ESBL CARBA AFA-kurs 2013 6. November OUS-Rikshospitalet Ørjan Samuelsen, Forsker Kompetansetjeneste for påvisning av antibiotikaresistens (K-res) Avd. for mikrobiologi og smittevern Universitetssykehuset Nord-Norge 9038 Tromsø Norge
ESBL CARBA ESBL CARBA ESBL CARBA-A ESBL CARBA-B ESBL CARBA-D KPC (KPC) (KPC) VIM, NDM IMP, (GIM) VIM NDM, IMP, SPM NDM, (SIM) OXA-48-like OXA-23-like OXA-24, OXA-58
KPC (ESBL CARBA-A ) GLOBAL SPREDNING K. pneumoniae dominerer Substrat Aktivitet Penicilliner + ES-Cefalosporiner + Monobactamer + Karbapenemer + Hemmes av borsyre Hemmes delvis av klavulansyre/tazobaktam Yigit H. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2001:45:1151-1161; Munoz-Price LS. et al. Lancet Infect. Dis. 2013:13:785-796; Glasner C. et al. Euro Surveill. 2013:18:pii=20525 3
OXA-48-like (ESBL CARBA-D ) 9 varianter: OXA-48, OXA-181, OXA-162, OXA-163*, OXA-204, OXA-232, OXA-244, OXA-245, OXA-247 Substrat Aktivitet Penicilliner + ES-Cefalosporiner -* Monobactamer -* Karbapenemer (+) Isolater med OXA-48 har ofte en ESBL A Hemmes ikke av klavulansyre/tazobaktam (OXA-163 unntaket) Noen OXA-enzymer hemmes av NaCl Poirel L. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2010:54: 24-38; Poirel L. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2012:67:1597-1606; Gomes S et al. Clin. Microbiol. Infect. 2013:19:E233-5; Oteo J. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2013:68:317-321 4
SPREDNING AV OXA-48 Tyrkia 2001 K. pneumoniae & E. coli Nordmann P. et al. Emerg. Infect. Dis. 2011:17:1791-1798; Glasner C. et al. Euro Surveill. 2013:18:pii=20525; Canton R. et al. Clin. Microbiol. Infect. 2012:18:413-431 5
ESBL CARBA-B : Metallo-β-laktamaser (MBLs): VIM & NDM Ervervet ESBL CARBA-B : B1: VIM-1-39, IMP-1-45, NDM-1 10, GIM-1, SPM- 1, SIM-1, DIM-1, TMB-1 2, KHM-1, FIM-1 B2: Ingen ervervede ESBL CARBA-B identifisert. B3: AIM-1, SMB-1 Substrate Activity Penicilliner + ES-Cefalosporiner + Monobaktamer - Hemmes ikke av klavulansyre/tazobaktam Hemmes av metal-kelatorer (EDTA/DPA) Karbapenemer + www.lahey.org/studies Tzouvelekis LS. et al. Clin. Microbiol. Rev. 2012:25:682-707 Nordmann P. et al. Trends. Mol. Med. 2012:18:263-272 6
VIM Verona integron-encoded metallo-β-lactamase Italy 1997: P. aeruginosa Lauretti L. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1999:43:1584-1590; Nordmann P. et al. Emerg. Infect. Dis. 2011:17:1791-1798; Glasner C. et al. Euro Surveill. 2013:18:pii=20525; Vatopoulos A. Euro Surveill. 2008:13:pii=8023; Zagorianou A. et al. Euro Surveill. 2012:17:pii=20088 7
NDM New Dehli Metallo-β-lactamase Sverige(India) 2008: K. pneumoniae Retrospektiv analyse: 2006 India Yong D. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2009:53:5046-5054; Kumarasamy K. et al. Lancet Infect. Dis. 2010:10:597-602; Walsh TR. et al. Lancet Infect. Dis. 2011:11:355-362; Castanheira M. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2011:55:1274-1278 8
NDM GLOBAL SPREDNING 2006-2013: >40 land 9 Johnson AP. et al. J. Med. Microbiol. 2013:62:499-513; Glasner C. et al. Euro Surveill. 2013:18:pii=20525
ESBL CARBA Enterobacteriaceae NORGE 10
Forente Arabiske Emirater Sri Lanka Serbia Peru Bosnia Cuba Irak USA Italia Ghana Filippinene Marokko Kina Thailand India Pakistan Tyrkia Romania Spania Hellas Kypros Danmark 11
Eksempel Penicilliner 1 st, 2 nd gen. cefalosporiner 3 rd, 4 th gen. cefalosporiner Monobaktam Karbapenemer ESBL CARBA : AKTIVITETSSPEKTRUM β-laktam Inhibitorer ESBL CARBA Hemmes av: A KPCs + + + + + Borsyre (Ikke kloksacillin) (klavulansyre, tazobaktam) D B OXA-48-likes: + + -* -* + NaCl* VIMs, NDMs, + + + - + EDTA/Dipikolinsyre * OXA-163
ESBL CARBA : ANTIBIOGRAM Enterobacteriaceae Enzym Pen. 3-4 gen. Aztr. Karb. cephs. ESBL CARBA-A R I R I R S I R ESBL CARBA-B R R S S I R ESBL CARBA-D R S S S I R
SCREENING KRITERIER ESBL CARBA ESBL CARBA -produserende Enterobacteriaceae ofte sensitive iflg. kliniske brytningspunkter!
FENOTYPISK IDENTIFISERING ESBL CARBA Synergi karbapenemer - hemmere NordicAST v. 3.0
FENOTYPISKE METODER FOR PÅVISNING AV ESBL CARBA Kombinasjons tabletter: Kombinasjons gradient-tester: MR MR+CX MR+BO Meropenem (MR); Meropenem+borsyre (MR+BO); Meropenem+kloxacillin (MR+CX);Meropenem+DPA (MR+DP) Positiv test: MR+DP MR+BO MR+DP MR+CX ESBL CARBA-A 5mm 3mm 3mm ESBL CARBA-B 3mm 5mm 3mm ESBL CARBA-A : Meropenem/meropenem+borsyre Ertapenem/ertapenem+borsyre ESBL CARBA-B : Meropenem/meropenem+EDTA Imipenem/imipenem+EDTA Positiv test: Ratio 8 Fantomsone AmpC+porin 5mm 3mm 5mm
MODIFISERT HODGE TEST (MHT) Pos. Neg. MEM E. coli ATCC 25922 Subjektiv kan være vanskelig å tolke Falsk positive resultater: ESBL A /ESBL M (AmpC) + impermeabilitet Falsk negative resultater: NDM-1
EKSEMPEL ESBL CARBA-A (K. pneumoniae) ESBL A -tester: inkonklusiv AmpC-test: inkonklusiv ESBL CARBA-B test: negativ MIC karbapenemer: IPM: 2mg/L (S) ETP: 16mg/L (R) MEM: 4mg/L (I)
EKSEMPEL ESBL CARBA-A (K. pneumoniae) PCR: bla KPC -positiv bla SHV-12
EKSEMPEL ESBL CARBA-B (E. coli) ESBL A -tester: inkonklusiv MIC karbapenemer: IPM: 2mg/L (S) ETP: 16mg/L (R) MEM: 2mg/L (S) ESBL CARBA-B test: positiv AmpC-test: inkonklusiv
EKSEMPEL ESBL CARBA-B (E. coli) PCR: bla NDM -positiv bla CMY -positiv (ESBL M-C )
EKSEMPEL ESBL CARBA-D (E. coli) ESBL A -tester: negative MIC karbapenemer: IPM: 1mg/L (S) ETP: 2mg/L (R) MEM: 0,5mg/L (S) ESBL CARBA-B test: negativ AmpC-test: inkonklusiv
EKSEMPEL ESBL CARBA-D (E. coli) PCR: bla OXA-48 -positiv NB: OXA-48 høygradig temocillin MIC (>32mg/L)
FENOTYPISKE METODER: NOEN NB er! ESBL A tester (kombinasjonslapper/gradientstrips): ESBL CARBA-A + ESBL A : falsk positiv ESBL A -test ESBL CARBA-D + ESBL A : falsk positiv ESBL A -test ROSCO AmpC kit: ESBL CARBA-A : falsk positiv AmpC test ESBL CARBA-B : falsk positiv AmpC test ROSCO MBL/KPC kit: ESBL CARBA-A + ESBL CARBA-B : ingen synergi Positiv ESBL A eller AmpC test utelukker ikke ESBL CARBA!
CarbaNP TEST: R R R R + syre O N COOH O N COOH Vortex: 1min. Inkubering: 30min. r.t. + MH agar (Screening media) Drigaski agar kan ikke brukes! 200μl B-PER-II (Tris HCl lysis buffer) 10000 x g 5min. 30μl 100μl Fenolrødt-løsninger ph 7,8 + 0.1mM ZnSO 4 + 0.1mM ZnSO 4 & 3mg/ml imipenem + 0.1mM ZnSO 4 & 4mg/ml tazobactam + 0.003 M EDTA & 3mg/ml imipenem Nordmann P. et al. Emerg. Infect. Dis. 2012:18:1503-1507 Dortet L. et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2012:56:6437-6440
MALDI-TOF & ESBL CARBA
SCREENING: KROMAGAR ChromID ESBL (BioMerieux) Brilliance ESBL (Oxoid) CHROMagar ESBL (Chromagar/SmithMed) ESBL A + ESBL CARBA ChromID CARBA (BioMerieux) ChromID OXA-48 (BioMerieux) Brilliance CRE (Oxoid) CHROMagar KPC (Chromagar/SmithMed) ESBL CARBA
EVALUERING AV KROMAGAR (KLINISK PRØVEMATERIALE) Sensitivitet Spesifisitet ChromID ESBL 92,4% 84,7% Brilliance ESBL - - CHROMagar ESBL - - ChromID CARBA 92,4% 96,9% Brilliance CRE - - CHROMagar KPC 84,9-100% 88,7-98,4% ChromID OXA-48 - - ESBL CARBA-D (OXA-48): Detekteres ikke/dårlig med ESBL A -kromagar skåler uten ESBL A ko-produksjon (høyt inokulum nødvendig) Detekteres ikke/dårlig med ESBL CARBA -kromagar skåler Bør egne OXA-48 skåler benyttes?
ESBL CARBA & MSIS Meldegang infeksjoner eller smittebærertilstand for Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter spp. med spesielle resistensmønstre Mikrobiologisk laboratorium III Kliniker I II ja IV K-res: ESBLCARBA verifisering ja II MSIS nei I : Mikrobiologisk laboratorium påviser mulig ESBLCARBA, se kriterier for referanse us. K-res* II: ESBLCARBA verifisert, K-res melder MSIS og gir tilbakemelding mikrobiologisk laboratorium. III: Mikrobiologisk laboratorium sender MSIS melding kliniker og MSIS IV: Kliniker sender MSIS melding med kliniske opplysninger MSIS *http://www.unn.no/analyser/prioriterte-analyser-ved-k-res-i-2013-article100557-24533.html
Mikrober med spesielle resistensmønstre - smittebærertilstand eller infeksjoner Kriterier for melding er påvisning av: Enterobacteriaceae med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBL CARBA gener. Pseudomonas aeruginosa med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBL CARBA gener. Acinetobacter spp. med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBL CARBA gener. Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. isolater med nedsatt følsomhet for meropenem kombinert med andre fenotypiske funn forenlig med karbapenemaseproduksjon, men som er negativ for kjente ESBL CARBA gener, skal undersøkes biokjemisk for karbapenemaseproduksjon. Funnet skal meldes til MSIS hvis karbapenemaseproduksjon verifiseres i en validert biokjemisk assay. Kriterier for biokjemisk påvisning av karbapenemase-produksjon må justeres i forhold til den til enhver tid eksisterende kunnskap og defineres nærmere av referanselaboratorium.
OPPSUMMERING MEROPENEM, MEROPENEM, MEROPENEM MIC >0,12mg/L eller disk diffusjon <25mm Positiv ESBL A eller AmpC test utelukker ikke ESBL CARBA!
Takk for oppmerksomheten! & Takk til Bjørg Haldorsen for de fleste bilder