Pasientene som inviteres til å delta må ha samtykkekompetanse og representere det intervall av funksjonsnivå som behandlingsenheten er representert ved. De utvalgte pasientene blir informert muntlig og skriftlig gjennom en invitasjon. Pasienter som er for syke til å anses som samtykkekompetente, eller som har funksjonsnivå utenfor det intervall behandlingsenheten er representert ved vil ikke bli invitert til å delta. Skårere: Skårere rekrutteres fra Seksjon for personlighetspsykiatri og Senter for psykoseforskning (TOP) ved Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus HF Ullevål. Det rekrutteres i alt 10 skårere som ikke kjenner pasientene fra før. Disse deles inn i to grupper (fem i hver). 5
Metode Forskningsdataene (GAF skåringer) som skal benyttes i denne studien er helseopplysninger som per i dag innhentes rutinemessig ved alle tre enheter som deltar. De er basert på klinikeres evalueringer, og er således observatørbaserte. Grunnlaget for vurderingen av GAF skjer på bakgrunn av opplysninger om pasientens aktuelle symptombilde og alvorlighetsgraden av dette, samt vedkommendes sosiale funksjonsnivå. Pasientene intervjues av en lokal behandler ved den enhet de er tilknyttet, og intervjuet tas opp på video. Intervjuene er semistrukturerte, har en varighet på 15-20 minutter, og er rettet mot relevant klinisk informasjon for å evaluere symptombelastning og psykososialt funksjonsnivå. Det er ikke skåringer fra den som intervjuer som skal inngå i de senere analysene. De som skal evaluere GAF nivå ut fra videointervjuene vil derfor ikke ha andre opplysninger om pasienten enn det som fremkommer under intervjuet. Dette sikrer likt informasjonsgrunnlag blant bedømmerne. Det etableres to team med fem skårere. Det ene teamet blir instruert til å skåre alle 24 videointervjuene etter den originale manualen for GAF. Det andre teamet blir instruert til å skåre de samme videointervjuene etter den nye manualen. Analysemetoden vil utføres basert på Generalizability teori, og siden alle skårere evaluerer alle videointervjuene vil dette være et såkalt balansert design. Med fem skårere som alle skårer samtlige 24 videointervjuer anser vi dette som tilstrekkelig for å estimere reliabilitet og fange opp eventuelle forskjeller mellom metodene. Delprosjekt 2 Videointervjuer med skuespillere Deltakere Skuespillere: Skuespillere rekrutteres fra Oslo. Metode Når alle videointervjuene foreligger vil prosjektgruppen velge ut 8 av disse. Kriteriene for utvelgelse vil være at pasientene som deltar på intervjuet har gitt sitt samtykke til at en skuespiller skal få se intervjuet, samt at de utvalgte eksemplene representerer både bredde og generelle metodiske utfordringer ved skåring av nedre del av GAF skalaen. 6
Det velges en skuespiller for hvert av de selekterte videointervjuene. En kliniker fra prosjektgruppen ser videointervjuet sammen med skuespilleren. Intervjuet brukes som modell og det utarbeides et anonymisert manus for opptak til undervisningsformål. Personvern og etiske aspekter Personvern Alle pasientene som blir invitert til å delta i prosjektet blir først informert om formålet og at det innebærer ca 15-20 minutter videoopptak. Pasienten blir også informert om at det skal lages et undervisningsprogram, at det er ønskelig at en skuespiller skal få se opptaket. Alle pasientene gir skriftlig samtykke til at ti navngitte uavhengige behandlere ser videointervjuet. I tillegg kan pasienten samtykke til senere å kunne bli forespurt om å lage et videoopptak på grunnlag av deres intervju, og at dette innebærer at en profesjonell skuespiller kan få se opptaket for senere å kunne agere på en troverdig måte i et etterfølgende videointervju brukt til undervisningsformål. Alle skårere er gjennom sin tilknytning til Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus HF Ullevål underlagt taushetsplikt. De skuespillere som engasjeres i prosjektet underskriver på en taushetsplikt. Direkte identifiserbare opplysninger som fremkommer på videoopptakene vil bli redigert vekk før lagring og visning til skårere og skuespillere. Videointervjuene merkes med en tallkode. En kontaktperson ved hver behandlingsenhet sitter med koblingsnøkkelen. Denne består av et nummer som identifiserer videointervjuet og pasientens navn. Koblingsnøkkelen vil kun bli benyttet dersom pasienten ønsker å trekke seg fra studien. Videointervjuene blir oppbevart på en minidisk eller på selve kameraet som blir oppbevart i et låst skap på et låst kontor. Når alle intervjuene er gjennomført, vil opptakene blir overført til et kryptert området på ekstern harddisk. Det blir laget tre slike harddisker, for å effektivisere de etterfølgende skåringene av dem. Harddiskene blir værende på sykehuset. Skuespillerne som ser på opptaket må gjøre dette på sykehuset. Videointervjuene blir oppbevart inntil skåringen av dem er avsluttet og skuespillerne har sett sitt utvalgte intervju. Deretter blir alle videointervjuene destruert. Uansett vil alle videointervjuer bli destruert ved prosjektets slutt 30.04.2016. Videointervjuene vil ikke bli benyttet til andre formål enn det som er angitt i prosjektbeskrivelsen. 7
Etiske aspekter Siden skåring av GAF er en del av de etablerte kliniske rutinene ved de enhetene som deltar vil ikke GAF intervjuet innebære noen ekstra byrde for enhetene eller de pasientene som deltar. Selve videointervjuet tar mellom 15-20 minutter, og dette kan oppleves tidkrevende for enkelte. Videre er spørsmålene under selve GAF intervjuet personlige. Generelt kan det oppleves som ubehagelig at dette tas opp på video og vises til andre. Innhenting av kliniske opplysninger for evaluering av GAF er likevel noe som allerede er rutinemessig innført ved behandlingsenhetene, så det innebærer ingen ekstra belastning utover at det tas videoopptak. Vi vurderer likevel dette som lett grad av ulempe, og underordnet i forhold til den samfunnsmessige gevinsten ved arbeidet. Dersom pasienten senere ønsker å trekke seg fra studien, før prosjektet er avsluttet, vil videointervjuet slettes umiddelbart, uten at dette får konsekvenser for videre behandling. Studien representerer noen forskningsetiske utfordringer, men vi anser ikke at den representerer noen betydningsfull ulempe eller risiko for deltakerne. Sett opp mot den gevinsten studien kan representere i forhold til kvalitetssikringen av GAF skåringer, vil vi anse den som forskningsetisk forsvarlig. Videreformidling av kunnskap fra prosjektet Vitenskapelige publikasjoner Det er planlagt vitenskapelige publikasjoner der resultatene fra undersøkelsen blir presentert og diskutert. Kunnskapsformidling Resultatene, inklusiv den reviderte GAF manualen og tilhørende veiledning vil også bli gjort tilgjengelig via Kunskapssenterets nettsider. Videobaserte kliniske eksempler med skuespillere vil inngå i et nytt prosjekt om GAF som nettbasert undervisningsprogram for helsepersonell. 8
Tidsramme Prosjektstart 01.03.2015 Prosjektslutt 30.04.2016 Organisering Prosjektet er et samarbeid mellom Seksjon for personlighetspsykiatri, Senter for psykoseforskning, Seksjon for akuttpsykiatri, Seksjon for Forskning og utvikling, og DPS Søndre Oslo, ved Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus HF, Ullevål. Forskningsanavarlig Marit Bjartveit - Klinikkleder Klinikk psykisk helse og avhengighet - Oslo universitetssykehus HF UXKRGM@ous-hf.no Prosjektansvarlig Seksjon for Personlighetspsykiatri ved Klinikk psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus HF, Ullevål. Prosjektleder Geir Pedersen Enhetsleder, PhD Seksjon for personlighetspsykiatri / Seksjon for psykoseforskning. Prosjektgruppe Alle fra Klinikk for psykisk helse og avhengighet, Oslo universitetssykehus HF, Ullevål: Elfrida H. Kvarstein - Overlege, PhD Seksjon for personlighetspsykiatri elfkva@ous-hf.no Ann Ferden Overlege, PhD Seksjon for akuttpsykiatri annfae@ous-hf.no Ingrid Melle Forskningsleder, PhD ingrid.melle@medisin.uio.no Carmen Simonsen Postdoktor, PhD Senter for psykoseforskning c.e.simonsen@medisin.uio.no 9
Øyvind Urnes Overlege Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP) oyvurn@ous-hf.no Sigmund Karterud Avdelingsoverlege, PhD Seksjon for personlighetspsykiatri sigmund.karterud@medisin.uio.no Mona Semb Sjefpsykolog DPS Søndre Oslo Theresa Wilberg Overlege, PhD Seksjon for forskning og utvikling UXTHWI@ous-hf.no Benjamin Hummelen - Overlege, PhD Seksjon for forskning og utvikling UXBEUM@ous-hf.no 10
Referanser 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 th edn. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 2. Karterud S, Pedersen G, Løvdahl H, et al. Global Assessment of Functioning Split Version. Background and scoring guidelines. Oslo: Dep. of Psychiatry, Ullevaal University Hospital, 1998. 3. Pedersen, G. & Karterud, S. Global Assessment of Functioning - Split version. Norwegian Internet training program, 1998, http://personlighetsprosjekt.com/gaf/ (01.02.2014). 4. Pedersen G, Hagtvet KA & Karterud S. Generalizability studies of the Global assessment of functioning (GAF) - Split version. Comprehensive Psychiatry, 2007; 48: 88 94. 5. Pedersen G & Karterud S. The symptom and function dimensions of the Global Assessment of Functioning (GAF) scale. Comprehensive Psychiatry, 2012; 53: 292 298. 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5 th edn. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. 7. Üstün TB, Kostanjsek N, Chatterji S, et al. Measuring Health and Disability. Manual for WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0). World Health Organization, 2010. 8. Vatnaland T, Vatnaland J, Friis S, et al. Are GAF scores reliable in routine clinical use? Acta Psychiatrica Scandinavica, 2007; 115: 257 336. 9. Luborsky L. Clinicians judgements of mental health. Archives of General Psychiatry, 1962; 7: 407 417. 10. Monrad Aas IH. Global Assessment of Functioning (GAF): properties and frontier of current knowledge. Annals of General Psychiatry. 2010, doi:10.1186/1744-859x-9-20. 11. Monrad Aas IH. Guidelines for rating Global Assessment of Functioning (GAF). Annals of General Psychiatry, 2011, doi:10.1186/1744-859x-10-2. 12. Støre-Valen J, Ryum T, Pedersen G, Pripp AH, Jose PE & Karterud S (2015). Does a Web-Based Feedback Training Program Result in Improved Reliability in Clinicians Ratings of the Global Assessment of Functioning (GAF) Scale? Psychological Assessment. http://dx.doi.org/10.1037/pas0000086. 11