Nordlandssykehuset HForganisering av legetjenesten ved kirurgisk virksomhet Lofoten Internrevisjonsrapport nr 06/08 18.04.08
INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn...3 1.2 Formål, avgrensning...3 1.3 Gjennomføring av revisjonen, relevante bestemmelser...3 1.3.1 Tjenester som utføres...4 1.3.2 Forsvarlig utførelse av tjenesten...4 1.3.3 Dokumentasjon i pasientjournaler...5 2 RESULTATER, FUNN... 6 2.1 Tjenester som utføres...6 2.2 Forsvarlig utførelse av tjenesten...6 2.3 Dokumentasjon i pasientjournaler...7 3 VURDERINGER OG ANBEFALINGER... 8 3.1 Tjenester som utføres...8 3.2 Forsvarlig utførelse av tjenesten...8 3.3 Dokumentasjon i pasientjournaler...8 VEDLEGG MØTER, INTERVJUER OG DOKUMENTER... 10 2
1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn Mindre lokalsykehus har ofte problemer med å rekruttere leger til faste stillinger. Dermed kan det bli betydelig bruk av vikarleger, noe som stiller særlige krav til bl.a. opplæring, oppfølging og informasjon. Dette er bakgrunnen for at internrevisjonen har foretatt en gjennomgang av organiseringen av kirurgisk virksomhet ved to lokalsykehus, hvorav Nordlandssykehuset HF Lofoten er det ene. Foretaket ble varslet om revisjonen ved brev av 1. september 2006. 1.2 Formål, avgrensning Prosjektet har av ulike årsaker pågått over en lang periode, og noe av den innsamlede informasjonen er dermed blitt mindre aktuell og relevant. Formålet med revisjonsprosjektet (og avgrensingen av dette) er derfor blitt justert noe under veis, og er som følger: Å undersøke om organiseringen av legetjenesten ved kirurgisk virksomhet i Lofoten gir Nordlandssykehuset HF tilstrekkelig sikkerhet for at man innfrir gjeldende krav til - hvilke tjenester som utføres, - forsvarlig utførelse av tjenestene, og - dokumentasjon i pasientjournaler. Revisjonen dreier seg om internkontrollen ved sykehuset og avdelingen, ikke om den enkelte leges ivaretakelse av sine oppgaver. Ved undersøkelsen av hvilke tjenester som utføres har vi i revisjonsprosjektet sett på om den behandling som utføres ved kirurgisk avdeling, Nordlandssykehuset Lofoten, er i samsvar med det man har anledning til ifølge vedtak i Helse Nord RHF og Nordlandssykehuset HF. Vurderingen av spørsmålet om forsvarlig utførelse av tjenesten har begrenset seg til en vurdering av faglig opplæring, oppfølging og informasjon som gis vikarer og turnuskandidater. For å vurdere om kravene til dokumentasjon i pasientjournaler er fulgt, vurderes pasientjournaler opp mot gjeldende lov- og forskriftskrav. Foreligger det avvik som ikke er uvesentlige tilsier det at det ikke er etablert en internkontroll som gir tilfredsstillende sikkerhet for at bestemmelsene blir fulgt. 1.3 Gjennomføring av revisjonen, relevante bestemmelser Revisjonsprosjektet er i hovedsak gjennomført ved dokumentstudier, intervjuer og samtaler. Med utgangspunkt i bl.a. skriftlig informasjon mottatt fra Nordlandssykehuset Lofoten på forhånd, ble det gjennomført møter og intervjuer ved avdelingen i oktober 2006. Avslutnings- /oppsummeringsmøte ble avholdt i desember 2007. Det fremgår av vedlegg sist i rapporten hvem som deltok i møtene og hvem som er intervjuet. Vedlegget inneholder også en oversikt over de viktigste dokumenter som er gjennomgått i prosjektet. 3
1.3.1 Tjenester som utføres Relevante bestemmelser: Styret i Helse Nord RHF behandlet i sak 55-2004 organiseringen av elektiv ortopedi i Helse Nord. Vedtakets pkt 1 og 2 lyder slik: 1. Det framlagte forslag om å samle de ortopediske fagressursene og tilbudene ved ett senter i hvert helseforetak vedtas. 2. Sentralisering av den ortopediske lavvolum virksomheten vedtas i tråd med prosjektgruppens anbefalinger om funksjonsfordeling/sentralisering slik: o o o UNN skal ha ansvar for all instrumentell ryggbehandling, håndkirurgi, avansert revmakirurgi (ev. Bodø i tillegg), tumor, nevroortopedi, bløtdelssarkomer, barneortopedi, og all større traumatologi. UNN og Nordlandssykehuset Bodø skal ha ansvar for all revisjonskirurgi og usementert protesekirurgi. Ikke-instrumentell ryggbehandling skal kun foregå ved UNN, Nordlandssykehuset Bodø, Helgelandssykehuset Rana. I Helse Nord RHFs bestillerdokument til Nordlandssykehuset HF for 2005 står følgende (pkt 2.1.3): Følgende resultatkrav skal oppnås i 2005: Samling av lavvolumoperasjoner innen elektiv ortopedi i henhold til styrevedtak Ansvaret for organisering av ortopedisk virksomhet i det enkelte helseforetak lokaliseres til en sykehusenhet Gjennomføring av revisjonen: Internrevisjonen har innhentet en oversikt over operasjonsaktiviteten i perioden 01.05.06 31.10.06. Denne er gjennomgått med sikte på å avklare om de utførte operasjoner ligger innenfor de rammer som fremgår av styrevedtaket og bestillerdokumentet. 1.3.2 Forsvarlig utførelse av tjenesten Relevante bestemmelser: Gjeldende lovgivning stiller en rekke generelle krav til legetjenesten, bl.a. følgende: Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. (Lov om spesialisthelsetjenesten m. m. 2-2) Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. (Lov om helsepersonell 16) Virksomheter som yter helsetjenester som omfattes av denne loven, skal sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig. (Lov om 4
spesialisthelsetjenesten m. m. 3-10) Gjennomføring av revisjonen: Internrevisjonen har gjennom intervjuer, samtaler og dokumentgransking undersøkt hvilken opplæring og oppfølging vikarer og turnuskandidater får, og hvilken veiledning som er gitt i skriftlige prosedyrer og rutinebeskrivelser. 1.3.3 Dokumentasjon i pasientjournaler Den mest omfattende del av revisjonsprosjektet gjelder dokumentasjonen i pasientjournalene. Relevante bestemmelser: Kravene til journalføring er gitt i lov om helsepersonell mv og i forskrift om pasientjournal. Følgende bestemmelser har vært særlig sentrale i dette prosjektet: Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. (Lov om helsepersonell mv 40 Krav til journalens innhold m.m.) I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen, jf. helsepersonelloven 39 andre ledd. I helseinstitusjon er det den journalansvarlige som skal sørge for at journal blir opprettet. Det skal fremgå av journalen hvem som er journalansvarlig. (Forskrift om pasientjournal 6 Journalansvarlig) Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: d) Når og hvordan helsehjelp er gitt, for eksempel i forbindelse med ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller opphold i helseinstitusjon. Dato for innleggelse og utskriving. e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. (Forskrift om pasientjournal 8 Krav til journalens innhold) Gjennomføring av revisjonen: Med utgangspunkt i operasjonsprogrammet valgte internrevisjonen ut 17 operasjoner foretatt i oktober og november 2006. Disse viste seg å gjelde 16 forskjellige pasienter. Avdelingssjef ved kirurgisk avdeling hentet frem pasientjournalene for disse operasjonene og leverte dem til 5
internrevisjonen i anonymisert ( sladdet ) form. Internrevisjonen har benyttet ekstern bistand fra Robin Gaupset, spesialist i gastrokirurgi og klinikkleder ved kirurgisk avdeling Namsos (Helse Nord-Trøndelag HF). Han har gjennomgått journalnotatene og vurdert journalføringen. Gaupsets oppsummering ble lagt frem for Nordlandssykehuset Lofoten og gjennomgått i et møte i desember 2007 hvor avdelingsdirektør, avdelingssjef kirurgisk avdeling og avdelingsoverlege kirurgisk avdeling Lofoten deltok. I møtet fremkom noe supplerende dokumentasjon som internrevisjonen har drøftet med Robin Gaupset i ettertid. 2 RESULTATER, FUNN 2.1 Tjenester som utføres Foretaksdirektør Eivind Solheim bekrefter i e-post til internrevisjonen av februar 2007 bl.a. følgende: Elektivt lavvolum innen ortopedi er sentralisert til Bodø. Fordelinga er praksisbasert, og er pr. dato ikke underlagt formell behandling/avtale i foretaket. Vår oppfatning er at lavvolum er sentralisert i samsvar med bestillerdokumentet, men at det ikke er etablert formell organisasjon som stilt krav om i samme dokument. Dette samsvarer med opplysningene internrevisjonen har fått i møter og intervjuer. Mottatt oversikt over operasjonsaktiviteten i perioden 01.05.06 31.10.06 viser at det ved to anledninger er utført usementerte hofteoperasjoner. Dette er ikke i samsvar med retningslinjene gitt i Helse Nord RHFs styresak 55-2004, vedtakets pkt 2, annet underpunkt. Sykehusledelsen opplyser imidlertid at slike operasjoner ikke er utført i Lofoten, og at dette heller ikke er mulig da man mangler nødvendig utstyr. Årsaken til at operasjonene fremgår av oversikten antas å være feilkoding. 2.2 Forsvarlig utførelse av tjenesten Bemanningssituasjonen ved kirurgisk avdeling i Lofoten er vanskelig, med få fast ansatte og betydelig bruk av vikarer. Dette stiller store krav til så vel avdelingsoverlegen som øvrig stab. Fra sykehusets side er det imidlertid vist til at en betydelig del av vikarbehovet dekkes gjennom samarbeid med Alingsås sykehus i Sverige, en ordning som innebærer at de samme legene jevnlig kommer tilbake. Det er etablert en rekke rutiner og tiltak for å sikre faglig forsvarlighet i legetjenesten ved Nordlandssykehuset Lofoten, kirurgisk avdeling. Det er bl.a. utarbeidet egne Velkomstskriv til hhv overlegevikarer og anestesileger, hvor det informeres om ulike praktiske forhold knyttet til tjenesten. Det foreligger også diverse veiledninger, f. eks. i bruken av pasientjournalsystemet DIPS. Det er lagt frem dokumentasjon for Introduksjonsprogram for turnusleger og ass.leger, og det er opplyst at det konsekvent gjennomføres undervisning for kirurgiske leger til fast tid en bestemt ukedag. Det er også utarbeidet flere standardprosedyrer, men for kirurgisk virksomhet foreligger disse bare som word-dokumenter som ikke er lagret i kvalitetssystemet DocMap. Turnuskandidaten som ble intervjuet ga uttrykk for at oppfølging og opplæring av turnuskandidater er svært god. I et lite fagmiljø som her arbeider man tett sammen hele tiden, noe som ble sagt å medføre løpende oppfølging fra avdelingsoverlegen. Også den intervjuede vikarlegen var svært tilfreds med den opplæring og oppfølging som gis. 6
2.3 Dokumentasjon i pasientjournaler Robin Gaupset som har gjennomgått journalnotatene og vurdert journalføringen, har i skriftlig tilbakemelding kommentert hver enkelt av de utvalgte journalene. Han gir også en avsluttende oppsummering fra gjennomgangen. I internrevisjonens avslutnings-/oppsummeringsmøte med Nordlandssykehuset Lofoten ble både enkeltsakene og den avsluttende oppsummeringen gjennomgått. Nedenfor gjengis de viktigste punktene i Gaupsets oppsummering (i kursiv), supplert med konklusjoner fra gjennomgangen i avslutningsmøtet: Innkomstjournalene er jevnt over adekvate på de elektive pasienter der det til dels refereres til polikliniske vurderinger. Innledningene i operasjonsbeskrivelsene er mangelfulle med tanke på indikasjonsstilling og orientering til pasienten om risiki og forventet resultat. o Årsaken til de mangelfulle innledningene i operasjonsbeskrivelsene er oftest at legen kjenner pasienten etter å ha hatt vedkommende inne til poliklinisk gjennomgang. Det er enighet om at relevante, konkrete opplysninger fra de polikliniske notatene burde vært tatt inn i journalen. Operasjonsbeskrivelsene er jevnt over adekvate relatert til selve inngrepet med unntak av fimoseoperasjonen der en ikke sikkert kan se hva som er gjort (dorsal spalting eller circumcision). o Det er enighet om dette. Ingen av oppholdene har journalnotat ut over operasjonsbeskrivelsen før utskrivningsnotatet, uavhengig av oppholdets lengde. Der utskriving skjer opp til tre dager postoperativt er vel dette i orden forutsatt ingen spesielle hendelser. Ved lengre opphold og der intervensjoner har vært nødvendig er dette ikke godt nok, sistnevnte synes å være tilfelle i de fleste lengre opphold. o Ved avdelingen følges en praksis hvor det ikke skrives notater når pasientforløpet er ukomplisert. Det vises også til at legenotatene ikke bør ses isolert, men i sammenheng med notater fra sykepleiere og fysioterapeuter, røntgenbilder, laboratoriesvar osv. Det er likevel enighet om at det i noen av de gjennomgåtte journaler burde vært postoperative notater, også med bakgrunn i den praksis som følges ved avdelingen. Traumepasienten er svært dårlig dokumentert i hele forløpet, og man må bare håpe at pasienten har mottatt utredning og behandling som forebygger sene komplikasjoner til eventuelle uoppdagede skader fordi dette på ingen måte kan utelukkes ut fra foreliggende dokumentasjon. o Det stemmer at det er lite informasjon i disse journalnotatene. Men dette tilfellet gjaldt en alvorlig skade etter bilulykke, og det ble benyttet et særskilt BEST-skjema ( Bedre og systematisk traumebehandling ). Her ligger det en omfattende informasjonsmengde om pasientens tilstand og den behandling som ble gitt. 7
Dokumentasjonen foreligger altså, men journalføringen fremstår fortsatt som ufullstendig. Det savnes henvisning til skjemaet og konklusjoner fra dette. Det fremkommer relativt lite informasjon om hva som er sagt til pasientene om risiko for komplikasjoner og hvordan de skal forholde seg til dette. o Det er enighet om dette. For øvrig viste vår gjennomgang av journalene at det ikke fremgår hvem som er journalansvarlig lege, slik 6 i forskrift om pasientjournal krever. 3 VURDERINGER OG ANBEFALINGER 3.1 Tjenester som utføres Det synes som virksomheten ved kirurgisk avdeling, Nordlandssykehuset Lofoten, foregår i samsvar med de vedtatte retningslinjer om organisering av elektiv ortopedi, og at elektivt lavvolum innen ortopedi er sentralisert til Bodø. Ordningen er imidlertid ikke formalisert. Internrevisjonen anbefaler at organiseringen av elektiv ortopedi i Nordlandssykehuset HF formaliseres, f.eks. gjennom avtale mellom foretaksledelsen og avdelingsledelsen om oppgaver og arbeidsdeling. 3.2 Forsvarlig utførelse av tjenesten Nordlandssykehuset Lofoten har etter internrevisjonens vurdering iverksatt mange gode tiltak for å sikre at situasjonen med beskjeden fast legebemanning i kirurgisk avdeling og omfattende bruk av vikarer ikke skal føre til brudd på kravet om faglig forsvarlighet. Det er åpenbart behov for sterk fokus på situasjonen og iverksetting/videreføring av relevante tiltak også i framtiden. Internrevisjonen har inntrykk av at avdelingen er meget bevisst på dette. Internrevisjonens forholdsvis begrensede gjennomgang på dette området tilsier ikke anbefalinger om omfattende tiltak. Vi vil imidlertid tilrå at prosedyrebeskrivelsene innen kirurgien snarest blir lagt inn i kvalitetssystemet DocMap, noe det er opplyst at man planlegger å gjøre. Det bør også vurderes innført en ordning hvor det kvitteres for mottatt opplæring, noe som vil innebære en dokumentasjonsmessig forbedring og bidra til å sikre at ingen vikarer blir avglemt i opplæringssammenheng. 3.3 Dokumentasjon i pasientjournaler Den gjennomførte kontroll med utvalgte pasientjournaler og den etterfølgende gjennomgang sammen med avdelingsledelsen, gir etter internrevisjonens vurdering grunnlag for å konkludere med at det har vært klare svakheter i internkontrollen knyttet til føring av pasientjournaler ved Nordlandssykehuset Lofoten, kirurgisk avdeling. Rutinene som er etablert har ikke gitt tilstrekkelig sikkerhet for at bestemmelsene i helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal blir fulgt ved journalføringen. Internrevisjonen vil anbefale at man iverksetter følgende tiltak, som i hovedsak samsvarer med hva avdelingen selv skisserte i avslutningsmøtet med internrevisjonen: 8
- Det bør gis bedre opplæring i journalføring, bl.a. ved å legges større vekt på dette i introduksjonskursene. - Det bør innføres et opplegg hvor journalføringen kontrolleres på stikkprøvebasis, særlig i forhold til vikarleger. Kontrollen bør utføres av avdelingsoverlegen eller av andre med nødvendig kompetanse. - Rutinene bør endres slik at det tas inn i journalen henvisning til relevante polikliniske notater, BEST-skjema og lignende dokumenter (eller at det refereres fra disse). - Kravet til løpende postoperative notater bør innskjerpes. - Det bør etableres rutine som sikrer journalføring av den informasjon som gis til pasienten. - Rutinen for journalføring av risiko for komplikasjoner etter behandlingen og forventning til pasientens utvikling etter utskriving, bør forbedres. Dette vil også gi et bedre grunnlag for epikrisen. - Navnet på journalansvarlig lege bør tas inn i journalen. 9
VEDLEGG MØTER, INTERVJUER OG DOKUMENTER Deltakere i oppstartmøte oktober 2006: - Steinar Pleym Pedersen, avdelingsdirektør Nordlandssykehuset Lofoten - Toril Frantzen, avdelingssjef kirurgisk avdeling - Benno Röper, avdelingsoverlege kirurgisk avdeling - Sissel Juliussen, driftssykepleier kirurgisk avdeling - Tor Solbjørg, leder av internrevisjonen Helse Nord RHF - Bjørg Botne, internrevisor Helse Nord RHF Deltakere i oppsummerings-/verifiseringsmøte desember 2007: - Steinar Pleym Pedersen, avdelingsdirektør Nordlandssykehuset Lofoten - Lars Strauman, avdelingssjef kirurgisk avdeling - Benno Röper, avdelingsoverlege kirurgisk avdeling - Tor Solbjørg, leder av internrevisjonen Helse Nord RHF - Lill Jensen, internrevisor Helse Nord RHF Intervjuer og samtaler: I revisjonsprosjektet har internrevisjonen intervjuet en overlegevikar og en turnuskandidat ved kirurgisk avdeling Nordlandssykehuset Lofoten, og hatt samtaler med andre ansatte i Nordlandssykehuset HF og Helse Nord RHF. Dokumentoversikt: En omfattende dokumentasjonsmengde er innhentet og gjennomgått i dette prosjektet, bl.a.: - Organisasjonskart for Nordlandssykehuset Lofoten - Beskrivelse av kirurgisk virksomhetsområde - Diverse stillingsinstrukser, oppgaveoversikter og arbeidsreglement - Prosedyre for bruk av DIPS - Diverse dokumentasjon for autorisasjon og spesialistgodkjenning - Turnusplaner, vaktplaner og tjenesteplaner samt oversikt over kirurgstafetter - Oversikt over behandlinger som kan utføres ved Nordlandssykehuset Lofoten - Div. styresaker Helse Nord RHF og bestillerdokument til Nordlandssykehuset HF - Diverse oversikter over operasjonsaktivitet ved Nordlandssykehuset Lofoten - Et utvalg anonymiserte pasientjournaler 10