Prosedyrebeskrivelse for håndtering av avvik Versjon: Skrevet av: Camilla Bjørn Gjelder fra: 05.12.2018 Godkjent av: Camilla Heggeli Bjørn Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 6 Formål og omfang Risikobasert internkontroll handler om å arbeide systematisk med læring i organisasjonen. Ett ledd i dette er melding/rapportering av avvik. bruker et elektronisk system som skal bidra til kontinuerlig læring i organisasjonen, der blant annet avvik skal rapporteres for at vi skal lære av de uønskede hendelsene/avvikene. bruker elektronisk avvikssystem. Papirbasert system (inkludert skjema for avviksregistrering) vil ikke lenger være tilgjengelig etter 2018. Retningslinjen skal bidra til å sikre følgende: - At avvik meldes og følges opp på korrekt måte internt i organisasjonen - At avviket følges opp på en måte som medfører læring og at det iverksettes tiltak for å hindre gjentakelser, og som bidrar til å forbedre våre tjenester og trygge arbeidsmiljøet Definisjon av avvik Med avvik menes brudd på gjeldende lov- og regelverk eller interne prosedyrer og rutiner. Avvik meldes også ved uønskede hendelser som kan medføre skade på menneske, materielle verdier, ytre miljø eller renommé, og hvor det ikke foreligger prosedyrer/rutiner, men hvor man mener slik bør utarbeides. Retningslinjen omfatter avvik på alle områder, herunder kvalitetsstandard, HMS-bestemmelse, brudd på informasjonssikkerhet, eller andre av de mange bestemmelsene som regulerer det vi driver med. Også hendelser som kunne ha ført til alvorlig hendelse skal meldes som avvik, slik at man kan lære av hendelsen og forebygge at det skjer på nytt. Grenseoppgangen til driftsmeldinger Det kan skilles mellom hendelser som man må regne med vil skje i forbindelse med arbeidet, som for eksempel at en kopimaskin ikke virker en og annen gang, og avvik som kan defineres som brudd på forventning. I første tilfelle kan man se på det som en påregnelig hendelse knyttet til drift, og man tar hånd om det selv eller gir beskjed til noen som kan gjøre noe med det (driftsmelding). Dersom problemet vedvarer/ikke blir ordnet i henhold til rutine/avtale, og dette går ut over jobben som skal gjøres, kan man vurdere å melde det som avvik. Grenseoppgang til varsling Varsling brukes når det er snakk om lovbrudd, grovt pliktbrudd, uetiske handlinger, og har et alvorlig tilsnitt. Varsling gjøres i henhold til Retningslinjer for varsling i. Avvik i forhold til innkjøpsavtaler Innkjøpsavtalene til (oversikt i KAV) inneholder krav til leverandør. Ved manglende oppfyllelse av krav skal det meldes avvik til innkjøpstjenesten (økonomisenteret) via knapp på ansattportalen. Personopplysninger i avvikssystemet Personopplysninger utenom avsender/mottaker skal ikke oppgis i avviksmeldingen, for eksempel beskyldninger overfor navngitte eller på andre måter identifiserbare personer. I slike tilfelles skal avviket enten anonymiseres eller slettes, avhengig av avvikets art. Den som har rollen som Ansvarlig i avvikssystemet, har ansvar for å holde oppsyn med at personsensitive opplysninger ikke forekommer i avvikssystemet på sitt område. Avvik som gjelder psykososiale forhold som konflikter, opplevelse av mobbing og trakassering, diskriminering, tas ut av avvikssystemet og håndteres i tråd med tilhørende retningslinjer. Målgruppe/ansvar for at prosedyre utføres Ledere og ansatte i fylkeskommunen. Hvilke resultater skal oppnås Resultat som skal oppnås kan deles inn i hvor i kjeden du befinner deg:
Side : 2 av 6 - På tjenesten: praksisnært, kollegaveiledning/opplæring - På operativt ledernivå: Enkeltsaker gir grunnlag for praksisnær læring (forbedring). Aggregering for å se på trender. Gi innspill knyttet til nødvendige forebyggende tiltak, behov for hjelpemidler, endring i organisering/oppgavedeling, eller nødvendig å arbeide med kulturen. - På strategisk ledernivå: se trender, få oversikt over avvik som ikke er lukket. Få innspill på momenter som vedrører forebygging, ressurstilgang, standarder, kulturelle og organisatoriske tema. - Politisk nivå: kvalitet og måloppnåelse, omdømme, trygt og helsefremmende arbeidsmiljø. Hvilke aktiviteter som skal utføres Figuren under viser avvikskjeden. Figur fra KS: Rådmannens internkontroll Orden i eget hus! Roller i avvikssystemet Melder avvik i linjen i organisasjonen Saksbehandler, saksbehandler avviket, eventuelt delegere det til andre saksbehandlere. Kan også lukke et avvik (avhengig av hvordan etat/senter/ytre enhet har fordelt oppgavene internt). Områdeansvarlig, kan saksbehandle, delegere videre, lukke et avvik og åpne gamle saker (etatssjef, rektor, avdelingsleder, avhengig av organisasjonsstrukturen). Systemansvarlig kan gi andre rettigheter i systemet. Melding/rapportering av avvik/uønsket hendelse Melding i elektronisk avviksmodul Avvik oppstår 1) Den som oppdager avviket melder via avviksmodulen. Følgende punkter må fylles inn av avviksmelderen:
Side : 3 av 6 - Melders Navn - E-post - Saken gjelder - Virksomhet (etaten du jobber i, uavhengig hvor avviket har skjedd siden avviket skal følge tjenestevei) - Avvikstidspunkt (dato for når avviket inntraff eller ble oppdaget) - Beskrivelse Følgende er valgfritt: - Igangsatte tiltak - Forslag til tiltak - Vedlegg (bilde, dokument e.a.) Fokus skal være på brudd på rutine/system, og ikke på person/navn. Navn skal som hovedregel ikke forekomme i avvikssystemet. Det er ikke mulig å melde anonymt via ansattportalen på Tromsfylke.no, mens det er mulighet å melde avvik anonymt til skolene når det meldes via lenke på skolenes hjemmesider. Ved anonymt avvik vil melder ikke få tilbakemelding om behandling av avviket. Saksbehandling av avviket Heading i avviksmodulen: Livsfasen til avviket er delt inn i fire: a. Ny b. I arbeid c. Behandlet (ferdig fra saksbehandler med ikke nødvendigvis lukket mtp godkjenning av tiltak) d. Lukket Melder av avviket vil automatisk får varsel om når avviket lukkes. Det kan være hensiktsmessig å sende beskjed til melder om hvilke tiltak som er iverksatt, eventuelt sende rapport når avviket lukkes. Fanekort «beskrivelse»: 2) Når avviket er meldt, sendes det automatisk en mail til den som er definert som saksbehandler 1 og ansvarlig for virksomheten. 3) Saksbehandler tar videre beslutning om saksbehandling for å kunne lukke avviket. Saksbehandler kan tildele ny saksbehandler på avviket (men det må være bruker av avviksmodulen og definert for virksomheten/avdelingen). 4) Saksbehandler må klassifisere meldingen: a. Avvik: brudd på gjeldende lov- og regelverk eller interne prosedyrer og rutiner. b. Uønsket hendelse: De tilfeller hvor det ikke foreligger en prosedyre eller at det er brudd på lover eller regler. 5) Det skal også krysses av for hvilken type oppfølging som er gjort (ikke det samme som tiltak). Fanekort «Årsak/konsekvens»: 6) Saksbehandler må ta stilling til årsaken til avviket. Her er det 9 forhåndsdefinerte kategorier, men det er mulig å spesifisere med tekst i feltet «detaljer»: a. Brudd på prosedyre b. Prosedyrekvalitet/-eksistens c. Manglende kompetanse d. Organisasjons- og ledelsesprioriteringer e. Mangelfullt vedlikehold f. Utilstrekkelig planlegging g. Kommunikasjonssvikt h. Teknisk svikt i. Annet/uavklart (spesifiseres) 1 Det er en «hovedsaksbehandler» definert på etat/senter/avdeling etc. Hovedsaksbehandleren delegerer avviket videre til andre definerte saksbehandlere i avviksmodulen.
Side : 4 av 6 7) Saksbehandler må ta stilling til konsekvens. Her er det 7 forhåndsdefinerte kategorier: a. Drift og tjeneste b. Brudd på lover og forskrifter c. Brudd på interne rutiner d. Økonomi e. Omdømme f. Personskade uten fravær g. Personskade med fravær 8) Kostnader: Der det er hensiktsmessig kan det fremgå om avviket har forårsaket kostnader. Her velges det mellom direktekostnader (f.eks knust vindu) eller timekostnad. Fanekort «Tiltak»: 9) Aktivitetslogg tiltak som iverksettes 10) Beskrivelse og endelige tiltak «Oppgaver» Saksbehandler kan videresende oppgaver i avviksmodulen, til andre som ligger i SK-systemet eller har outlook-adresse. Dokumentering av tiltak og lukking av avvik: De endelige tiltakene som iverksettes som følge av avviksmeldingen dokumenteres i avvikssystemet før saken lukkes. Spesielt for HMS-avvik og vernetjenesten: Verneombud og arbeidsmiljøutvalg skal holdes orientert om avvik, uønskede hendelser og nestenulykker, f.eks ved at de legges inn som kopimottakere i avvikssystemet eller at saksbehandler/ansvarlig sender kopi av avviket til verneombudet. Verneombudet har som rolle å påse at avvikssystemet brukes i henhold til intensjonen, og at avvikene som meldes inn blir fulgt opp. Verneombudet skal også påse at personskader og arbeidsulykker meldes eksternt i henhold til lovpålagte krav. Verneombudet har stansingsrett ved umiddelbar fare for liv og helse som kan avverges på annen måte. Arbeidsmiljøutvalget skal følge opp bruken av avvikssystemet, og bruke oversikt over innrapporterte avvik i vurderingen av hva som er relevante risikofaktorer på arbeidsplassen, og holdes orientert om avvik, uønskede hendelser og nestenulykker. Særskilt om brudd på behandling av personopplysninger Avvik og uønska hendelser knyttet til behandling av personvern er skilt ut med eget meldingsskjema «Brudd på personvern» i avvikssystemet. Disse avvikene skal behandles av personvernombudet. Ledere har et selvstendig ansvar til å vurdere hvorvidt brudd på behandling av personopplysninger må meldes Datatilsynet innen 72 timer jf. Personvernforordningens artikkel 33. Avvik meldt til Datatilsynet skal også alltid meldes via «Brudd på personvern» i avvikssystemet. Dersom det er igangsatt tiltak/skal iverksettes tiltak, skal disse beskrives felt for «iverksatt tiltak» i meldeskjemaet. Det må også fremgå hvorvidt avviket er meldt til Datatilsynet eller ikke. Røkting av roller i avvikssystemet Leder er ansvarlig for at navn og roller i tilganger/tilordningene til enhver tid er oppdaterte i forhold til endringer i personalgruppe, for eksempel ved skifte i ledelsen eller blant verneombudene. Det fremgår av HMS årshjul at dette skal skje systematisk, f.eks ved avslutning eller oppstarte av nytt skoleår som angitt i HMS-årshjulet. Endring og godkjenning av prosedyren Endring og godkjenning av prosedyren skal gjøres av kvalitetssikringsgruppen.
Kryssreferanser Side : 5 av 6 1.2.2.2.13.3 Retningslinjer for melding av skader og yrkessykdom til eksterne myndigheter etter lovpålagte krav 1.2.2.2.14.1 Retningslinjer for varsling i Troms Fylkeskommune Eksterne referanser
Side : 6 av 6 Kryssreferanser 1.2.2.2.13.3 Retningslinjer for melding av skader og yrkessykdom til eksterne myndigheter etter lovpålagte krav 1.2.2.2.14.1 Retningslinjer for varsling i Troms Fylkeskommune Eksterne referanser