Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastning Gjestadtunet Ullensaker kommune Virksomhetens adresse: Postboks 470, 2051 Jessheim Tidsrom for tilsynet: 25.02.11 06.11.12 Kontaktperson i virksomheten: Enhetsleder Gunhild Grimstad- Kirkeby Sammendrag Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder: Tilsynsområde 1 Om Ullensaker kommune sikrer at aktuelle brukere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 nr. 6 d. Det ble avdekket ett avvik på dette området. Avvik 1 Ullensaker kommune sikrer ikke at aktuelle brukere ved Gjestadtunet Avlastning mottar forsvarlige tjenester i henhold til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 nr. 6 d. Tilsynsområde 2 Om Ullensaker kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne. Det ble avdekket ett avvik på dette området. 1
Avvik 1 Ullensaker kommune sikrer ikke tilstrekkelig kontroll og oppfølging av om formålet med bestemmelsene om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med utviklingshemning blir ivaretatt ved Gjestadtunet Avlastning. Kommunen sikrer heller ikke at alle aktuelle ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om dette formålet og om vilkårene for bruk av tvang og makt. Dato: 06.11.12 Øivind Pedersen revisjonsleder Liv-Sara Birkeland revisor 2
Innhold Sammendrag... 1 1. Innledning... 4 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold... 4 3. Gjennomføring... 4 4. Hva tilsynet omfattet... 5 5. Funn... 5 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem..7 7. Regelverk... 7 8. Dokumentunderlag... 7 9. Deltakere ved tilsynet... 8 3
1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjestadtunet Avlstning, Ullensaker kommune i perioden 25.02.12 06.11.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, men ble utsatt fra våren til høsten. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med avlastningsjenesten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 12-3 første ledd. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. 2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold Ullensaker kommune befinner seg på Romerike i Akershus fylke og har i overkant av 31000 innbyggere, kommunen har gjennom flere år vært en vekstkommune. Kommune er organisert med rådmann og tre kommunaldirektører. Under kommunaldirektør helsevern og sosial omsorg ligger resultatenheten Bolig med bistand. Enheten omorganiserte våren 2012 og under enhetsleder ligger nå Gjestadtunet Avlastning med egen avdelingsleder. Omorganiseringen hadde sin bakgrunn i blant annet behovet for å øke tjenesten ved avlastningen. Det gis i dag avlastning til 14 brukere ved stedet. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 25.02.12 og 21.06.12 grunnet utsettelsen. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Samtale er blitt avholdt med Avdeling for barnehablitering i Akershus 31.08.12. Åpningsmøte ble avholdt 19.09.12. 4
Intervjuer ble gjennomført 19.09.12 med 8 ansatte. Befaring med Gjestadtunet Avlastning ble foretatt 19.09.12. Sluttmøte ble avholdt 21.09.12. 4. Hva tilsynet omfattet Grunnlaget for tilsynet var dokumenter hos Fylkesmannen knyttet til 3-2 og kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Målsettingen med tilsynet var å avklare og avdekke om: Tilsynsområde 1 Ullensaker kommune sikrer at aktuelle brukere mottar et forsvarlig tjenestetilbud etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 nr. 6 d Tilsynsområde 2 Ullensaker kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne. 5. Funn Tilsynsområde 1 Det ble gitt ett avvik på dette området. Avvik 1 Ullensaker kommune sikrer ikke at aktuelle brukere ved Gjestadtunet Avlastning mottar forsvarlige tjenester i henhold til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 nr. 6 d. Avvik fra følgende myndighetskrav Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 nr. 6 d og 3-1 1. ledd, jamfør 4-1 1. ledd c og d. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, jamfør lov om kommunale helseog omsorgstjenester 3-1 3. ledd. Avviket bygger på følgende: Det benyttes i stor grad vikarer, enten gjennom kommunens egen vikarliste eller gjennom et vikarbyrå for å få dekket opp bemanningen. Dette gjelder spesielt i helgene. Det er flere vakante stillinger ved tjenestestedet. Utstrakt bruk av vikarer medfører vansker med kontinuitet i tjenesten til den enkelte bruker. Det forefinnes ikke noe enhetlig og samlet system for hvordan en skal dokumentere og kontrollere at tjenesten til den enkelte bruker blir gjennomført og at viktig informasjon blir formidlet til og lest av de ansatte. I dag benyttes både CosDoc, kontaktbøker og beskjedbok, samt for noen brukere sjekklister. Det er ikke blitt foretatt noen kartlegging av behovet for kompetanse og opplæring på tjenestestedet. 5
Det forefinnes ikke en systematisk oversikt over den enkelte ansattes behov for opplæring på tjenestestedet. Det gis i liten grad opplæring i forhold til diagnoser, syndromer med mer. Det finnes brukerpermer der ansatte kan lese om dette, men det kontrolleres ikke at dette blir lest av alle. Ikke alle ansatte har tilstrekkelige kunnskaper om relevante diagnoser. Ansvaret for opplæring, veiledning og oppfølging av de ansatte er i følge stillingsbeskrivelsen lagt til fast ansatt vernepleier. I dag deles ansvaret både av avdelingsleder, fast ansatt vernepleier og delvis ambulerende vernepleier. Det er uklart hvordan dette arbeidet organisatorisk og i det daglige blir gjennomført og ivaretatt. Fast ansatt vernepleier er sekundærkontakt for 13 av 14 brukere. De ansatte er i liten grad klar over hvem som er primærkontakt/sekundærkontakt og hvilke oppgaver som er lagt til disse. Det blir i liten grad gitt systematisk opplæring, veiledning og oppfølging av de ansatte. De fleste ansatte er lite kjent med hva som skal meldes som avvik og hvordan dette skal gjøres. Det blir ikke gitt tilbakemelding til melder om hvordan saken er blitt fulgt opp og oppfølgingen er mangelfullt dokumentert i avviksskjemaet. Tilsynsområde 2 Det ble gitt ett avvik på dette området. Avvik 1 Ullensaker kommune sikrer ikke tilstrekkelig kontroll og oppfølging av om formålet med bestemmelsene om rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med utviklingshemning blir ivaretatt ved Gjestadtunet Avlastning. Kommunen sikrer heller ikke at alle aktuelle ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om dette formålet og om vilkårene for bruk av tvang og makt. Avvik fra følgende myndighetskrav Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 9-1, 9-2, 9-4, 9-5, 9-6 og 4-1 1. ledd c og d. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, jamfør lov om kommunale helseog omsorgstjenester 3-1 3. ledd. Avviket bygger på følgende For uten kontroll og oppfølging av meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner er det ikke noe system for hvordan avdelingsleder og overordnet faglig ansvarlig skal kontrollere og følge med på eventuell bruk av tvang og makt og på hvordan lovens bestemmelser skal etterleves. Det er ikke blitt foretatt opplæring i lovverket i kommunens regi siden mars 2011. Det gis i liten grad opplæring på tjenestestedet og de ansatte er i stor grad blitt henvist til å lese dokumenter og skriv på egen hånd. De fleste ansatte har ikke tilstrekkelige kunnskaper om begrepene tvang og makt og hvordan de skal identifisere situasjoner som kan innebære bruk av tvang og makt i det daglige arbeidet. De ansatte har dermed også hatt vansker med utøvelse av tvang og makt i enkelte tilfelle. Det blir benyttet sprinkelseng for en bruker på 10 år uten at det er blitt foretatt en vurdering av om slik bruk vil bli omfattet av bestemmelsen om bruk av tvang og makt. 6
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem Krav til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av lovgivningen gjennom planmessig styring, kontroll og kontinuerlig forbedring. Ullensaker kommune er i gang med implementering av et kvalitetssystem fra TQM Partner, men det er usikkert når dette arbeidet vil være ferdig. Fagsystemet CosDoc skal benyttes i forhold til rapportering av avvik på tjenesteutøving og legemiddelhåndtering. På tilsynsområde 1 har tilsynsmyndigheten avdekket at Ullensaker kommune ikke sikrer at alle aktuelle brukere ved Gjestadtunet avlastning mottar forsvarlige tjenester etter loven. Det er blitt avdekket svikt og mangler ved flere forhold som har betydning for sikring av forsvarlige tjenester, eksempelvis dokumentasjon og opplæring. På tilsynsområde 2 har tilsynet avdekket at kommunen ikke sikrer tilstrekkelig kontroll og oppfølging med ivaretakelse av lovens formål. Lovområdet som regulerer bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning er et særlig sårbart område når det gjelder fare for svikt og internkontrollen blir dermed særskilt viktig her. Det konkluderes samlet med svikt i virksomhetens styring på bakgrunn av de to avvikene som er blitt gitt og det vurderes videre at kommunens internkontroll ikke har vært tilstrekkelig på de to aktuelle tilsynsområdene. 7. Regelverk Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Lov om pasient- og brukerrettigheter. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker. Forskrift om internkontroll med sosial- og helsetjenesten. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester. 8. Dokumentunderlag Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Oversikt over organisering av tjenester til personer med utviklingshemning og ved Gjestadtunet avlastning. Oversikt over ansatte ved tjenestestedet. Oversikt over opplæring, veiledning og oppfølging, herunder opplæring i kapittel 9. Kommunens system for internkontroll, avviksmeldinger. Vedtak om ordinære tjenester, avlastning for alle brukerne. Navneliste alle brukerne. Beskrivelser og rutiner vedrørende fagadministrasjon, herunder stillingsbeskrivelser. Notat om omorganisering. 2 klager (overlevert før åpningsmøtet). Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Dokumenter og journaler i CosDoc. Brukerpermer og personalpermer, herunder beskjedbok og logger. 7
Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel av 25.02.12 og 21.06.12 samt om utsettelse. Program for tilsynet. E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet. Dokumentasjon hos Fylkesmannen: Sakspapirer knyttet til kapittel 9 og enkeltbrukere. Tidligere tilsynsrapporter fra Ullensaker. Kommuneprofil. Informasjon fra kommunens nettside. 9. Deltakere ved tilsynet I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte Torill Veiden Stedfortreder x komm.direktør Gunhild Grimstad- Enhetsleder bolig med x x x Kirkeby bistand Alvilde S. Asbjørnsen Avdelingsleder x x x avlastningen Monica Kopperud Assistent x x x Lena Garberg Assistent x x x Silje Kristiansen Ambulerende vernepleier x x Linn-Kristin Sogn Vernepleier x x Anette Walle Vikar, vernepleier x x Hedda B. Kjus Aktivitør x x x Emilio Dunne Vikar, assistent x Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisjonsleder seniorrådgiver Øivind Pedersen Revisor rådgiver Liv-Sara Birkeland Observatør rådgiver Marius Kallerud Beck 8