Referat fra seminar om spesialistutdanningen for leger 4. 5. mai 2010 Spesialitetsrådets årlige seminar om spesialistutdanningen for leger var i år todelt. Første dag av seminaret var kurs for de nye spesialiteskomiteene for perioden 2010 2013. Den andre dagen var det fokus på faste stillinger for leger i spesialisering, endringer i turnustjenesten, endringer i Oslo universitetssykehus og samhandlingsreformen. På seminarets første dag ga Legeforeningens sekretariat en orientering om utdanningssystemets struktur og organisering, og om aktuelle lover, forskrifter og elementer fra avtaleverket. Videre ble det informert om spesialitetskomiteens rolle, ansvar og myndighet. Leder av spesialitetskomiteen i generell kirurgi Marius Dalin, og representant for leger i spesialisering i spesialitetskomiteen i urologi Magne Dimmen delte til slutt noen av sine erfaringer fra komitéarbeidet gjennom flere år. Dag to åpnet med seniorforsker og filosof Henrik Syses foredrag om etikk. Er etikken for fjern fra den virkeligheten legene opplever i hverdagen? Syse mente at etikken til tider må være streng og fremkalle dårlig samvittighet, men fryktet samtidig at etikk altfor ofte ble oppfattet som noe negativt med for mye fokus på at man selv kommer til kort. Utfordringen er å gjøre etikken positivt ladet, til noe man ønsker å jobbe med. Etikken må ta utgangspunkt i enkelte menneskers forråd av sunn fornuft, og det er viktig å oppleve etikken som virkelighetsnær og ikke la den bli i teorien. I et legeperspektiv må man være bevisste på at man tilhører en yrkesstand med mange flinke mennesker. Det er viktig å støtte hverandre og dele de gode erfaringene, men også å dele de som ikke er gode. Leger kan oppfattes som så flinke at de ikke trenger hjelp fra andre og ikke vil vise egen svakhet. Det er nettopp når vi tør innrømme at vi kommer til kort, at vi kan bruke fellesskapet på den sterke og gode måten det bør brukes på, nemlig til å hjelpe og løfte hverandre fremover. Raushet og forbilder er viktig. Raushet er åpenhet og generøsitet, det at folk opplever at de kan tørre å stille spørsmål. Et forbilde kan gi retning være en kompassnål. Det er viktig å ha en så raus kultur på arbeidsplassen at det går an å stille spørsmål, og at det går an å hente frem gode forbilder og være forbilder for hverandre. Skal man først gjøre det når det virkelig stormer, er det ofte for sent. Dette må være en del av hverdagen, sa en engasjert Syse avslutningsvis. President Torunn Janbu redegjorde for aktuelle saker i Legeforeningen. Landsstyremøtet 2009 fattet vedtak om at stillinger for leger i spesialisering som hovedregel skal være faste stillinger. YLFs leder Hege Gjessing og spesialrådgiver Bjørn Ove Kvavik, Forhandlings og helserettsavdelingen redegjorde for status i arbeidet for innføring av faste stillinger for leger i spesialisering. Fram til 2002 forelå det en stillingsstrukturavtale, som blant annet hadde som formål å sikre tilstrekkelig utdanningskapasitet og god kvalitet i spesialistutdanningen og å sikre en rimelig geografisk fordeling av legespesialister. Stillingsstrukturavtalen ga blant annet regler for fordeling av faste og midlertidige stillinger og regler for fortrinnsrett, permisjon og forlenget tjeneste. Stillingsstrukturavtalen utløp våren 2002.
Etter 2002 har vi fått en utvikling der helseforetakene ansetter i stadig kortere ansettelsesforhold. Stillinger ledigholdes samtidig som det benyttes ulovlig opprettede stillinger. Det rapporteres om betydelige arbeidsmiljøutfordringer, undersøkelser vedrørende arbeidstid i sykehus viser at det oppleves sammenheng mellom brudd på vernebestemmelser og midlertidige ansettelsesforhold. 90-95 % av leger i spesialisering er i midlertidige stillinger. Gjennomsnittsalder ved ferdig spesialitet er 41 år. Landsstyret har vedtatt å arbeide for at stillinger for leger i spesialisering som hovedregel skal være faste stillinger. I Sverige er det innført faste stillinger, dette fungerer godt, også på universitetssykehusene. Legeforeningens Prosjekt stillingsstruktur har utarbeidet modeller for organisering av spesialistutdanningen ved innføring av faste stillinger. Målsetningen er helhetlige og strukturerte utdanningsløp. Det åpnes for opprettelse av noen øremerkede tidsbegrensede stillinger i sykehus for å dekke enkelte spesifikke krav/læringsmål. Sentrale elementer i de foreslåtte modellene: Mer målstyrt utdanning, tydeligere læringsmål Opphør av gruppeføringen av utdanningsinstitusjonene (gruppe I og II) Opprettholde systemene for kvalitetssikring av utdanningen og overvåkning av utdanningsinstitusjonene Nasjonal utdanning etter nasjonale læringsmål Samarbeidsordninger mellom utdanningsinstitusjoner Foreslåtte modeller: 1. Fast tilsetting med definert tjenestested. Samarbeidsordning/rotasjonsordning for å sikre komplett utdanning 2. Fast tilsetting med definert tjenestested. Individuelt utdanningsløp med permisjon fra hovedstillingen for å sikre komplett utdanning 3. Kombinasjon av 1 og 2: Parallelle utdanningsløp både samarbeidsordning for å sikre alle elementer og individuelt utdanningsløp Endringer i turnustjenesten - konsekvenser for spesialistutdanningen. Avdelingsdirektør Otto Christian Rø fra Helsedirektoratet presenterte Helsedirektoratets forslag om Nybyrjartjeneste for legar og kommenterte begrunnelsene for forslaget. Direktoratet foreslår å avvikle dagens turnustjeneste, og erstatte den med en 2 årig tidsbegrenset nybegynnerstilling for leger. Direktoratet foreslår at nybegynnerstillingen skal bli en obligatorisk første del av et samlet kvalifiseringsløp, og at den skal søkes på etter vanlige kriterier i arbeidslivet. Målet med nybegynnerstillingen er å gjøre legen i stand til å arbeide selvstendig på en forsvarlig måte. Det foreslås at det gis begrenset autorisasjon i 2 ½ år, og at det deretter gis autorisasjon samtidig med at kravene for å arbeide selvstendig for trygdens regning er oppfylt. Rø innledet med å si at turnustjenesten står overfor store utfordringer bl.a. når det gjelder kapasitet. Hittil har norske myndigheter forpliktet seg til å skaffe stillinger til alle som søker
norsk turnus gjennom turnusforskriften. I de siste år har et stadig økende antall nyutdannende leger fra EU/ EØS søkt seg til norsk turnustjeneste. I følge direktoratet svekker denne ordningen statlig styring av legestillinger. Staten ønsker å dimensjonere tjenesten etter helsevesenets behov, ikke etter tilmeldte cand.med. til turnustjenesten. Rø fremholdt også at forslaget er en sterk satsning på kommunhelsetjenesten ved at kommunehelsetjenesten foreslås tilført 450 nye stillinger. Han fremholdt at det har vært et viktig premiss i arbeidet med forslaget å finne tiltak som styrker kommunehelsetjenesten, i tråd med intensjonene i Samhandlingsreformen, samt behovet for å sikre leger til alle deler av landet. Etter det nye forslaget skal staten ikke ha ansvar for å skaffe til veie det nødvendige antall stillinger, dvs at legene fortsatt skal ha en pliktig tjeneste, men de skal ikke ha rett til denne. Det ble ikke gitt noe svar på hvorfor autorsiasjonstidspunkt skal kombineres med tidspunkt for trygderefusjon, noe som i henhold til EU- reglene kun gjelder for de leger som skal ha personlig rett til å praktisere for trygdens regning. Bjarne Riis Strøm la frem Legeforeningens kommentarer til Helsedirektoratets forslag til ny turnusordning og mulige konsekvenser for spesialistutdanningen. Han understreket at rapporten vil bli grundig behandlet i Legeforeningen, både i form av intern høring og i landsstyret. Han innledet med å si at Legeforeningen ser behovet for å diskutere utfordringene i dagens turnusordning, spesielt med henblikk på kvalitets- og kapasitetsproblemet, og viste til landsstyrets vedtak 2009 om en spesialitetsforberedende tjeneste, basistjeneste, som Legeforeningen tidligere har presentert for Helsedirektoratet. Riis Strøm tok en rask gjennomgang av forslaget, og sammenlignet den med landsstyrets vedtak 2009 om basistjeneste. Legeforeningen er positiv til endring av turnustjenesten og til en obligatorisk praktisk tjeneste etter grunnutdanning som en integrert del av spesialistutdanningen i samtlige spesialiteter under gitte forutsetninger. På nåværende tidspunkt fremstår imidlertid forutsetningene som utilfredsstillende slik det fremgikk av rapporten som ble lagt ut på høring. Han understreket at hovedmålet fortsatt må være å utdanne kompetente leger på en så god måte som mulig. Etter Legeforeningens oppfatning er det mulig å gjøre dette på en annen måte enn i dag, men det vil i så fall kreve tydelige læringsmål med sjekklister, på samme måte som man allerede har i dagens spesialistutdanning. Legeforeningen kan heller ikke se noen faglig begrunnelse for at Norge skal ha 1 2 års lengre tjeneste enn øvrige land i EU/EØS. Det er et vesentlig lengre obligatorisk utdanningsløp for å oppnå autorisasjon enn andre land i Europa. Legeforeningen mener at forslaget om ett års tjeneste i kommunehelsetjenesten, hvor de minst erfarne leger skal tjenestegjøre ett år om gangen, ikke er måten å styrke legetjenesten i kommunene på. Man bør ikke løse bemanningsproblemene i kommunehelsetjenesten med å ansette nyutdannede leger. Behovet for økt rekruttering til kommunehelsetjenesten bør løses med positive virkemidler / incentiver. Videre kommenterte han forslaget om at leger fortsatt skal ha en pliktig tjeneste som vilkår for å oppnå autorisasjon, men at staten ikke har plikt på seg til å skaffe til veie det nødvendige
antall stillinger, ikke var tilstrekkelig konsekvensutredet. Det ble påpekt at det er svært uheldig at direktoratet legger opp til at den ikke lenger har plikt til å tilby alle som trenger det, et første arbeidsforhold, selv om det er en nødvendig tjeneste for en komplett utdanning som lege. Til sist tok Riis Strøm for seg mulige konsekvenser for spesialistutdanningen. Han understreket at nybegynnertjenesten måtte ha de samme krav til innhold og veiledning som i spesialistutdanningen. Kravene til nybegynnertjenesten må tilpasses den enkelte spesialitet. Kravene til tjeneste må videre beskrives for hver spesialitet. Tjenesten må differensieres og undertstøtte spesialistutdanningen. Den må videre inneholde tydelige læringsmål for tjenesten i sykehus og i kommunene. Oslo universitetssykehus (OUS), endringer og behov for samarbeidsordninger i spesialistutdanningen, ved viseadministrerende direktør Jan Eirik Thoresen Ved omorganiseringen av OUS er det skjedd nok en stor forandring i norsk helsevesen. Det er gjort en stor ryddejobb, men det er langt igjen til vi ser sluttresultatet. OUS er nå en realitet og den videre prosessen er i gang. Dette har vært svært krevende fordi de forskjellige sykehusene har forskjellige kulturer, og murene har vært høye. Omorganiseringen har vært en riktig og viktig beslutning, og representerer en fantastisk mulighet. Det er satt tydelige og ambisiøse mål. Men dette har vært og er en svært krevende lederoppgave i flere faser. Det er skjedd en sammenslåing av tre store sykehus (eller fire dersom Radiumhospitalet regnet som et eget sykehus) som har vært lokalisert på ca 70 forskjellige steder i Oslo (og Follo), med over 20 000 ansatte. Sykehuset har omfattende område- og lokalsykehusfunksjoner som skal sikre et godt tilbud til Oslos befolkning. Sykehuset har også en rekke landsfunksjoner og nasjonale kompetansesentra. Sykehuset står for en betydelig andel av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge. Det foreløpige målbildet har vært høy kvalitet i pasientbehandlingen og å skape et godt og effektivt lokalsykehus. Det langsiktige målet er å etablere et storbysykehus i Kirkeveien, med alle lokalsykehusfunksjoner samlet, og å få til en optimal samlokalisering av område- regionsog landsfunksjoner, gitt dagens bygningsmasse. Oslo universitetssykehus skal gi den beste behandlingen for dagens og fremtidens pasienter. Oslo universitetssykehus, endringer og behov for samarbeidsordninger i spesialistutdanningen ved Klinikktillitsvalgt Kjersti Baksaas Aasen Kjersti Baksås Aasen stilte en del spørsmål til hva denne omorganiseringen vil bety for både utdanningen av helsepersonell og spesialistutdanningen for leger. Hun nevnte at det har vært mye synsing rundt dette temaet, men det er svært lite vi vet ennå. I utdanningen av helsepersonell vil opplæringen måtte skje flere steder, det blir rotasjon mellom stedene. Forskningsmiljøene blir større enn tidligere. Vil omorganiseringen av OUS ha betydning for spesialistutdanningen? Alle spesialiteter finnes ved OUS. Det sker en forskyvning fra lokalsykehusoppgaver til landsoppgaver. Fordeling av regionsoppgaver og lokalsykehus/områdesykehusoppgaver mellom avdelinger og klinikker vil kreve rotasjonen mellom geografiske steder, for alle spesialiteter. Hva med veiledningen i et slikt rotasjonssystem? Hvordan ivareta tilhørigheten til et fagmiljø? Hvordan sikre god opplæring og faglig forsvarlig drift? Blir dette vanskeligere enn før? Vil vi måtte tenke nytt? Tre forskjellig sykehus med forskjellig gruppeføring er fusjonert. Skal vi slå sammen gruppe-i prosedyrer og få mer komprimerte gruppe I-oppgaver? Men totalt sett blir det ingen
vesentlig økning av gruppe I-prosedyrer i et samlet sykehus. Blir det forskjellig gruppeføring i samme avdeling? Må det bli færre gruppe I-stillinger? Kan det da bli vanskeligere eller ta lengre tid for å få gjennomførst gruppe I-oppgaver? Vil det oppstå kø og ventelister som følge av det? OUS vil kunne være selvforsynt med spesialister. Resten av Norge vil være avhengig av OUS for å få spesialister. Samlede regionsfuksjoner vil kunne gi færre og mer komprimerte gruppe I-stillinger og gruppe I-prosedyrer. Hva gjør vi? spurte Kjersti Baksaas Aasen. Skal vi lage blokker? Hva med samarbeid mellom gruppe II-sykehus og gruppe I-avdelinger? Skal vi ha obligatorisk gruppe II-tjeneste? Skal vi gjøre avtaler, organisere tilbud av tjenester, prosedyrer osv som mangler? Eller bør vi fjerne gruppeføringen til fordel for tydeligere prosedyrelister og målbeskrivelser? Vil vi få en endret stillingsstruktur og nye systemer for spesialistutdanningen? Faste stillinger gir en mer forutsigbar spesialistutdanning, sa Kjersti Baksås Aasen. I debatten etterpå ble det nevnt at de store endringene ved Oslo Universitetssykehus kan gi dramatiske konsekvenser for de andre HFene i Helse Sør-Øst. Noen sentraliseringsadvokater synes nå mer aktive. Leder i spesialitetskomiteen i karkirurgi nevnte at det foreslås å legge ned karkirugien de fleste andre steder enn i Oslo. Hvis dette skjer, vil det naturligvis få konsekvenser for hele kirurgi- utdanningen og ringvirkninger i andre fagmiljø på sykehusene, noe som indirekte kan føre til konsekvenser for andre spesialiteter. Spørsmålet ligger under: Hvem er tjent med dette? Samhandlingsreformen bærekraft og kvalitet, ved prosjektdirektør Tor Åm (kommunelege, samfunnsmedisiner), Helse- og omsorgsdepartementet Tor Åm referte til Stortingsmeldingsmelding 47. Ideen bak denne er egentlig å sikre tilbudet fremover, i et system som er presset, og som til dels svikter. Tor Åm beskrev dagens store forbruk av spesialisthelsetjenester som kommunen ikke har noen oversikt over, og som verken koster legen eller kommunene noe. Kommunen taper på å bygge opp alternative tilbud. Fastleger og legevakt henviser til spesialisthelsetjenesten. Sykehuset kan si nei, men tjener ofte på å si ja. Tor Åm sa at Bærekraft og kvalitet kunne like godt være overskriften på foredraget. Ideen er å senke presset på sykehusene ved å bedre tilbudet i primærhelsetjenesten, og å satse mer på forebygging. Det er et mål å redusere sykelighet og øke egenmestring i befolkningen gjennom mer proaktivt og forebyggende arbeid. Dette forutsetter at det etableres en ny kommunerolle. Det skal bli både en ny kommunehelsetjeneste, og en ny spesialisthelsetjeneste. Målet for kommunehelsetjenesten er større satsing på folkehesletjeneste, oversikt over forbruk at spesialisthelsetjenester, god planlegginng og evaluering. Det må etableres et samarbeid mellom kommunene, og de må få økonomiske insentiver for en rett utvikling. Det må inngås avtaler med tydelige mål, og det må finnes faglige retningslinjer for ansvarsdelingen mellom første- og andrelinjetjenesten. Det må også etableres dialogfora på systemnivå mellom førsteog andrelinjetjenesten. Det må etableres flere lokalmedisinske sentraler, og nødvendige ITverktøy må komme på plass. Målet for spesialisthelsetjenesten er derfor en desentralisering av tilbud mht hyppig forekommende tilstander. Det må være fokus på pasientenes behov for kooridernte tjenester. For kronikerne må det etableres planlagte forløp og behandlingskjeder. Spesialisthelsetjejnesten må understøtte kommunenes oppgraderte rolle. Det må etableres flere dagtilbud og døgntilbud.
Dette vil måtte innvirke på spesialistutdanningen. Saken vil være på høring fra oktober 2010 og endelig vedtak fattes i 2011. I debatten etterpå var det noen som hevdet at erfaringene kan tyde på at flere primærleger ikke vil lette presset på spesialisthelsetjenesten, men heller øke antall henvisninger til spesialist. Det ble hevdet at det ikke var mulig å dempe presset på spesialisthelsetjenesten ved å bygge opp alternative tilbud. Det ble sagt at de viktigste grepene: helsekommuner, listetak for fastlegene og løftet om flere fastleger, var borte. Det er ikke mulig å gjennomføre reformen med så mange små kommuner som i dag. Finansieringen av reformen er uklar. For fastlegene er det også en bekymring for at de skal kunne bli beordret til kommunalt arbeid to dager per uke, eller kanskje helt bli overført til kommunene på fast lønn.