Del 1 Ernæringsomsorg i Lister

Del 1 Ernæringsomsorg i Lister Definisjon av ernæringsomsorg Lister ernæringsperm Ansvar og forankring Presentasjon av grunnlagsdokumenter Litteratur og referanser Lista fyr Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 1

Innhold Forord... 3 1.1 Bakgrunn for ernæringsarbeidet.... 4 1.1.1 Definisjon av ernæringsomsorg i Lister Ernæringsperm... 5 1.2 Lister Ernæringsperm... 7 1.3 Ansvar for ernæringsomsorg.... 8 1.3.1 Ledelsesforankring... 8 1.3.2 Helsepersonale... 9 1.3.3 Kostkontakter/kostombud... 10 1.3.4 Postvert/matvert... 10 1.3.5 Kjøkkenfaglig leder kjøkkensjef... 10 1.3.6 Ernæringskomité... 11 1.4 Grunnlagsdokumenter: lover, forskrifter og retningslinjer.... 12 1.4.1 Helsepersonelloven... 12 1.4.3 Ernæring i helsetjenesten... 15 1.4.4 Retningslinjer for kosthold i institusjoner.... 15 1.4.5 Retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring... 16 1.4.6 Retningslinjer for forebygging og behandling av overvekt og fedme... 19 1.4.7 Retningslinjer for forebygging og behandling av diabetes... 19 1.4.8 Kosthåndboken... 20 Etterord... 26 1.5 Litteratur og referanser... 27 Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 2

Forord Mat og drikke er både kultur og helse. Fysisk helse, psykisk helse og sosial helse. Et riktig tilpasset kosthold har stor betydning for den enkeltes faktiske og opplevde livskvalitet. Alle er vi heller ikke like. Mens noen sliter med overvekt og feilernæring, er problemet for andre underernæring og uttørking. Det er ingen selvfølge å ha mulighet til å velge bort under- eller feilernæring. Det er langt fra opplagt at de nødvendige økonomiske ressursene eller praktiske forutsetningene er til stede. I Norge har vi denne muligheten, og med det også ansvaret som følger med. Ansvaret er både personlig og samfunnsmessig. Kommunenes samfunnsmessige ansvar for ernæring omfatter først og fremst informasjonsformidling og kompetent omsorg. For å ivareta disse oppgavene trenger vi oppdatert kunnskap, bevisste holdninger og egnede verktøy. Lister ernæringsperm er ment å være et konkret hjelpemiddel for kommunene i Listerregionen i ernæringsarbeidet. Permen, utarbeidet av prosjektleder Elizabeth Andersen, gir ledere og fagpersoner et godt utgangspunkt for videre kvalitetsutvikling innenfor denne delen av helse- og omsorgstjenestene. Sjelden har begrepet matnyttig gitt større mening! Flekkefjord, september 2011 Bernhard Nilsen, leder helsenettverk Lister Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 3

1.1 Bakgrunn for ernæringsarbeidet. Formålet til Helsenettverk Lister er å Styrke samarbeidet og den konkrete samhandlingen innen helse og omsorg, både mellom de deltakende kommunene og mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Helsenettverk Lister har tatt initiativ til en rekke samhandlingsprosjekter og etablering av tverrfaglige interkommunale prosjektgrupper, som har fått betegnelsen fagforum. I Listerregionen samhandles det både innen rus, psykisk helse, rehabilitering, lindring, velferdsteknologi samt eldre og mestring. Fagforum Eldre med sammensatte lidelser har våren 2011 hatt fokus på ernæringsomsorg spesielt for målgruppen eldre med lite appetitt, diabetes type 2, kols og demens. Fagforum eldre skiftet navn høsten 2011 til Fagforum Mestring i forbindelse med opprettelsen av Lister Mestringsteam bestående av fysioterapeut, diabetessykepleier og ernæringsfaglig prosjektleder. Lister Mestringsteam vil tilby lavterskeltilbud innen livsstil, helse og mestring i de seks Lister kommuner i samarbeid med helse- og omsorgstjenesten, leger, frivilligsentraler, folkehelsekoordinator, organisasjoner, frivillige, brukere, pasienter og pårørende. Ernæringsomsorg bør bygge på de ernæringspolitiske anbefalinger og retningslinjer. Å sikre brukere og pasienter en god ernæringsstatus vil gi bedre helse, økt livskvalitet og en større mulighet for å bo hjemme lengst mulig. Et godt ernæringsarbeid starter med en screening av ernæringsstatus og kartlegging av ernæringsmessig risiko og en etterfølgende tilrettelegging av kostholdet til den enkelte bruker/pasient i tråd med anbefalinger fra Helsedirektoratet. En kontinuerlig oppfølging av matinntak og ernæringsstatus er viktig når endringer skal registreres og dokumenteres. Lister Ernæringsperm er et hjelpemiddel i dette arbeidet og tilstreber å være konkret, praktisk og så tilgjengelig som mulig. Permen er en verktøykasse (prosedyrer, rutiner, kostplaner etc.), der kommuner og helseforetak kan velge ulike verktøy etter behov. I tillegg innholder ernæringspermen informasjon og praktiske råd om kosthold til målgruppen eldre: eldre med god ernæringsstatus og eldre i ernæringsmessig risiko. I sistnevnte gruppe er utfordringene under- og feilernæring, diabetes 2, kols og demens. Permen omfatter også kostråd og planlegging for funksjonshemmede i tilegg til anbefalinger for ulike plager og sykdommer, for eksempel tyggevansker, cøliaki og overvekt. Et av de viktigste kriterier for gjennomføring av ernæringsarbeidet er et godt samarbeid og god kommunikasjon mellom og på tvers av nivå og yrkesgrupper (pleie- og omsorgspersonale, kjøkkenpersonale og ledelse). På samme måte må det være dialog mellom bruker/pasient/pårørende og helsepersonell. Hovedansvaret for ernæringsarbeidet ligger hos administrasjon og ledelse, men det er viktig å delegere, anskueliggjøre og forankre ansvaret på alle nivå. I ernæringspermen anbefales det derfor kommunene å opprette og gi ressurser til kostkontakter, matverter og ernæringskomitéer. På hjemmesiden til Listerrådet under Fagforum Mestring vil vi legge ut permen digitalt etter hvert samt oppjusteringer og en evt. utvidelse av målgrupper. Nettsiden vil også gi informasjon om de tilbud Lister mestringsteam tilbyr fra årsskiftet 2011 2012 i de enkelte kommuner. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 4

1.1.1 Definisjon av ernæringsomsorg i Lister Ernæringsperm Begrepet ernæringsomsorg defineres som Et ernæringsarbeid som sikrer en tilstrekkelig tilførsel av energi- og næringsstoffer Et kosthold som tilfredsstiller brukerens/pasientens fysiologisk, psykiske, sosiale og kulturelle behov Et mattilbud tilpasset brukerens/pasientens funksjonsnivå En tverrfaglige og helhetlige innsats med tilbud/tiltak som inngår i det totale helse- og omsorgsarbeid. Et ernæringsarbeid som bygger på de offentlige forskrifter og retningslinjer. Et ernæringsarbeid som skal bygge på brukermedvirkning, respekt og empati Nedenstående figur kan illustrere betydningen av kosthold og ernæring i et helhetlig helseperspektiv helsefremmende, forebyggende og som en del av behandlingen: Kosthold og ernæring i et helhetlig helseperspektiv: Fysisk, psykisk, sosialt, kulturelt og omsorgsmessig perspektiv Livskvalitet og livsglede Fysisk helse Kosthold & Ernæring Psykisk helse Sosial helse Et omsorgsmessig helseperspektiv: En profesjonell omsorg preget av respekt, brukermedvirkning og myndiggjøring Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 5

Kosthåndboka veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten er ute på høring med høringsfrist 1.10.11. Den vil være et av de viktigste dokumenter i ernæringsarbeid og - omsorg i mange år fremover. Kosthåndboka har den samme helhetlige tilnærming til kosthold & ernæring som vi ønsker å ha i Lister: Matglede og matomsorg For de aller fleste er måltidene forbundet med matglede, gode opplevelser og velbehag, tradisjoner og minner. Mat og spising symboliserer liv og livslyst. Mat har betydning i alle livets faser. Måltidene strukturerer dagen, og kan for mange være dagens høydepunkter. Med matomsorg mener vi først og fremst den delen av pasientomsorgen, som skal sikre et optimalt næringsinntak, men også omsorg både for råvarer, miljø, matlagingen og måten maten blir servert på. Maten gir ikke næring før den er spist. Et tilfredsstillende kosthold innebærer et godt måltidsmiljø med nødvendig spisehjelp og praktisk tilrettelegging i tillegg til næringsrik mat. Matomsorg handler også om å ta hensyn til hva mat og måltider betyr for den enkelte. Matens kulturelle betydning Kosthold og måltider kan si noe om tilhørighet. Hvor vi kommer fra; hvilket land og samfunn, sosial klasse, kultur og religion. Å lage og servere mat handler om å gi rammer for fellesskap mellom mennesker. Slekten bekreftes ved familiemiddager og tradisjoner rundt høytider og overgangsritualer som dåp, konfirmasjon, bryllup, begravelse. Selv om den tradisjonelle familiemiddagen trues ved at flere spiser utenfor hjemmet og i forbifarten, er det ingenting som tyder på at måltidsfellesskapet som sosial arena er i ferd med å forsvinne. Middagsmåltidet er fortsatt et viktig samlingspunkt for familien, og fellesmåltider har en verdi, som de fleste ønsker å ta vare på. Vi deler på smaker og lukter, og vi får ta del i et fellesskap. Det norske kostholdet er forandret de siste tiårene. Det har blitt et større mangfold av matvarer og nye retter, mens andre matvarer og retter er blitt borte. Matvanene våre er påvirket av turisme og økt kontakt med andre kulturer. Flere nordmenn har i dag en annen bakgrunn enn den norske. Det vil i økende grad også påvirke matvanene til brukere av helse- og omsorgstjenester. Matens psykologiske betydning Matvanene våre er et vindu inn i livet vårt. Maten kan bli brukt som trøst, belønning eller straff, og følelser kan påvirke appetitten på ulike måter. Appetitten kan også påvirke følelsene. Ved alvorlig sykdom kan det og ikke klare å spise være et av de største problemområdene. Ved spisevansker kan det oppleves ubehagelig å spise sammen med andre. Noen kan være avhengig av hjelp i måltidene for å klare å spise og drikke nok. I all kostveiledning og tilrettelegging kan det være nødvendig å finne ut av, hva maten betyr for den enkelte, og vise respekt og ydmykhet for dette. Holdninger og oppfatninger om hva slags mat som hører hjemme ved feiringer og markeringer har forandret seg. Tradisjonelt har mat som kaker og snacks vært symbol på fest og feiring. Etter hvert som kaker og snacks har blitt mer tilgjengelig mat, kan det være like festlig med et fruktfat eller en grønnsaksrett i slike anledninger. Matens biologiske betydning Mat er en forutsetning for liv og vekst. Ernæringslære omfatter både sammenhengen mellom ernæring og helse, og kunnskap om innholdet av næringsstoffer i maten, faktorer som påvirker innholdet av næringsstoffer i de enkelte matvarene, betydningen av kostholdets sammensetning og hvilke faktorer som kan påvirke spisevaner og valg av matvarer. Maten skal først og fremst dekke grunnleggende behov for energi og næringsstoffer, men også fremme god helse og forebygge sykdom. De nasjonale kostrådene er hovedsakelig rettet mot primærforebygging av kostrelaterte sykdommer hos voksne personer i Norge. I tillegg kan mat og ernæring være del av annen medisinsk behandling eller utgjøre eneste behandling. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 6

1.2 Lister Ernæringsperm Lister Ernæringsperm er rettet mot ernæringsomsorg i den kommunale helse- og omsorgstjeneste. Hovedmålgruppen er eldre og funksjonshemmede. Lister Ernæringsperm er delt opp i følgende deler: Del 1: Ernæringsomsorg i Lister Del 2: Kartlegging og prosedyrer. Del 3: Kosthold og ernæring. Del 4: Ernæringsomsorg for eldre Del 5: Ernæringsomsorg for funksjonshemmede Del 6: Spesialkost og dietter Definisjon av ernæringsomsorg Lister Ernæringsperm Ansvar og forankring Grunnlagsdokumenter Litteratur og referanser. Screening og kartlegging av risiko Ernæringsmessig risiko Diagnoseverktøy Ernæringsplaner Prosedyrer Vedlegg Generell ernæringslære Matvarekunnskap Kostplanlegging Vedlegg Normalkost for eldre Eldre i ernæringsmessig risiko Eldre med aldersdemens Eldre med diabetes type 2 Eldre med kols Fysisk funksjonshemmede Psykisk funksjonshemmede Undervekt Overvekt, fedme Konsistenstilpasset kost Laktoseredusert kost Melkeproteinredusert kost Glutenfri kost Lettfordøyelig kost Diaré og forstoppelse Overvekt og fedme Del 7: Informasjonsmateriale Diverse brosjyrer etc. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 7

1.3 Ansvar for ernæringsomsorg. 1.3.1 Ledelsesforankring Det overordnete ansvar for ernæringsarbeid ligger hos leder for tjenesten. Helseforetakene og kommunene skal sikre at god ernæringspraksis er en integrert del av kvalitetssystemet. Ledelsesforankring og tydelig ansvars- og oppgavefordeling er nødvendig for at ernæringsarbeid skal lykkes. Ledelsen skal organisere virksomheten slik de finner mest hensiktsmessig så fremt kravet til forsvarlige tjenester og øvrige krav er oppfylt. Virksomheter som yter helsetjenester er pålagt krav om systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenesten (Kosthåndboka, internkontrollforskriften 17 4) Ledelsen har ansvar for en god ernæringspraksis gjennom å sikre: At måltidsrytmen og mattilbudet tilfredsstiller kvalitetsmessige krav At fagpersonell har tilstrekkelig ernæringsfaglig kompetanse i service, i pleie og i behandling Skriftlige prosedyrer og intern kontroll som sikrer nødvendig kvalitet At informasjon om ernæringsstatus blir implementert i de gjeldende dokumentasjonssystemer I det daglige arbeid vil det være naturlig å delegere ansvaret til personale på avdeling/sone eller gjerne til kostkontakter/matombud. Innen hjemmebasert omsorg må den enkelte tjenesteyter ha kompetanse til å kunne sikre at brukeren/pasienten blir ivaretatt. Det har vist seg at opprettelse av kostkontakter/kostombud og ernæringskomité har økt kvaliteten på ernæringsomsorgen og økt tilfredsheten hos brukeren/pasienten. Et rådgivende organ, som en ernæringskomité, kan være hensiktsmessig. En slik gruppe bør drøfte virksomhetens mattilbud, rutiner for god ernæringspraksis og kompetansebehov. Gruppen bør være tverrfaglig sammensatt og inkludere en brukerrepresentant (Kosthåndboka). Det er også ledelsens/administrasjonens ansvar å opprettholde et høgt nok kompetansenivå hos ulike grupper av personale. Kompetansen bør omfatte kunnskaper, ferdighet og holdninger innen så vel fagfeltet kosthold og ernæring som innenfor fagfeltet kommunikasjon og veiledning. Å veilede andre om kost og evt. livsstils- og kostendringer er ikke lett. Vi beveger oss inn på det private område. Det kan lett oppfattes som vi setter spørsmålstegn ved brukerens identitet og kultur. Er man lite pedagogisk kan det ende med en total avvisning av videre samtale. Hvis vi derimot kan motivere og aktivere brukerens/pasientens egen styrke og mestringsevne kan vi oppnå mye mer. I møtet med den enkelte må vi bygge på brukermedvirkning og respekt. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 8

1.3.2 Helsepersonale De har alle et ansvar for å observere ernæringstilstanden til brukere/pasienter. Spesielt er det viktig å legge merke til forandringer i spise- og drikkemønstre. Dersom det oppstår forandringer må helsepersonell ta ansvar for å vurdere situasjonen, bringe videre informasjon og ved behov ta initiativ til nærmere utredning. Pasientens ernæringsstatus og ernæringsbehov skal dokumenteres i pasientjournalen; informasjon er viktig å videreformidle så vel innenfor som mellom linjetjenestene. Bruker/pasient/pårørende skal medvirke i planlegging av mat og måltider så langt, det er mulig. Lege har ansvar for medisinsk utredning, diagnostisering og behandling. Medisinsk utredning utføres av legen på egen hånd eller i samarbeid med pleiepersonell og/eller klinisk ernæringsfysiolog. Ernæringsbehandling omfatter vurdering av pasientens ernæringstilstand og koordinering av alternativ ernæringsbehandling (sondeernæring og intravenøs ernæring) når dette er påkrevet. Sykepleier er en av helsepersonellgruppene som normalt vil ha som oppgave å følge opp den ernæringsbehandlingen som er ordinert (for eksempel kosttilskudd og næringsdrikker, sondeernæring, intravenøs ernæring) og sørge for at pasienten er tilstrekkelig informert om aktuell ernæringsbehandling og har en forståelse for sin situasjon så langt det er mulig. Helsefagarbeider/hjelpepleier/omsorgsarbeider vil normalt ha ansvar for å tilby mat og drikke som er i tråd med pasientens og brukers behov og ønsker. Sammen med sykepleier har disse faggruppene normalt ansvar for å følge med på pasienters/brukers matinntak, ernæringsstatus og forhold rundt spise-/ernæringssituasjonen og rapportere hvis det oppstår avvik og endringer. Klinisk ernæringsfysiolog har klinisk ernæringsfaglig spesialkompetanse og en særlig kompetanse i ernæringsbehandling (klinisk ernæring). Klinisk ernæringsfysiolog kan gi kostråd i livsstilsintervensjon, og er vanligvis en sentral fagperson i individuell ernæringsbehandling/terapi i samråd med behandlingsansvarlig lege. Klinisk ernæringsfysiolog vil normalt ha ansvar for å utarbeide individuell ernæringsplan for pasienter som har særskilte ernæringsbehov. Prosjektkoordinator ernæring i Helsenettverk er p.t. en tidsavgrenset stilling. I prosjektperioden vil prosjektkoordinator være en ressurs ved implementering av ernæringsomsorg og i forhold til brukere/pasienter så vel grupperelatert som individuelt. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 9

1.3.3 Kostkontakter/kostombud Det er en forutsetning at kompetansen økes og styrkes, både hos personale generelt og hos kostkontakter/kostombud spesielt. Å skulle tilrettelegge kostholdet individuelt krever tid til samtaler med brukere, personale, kjøkken. Den stadig pågående utviklingen innen kosthold og ernæring krever at kompetansen stadig justeres og oppdateres. Oppgaver som kostkontakt/ombud kan/bør ivareta: screening og kostintervju av alle ved innkomst i hjemmebasert eller institusjon oppfølging månedlig av vekt og matinntak i institusjon/hjemmebasert utarbeidelse av ernæringsplaner/matkort henvise brukere/pasienter med særskilte ernæringsbehov til lege, ernæringsfysiolog og ernæringskoordinator Lister opplæring i screening og kostintervju til aktuelle personer for eksempel hjemmebaserte tjenester informasjon til kjøkken slik at riktig mat produseres informasjon/opplæring til personale på avdelingen for individuell tilpasning av kosten, for eksempel beriking veiledning omkring kosthold & ernæring for brukere, pasienter, pårørende og personale. 1.3.4 Postvert/matvert Postverten/matverten er den som er nærmest brukeren/pasienten i hverdagen. I institusjon kan det være hensiktsmessig at ansvaret legges til 1-2 personer. Innen hjemmebasert omsorg vil alle, som har ansvar for en bruker, utøve ansvar som matvert. Oppgaver som postvert/matvert kan/bør ivareta: rekvirering av matvarer og hjelpemidler klargjøring av måltid tilpasning av måltid: beriking, konsistens, størrelse etc. servering, sikre at måltidet er appetittvekkende et godt spisemiljø rydding og oppvask bindeledd mellom bruker/pasient kjøkken avdeling kostkontakter/ombud 1.3.5 Kjøkkenfaglig leder kjøkkensjef Kjøkkenleder har ansvar for at maten tilfredsstiller de ernæringsmessige kvalitetskrav, at det tilbys attraktive måltider og den praktiske gjennomføring. Lederen har også ansvar for god kommunikasjon mellom avdeling/mottaker og produksjonskjøkken. Brukere/pasienter skal ha en vis grad av valgmuligheter i meny og maten skal tilfredsstille kostens betydning for helse og trivsel i et helhetlig perspektiv. Det betyr at kjøkkenledere må engasjere seg i og etterleve ønsker og behov fra brukere/pasienter. Kjøkkenleder bør være en del av ernæringsgruppene/komiteene og bør også innkalles til avdelingsmøter regelmessig. God møteledelse kan sikre at riktige personer får den riktige informasjon og forhindre spilltid på møtene. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 10

1.3.6 Ernæringskomité Et tilfredsstillende kosttilbud forutsetter et godt tverrfaglig samarbeid mellom pleie/omsorg og kjøkken, mellom ledelse og avdelinger og mellom brukere/pårørende og tjenesten. Opprettelse av ernæringskomitéer, som kan møtes jevnlig for eksempel 1 x måneden, kan bestå av representanter fra ledelse, kostkontakter, pleiepersonale, kjøkkenpersonale og brukere. Mål for ernæringsgruppen er å kvalitetssikre ernæringsomsorgen og å holde fokus på ernæring. I gruppen kan alle forhold rundt kosthold og ernæring tas opp: generell bevisstgjøring om betydningen av god ernæring ernæringsundervisning å skape det gode måltid norsk og internasjonal matkultur samarbeid med andre yrkesgrupper (for eksempel fysio - og ergoterapeuter) bruk av KMI og ernæringsplaner registrering av mat og drikke utarbeide og revidere prosedyrer for ulike sider av mat og ernæring informasjon til nyansatte opplæring i bruk av hjelpemidler opplæring i mating/hvordan mate eldre etiske sider av kosthold & ernæring (for eksempel når bruker/pasient ikke vil spise) Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 11

1.4 Grunnlagsdokumenter: lover, forskrifter og retningslinjer. Her presenteres et utdrag av de sentrale grunnlagsdokumenter. De utvalgte dokumenter er ikke uttømmende, men de er representative for den norske ernæringspolitikk. Permen er utarbeidet for å kunne tilfredsstille krav i dokumentene. Det er lagt vekt på konkrete tiltak og løsninger som bør være realiserbare. Ernæringspermen vil bli oppdatert i tråd med de offisielle retningslinjer i prosjektperioden og i en evt. etterfølgende forlengelse av prosjektet som en permanent interkommunal tjeneste. Følgende dokumenter presenteres nedenfor i utdrag: Helsepersonelloven Kvalitetsforskriften Ernæring i helsetjenesten Retningslinjer for kosthold i institusjoner Retningslinjer for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme. Retningslinjer for forebygging, diagnostikk og behandling av diabetes Kosthåndboka veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten, høringsutkast. 1.4.1 Helsepersonelloven Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonalets kvalifikasjoner, arbeidets art og situasjon for øvrig ( 4). Virksomheter som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonalet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter ( 16). Krav om å yte forsvarlig helsehjelp omfatter ikke kun personale men også virksomheter. Se også kommunehelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. Forsvarlighetskravet og ernæringsmessige behov. Forsvarlig helsehjelp innebærer at hver bruker/pasient har krav på helsehjelp som er individuelt tilpasset tilstanden og situasjonen. Valg av tiltak eller behandlingsform skal baseres på en utførlig sykdomshistorie og diagnose, og det må videre vurderes i hvilken grad bruker/pasient er i stand til å følge opp råd og veiledning i forhold til ernæring. Effekten av ernæringsomsorg avhenger av personalets kompetanse, herunder kunnskap om ernæring og spesielle ernæringsmessige behov, men også ferdighet innen veiledning og kommunikasjon. Omsorgsfull hjelp indikerer at helsepersonell skal fange opp og følge med i brukerens/pasientens helsetilstand, rett og slett vurdere hvordan det står til med pasienten fysisk og psykisk. I noen tilfeller, der det er dokumentert en ernæringsmessig risiko (for eksempel underernæring) må det settes inn ekstra overvåking og oppfølging. Underernæring er ofte en tilstand som utvikler seg over tid. For risikopasienter kan dette bety at inntak av næring og drikke må måles daglig, og at deres ernæringsstatus jevnlig følges opp. Det forutsetter gode rutiner. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 12

1.4.2 Kvalitetsforskriften. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester Forskriften legger vekt på kvalitet og kompetanse som skal sikre brukere og pasienter et helhetlig tilbud på tvers av virksomhetsområder. Det er ikke kun tjenestene som skal tilfredsstille kvalitetskrav, også de verdier og verdinormer vi bygger på har betydning: Kvalitet er helheten av egenskaper en enhet har og som vedrører dens evne til å tilfredsstille uttalte og underforståtte behov Tjenester skal ivareta behov, forventinger og krav fra staten, kommunene, brukere og pårørende. De tjenester, som ytes, har stor innvirkning på den enkeltes livskvalitet og helse. Eksempler på egenskaper ved tjenesten vi bør tilstrebe er: levering til rett tid, tilgjengelighet, samordnet og kontinuitet og en opplevelse av å føle seg ivaretatt, respektert og verdsatt. Forskriften 3: For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som skal sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. I forbindelse med ernæring skal brukeren/pasienten oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet selvstendighet og styring av eget liv å få dekket fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat å få dekket sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet å få følge normal livs og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold å få nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene å få tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise. Det er en balansegang mellom å hjelpe for mye og for lite. Ansatte i pleie- og omsorgstjenesten befinner seg ofte i spenningsfeltet mellom disse to fallgruvene. For mye hjelp blir paternalisme, å hjelpe for lite kan være omsorgssvikt. Yrkesutøvelse bør gjøres med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel Prosedyrer: Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre: at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes at det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten at brukere av pleie - og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 13

I ernæringspermen har vi samlet en del prosedyrer, som kan brukes i det daglige ernæringsarbeid for å oppfylle kravene i Forskriften. Prosedyrer skal oppfylle de formelle krav men like viktig er det, at de er hensiktsmessige og ikke oppleves som rigide. Indikatorer for kvalitet Kvalitet oppleves som regel subjektivt, for eksempel vil noen ønske å spise alene mens andre trives i selskap. I mange tilfeller vil ønsker og behov endre seg over tid. Derfor må vi ta utgangspunkt i den enkelte. Allikevel er det noen kjennetegn i forhold til kosthold og ernæring som vi kan være enige om er viktige å ivareta: et pent dekket bord valgfri drikke til maten valgfrihet med hensyn til når du vil spise tilbud om mellommåltider for de som ønsker tilgang til drikke når du ønsker det næringsrikt og variert kosthold eventuelt mulighet for valg av middagsmeny overholdelse av kravene til IK-mat Det gode måltid Definisjonen av hva det gode måltid er bør være et samarbeids- og kommunikasjonstema i det daglige ernæringsarbeid. De nedenstående faktorer i det gode måltid må integreres, gis legitimitet og status i det daglige pleie- og omsorgsarbeid. Forberedelser Positiv holdning hos ansatte Informasjon om maten Spørre om spesielle ønsker før måltid Dekking av bord, ro, lukte Omtanke religion, kultur, tro Håndhygiene Mat og drikke Mat som likes og tåles God smak, delikat mat Variasjon Tilpasset Konsistens Små porsjoner og påfyll Ved bordet Tid og ro Fellesskap God stemning Nødvendig hjelp Markere måltidets avslutning Oppfølging Spørre om hvordan maten smakte Spørre om hvordan måltidet oppleves Spørre om det er noe som skal huskes til neste måltid Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 14

1.4.3 Ernæring i helsetjenesten. I forordet til rapporten plasseres kosthold og ernæring i helsetjenesten som en naturlig del i behandling, pleie og omsorg. Det finns dokumentasjon på sammenhengen mellom matinntak og helsetilstand, men ernæring vektlegges ikke i tilstrekkelig grad og mange pasientgrupper får ikke den kostbehandling de har behov for i helsetjenesten. De største problemer er knyttet til underernæring og feilernæring. Rapporten ser kosthold og ernæring i et helhetlig helseperspektiv, der kosten har betydning for de fysiske, psykiske og sosiale sider av helse og livskvalitet. I tillegg bør kosten være en del av det helsefremmende, forebyggende og behandlende tilbud innen tjenesten. Det trengs kompetanse da helsetjenesten står foran en rekke utfordringer på ernæringsområdet. 1.4.4 Retningslinjer for kosthold i institusjoner. Retningslinjene skulle etter planen ha kommet i en revidert utgave høsten 2010. De nåværende retningslinjer er fra 1985, men utgangspunktet fra den gang er stadig aktuell: kostholdet skal sees som en del av det øvrige behandlingsopplegget på lik linje med andre tiltak. En god ernæringsstatus er en forutsetning for at annen medisinsk og kirurgisk behandling skal virke optimalt, og ernæringsarbeidet ved behandling av syke må prioriteres i større grad. Andelen av eldre med behov for omsorg i og utenfor institusjon vil gi et økende press på de kommunale tjenester. Dermed vil kommunene ha en nøkkelfunksjon i arbeidet med mat og matstell til mottakere av tjenesten. Retningslinjene er utarbeidet av Statens ernæringsråd i samarbeid med kliniske ernæringsfysiologer, kjøkkensjefer og folk som til daglig arbeider med kosthold til pasienter og pleietrengende så vel i klinikk som på kjøkken. Kjøkkenet er helt sentralt dersom kosttilbudet skal oppfylle kravene. Det er en høg grad av kompetanse der. Boka ser på kost og ernæring i et helsefremmende, forebyggende og behandlingsperspektiv. Retningslinjene har kostråd for nesten alle kostformer, råd om ernæringsmessig sammensetning, væsketilførsel, måltider, valg av matvarer, menyforslag og oppskrifter. Det legges vekt på den individualiserte tilpasningen, og like viktig som at maten gjør godt, er det at den smaker godt og ser godt ut. Mat og måltider kan inngå i det habiliterende og rehabiliterende arbeid. Å delta i måltider og kunne spise selv gir mestringsfølelse. Rammene rundt maten/måltidet må gi rom for de personlige ritualer, som for eksempel bordbønn. Det må være lyst, trivelig og trygt. I følge retningslinjene er den største utfordringen å tilby appetittvekkende og tilstrekkelig mat av høy kvalitet, servert under trivelige forhold og med hjelp som er tilpasset den enkeltes behov. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 15

1.4.5 Retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring Mål for retningslinjene er at underernærte og personer i ernæringsmessig risiko blir identifisert og får en målrettet ernæringsbehandling. Retningslinjene omfatter informasjon om årsaker, forekomst og konsekvenser av underernæring, samt effekten av ernæringsbehandling, anbefalinger for identifisering og behandling av underernærte i og utenfor institusjon. Lister ernæringsperm har fokus på identifisering og behandling. Årsakene til dårlig ernæringsbehandling har vist seg å være: 1) manglende engasjement hos ledelsen 2) manglende pasientinnflytelse 3) manglende kunnskaper om ernæring blant alle yrkesgrupper 4) uklare ansvarsforhold 5) mangel på samarbeid mellom ulike faggrupper. Prinsippene for retningslinjene er at kommunene og helseforetak skal sikre at ernæring blir en integrert del av behandlingstilbudet oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret, oppfølgingen forankres i ledelsen med definert ansvarsfordeling dokumentasjon om ernæringsstatus og behandling skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer og videreføres når brukeren/pasienten overføres til et annet omsorgsledd kommunene og helseforetak skal bidra til at helsepersonell får tilstrekkelig opplæring om ernæring. Sammendrag av anbefalingene Primærhelsetjenesten skal sikre at alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg for å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales det å bruke MNA og MUST (B), NRS 2002, SGA eller Ernæringsjournalen fastlege skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører risikogruppe (eldre, kronisk syke etc.) regelmessig. Spesialisthelsetjenesten skal sikre at alle pasienter vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg for å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales NRS 2002, MUST og MNA (B) Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 16

Diagnoseverktøy. Underernæring defineres som en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning og funksjon, samt kliniske resultat. En tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. Vektendring over tid, KMI samt ulike typer kartleggingsverktøy kan hjelpe identifikasjonsarbeidet. De ulike verktøy beskrives nærmere i del 2. Forebygging og behandling av underernæring Individrettede tiltak: Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan med dokumentasjon om ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak Tiltak skal vurderes i prioritert rekkefølge. Ha alltid fokus på spisesituasjonen og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig. Bruk tilpasset energi/næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker til personer i ernæringsmessig risiko Aktiv ernæringsbehandling (sonde eller intravenøs ernæring) vurderes til personer som ikke får dekket sitt næringsbehov gjennom munnen Sondernæring er førstevalget framfor intravenøs ernæring der hvor pasienten ikke kan ta til seg tilstrekkelig næring gjennom munnen og samtidig har fungerende mage og tarmfunksjon Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas ved beslutninger om og type ernæringsbehandling Ernæringstrappen (fig. 3 i Retningslinjene) illustrerer hvilke tiltak som kan iverksettes. Det kan i noen tilfeller være riktig å begynne på et høyere trinn eller å hoppe over noen trinn. Poenget er at man kan oppnå mye ved fokus på tiltak som ligger på et lavere kostnadsnivå. Å legge til rette for et økt matinntak gjennom en koselig spisesituasjon og for eksempel beriket kost kan forsinke eller forhindre fordyrende behandling som for eksempel sondernæring. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 17

Fokus på spisesituasjonen Retningslinjene vektlegger spisesituasjonen og måltidet skal skjermes. Maten skal spises i en rolig atmosfære og i et trygt miljø. Miljø måltid og pasienthensyn skal inngå i vurderinger rundt måltider, se figuren nedenfor. Figuren viser de ulike faktorer i spisesituasjonen/måltidet. En gjennomgang av kulepunktene kan være en måte å kvalitetssikre ernæringsomsorgen. Miljøhensyn daglige rutiner spiseplass servering hygiene trivsel og ro personell spisehjelp redskaper aktivering informasjon Måltidshensyn måltidsfordeling sammensetning størrelse utseende lukt smak temperatur konsistens næringsinnhold Pasienthensyn stress, uro sykdom funksjonsevne behandling aktivitetsnivå kunnskap om rettigheter, tilbud vaner og ønsker Etiske refleksjoner Ernæringsomsorg og behandling involverer etiske spørsmål fra de mer enkle til de kompliserte og vanskelige, for eksempel når brukeren/pasienten ikke vil spise. Helsepersonale opplever å måtte bestemme grensen for når det er faglig forsvarlig/uforsvarlig å intervenere eller å la være å intervenere. Sentrale etiske prinsipper som autonomi, ikke skade, gjøre det gode, barmhjertighet og rettferdighet må alltid ligge til grunn for de valg som gjøres. Dersom det er uenighet mellom ulike parter, anbefales det å bruke den klinisk-etiske løsningsprosessen. Det kan være vanskelig å gå systematisk fra punkt til punkt, men de aktuelle områdene bør være kjent slik at den etiske prosess blir integrert i praksis: 1. Hva er det etiske problemet eller de etiske problem i dette tilfelle? 2. Hva er fakta i saken? 3. Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser? 4. Relevante verdier, prinsipper og dyder, erfaringer fra lignende situasjoner og juridiske føringer? 5. Mulige handlingsmuligheter? 6. Drøft det ovenstående og formuler ett eller flere akseptable handlingsalternativer og en konklusjon. En ernæringskomité kan være en arena for etiske vurderinger. I forbindelse med livets sluttfase oppstår det spesielt vanskelige situasjoner, der det kan være hensiktsmessig å benytte en klinisk etikkkomité eller tilsvarende fora, der ulike hensyn og etiske forhold kan bli vurdert. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 18

1.4.6 Retningslinjer for forebygging og behandling av overvekt og fedme. De nasjonale retningslinjer retter seg mot voksne først og fremst innen primærhelsetjenesten. Overvekt og fedme er et økende problem i dagens samfunn og krever en forsterket innsats i forhold til tidligere. Formålet med retningslinjene er å sikre faglig forsvarlig arbeid med overvekts- og fedmeproblematikken i primærhelsetjenesten, og bidra til et godt samarbeid på tvers av nivåene i helsetjenesten. Retningslinjene omfatter informasjon om årsaksmekanismer, forekomst og konsekvenser av overvekt og fedme, samt en gjennomgang av ulike behandlingsformer og effekten av disse. Det forebyggende arbeid vektlegges i retningslinjene, spesielt i forhold til barn og unge. Forebygging av overvekt omfatter individrettede, gruppebaserte og samfunnsmessige tiltak. I forhold til kommunale tjenester for eldre i og utenfor institusjon vil det være tale om individrettede tiltak. Underernæring er et større problem i målgruppen eldre, men overvekt forekommer stadig hyppigere og ofte i forbindelse med sammensatte lidelser som diabetes, kols og funksjonshemminger. Ved dokumentert overvekt (NB: eldre bør ha en høgere KMI enn voksne) er det helsemessig gunstig å forebygge ytterligere vektøkning og sette i verk tiltak som kan redusere vekten. Det bør i størst mulig grad omfatte så vel ernæringsplaner (inklusiv fysisk aktivitet). Det er samtidig viktig å vise respekt for den enkeltes oppfattelse av livskvalitet. Samtidig pålegger krav om forsvarlig og omsorgsfull hjelp helsepersonell å hjelpe den enkelte til et bedre liv. Mestringstilbud og likemannsarbeid har vist seg å ha god effekt på resultatet. 1.4.7 Retningslinjer for forebygging og behandling av diabetes. De nasjonale kliniske retningslinjer følger opp føringer fra Nasjonale strategi for diabetesområdet 2006 2010. Retningslinjene er omfattende og delvis en detaljert oppskrift på behandling av diabetes i helsetjenesten i Norge. Kunnskapsgrunnlaget for personer eldre enn 75 80 år med diabetes er ikke like sterkt som for yngre. Anbefalingene i retningslinjene må derfor vurderes mer kritisk for denne gruppe. Nytteverdien av behandlingen må alltid, og i særdeleshet hos eldre, vurderes opp mot forventet klinisk effekt og justert for bivirkninger, livskvalitet og forventet gjenværende levealder. Et av de viktigste tiltak innen kommunehelsetjenesten og i forhold til eldre er å identifisere udiagnostiserte tilfeller av diabetes type 2. Å forebygge komplikasjoner er viktig uansett alder. Personer med diabetes type 2 møter ofte utfordringer relatert til endring av levevaner, skyldfølelse, bruk av medikamenter, tilleggssykdommer og psykososiale lidelser. Ikke medikamentell behandling kan i noen tilfeller stoppe eller reversere utviklingen av diabetes type 2. I mange tilfeller kan fysisk aktivitet, kostholdsintervensjoner og evt. røykeavvenning være et supplement til medikamentell behandling. Helsefremmende atferdsendringer vil uansett øke så vel trivsel og livskvalitet og gi en positiv helseeffekt. Det er imidlertid ikke lett å endre livsstil og vaner. Ernæringsomsorg omfatter en stor grad av veiledning, støtte og motivasjonsarbeid. Det er viktig at personale kan bruke de riktige teknikker. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 19

1.4.8 Kosthåndboken Kosthåndboka, veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten, bruker begrepet matomsorg og vektlegger det helsefremmende aspekt av ernærings- eller matomsorg, jevnfør sitater fra Håndboka på side 5, del 1 i Ernæringspermen. I kosthåndboka defineres matomsorg som både helsefremmende, forebyggende og klinisk ernæringsarbeid: Helsefremmende og forebyggende ernæringsarbeid Kjennskap til generell ernæringslære, primærforebyggende ernæringsarbeid med tilrettelegging for et godt og forsvarlig mattilbud til ulike grupper i befolkningen, samt generell kostveiledning med utgangspunkt i de nasjonale kostrådene. Klinisk ernæring: Kartlegging og dokumentasjon av ernæringsstatus, målrettet ernæringsbehandling ved sykdom. Kosthåndboka poengterer betydningen av kunnskap og kompetanse omkring kosthold og ernæring: God matomsorg og ernæringsbehandling er avhengig av kompetanse og oppfølging på alle nivå i spesialist- og primærhelsetjenesten. En rekke yrkesgrupper i helse- og omsorgstjenesten har en rolle i det ernæringsfaglige arbeidet. Kjøkkenpersonalet skal blant annet ha kunnskap om og rutiner for å sikre at maten holder høy kvalitet, og tilbys i tråd med gjeldende anbefalinger både ernæringsmessig og kulinarisk. De som jobber med og rundt pasienten, må ha tilstrekkelig kompetanse for å kartlegge og vurderer ernæringsstatus, næringsbehov, matinntak og å iverksette målrettede tiltak i samarbeid med pasienten. Ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Kosthåndboka omfatter både hjemmebaserte tjenester i egen bolig/omsorgsbolig, dagtilbud, helse- og omsorgsinstitusjoner, sykehus og spesialisthelsetjenester, habilitering og rehabilitering. Dermed omfatter kosthåndboka alle aldersgrupper (i motsetning til Retningslinjene for kosthold i institusjon). Ernæringsarbeidet i helse- og omsorgstjenesten skal innbefatte en vurdering av ernæringsstatus samt forhold som påvirker denne. Dette prinsipp er forankret i FN`s konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter. Gode faglige ernæringstiltak og en god ernæringsomsorg må tilpasses den enkelte i forhold til oppfølging, type og omfang. Helsenettverk Lister ved prosjektleder Elizabeth Andersen 20