:slås FYLKESMANNEN I HEDMARK SOSIAL OG HEISE MOTTArv 18SEPI. 2015 KI x Sykehuset Innlandet HF Postboks 104 7 1.. jirl 2215 s 2381 Brumunddal l l L _: 30.1 l 'fflr WW' fr' Vár daftow I Vár referanse 16.09.2015 2015/3531 Saksbehandler, inm/algstelefon Arkivnr. D8195 Iefefanse Trude Vestli, 62 55 13 71 734.0 2014/O1411 2/302 Oversendelse av foreløpig rapport - Tilsyn med pasienter med hjerneslag - Tynset 2015 Vedlagt oversendes foreløpig rapport fra tilsyn med behandling av pasienter med hjerneslag. Vi ber om skriftlig tilbakemelding innen 12. oktober 2015 for eventuelle korrigeringer av faktiske feil i rapporten. Hvis vi ikke får noen tilbakemelding innen den tid anser vi rapporten som endelig. Den vil deretter bli oversendt virksomheten som endelig rapport. Med hilsen Trond Lutnæs e.f. fylkeslege Trude Vestli seniorrådgiver Dette dokumentet er elektronisk godkjent og sendes ut uten signatur. Postadresse: Kontoradresse: Telefon Statens hus: Telefaks- Orgnr.: 974 761 645 Postboks 4034 Parkgt 36 2306 Hamar 2317Hamar Sentralbord: 62 55 1000 62 55 1031 Bonknr. 7694.D5.01G7S E-post: fmhepaslgfylkasman nan.no Internett: www.fylkesma nnen.no Side 1
Fylkesmannen i Hedmark Foreløpig Rapport fra tilsyn med behandling av pasienter med hjerneslag ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset Virksomhetens adresse: Postboks 104, 2381 Brumunddal Tidsrom for tilsynet: 20. mai 2015 - - Kontaktperson i virksomheten: Anne Grethe S. Thoresen Sammendrag Dette tilsynet har hatt som hovedmål å undersøke om Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av pasienter med diagnosen hjemeslag, uavhengig av om årsaken til hjemeslaget er infarkt eller blødning. Det ble ikke påvist avvik ved dette tilsynet. Dato: 15. september 2015 Seniorràdgivfer Trude Vestli Seniorrådgiver Randi Marthe Graedler Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner revisjonsleder revisor revisor Foreløpig 16. 09.2015 rapport
Innhold Sammendrag.....1 1. Innledning.....3 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold..... 3 3. Gjennomføring.....3 4. Hva tilsynet omfattet........4 5. Funn........4 6. Regelverk..... 7. Dokumentunderlag.....5 8. Deltakere ved tilsynet.....5 Foreløpig rapport /6. 09.2015
1. lnnledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet H1. divisjon 'fynset i pcriodcn 20. mai 2()15 - -. Revisjonen inngår som en del av Fyflkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmannen er gitt myndighet til á fore tilsyfn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 2. Formålet med Systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: ø hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke. rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter 0 tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres 0 tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes F.n systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler eventuelle avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 0 Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset er et akuttsykehus i tjellregionen. Sykehuset ivaretar lokalsykehusfunksjonen for ea. 25.000 innbyggere i kommunene Folldal. Alvdal. Stor.- Elvdal. Rendalen, Tolga, Os, Tynset i Hedmark og Røros og Holtålen i Sør-Trøndelag. Medisinsk avdeling har 20 senger, to av disse er for slagpasienter. Det er en lege i spesialisering som går fem-delt vakt. De andre dagene er det to-delt vaktsjikt med turnuslege og overlege. Avfdelingsoverlegen har det laglige ansvaret for slagpasientene, han er med i slagnettverket i helse Midt-Norge. Ilan er på Tynset hver 2. 4. uke. Når avdelingsoverlegen ikke er til stede rullerer ansvaret for slagpasientene mellom de overlegene som er til stede. Når det er meldt at det kommer en pasient med spørsmål om hjemeslag er det en radiolog til stede ved mottak. Det er tilsatt fysioterapeuter som er med i behandling av slagpasientene. Det er ansatt en slagsy-'kepleien tler av de ansatte har vært på hospitering ved St. Olavs hospital. I 2014 ble det lagt inn 50 pasienter med diagnosen hjerneslag ved sykehuset på Tynset. 6 av disse fikk trombolyse. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Rcvisjonsvarscl ble utsendt 20. mai 2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Åpningsmøte ble avholdt 8. september 2015. Intervjuer l l personer ble intervjuet. Foreløpig rapport I6. ()9. 20/5
Oversikl over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesoket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. O Sluttmøte ble avholdt 9. september 2015. Æ Hvatflsynetonfiafiet Dette tilsynet har hatt som hovedmal ti undersøke om Sykehuset Innlandet HF. divisjon 'lynset gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av pasienter med diagnosen hjerneslag. uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning. Systemrevisjonen timfttttet følgende områder: 0 Observasjon. utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse pa sykehuset I lidlig rehabilitering I Forebygging av komplikasjoner og nye hjemeslag Tilsynet har hatt hovedfokus pá observasjon, utredning og behandling i hovedsak de forste 24 timene etter innleggelse. fordi det er den mest kritiske fasen. To av tilsynets temaet' strekker seg ut over den kritiske tasten. Tilsynet har derfor også vurdert behandlingen frem til utskrivelse. Det er videre blitt sett pä om tidlig inobilisering er ivaretatt, om behandlingen er inalrettet og om rehabiliteringsprosessen er et koordinert opplegg med forankring i et tverrfaglig team. Komplikasjoner som er forbundet med immobilitet (for eksempel dyp venetrombose. lungeeniboli. pneumoni og trykksár) har blitt vurdert. Rutinene og tiltak som iverksettes rundt pasienter som utvikler komplikasjoner som aspirasjonspneumoni og try kksar har blitt undersøkt. l tillegg er det sett på i hvilken grad sykehuset ivaretar relevant utredning av muligheten for sekundærforebygging av nye slag og iverksetter tiødvendige tiltak. 5.Funn Det ble ikke påpekt avvik ved tilsyftiet. 'l ilsynsm_vndighcten har for øvrig merket seg: Pa bakgrunn av de dokumenter vi har lest. de intervjuer vi har hatt og de joumaler vi gransket. kan vi si: 0 Det er utarbeidet og tatt i bruk sjekklister som sikrer rett observasjon. diagnostisering og behandling av slagpasientene. c Det er utarbeidet prosedyrer for behandling av slagbchandling. Disse er revidert i samarbeid med St. Olavs hospital. Prosedyrene er utarbeidet av flere faggrupper. o Prosedyrene gjøres kjent på fagdager. Det er lagt til rette for at alle ansatte samt enkelte vikarer kan delta på disse dagene. De observasjonene vi har gjort tilsier at eksisterende prosedyrer etlerleves. Det er planlagt evaluering av prosedyrene. I- orclopig rapport ló. 09. 2015
0 Mcdisinlistenc i cpikrisene er i tråd med anbefalinger fra f. eks. «I trygge hender 24/7». Det er enkelt å se hva som er gjort av endringer. I Det er tverrfaglig samarbeid i behandlingen av slagpasientene. Fysioterapeut er raskt i gang med behandlingen av slagpasientene på innleggelsesdagen eller påfølgende dag. Det eksisterer ingen forsinkende inteme prosedyfrer (henvisninger. vurderinger) som hindrer at disse raskt iverksetter utredning og behandling. I Risikolakttxrer for hjemeslag blir kartlagt. behandlet og nye hjerneslag blir adekvat forebygget. 6. Regelverk LOV-l999-07-02-6l ~ spesialisthelsetjenesteloven LOV 1999-07-02-63 pasient- og brukerrettighetsloven l-or-zoi l l3 16-1256 forskrift om habilitering og rehabilitering F()R-2()()2-l2-20-l73l - intemkontrolllorskrift for helsetjenesten 7. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Styrende dokumenter: o Virksomhetsplan/målsetting. I Organisasjonskart for Sykehuset Innlandet llf med detaljert organisasjonskart for divisjon Tynset. Oversikt over oppgaver tillagt medisinsk avdeling. Stillingsbeskrivelser Lederawaler Oversikt over ansatte i medisinsk avdeling med angivelse av tittel, funksjon og fagprofesjon. 0 Vakt og bemanningsplaner for medisinsk avdeling. Arbeids plan for de dagene tilsynsbesøket var. Oversikt over bemanningjul/nyttår 2014 Oversikt Ledelsens Rapport over kurs som er / skal bli arrangert gjennomgang fra intcrnrcvisjon Oppgave skrevet ifm topplederutdanning Årsmelding for 2014. Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesoket: 0 Referat fra avdelingsmotene 3.9.13. 6.1.14. 19.2.14. 3.9.14. 6.1.15 og 9.6.l5. ø Seks awik fra de to siste årene som omhandlet behandling av slagbehandlingen 8. Deltakere ved tilsynet l tabellen under er det gitt en oversikt over deltakeme på åpningsmøte og Sluttmøte. og over hvilke personer som ble intervjuet. Foreløpig 16.09.2015 rapport
> N ayn Funksjon / stilling W Åpningsmøte lntelfyju_ Slutt/møte Anne Bjørnsmoen Fysioterapeut Lillian Wcstring Forsberg Overlege Gunnar Aamodt Hjelpepleier Oda Martine S. ` Tumuslege Øverhaugr Ingeborg Kirkbakk Hildc fjorden Avdelingssjef og ortopedi I.IS akutt, kirurgi Astrid Skotte Avdelingssjef medisin Jane Kristin Lund Slag sykepleier Anne Grethe Skorstad Tlioreseii Kvalitetsrådgiver Oddbjørn Øien Medisinsk fagsjef Stein Trondsmoen Divisjonsdirektør Hilde H. Müller Fungerende medisin seksjonsleder >4 > leinda M.II. Wolen Sykepleier Fra tilsynsmyndighetene deltok: Seniorrådgiver Trude Vestli. Fylkesmannen i Hedmark (leder for tilsynet) Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner, Fylkesmannen i Iledmark > Seniorrådgiver Randi Marthe Graedler, Fylkesmannen i Oppland í Foreløpig rapport 16. 09. 2015