Kikhoste Kikhostevaksine Nye målgrupper for vaksinasjon

Kikhoste Kikhostevaksine Nye målgrupper for vaksinasjon Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt Vaksinedagene, 2008-09-25 1

Kikhoste i Norge 1942-1959 (SSB) Antall meldte tilfeller 1949: 48660 tilfeller og 80 døde Antall døde Meldte tilfeller 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1942 1944 1946 1948 1950 1952 1954 1956 1958 100 80 60 40 20 0 Antall døde 2

Kikhostevaksinasjon i Norge DTP innført i 1952 hovedmålgruppe: barn under 2 år firedosersprogram til 1984 helcellevaksine til og med 1997 acellulær kikhostevaksine fra 1998 kombinert difteri, tetanus, kikhoste, polio og Hibvaksine 3 doser ved alder 3, 5 og 12 måneder 3

Høy forekomst av bivirkninger var grunnen til at acellulær kikhostevaksine erstattet helcelle Uønskede hendelser til helcelle kikhostevaksine, 1952-1997 Ubehagelige men ikke alvorlige Feber, irritabilitet Lokalrekasjoner med smerte og skriking Bekymringsfulle Utrøstelig skriking Hypoton-hyporesponsive episoder Feberkramper 4

Acellulære kikhostevaksiner (ap) er ikke like Komponent Består av Finnes i Pertussis toksoid Filamentøst hemagglutinin Pertactin Agglutininer avgiftet pertussistoksin tilheftingsproteinet yttermembranprotein fimbrier alle vaksinene alle unntatt en 5

Revurdering av kikhostevaksiner da ap ble prøvd ut første halvdel 1990-tallet wp var prinsipielt samme vaksine uansett hvor den var produsert, men i praksis er det også ulikheter mellom wp (styrke, renhet etc) ap ble brukt i en rekke utprøvinger i første halvdel av 1990-årene, og viste seg mer ulike etter hvert som studiene skred fram. I første omgang ny vaksine til spedbarn, men den kan brukes til alle aldersgrupper, og ble etter hvert prøvd ut og godkjent til voksne. 6

Bivirkninger til acellulær kikhostevaksine (ap) Betydelig mindre bivirkninger til ap enn til wp i utprøvingene av DTaP til spedbarn lokalreaksjoner ca 10 % feber 5-10 % 3. eller 4. dose i 2-årsalder etter grunnvaksinering med wp eller ap flere lokalreaksjoner i gruppen med ap grunnvaksinasjon lokalreaksjoner > 10 cm bare i gruppen med ap grunnvaksinasjon Én boosterdose til voksne med ulike vaksiner og dosestørrelser: mer eller mindre smerter på stikkstedet hos 50-90%, signifikant mer enn for dt ikke doseavhengig, men avhengig av antall kikhostekomponenter i vaksinen 7 Decker MD et al. Pediatrics 1995;96:557-66. Keitel WA et al. J Infect Dis 1999;180(2):397-403.

En overraskende bivirkning til boosterdoser av acellulær kikhostevaksine Hevelse av hele ekstremiteten fra hofte til tær eller hofte til kne fra skulder til fingre eller skulder til albue Med eller uten smerter Med eller uten rødhet Vanligvis ikke sterke smerter Varighet få dager Nesten aldri ledsaget av feber over 38ºC Ikke sammenheng med antistoffnivå Rapportert hos ca 2% av de vaksinerte En viss risiko for gjentagelse ved neste boosterdose 8 Rennels MB et al. Pediatrics 2000 Jan;105(1):e12. Rennels MB et al. Pediatr Infect Dis J 2008;27(5):464-5.

Bivirkninger til DTaP-IPV? Hele 1998-årskullet vaksinert i vårsemesteret 2006 mange vaksinedoser (63 000) - mange bivirkningsmeldinger Etter grunnvaksinering med ap forventes noe økt antall store lokalreaksjoner på femte dose, og i mindre grad på fjerde noen av lokalreaksjonene er vonde lokalreaksjoner er ikke farlige Vaksineproduktet ble levert med altfor korte påstøpte nåler men nå leveres de uten påstøpt kanyle 9

10 Intramuskulær injeksjon i deltoidregionen

Er ikke kikhostevaksinen god nok? Økende erkjennelse siste 20 år av at kikhoste forekommer hos ungdom og voksne uspf. lufveissymptomer, mild kikhoste eller klassisk kikhoste langvarig hoste (f. eks. 4-10 uker) hyppig feildiagnostisert Ungdom og voksne er effektive smittekilder for uvaksinerte spedbarn 11

Mulige årsaker til økt forekomst av kikhoste 1. Genetiske endringer av B. pertussis 2. Mindre virksomme kikhostevaksiner 3. Vaksineindusert beskyttelse avtar over tid 4. Lavere vaksinasjonsdekning i målgruppene 5. Økt oppmerksomhet om kikhoste 6. Nye og enklere laboratorietester Store forskjeller mellom naboland Bruk av lite spesifikke tester Feiltolking av prøveresultater 7. Reell økning av sykdomsforekomsten Ser vi bare toppen av isfjellet? 8. Er barnevaksinasjonsprogrammet ikke tilstrekkelig? 12

1. Genetiske endringer av B. pertussis? Økende forekomst av kikhoste I land med høy vaksinasjonsdekning Nederland, Frankrike, Australia, Finland, Norge Nye serotyper av B. pertussis er påvist i mange land Men de bidrar bare til en liten andel av tilfellene i hvert land 13 Halperin, NEJM 2007 Jan 11;356(2):110-3. De Melker, Emerg.Infect.Dis 2000

2. Er kikhostevaksinene mindre virksomme? Ulike kikhostevaksiner induserer ulik beskyttelse Hvor godt beskytter acellular kikhostevaksine? lavgradig og kortvarig beskyttelse etter første dose i spedbarnsalder etter 3 doser i første leveår ca 85% beskyttelse mot typisk kikhoste trolig minst like bra etter boosterdose uansett alder dårligere beskyttelse mot lettere former Økningen i sykdomsforekomst begynte før acellulær kikhostevaksine ble tatt i bruk 14

Alder Aldersfordeling og vaksineeffekt 1995-2001 Meldte tilfeller Fullvaksinert Vaksineeffekt < ½ år 459 7 98 % ½ - 2 år 126 42 89 % 2-5 år 657 425 70 % 6-9 år 1799 1216 28 % >10 år 7340 3122 75 % 15

3. Varighet av vaksineindusert immunitet Beskyttelsen ser ut til å vare 5-10 år etter vaksinasjon etter kikhostesykdom Økningen av kikhostetilfeller skjer stort sett i aldersgruppene over 6-10 år. Antistoff etter vaksinasjon nærmest ikke påvisbare etter 4-5 år hos de fleste. Barn over 6-10 år og voksne utgjør et vedvarende smittereservoar og er viktigste smittekilde for spedbarn. Atypisk sykdomsbilde hos delvis immune. Sykdomsovervåkningen (melding) er så ufullstendig at økt oppmerksomhet eller bedrede diagnostiske metoder kan resultere i tilsynelatende epidemier. 16 (Crowcroft, BMJ, 2002)

4. Lavere vaksinasjonsdekning i målgruppen? 17 2-åringer fullvaksinert mot kikhoste Fødselsår Dekning % (spredning mellom fylker) 1998 90 % (75-97) 1999 91 % (76-97) 2000 93 % (86-97) 2001 92 % (83-96) 2002 92 % (87-97) 2003 91 % (87-96) 2004 94 % (91-96) 2005 93 % (89-96)

5. Økt oppmerksomhet om kikhoste? 6. Nye og enklere laboratorietester? Mer tilgjengelige tester flere prøver tas Økende mistenksomhet Positive prøveresultater Økende antall laboratoriebekreftede tilfeller 18

19 7. Virkelig økt forekomst av kikhoste?

8. Er ikke vaksinasjonsprogrammet bra nok? Under kikhosteutbruddet i 1997/98 syntes vaksineimmuniteten avtagende fra 5-6 års alder (helcellevaksine). Dårlig immunitet mot difteri hos skolebarn før 4. dose ble innført i 2006. Antistoffer etter kikhostevaksinasjon nærmest ikke påvisbare etter 4-5 år. Kanskje boosterdose hvert 10 år passer for kikhostevaksine også? 20

Barnets alder Vaksinasjon mot 3 måneder DTP-IPV-Hib + PKV 5 måneder DTP-IPV-Hib + PKV 11-12 måneder DTP-IPV-Hib + PKV 15 måneder MMR 6-8 år IPV (til og med årskullet født 1997) Ca. 7 år DTP-IPV (fra og med årskullet født 1998) 11-12 år DT (til og med årskullet født 1997) 12-13 år MMR Ungdomsskolen IPV, BCG + dt (fra og med årskullet født 1998) 0-25 år Hepatitt B (barn med foreldre fra utenfor lavendemisk område) 21

Kikhostevaksiner er bare tilgjengelig i kombinasjonsvaksiner med el. uten IPV Grunnvaksinering (DTaP) Difteritoksoid > 30 IE Tetanustoksoid > 40 IE PT 25 µg FHA 25 µg (PRN 8 µg) Boosterdoser etter barnealder (dtap) Difteritoksoid > 2 IE Tetanustoksoid > 20 IE PT 8 µg FHA 8 µg (PRN 2,5 µg) 22

Nye målgrupper for vaksinasjon Ungdom ved utgang av grunnskolen? Spedbarnsforeldre? Helsepersonell? Andre voksne? 23

En fortropp med ungdommer fikk ap i 2. klasse og i 10. klasse Av 128 elever som fikk DTaP-IPV i 2. klasse, ble 83 inkludert i ny studie og fikk dtap-ipv i 10. klasse Disse elevene var grunnvaksinert med 3 doser DTwP i spedbarnsalder 24

Foreldre til spedbarn Nærmeste smittekilde for uvaksinert spedbarn hvis uhellet skulle være ute Først etter 3. vaksinedose ved ettårsalder kan barnet antas å være beskyttet Mor burde fått boosterdose før hun ble gravid 25

Helsepersonell Beskytt deg selv Beskytt din familie Beskytt dine pasienter 26

Helsepersonell Kan være effektive smittespredere til uvaksinerte spedbarn og pasienter i alle aldre Én boosterdose dtap gir god og langvarig immunrespons Littmann M et al. Vaccine 2008;26(19):2344-9. Det er vanskelig å få vaksinert helsepersonell Calderon M et al. Am J Infect Control 2008;36(6):392-8. Bør vaksinen være gratis? Bør vaksinasjon være betingelse for å beholde jobben? 27

Voksne i sin alminnelighet Effektiv og trygg kikhostevaksine er tilgjengelig i voksen-dose Enkelt å bruke kombinasjonsvaksine når difteri-kikhostevaksinasjon er aktuelt reisevaksinasjon yrkesvaksinasjon Tidspunkt for vaksinasjon styres vanligvis av behovet for difteri-stivkrampevaksine Når kikhostevaksine er sterkt indisert, kan ny dose dtap gis etter for eksempel 2 års intervall 28