I N N K A L L I N G. Styret ved. Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Husk. Møtetid 6. februar 2013 kl 09:00. Møtested Thon Hotel Nordlys, Bodø

I N N K A L L I N G Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtetid 6. februar 2013 kl 09:00 Møtested Thon Hotel Nordlys, Bodø Husk Opplæring på nettbrett tirsdag 5. kl 18:00

MØTEINNKALLING Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: Thon hotell, Bodø Dato: 6.2.2013 Tid: 08:00 Forfall meldes direktørens forkontor, tlf 776 26010. Vararepresentanter møter kun ved særskilt innkalling. Innkalling er sendt til: Navn Funksjon Representerer Jorhill Andreassen Leder Olav Helge Førde Nestleder Anne-Rita Nicklasson Medlem Erling Espeland Medlem Hanne CS Iversen Medlem Hanne Frøyshov Medlem Jan Eivind Pettersen Medlem Mai-Britt Martinsen Medlem Ottar Skjellhaug Medlem Rune Moe Medlem Svenn A. Nielsen Medlem Tove Skjelvik Medlem Cathrin Carlyle Observatør Leder Brukerutvalget

Saksnr Innhold ST 1/2013 Godkjenning av innkalling og saksliste ST 2/2013 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 5.12.12 ST 3/2013 Virksomhetsrapport november og desember 2012 ST 4/2013 Prosjekt Sengeposter og aktivitetsstyrt bemanning - tiltaksplan ST 5/2013 Tilsynsrapport - eksterne tilsyn ST 6/2013 Oppnevning av valgstyre for valg av ansattevalgte representanter til styret ved UNN HF ST 7/2013 Oppfølging av styresaker 2012 og prioriteringer for styrets arbeid i 2013 ST 8/2013 Styrets evaluering av egen virksomhet ST 9/2013 Ny forskningsstrategi ST 10/2013 Årsplan 2013 ST 11/2013 Orienteringssaker 1. Status vedrørende driftssituasjonen ved UNN Narvik 2. LUO-prosessen ST 12/2013 Referatsaker 1. Brev fra Rus og spesialpsykiatrisk klinikk datert 21.1.2013 vedr. innsparingstiltak innenfor psykisk helsevern ved UNN 2. Brev fra Helse Nord datert 21.1.2013. Melding om internrevisjon: Henvisninger, ventelister og fristbrudd i Universitetssykehuset Nord-Norge HF 3. Møtebok fra Harstad kommune 16.1.2013 vedr. mammografitilbudet ved UNN Harstad 4. Brev fra Storfjord kommune datert 14.1.2013 vedr. fare for nedleggelse av døgnenheten på Storsteinnes 5. Brev fra Mental Helse Troms datert 11.1.2013 vedr. innsparingstiltak innenfor psykisk helsevern ved UNN 6. Brev fra Sanitetskvinnene i Balsfjord: Bevar DPS døgnenheten på Storsteinnes 7. Brev fra Tromsø-områdets regionråd datert 9.1.2013 vedr. fare for nedleggelse av døgnenheten på Storsteinnes 8. Udatert brev fra Lyngen kommune vedr. fare for nedleggelse av døgnenheten på Storsteinnes 9. Brev fra Rådet for psykisk helsevern for Tromsø og omegn datert 17.12.2012 utskrift av vedtak i evt sak 8/2012 Orientering om prosessen rundt pågående utredning om nedleggelse av døgnplasser i Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn 10. Protokoll fra møte i Arbeidsmiljøutvalget 23.1.2013 11. Referat fra møte i Brukerutvalgets AU 23.1.2013 12. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 23.1.2013 ST 13/2013 Eventuelt

ST 1/2013 Godkjenning av innkalling og saksliste

Saksnr Utvalg Møtedato 2/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 6.2.2013 Saksbehandler: Leif Hovden Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 5.12.12 STYRESAK Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet 5.12.12. Tromsø, 25.1.2013 Marit Lind (s.) konstituert administrerende direktør

MØTEPROTOKOLL Utvalg: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtested: Administrasjonens møterom D1-707, Tromsø Dato: 5.12.2012 Tid: 9:00-15:00 Faste medlemmer som møtte: Navn Funksjon Merknad Jorhill Andreassen Leder Olav Helge Førde Nestleder Anne-Rita Nicklasson Medlem Erling Espeland Medlem Hanne Frøyshov Medlem Jan Eivind Pettersen Medlem Mai-Britt Martinsen Medlem Ottar Skjellhaug Medlem Rune Moe Medlem Svenn A. Nielsen Medlem Ble permittert kl. 11.30 Tove Skjelvik Medlem Faste medlemmer som ikke møtte: Navn Funksjon Merknad Hanne CS Iversen Medlem Meldt forfall Observatør som møtte: Navn Møtte for Merknad Britt Sofie Illguth Nestleder i Brukerutvalget Observatør som ikke møtte: Navn Funksjon Merknad Cathrin Carlyle Utvalgsleder i Brukerutvalget Meldt forfall Fra administrasjonen møtte: Navn Stilling Tor Ingebrigtsen administrerende direktør Jorunn Lægland økonomisjef Einar Bugge fag- og forskningssjef Leif Hovden administrasjonssjef Jens Munch-Ellingsen klinikksjef for Nevro- og ortopediklinikken (under sak 99-1/2012

ST 93/2012 Godkjenning av innkalling og saksliste Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 5.12.2012 Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner innkalling og sakslisten til styremøtet 5.12.12 med de endringer som fremkom under behandling av saken (endringer i kursiv). Saksnr Innhold ST 93/2012 Godkjenning av innkalling og saksliste ST 94/2012 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 14.11.2012 ST 95/2012 Virksomhetsrapport oktober 2012 ST 96/2012 Virksomhetsplan 2013 ST 97/2012 Fastsetting av lønn for konstituert administrerende direktør (lukket sak i medhold av Forvaltningslovens 13.1 jf. Off. lovens 23, første ledd) ST 98/2012 Diskusjonssak Høring om endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og implementering av pasientrettighetsdirektivet - presentasjon av innhold, endringer og prosessplan ST 99/2012 Orienteringssaker Muntlige orienteringer ST 100/2012 ST 101/2012 1. Presentasjon av Nevro- og ortopediklinikken, inkludert omvisning, kl. 11.00-12.30. 2. Gimlevegen 12 (lukket i medhold av Offentlighetslovens 23 tredje ledd jf Forvaltningslovens 13.2 vedrørende forretningsmessige forhold som det vil være av konkurransemessig betydning å hemmeligholde). Referatsaker 1. Brev fra Plasstillitsvalgt for Fagforbundet datert 23.11.2012 vedrørende eventuell nedleggelse Døgnenheten Storsteinnes 2. Møtereferat fra møte i Brukerutvalget 22.11.2012 3. Protokoll fra møte i Arbeidsmiljøutvalget 21.11.2012 4. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 21.11.2012 5. Arbeidsliste for administrasjonen etter styremøtet 14.11.2012 6. Protokoll fra møte i Harstad kommune, Helse og omsorg 8.11.2012 7. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 30.11.2012 8. Uttalelse fra Balsfjord formannskap vedrørende DPS på Storsteinnes, datert 29.11.2012 9. Referat fra møte i OSO 28.11.2012 Eventuelt 1. Anmodning om etablering av studietilbud i klinisk ernæringsfysiologi ved Universitetet i Tromsø

2. Tomtesalg av parsell i Breivika 3. Søknad om økonomisk støtte til utenlandsopphold (lukket i medhold av Off. lovens 23, første ledd). Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner innkalling og sakslisten til styremøtet 5.12.12 med de endringer som fremkom under behandling av saken. ST 94/2012 Godkjenning av møteprotokoll fra styremøtet 14.11.2012 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 5.12.2012 Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet 14.11.2012. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner møteprotokoll fra styremøtet 14.11.2012. ST 95/2012 Virksomhetsrapport oktober 2012 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 5.12.2012 Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar virksomhetsrapporten for oktober 2012 til orientering. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) tar virksomhetsrapporten for oktober 2012 til orientering. ST 96/2012 Virksomhetsplan 2013 Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 5.12.2012 Innstilling til vedtak (endringer i kursiv):

1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF viser til saksutredningen og vedtar den fremlagte virksomhetsplanen med tilhørende budsjett for 2013, samt tilhørende omstillingspakke på 87,5 mill kr i henhold til tabellen under. UNN HF, mill kr Regnskap 2011 Prognose 2012 Budsjett 2012 Budsjett 2013 Endring budsjett 2012 2013 Basisramme 4 152,2 4 376,6 4 376,6 4 475,8 99,1 ISF egne pasienter (ekskl. KMF) 925,9 740,1 737,5 740,1 2,6 ISF kommunal medfinansiering 206,2 206,2 206,2 0,0 Samlet ordinær ISF inntekt 925,9 946,3 943,7 946,3 2,6 ISF av legemidler utenfor sykehus 31,6 38,4 34,0 38,4 4,4 Gjestepasientinntekter 27,6 29,0 29,0 29,0 0,0 Polikliniske inntekter (psykisk helse og lab/rønt) 168,1 170,0 157,4 181,1 23,6 Utskrivningsklare pasienter 12,5 27,5 15,0 12,5 Inntekter "raskere tilbake" 39,5 35,0 24,0 18,0 6,0 Andre øremerkede tilskudd 165,0 176,0 196,0 196,0 0,0 Andre driftsinntekter 306,6 300,0 340,2 310,0 30,2 Sum driftsinntekter 5 816,4 6 083,8 6 128,4 6 209,5 81,1 Kjøp av offentlige helsetjenester 150,8 154,0 134,6 154,0 19,4 Kjøp av private helsetjenester 86,3 71,0 67,1 71,0 3,9 Varekostnader knyttet til aktivitet 621,6 637,0 627,7 640,0 12,3 Innleid arbeidskraft 55,6 56,1 56,1 46,0 10,1 Lønn til fast ansatte 2 712,5 2 901,5 2 874,2 2 918,5 44,3 Vikarer 146,9 111,0 193,0 140,0 53,0 Overtid og ekstrahjelp 247,4 233,6 224,0 233,0 9,0 Pensjon inkl arbeidsgiveravgift 573,8 692,0 692,0 707,0 15,0 Tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft 213,4 210,0 203,8 210,0 6,2 Annen lønnskostnad 266,6 300,0 295,5 300,0 4,5 Sum lønn og innleie ekskl pensjon 3 215,6 3 392,2 3 439,1 3 427,5 11,6 Avskrivninger 250,9 254,6 254,6 250,0 4,6 Nedskrivninger 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Andre driftskostnader 907,0 920,0 903,3 936,0 32,7 Sum driftskostnader 5 806,0 6 120,8 6 118,4 6 185,5 67,1 Driftsresultat 10,5 37,0 10,0 24,0 14,0 Finansinntekter 14,4 20,0 14,0 16,0 2,0 Finanskostnader 1,1 1,0 0,0 1,0 1,0 Finansresultat 13,3 21,0 14,0 17,0 3,0 Ordinært resultat 23,8 16,0 24,0 41,0 17,0 2. Styret er tilfreds med at det er gjennomført et omfattende planleggingsarbeid i alle klinikker og sentre, og forutsetter at omstillingstiltakene gjennomføres i tråd med fremstillingen i saksfremlegget og dialogavtalene. 3. Styret vurderer risikoen i budsjettet som moderat, men forutsetter likevel at direktøren sørger for fortløpende og tett oppfølging. Styret ber om at tiltaksplaner knyttet til prosjektene for reduksjon av sengetallet og innføring av aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging fremmes for styrebehandling i neste møte. 4. Styret vedtar investeringsbudsjettet for 2013. Administrerende direktør gis fullmakt til å forberede innkjøp i 2014 og 2015. 5. Direktøren gis fullmakt til å foreta mindre budsjettjusteringer. 6. Styret er opptatt av at arbeidet med reduksjon i sengetall og aktivitetsstyrt bemanning blir godt kvalitetssikret og forankret i sengepostene og fagmiljøene. Utarbeidelse og

gjennomføring av tiltakene krever en god prosess med involvering av ansatte. Styret er innforstått med at dette kan bli utfordrende i forhold til tidsfristen 1.4.2013. Enstemmig vedtatt.

Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF viser til saksutredningen og vedtar den fremlagte virksomhetsplanen med tilhørende budsjett for 2013, samt tilhørende omstillingspakke på 87,5 mill kr i henhold til tabellen under. UNN HF, mill kr Regnskap 2011 Prognose 2012 Budsjett 2012 Budsjett 2013 Endring budsjett 2012 2013 Basisramme 4 152,2 4 376,6 4 376,6 4 475,8 99,1 ISF egne pasienter (ekskl. KMF) 925,9 740,1 737,5 740,1 2,6 ISF kommunal medfinansiering 206,2 206,2 206,2 0,0 Samlet ordinær ISF inntekt 925,9 946,3 943,7 946,3 2,6 ISF av legemidler utenfor sykehus 31,6 38,4 34,0 38,4 4,4 Gjestepasientinntekter 27,6 29,0 29,0 29,0 0,0 Polikliniske inntekter (psykisk helse og lab/rønt) 168,1 170,0 157,4 181,1 23,6 Utskrivningsklare pasienter 12,5 27,5 15,0 12,5 Inntekter "raskere tilbake" 39,5 35,0 24,0 18,0 6,0 Andre øremerkede tilskudd 165,0 176,0 196,0 196,0 0,0 Andre driftsinntekter 306,6 300,0 340,2 310,0 30,2 Sum driftsinntekter 5 816,4 6 083,8 6 128,4 6 209,5 81,1 Kjøp av offentlige helsetjenester 150,8 154,0 134,6 154,0 19,4 Kjøp av private helsetjenester 86,3 71,0 67,1 71,0 3,9 Varekostnader knyttet til aktivitet 621,6 637,0 627,7 640,0 12,3 Innleid arbeidskraft 55,6 56,1 56,1 46,0 10,1 Lønn til fast ansatte 2 712,5 2 901,5 2 874,2 2 918,5 44,3 Vikarer 146,9 111,0 193,0 140,0 53,0 Overtid og ekstrahjelp 247,4 233,6 224,0 233,0 9,0 Pensjon inkl arbeidsgiveravgift 573,8 692,0 692,0 707,0 15,0 Tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft 213,4 210,0 203,8 210,0 6,2 Annen lønnskostnad 266,6 300,0 295,5 300,0 4,5 Sum lønn og innleie ekskl pensjon 3 215,6 3 392,2 3 439,1 3 427,5 11,6 Avskrivninger 250,9 254,6 254,6 250,0 4,6 Nedskrivninger 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Andre driftskostnader 907,0 920,0 903,3 936,0 32,7 Sum driftskostnader 5 806,0 6 120,8 6 118,4 6 185,5 67,1 Driftsresultat 10,5 37,0 10,0 24,0 14,0 Finansinntekter 14,4 20,0 14,0 16,0 2,0 Finanskostnader 1,1 1,0 0,0 1,0 1,0 Finansresultat 13,3 21,0 14,0 17,0 3,0 Ordinært resultat 23,8 16,0 24,0 41,0 17,0 2. Styret er tilfreds med at det er gjennomført et omfattende planleggingsarbeid i alle klinikker og sentre, og forutsetter at omstillingstiltakene gjennomføres i tråd med fremstillingen i saksfremlegget og dialogavtalene. 3. Styret vurderer risikoen i budsjettet som moderat, men forutsetter likevel at direktøren sørger for fortløpende og tett oppfølging. Styret ber om at tiltaksplaner knyttet til prosjektene for reduksjon av sengetallet og innføring av aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging fremmes for styrebehandling i neste møte. 4. Styret vedtar investeringsbudsjettet for 2013. Administrerende direktør gis fullmakt til å forberede innkjøp i 2014 og 2015. 5. Direktøren gis fullmakt til å foreta mindre budsjettjusteringer. 6. Styret er opptatt av at arbeidet med reduksjon i sengetall og aktivitetsstyrt bemanning blir godt kvalitetssikret og forankret i sengepostene og fagmiljøene. Utarbeidelse og

gjennomføring av tiltakene krever en god prosess med involvering av ansatte. Styret er innforstått med at dette kan bli utfordrende i forhold til tidsfristen 1.4.2013. Styrerepresentantene Hanne Frøyshov og Mai-Britt Martinsen fremmet følgende protokolltilførsel: Undertegnede er bekymret for at reduksjon i senger og personell kan gå ut over pasientbehandling i for stor grad. ST 97/2012 Fastsetting av lønn for konstituert administrerende direktør Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 5.12.2012 Saksfremlegg ble lagt fram under behandling av saken. Saken ble lukket i medhold av Forvaltningslovens 13.1 jf. Off. lovens 23, første ledd. Innstilling til vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) fastsetter årslønn for konstituert administrerende direktør Marit Lind til kr. 1 550 000.- for tidsrommet 1.1.2013-30.6.2013. 2. Dersom perioden for konstituering avsluttes med bakgrunn i andre forhold enn etter eget ønske, gis Marit Lind rett til å gå tilbake til sin stilling som viseadministrerende direktør i UNN. 3. For øvrig løper Linds gjeldende arbeidsavtale som viseadministrerende direktør med de vilkår som fremkommer der. Enstemmig vedtatt. Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) fastsetter årslønn for konstituert administrerende direktør Marit Lind til kr. 1.550.000.- for tidsrommet 1.1.2013-30.6.2013. 2. Dersom perioden for konstituering avsluttes med bakgrunn i andre forhold enn etter eget ønske, gis Marit Lind rett til å gå tilbake til sin stilling som viseadministrerende direktør i UNN. 3. For øvrig løper Linds gjeldende arbeidsavtale som viseadministrerende direktør med de vilkår som fremkommer der.

ST 98/2012 Diskusjonssaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 5.12.2012 Høring om endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og implementering av pasientrettighetsdirektivet Fag- og forskningssjef Einar Bugge og juridisk rådgiver Trude Johannessen presenterte innhold, endringer og prosessplan. Innstilling til vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar saken til orientering og ber direktøren om å gjennomføre høringsprosessen som planlagt. Enstemmig vedtatt. Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar saken til orientering og ber direktøren om å gjennomføre høringsprosessen som planlagt. ST 99/2012 Orienteringssaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 5.12.2012 Muntlige orienteringer 1. Presentasjon av Nevro- og ortopediklinikken, inkludert omvisning. 2. Gimlevegen 12 (lukket i medhold av Forvaltningslovens 13.2 vedrørende forretningsmessige forhold som det vil være av konkurransemessig betydning å hemmeligholde). Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssakene til orientering. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved universitetssykehuset Nord-Norge HF tar orienteringssakene til orientering.

ST 100/2012 Referatsaker Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 5.12.2012 Referatsaker 1. Brev fra Plasstillitsvalgt for Fagforbundet datert 23.11.2012 vedrørende eventuell nedleggelse Døgnenheten Storsteinnes 2. Møtereferat fra møte i Brukerutvalget 22.11.2012 3. Protokoll fra møte i Arbeidsmiljøutvalget 21.11.2012 4. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 21.11.2012 5. Arbeidsliste for administrasjonen etter styremøtet 14.11.2012 6. Protokoll fra møte i Harstad kommune, Helse og omsorg 8.11.2012 7. Protokoll fra drøftingsmøte med tillitsvalgte 30.11.2012 8. Uttalelse fra Balsfjord formannskap vedrørende DPS på Storsteinnes, datert 29.11.2012 9. Referat fra møte i OSO-møte 28.11.2012 Innstilling til vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering. Enstemmig vedtatt. Vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar referatsakene til orientering. ST 101/2012 Eventuelt Saksprotokoll i Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF - 5.12.2012 1. Anmodning om etablering av studietilbud i klinisk ernæringsfysiologi ved Universitetet i Tromsø Saksfremlegg ble lagt frem ved møtets begynnelse. Innstilling til vedtak: 1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) ber Helse Nord RHF om å bidra til at det snarest mulig opprettes et studietilbud innen klinisk ernæringsfysiologi ved Universitetet i Tromsø i samarbeid med UNN. 2. Styret anmoder Universitetet i Tromsø om å intensivere arbeidet med å etablere et studietilbud innen klinisk ernæringsfysiologi etter den plan som allerede er utarbeidet for dette av det Helsevitenskapelige fakultet og universitetets ledelse. Enstemmig vedtatt. Vedtak:

1. Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) ber Helse Nord RHF om å bidra til at det snarest mulig opprettes et studietilbud innen klinisk ernæringsfysiologi ved Universitetet i Tromsø i samarbeid med UNN. 2. Styret anmoder Universitetet i Tromsø om å intensivere arbeidet med å etablere et studietilbud innen klinisk ernæringsfysiologi etter den plan som allerede er utarbeidet for dette av det Helsevitenskapelige fakultet og universitetets ledelse. 2. Tomtesalg av parsell i Breivika Saksfremlegg ble lagt frem ved møtets begynnelse. Innstilling til vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner salg av parsell fra gnr 124 bnr 50. Enstemmig vedtatt. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF godkjenner salg av parsell fra gnr 124 bnr 50. 3. Søknad om økonomisk støtte til utenlandsopphold (lukket i medhold av Forvaltningslovens 13.1 jf. Off. lovens 23, første ledd). Søknaden ble lagt frem for styret ved møtets begynnelse. Søknaden ble enstemmig innvilget. Vedtak: Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF innvilger søknad fra administrerende direktør om økonomisk støtte til utenlandsopphold med kr. 116 640.- Tromsø, 5.desember 2012 Jorhill Andreassen Olav Helge Førde Erling Espeland Rune Moe Anne-Rita Nicklasson Mai-Britt Martinsen Hanne CS Iversen Tove Skjelvik Hanne Frøyshov Jan Eivind Pettersen Ottar Skjellhaug Svenn A. Nielsen

STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 3/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 6.2.2013 Saksbehandler: Thomas Krogh/ Saksansvarlig: Jorunn Lægland Virksomhetsrapport november og desember 2012 Saken ettersendes Tromsø, 25.1.2013 Marit Lind (s.) konstituert administrerende direktør

Saksnr Utvalg Møtedato 4/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 6.2.2013 Saksbehandler: Hege Andersen STYRESAK Prosjekt Sengeposter og aktivitetsstyrt bemanning - tiltaksplan Saken ettersendes Tromsø, 25.1.2013 Marit Lind (s.) konstituert administrerende direktør

STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 5/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 6.2.2013 Saksbehandler: Turid Fossem/ saksansvarlig: Svein Ivar Bekkelund Tilsynsrapport - eksterne tilsyn Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF tar rapportering vedrørende eksterne tilsyn til og med 7.1.2013 til etterretning. Sammendrag Ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) gjennomføres det systematiske tilsyn fra statlige tilsynsmyndigheter. De fleste er enkeltvise tilsyn, varslet på forhånd. Andre tilsyn gjennomføres etter samordning mellom tilsynsmyndighetene. I tillegg gjennomfører Helse Nord RHF revisjoner på ulike virksomhetsområder, i tråd med omforente planer i regionen eller mellom RHFet og det enkelte foretak. UNN gir rutinemessig de respektive tilsynsmyndigheter systematisk tilbakemelding, med planer for lukking av avvik innenfor angitte frister, eller ved søknad om utsettelse. Det rapporteres i denne saken fra åtte nye tilsyn/revisjoner. Det er en vedvarende utfordring å sikre reell læring på tvers av klinikker og fagmiljøer etter tilsyn og revisjoner. Direktørens ledergruppes -og kvalitetsutvalgets arbeid med å gjøre funn fra tilsyn kjent blant ledere i hele organisasjonen må opprettholdes. Der problemstillingene er relevante skal oppfølging av funnene også settes på dagsorden i KVAM-utvalg og KVAMgrupper. Direktøren har derfor i denne saken utvidet den vedlagte oversikten med en skriftlig vurdering av mulige læringsmomenter i de åtte nye tilsynene. Bakgrunn Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har besluttet at resultatene fra eksterne tilsyn og Helse Nord RHFs internrevisjoner, som hovedregel skal behandles i hvert styremøte. Styret har også presisert at planlagte -og gjennomførte tiltak skal beskrives stikkordsmessig. Tilsyn og revisjoner har som formål å etterprøve at UNN har nødvendig internkontroll innenfor de områdene som blir eksponert for tilsyn. Tilsyn og revisjoner følger et forhåndbestemt forløp

som involverer ansvarlig ledelse og fagpersonell gjennom oppstartsmøter, intervjuer, systematiske undersøkelser på system- og operasjonelt nivå, og avsluttes med sluttmøte og påfølgende rapport der eventuelle funn blir presentert. Fag- og forskningssenteret (FFS) samordner og følger opp alle eksterne tilsyn, og påser at frister overholdes og at nødvendige tilbakemeldinger gis på forespørsel fra de ulike myndighetene. Formål Formålet med denne saken er å gi styret for Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) den nødvendige oversikt over gjennomførte eksterne tilsyn/revisjoner i helseforetaket så langt i 2013, samt status for iverksatte tiltak og frister for lukking av pålegg og avvik. Saksutredning Det arbeides kontinuerlig med å lære av funn som er årsak til avvik og/ eller pålegg, og læring på tvers i hele foretaket er et overordnet mål med saken. Ett tiltak er at direktørens ledergruppe hver måned behandler denne saken i sitt driftsmøte, med sikte på en best mulig læringseffekt i alle klinikker og sentra. Dette forsterkes nå av at Fag- og forskningssenteret henter ut viktige læringsmomenter fra hvert enkelt tilsyn, hvorpå direktøren utfordrer linjeorganisasjonen på forbedringsarbeid gjennom KVAM-struktur og linjeledelse. I tilsynsrapporten vedlagt denne saken fremgår status og oppdatering fra til sammen 22 tilsyn/ revisjoner. Tabellen under gir en kortfattet oppsummering over antall tilsyn kategorisert etter status i behandlingskjeden frem til endelig sluttrapport og gjennomførte tiltak. Revisjonspart Oppfølging etter tilsyn/ saker under arbeid Avsluttet sak - lukkede tilsyn Tilsyn der UNN venter på tilbakemelding Tilsammen Arbeidstilsynet 3 1 4 Arkivverket / Statsarkivet i Tromsø 1 1 Branntilsyn 2 2 Direktoratet for samfunnssikkerhet og 2 2 4 beredskap (DSB) Fylkesmannen i Troms 1 1 2 Helse Nord 2 2 Luftfartstilsynet 2 2 Mattilsynet 1 1 2 Statens Helsetilsyn 1 1 2 Statens Strålevern 1 1 Totalt 12 4 6 22 Statusrapport Av de 12 tilsyn/revisjoner som er under oppfølging, er følgende åtte kommet til siden sist: To revisjoner fra Helse Nord RHF: - Internrevisjon - Kontroll av helsepersonells kompetanse og autorisasjon i Universitetssykehuset Nord-Norge HF

- Internrevisjon - Tverrgående prosesser mellom pasientreisekontorene i helseforetakene og Pasientreiser ANS fra november 2012 - februar 2013 To tilsyn fra Luftfartstilsynet: - Revisjon av helikopterplass ved UNN Tromsø - Revisjon av helikopterplass ved UNN Harstad To tilsyn fra Arbeidstilsynet - Tilsyn ved Ambulansetjenesten Tromsø - Tilsyn ved Ambulansetjenesten Ibestad Et tilsyn fra Mattilsynet - Tilsyn ved matforsyningen ved UNN Narvik etter omlegging av rutiner Et tilsyn fra Statens strålevern (tilsynsmyndighetenes felles tilsynsaksjon der Arbeidstilsynet, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, Klima og forurensningsdirektoratet deltar) - Tilsyn med fokus på betydningen av å arbeide systematisk med kartlegging, vurdere risiko og iverksette risikoreduserende tiltak. Spesielt vil Statens strålevern undersøke om virksomheten gjennomfører systematiske tiltak innen nukleærmedisin i samsvar med myndighetskrav. Planlagte og gjennomførte tiltak Det gis her en stikkordsmessig oversikt over igangsatte og gjennomførte tiltak som er ressurskrevende, og som berører flere klinikker og sentre: Drift- og eiendomssenteret har, sammen med berørte klinikker, gjennomført strakstiltak og utarbeider nå handlingsplaner for utbedring av: - brannsikkerheten ved Nordlandsklinikken og Senter for psykisk helse Midt- Troms - helikopterlandingsplassene ved UNN Tromsø og UNN Harstad - ambulansetjenestene Tromsø og Ibestad - oppfølging etter risikovurdering for vedlikehold av elektrisk utstyr, utarbeidelse av prosedyre på kontroll av UPS-anlegg, samt sikre at nødstrøms/ reservestrømsaggregat kontrolleres etter produsentens anbefaling ved UNN Svalbard, Longyearbyen sykehus Kirurgi, -kreft og kvinnehelseklinikken har, sammen med øvrige berørte, utarbeidet en foreløpig praksis ved UNN for å sikre at håndtering av viderehenvisninger fra andre helseforetak er i tråd med regelverket inntil Helse Nord RHF har ferdigstilt sitt arbeid i saken. Diagnostisk klinikk har gjennomført korrigerende og forebyggende tiltak for å sikre at blodbankforskriften overholdes.

Meldte tilsyn Helsedirektoratet har meldt om tilsyn med formål å bekrefte at betingelsene for godkjenning til å drive med innesluttet bruk av genmodifiserte (GMO) organismer er oppfylt. Medvirkning Saken er forelagt brukerutvalg, arbeidsmiljøutvalg og drøftet med de ansattes organisasjoner i egne møter 23.1.2013. Arbeidsmiljøutvalg og brukerutvalg var tilfreds med at læringsmomentene kommer tydeligere frem i den form oversikten nå har fått. Ansattes organisasjoner vektla med henvisning til revisjonen under tilsyn (21) vedrørende kompetanseprofil til foretakets helsepersonell, at ansattes organisasjoner blir sterkere involvert i slike saker. Vurdering UNN som helseforetak har etablert strukturer og prosesser for å imøtekomme krav til et tilfredsstillende internkontrollsystem. Erfaringer fra tidligere tilsyn viser at det fortsatt er viktig å sikre kjennskap til, og oppfølging av, de etablerte systemene, samt at avvik og merknader anvendes til læring og forbedring. Det er en vedvarende utfordring å sikre reell læring på tvers av klinikker og fagmiljøer, og det er derfor grunn til å følge opp tilsynssakene nøye. Direktørens ledergruppe og Kvalitetsutvalget må arbeide videre med å gjøre funn fra tilsyn kjent blant ledere i hele organisasjonen, og med å sette oppfølging av funnene på dagsorden i alle KVAM-utvalg og KVAM-grupper der problemstillingene er relevant. Direktøren har derfor, etter anbefaling fra arbeidsmiljøutvalget, valgt å behandle tilsynsrapporten som særskilt sak i direktørens ledergruppe. Dette for å forsterke læring på tvers i organisasjonen. Som følge av dette har også direktøren utvidet den vedlagte tilsynsoversikten med en skriftlig vurdering av mulige læringsmomenter i de åtte nye tilsynene, slik samarbeidsutvalgene også vektlegger som en positiv endring. Direktøren vil for øvrig søke å forsterke involveringen av ansattes organisasjoner i saker som berører ønsket kompetanseprofil på vårt personell. Konklusjon Saken belyser den faste oppfølgingen av gjennomførte og pågående tilsyn. Bare gjennom et systematisk forbedringsarbeid i hele helseforetaket, vil planlagte og iverksatte tiltak for å lukke avvik kunne bidra til sikring av best mulig pasientbehandling. Det innstilles derfor på at styret tar saken til etterretning. Tromsø 25.1.2013 Marit Lind (s.) konstituert administrerende direktør Vedlegg

Tabellen under viser hvilke eksterne tilsyn som er gjennomført før 7.januar 2013, hvor de er utført, funn, frister, tiltak og hvilke pålegg /avvik som er lukket siden forrige rapport Pålegg/ avvik som er lukket er merket med fargen grønn Pålegg avvik hvor tilsvar/ handlingsplan er sendt er merket med fargen gul Pålegg/ avvik med svarfrister etter styremøtes dato er merket med rødt REVISJONS- PART NR.1. Helsetilsynet STED TEMA FUNN SAKS NR Nevro- og ortopediklinikk en 21.4.-10.5.2012 Håndtering av bein og beinvev Tilsynet avdekket tre avvik som ble presentert på sluttmøte: 1. UNN HF kan ikke dokumentere at beinvevdonors egnethet er vurdert eller at samtykke fra donor er innhentet før uttak 2. UNN HF oppfyller ikke kravene til oppbevaring av beinvev 3. UNN HF har ikke etablert praksis for sporbarhet til produkter og materialer som kommer i kontakt med beinvev. 12/ 776 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Klinikken har gitt tilbakemelding på planlagte og iverksatte tiltak og har bedt om utvidet frist for å få fulgt opp tiltakene på en tilfredsstillende måte. Utvidet frist er gitt til 15.0ktober 2012. Tilbakemelding er sent innenfor fristen 15.10.12 Lukket 24.10.2012 NR.2 Direktoratet for sikkerhet og beredskap (DSB) Diagnostisk klinikk, Operasjon og intensivklinikke n, Barne og ungdomsklinik ken, -Oppfølging av tidligere revisjoner. -HMS/ Kvalitet -Opplæring - Avvikssyste m/melderutiner Fire avvik: 1. Foretaket kunne ikke legge frem dokumentasjon som viser at også el-sikkerhet og sikker bruk av elektromedisinsk utstyr er vurdert under planlegging av interne revisjoner. 2. Vikarer inngår ikke i avdelingenes 12/ 314 Ledelsen ved de berørte klinikker er gjort kjent med funn etter revisjonen og er i gang med å lukke avvikene. Fristen med å gi tilsvar er endret fra 1.8.- til 1.9. 2012 DSB har gitt tilbakemelding på de beskrevne tiltak for å lukke avvik, de ba om ny tilbakemelding sammen med etterspurte dokumenter som nå er levert. Lukket i brev mottatt 21.12.2012 1

REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR Drift og eiendomssenter et Fag og forskningssente ret 19.3.-23.3.2012 -Medisinsk tekninsk avdeling opplæringsprosedyre i bruk av elektromedisinsk utstyr. 3. MTA gjennomfører ikke planlagt vedlikehold på alt elektromedisinsk utstyr. 4. Informasjon om reparasjoner på elektronisk utstyr registreres ikke på en systematisk måte. Tre anmerkninger: 1. Skjemaene som følges ved kontroll av elektrisk utstur under vernerundene, må være mer utfyllende for å sikre kvaliteten på kontrollen 2. Det er feil i rutinen for melding av uhell til DSB 3. Risikoanalysen elektro har gjennomført for elektriske anlegg mangler informasjon som er vesentlig. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 2

REVISJONS- PART NR.3 Mattilsynet (Ny fra siste rapportering ) NR. 4. Ofoten Brann Inter kommunalt KS STED TEMA FUNN SAKS NR Drift og eiendomssenter et Matforsyning Kjøkken Narvik 10.12.2013 Allmennpsykiat risk klinikk Nordlandsklini kken 22.10.12 Tilsynet ble gjort i forbindelse med at UNN Narvik skal legge om rutiner og system i forbindelse med matservering en til pasienter i februar 2013. Branntilsyn i forbindelse med brannsikkerhet Mattilsynet har ingen innvendinger mot innføring av nytt serveringssystemet, servering fra oppvarmingsvogner og ved bruk av kostverter i avdelingskjøkken og i avdelingene. Tre avvik: 1:Unormal og varierende risiko 2:Mangler ved ettersyn og vedlikehold 3:Mangler ved røyk og branncellebegrensede bygningsdeler 12/468 7 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 10/16 Det er gitt tilfredsstillende tilbakemelding med plan for utbedring av og retting av påpekte avvik og anmerkninger Lukket i brev mottatt 17.12.2012 Lukket i brev mottatt 13.11.2012 Kvalitetssikre nye rutiner og prosedyrer før de innføres og iverksettes Ikke ny men tar med læring for andre avdelinger: Gi systematisk opplæring i brannsikkerhet slik at alle arbeidsoppgaver kan gjennomføres på en sikker måte både ved normal drift og ved unormale situasjoner og driftsbetingelser. 3

REVISJONS- PART NR.5 Lenvik Kommune Brann teknisk inspeksjon STED TEMA FUNN SAKS NR Allmennpsykiat risk klinikk Senter for Psykisk Helse Midt -Troms 25.9.12 Tilsyn vedrørende brannsikkerh et, herunder bygningsmes sig, tekniske, utstyrsmessi ge og organisatoris ke brannsikkerh etstiltak. Gjennomgan g av HMS rutiner, kontroll, ettersyn og vedlikehold. Opplæring, øvelse, instrukser og planer To avvik: 1. Rømningsveier i eldre del av bygningsmassen er ikke merket og går gjennom kontor som må låses opp med nøkkel. I midtre del av bygget var en rømningsvei inn mot korridor hvor det også var montert låssylinder i dør. 2. Dokumentasjon av sikkerheten var ikke tilfredsstillende, egenkontroll ikke dokumentert -opplæring av nyansatte og vikarer ikke dokumentert. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 7/7534 Klinikken har levert en tilfredsstillende plan for å lukke avvik. Lukket i brev mottatt 13.12.2012 4

REVISJONS- PART NR 6. Fylkesmannen i Troms STED TEMA FUNN SAKS NR Medisinsk klinikk og Kirurgi-, kreftog kvinnehelseklinikken (K3K) v/ UNN Tromsø 21.5-24.5.12 - Fra mottak av henvisning til oppstart av behandling av tykk- og endetarmskre ft Et avvik. UNN Tromsø sørger ikke for at videre henvisninger fra andre helseforetak er i tråd med regelverket. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 12/993 Endelig rapport mottatt 14.8.2012 K3K v/ klinikksjef har meldt tilbake til Fylkesmannen i Troms at det ved UNN HF er sikret en foreløpig praksis inntil fagavdelingen ved Helse Nord har ferdigstilt ny prosedyre for hele foretaksgruppen. Venter på tilbakemelding NR.7 Arbeidstilsynet Diagnostisk klinikk Røntgenavdelin gen 11.10.2012 Kontorforhol d for fysikere ved Røntgenavde lingen Innmeldt sak til Arbeidstilsynet Unntatt off. het, jf. aml. 18-5, jf.fvl. 13 12/ 3754 Klinikken har gitt tilbakemelding med tiltak for å bedre kontorforhold for fysikere ved Røntgenavdelingen UNN Tromsø Venter på tilbakemelding 5

REVISJONS- PART NR. 8. Direktoratet for Samfunnssikkerhet og beredskap STED TEMA FUNN SAKS NR Drift og eiendomssenter (DES) UNN HF September 2010 Hensikten med tilsynet er å få en oversikt over hvordan helseforetake t følger opp sentrale bestemmelse r i Myndighetsk rav i forbindelse med transport av medisinsk og klinisk avfall. DSB v/ Runar Bjørstrøm beklager lang saksbehandling, Det vil komme en tilbakemelding på foretaksnivå, men på grunn av omfanget av tilsynet vil det fortsatt ta litt tid før rapporten er klar. Han ber oss lukke saken. 10/224 5 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Svar til DSB er sendt innenfor fristen. Lukket 7.1.2013 NR 9. Arkiv verket Stats arkivet i Tromsø UNN HF Tromsø 16,-17., 24 og 26. mars 2010 Kontroll av sykehusets arkivhåndteri ng Arkivverket er fornøyd med at alle punkter de ba om tilbakemelding eller utbedringer på er gjennomført med unntak av: Må oppfylle kravene til arkivlokaler i henhold til arkivforskriftens kapittel IV 10 /517-9 Det ble gitt tilbakemelding innenfor fristen 1.1.2012 med en fyldig redegjørelse for status og planlagte tiltak. Statsarkivet har bedt om en tidsplan for kartleggingsarbeidet, samt at dato for planlagte avlevering. Denne planen ble sendt 8.6.2012. Venter på tilbakemelding 6

REVISJONS- PART NR.10 Arbeidstilsynet STED TEMA FUNN SAKS NR UNN Tromsø 11.11.2011 Legers arbeidstid Det er i brev av 17.12.2012 varslet om to pålegg: 1. UNN HF skal iverksette rutiner for planlegging, kontrollere og oppfølging av legenes arbeidstid. Rutinene skal beskrive ansvarsforhold og virkemidler. 2. UNN HF må kartlegge risiko med de ulike arbeidstidsordningene for legene, og på denne bakgrunn vurdere om arbeidstidsordningene er forsvarlige. UNN HF må sørge for å gjennomføre dette i samarbeid med representanter for arbeidstakerne. 11/ 2341 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Klinikkene må utarbeide skriftlige rutiner som beskriver ansvar for planlegging og kontroll og oppfølging av legenes arbeidstid og det skal fremgå hvordan medvirkning fra arbeidstakerne i utarbeidelsen og iverksetting og hvordan og når rutinene skal iverksettes. Frist 1.4.2013 NR.11 Direktoratet for sikkerhet og beredskap (DSB) Longyearbyen sykehus 12.9.2011 En systemrettet revisjon av det systematiske helse,-miljø og sikkerhetsarb eid ved sykehuset Det ble gitt et avvik og to anmerkninger: AVVIK: Det gjennomføres ingen systematisk vedlikehold av elektrisk utstyr. Anmerkninger: - Kontrollene som gjennomføres følger ingen sjekkliste - En defibillator ble ikke kontrollert ved siste gjennomgang, en skal ha få byttet batteri uten at det er registrert i MTA s database. 12/377 Det er utarbeidet svar med oppklaring av misforståelser og tiltak for å lukke avvik. DSB er ikke fornøyd med tilbakemelding da rutiner som er etablert ved UNN HF ikke er tilstrekkelig etablert ved Longyearbyen sykehus Frist 4.2.2013 7

REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER NR. 12 Direktoratet for sikkerhet og beredskap (DSB) Longyearbyen sykehus 18.9.2012 - Avvikshåndt ering - Risikovurder ing - Meldeplikt Det ble gitt tre avvik og tre anmerkninger 1. Manglende kontroll av elektrisk utstyr som er risikovurdert til at det ikke er påkrevet å vedlikeholdes av elektroenheten. 2. Det blir ikke gjennomført systematiske kontroller av UPS-anlegget 12/275 8 Arbeidet er i gang med å lukke avvik og det er bedt om og innvilget utvidet svarfrist. Frist 4.2.2013 3. Nødstrøms/reservestrømsaggregat blir ikke kontrollert etter produsentens anbefaling NR.13 Mattilsynet Drift og eiendomssenter et v/ Matforsyning v/unn Harstad Felleskjøkken 6.3.2012 Virksomhete n ble vurdert i forhold til forskrift om internkontrol l for å oppfylle næringsmidd ellovgivingen Lov om Det er ikke foretatt fareanalyse i henhold til HACCP- prinsippene For øvrig synes tilsynet at det er faglig god kompetanse i virksomheten med engasjert og dyktig personell 9/3993 Opplæring i HACCP metoden er i gang. Frist 30.3.2013 8

REVISJONS- PART NR.14. Fylkesmannen i Troms STED TEMA FUNN SAKS NR Rus og spesialpsykiatri sk klinikk 23.2. 2012 matproduksj on og mattrygghet og forskrift om Næringsmid del-hygiene Oppfølging fra tidligere tilsyn Etter tidligere tilsyn har klinikken meldt at overskridelse av fristbrudd for behandlingsoppstart har blitt redusert. Det siste halvår viser 54 fristbrudd av totalt 241 behandlingsopphold ved døgnseksjonene noe Fylkesmannen ikke finner tilfredsstillende. Fylkesmannen ber om kopi av brev som er sendt ut til de 10 siste pasientene, der de blir orientert om utsatt behandlingsoppstart. 08/119 4 TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Klinikken har levert det Fylkesmannen har etterspurt. Fylkesmannen ber i brev 12.juni 2012 om ny statusrapport over om frist for behandlingsoppstart siste halvår er overholdt pr.1.9.2012 Neste frist er 15.1.2013 Frist 15.1. 2013 NR.15. Helsetilsynet Diagnostisk klinikk Blodbankvirkso m-heten v/ UNN Tromsø v/ UNN Narvik og v/ UNN Harstad Tilsyn i henhold til blodforskrift en Tilsynet avdekket tre avvik som ble presentert på sluttmøte: 1. UNN HF følger ikke opp at prosedyrer og retningslinjer for vurdering og godkjenning av blodgivere etterleves og fungerer etter hensikten. 11/420 2 Klinikken har utarbeidet handlingsplan for retting av avvik og Helsetilsynet ser positivt på at det er iverksatt tiltak. Dokumentasjon på oppfølging, evaluering av tiltak og vurdering av om tiltakene gir ønsket effekt er sendt. Helsetilsynet ber om ytterligere rapporter etter at det er gjennomført interne revisjoner av blodgiverintervju og rutiner rundt Frist senest innen mai 2013 9

REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR 8.-10.5. 2012 2. UNN HF har ikke validert all transport av blod og blodprodukter. Det er ikke etablert rutiner for overvåking av temperatur under transport, og det utføres ikke kontroller av om blod har bevart sin kvalitet også etter transport. 3. UNN HF sørger ikke for at samhandling og kommunikasjon mellom blodbankene og de kliniske avdelingene fungerer tilfredsstillende. Dette medfører at helseforetaket har mangelfull oversikt over transfusjoner og transfusjonsforløp. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER blodtransfusjoner. NR 16. Luftfartstilsy net (Ny fra siste rappotering) UNN Tromsø Helikopterlandi ngsplass 22.august 2012 Revisjon for å få verifisert at helikopterpla ssens utforming og bruk av landingsplass en er i henhold til Seks avvik og 4 merknader 1:Trær penetrerte hinderflaten for inn- /utflyging fra/mot nordøst 2:Gatelysmast nordøst for plassen penetrerte tilsynelatende inn- /utflygningstraseen 3:Hjørnet på hangar var ikke tigermerket 08/481 9 Frister 1.november 2012 Sikre at tidligere revisjoner/ tilsyn følges opp/ avvik lukkes og at det utføres logging og utfylling av sjekklister. 10

REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR godkjennings -vilkårene og gjeldende forskrifter 4: Beskrivelser av utforming er mangelfull 5:Vinpølsemast på hangarhjørne kunne ikke dokumenteres knekkbar. 6:Manglende loggføring av inspeksjoner og utfylling av sjekklister. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Nr. 17. Luftfartstilsy net (Ny fra siste rapportering) UNN Harstad Helikopterplass 12.november 2012 Revisjon for å få verifisert at helikopterpla ssens utforming og bruk av landingsplass en er i henhold til godkjennings -vilkårene og gjeldende forskrifter I den foreløpige rapporten meldes det om sytten avvik: 1:Vindpølsemast ved gangbro syntes å penetrere innflygningsflaten. I tillegg manglet vindpølsemasten hinderlys. 2:Forbudsskilt ved gangbro synes å penetrere innflygningsflaten. 3: Diverse vegetasjon har vokst gjennom sideflaten. 4:Personsøkerantennen på inngangsparti synes å penetrere sideflaten. 5:Merkemaling var noe slitt og lite synlig fra luftfartøy. Inn-/utflygningsretninger var ikke merket med piler 6:Mangler med lysanlegg 7:Mangler med skilting 8:Håndboken var på noen områder mangelfull og var 07/611 9 Klinikken er i gang med å utbedre mangler og korrigerende tiltak. Frister 1.4.2013 og 1.6.2013 Sikre at tidligere revisjoner/ tilsyn følges opp/ avvik lukkes og at det utføres logging og utfylling av sjekklister. 11

REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR sist revidert i 2003. 9: TLOF (touchdown and lift-off area), FATO (final approach and takeoff area var ikke i henhold til forskrift ( 1,5 x D-verdi) og sikret ikke god vannavrenning 10: Kunne ikke dokumentere at det var fastsatt inn-og utflygningsflater i tre seksjoner 11:Hinder må fjernes 12:Merking av Fato/TLOF 13:Lysanlegget må utbedres 14:Utbedre helokopterplassdata og kunngjøring av disse 15:Omfanget av utførte kontrollervar ikke i samsvar med vedlikeholdsplanen 16: Vintervedlikehold med hensyn til snøbroyting bør vurderes endret fra dagens norm 17: Mangler ved utstyret i brannskap TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER Nr.18 Arbeidstilsyn et (Ny fra siste rapportering ) Akuttmedisinsk klinikk Ambulanseavdelingen UNN Ambulanse Tromsø Tilsynet ble kontaktet av en ansatt om garderobefor hold som ikke var tilfredsstillen de. Det ble varslet om to pålegg: 1:UNN HF må sørge for at lokalene til ambulanse Tromsø blir utformet i hht gjeldene lov og forskrift 12/368 1 Avdelingen er i prosess med utbedringer. Frist 1.7.2013 Vernerunder må gjennomføres og følges opp. 12

REVISJONS- PART STED TEMA FUNN SAKS NR 19.10.2012 2:UNN HF skal kartlegge og dokumentere i hvilken utstrekning ansatte utsettes for støy under arbeid i garasjen og vurdere enhver risiko for deres helse og sikkerhetsrisiko som fremkommer på bakgrunn av risikovurderingen. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER NR. 19. Arbeidstilsyn et (Ny fra siste rapportering ) Akuttmedisinsk klinikk Ambulanseavdelingen UNN Ambulanse Ibestad 2.11.2012 Befaring av eksisterende bygningsmas se og tekniske installasjoner og for å se at arbeidslokale ne tilfredsstiller krav i lov om forsvarlige arbeidsplasser. Det ble gitt varsel om pålegg: UNN HF må sørge for at ambulansestasjonen blir utformet og innredet med sikte på den virksomhet og de arbeidsplasser som skal finnes i lokalet 12/421 0 Det er besluttet å leie nye lokaler og prosessen med ny anbudsrunde er igangsatt. Frist 15.2.2013 Kravspesifikasjoner i forkant av som grunnlag for anleggsprosess og, ansvarsforhold for inngåelse av leiekontrakter må kvalitetssikres før de inngås. NR. 20. Helse- Nord UNN HF Landsomfatt ende internrevisjo n av tverrgående prosesser mellom pasientreise Gjennomføres fra november 2012-februar 2013 12/ 3823 Følges opp av kontaktperson 1.3.2013 Læringsmomenter for andre vil ikke foreligge før revisjonen er sluttført 13

REVISJONS- PART NR. 21. Helse Nord (Ny fra forrige rapportering) NR. 22. Statens strålevern sammen med Tilsynsmynd ighetenes felles tilsynsaksjon (Ny fra forrige rapportering ) STED TEMA FUNN SAKS NR UNN HF Uke 42,43,44-2012 kontorene i helseforetakene og Pasientreiser ANS Kontroll av helsepersone lls kompetanse og autorisasjon i UNN HF Nettbasert undersøkelse vedrørende nukleærmedisinsk virksomhet Fokus på organisering av strålevern, implementering av strålevern i internkontrollen og i HMS arbeid. Internrevisjonen konstaterer at det til tross gode holdninger og rimelig sikkerhet for at foretakets helsepersonell ved tilsetting innehar nødvendig autorisasjon, lisens og spesialistgodkjenning og for øvrig er skikket for oppgaven at det er rom for en god del forbedringer i foretakets interne styring og kontroll. Internrevisjonen anbefaler at det settes i verk 5 konkrete tiltak. TILTAK I KLINIKKEN/FORETAKET STATUS LÆRINGSMOMENTER FOR ANDRE AVDELINGER/ ENHETER 12/111 HR sjef vil lage en plan for å starte utarbeidelse av prosedyrer for prosessen rundt tilsetting av helsepersonell, bruk av risikovurderinger og kontroll med kvalifikasjonene til personell engasjert gjennom vikarbyråer og ev. endringer i autorisasjoner. Tillitsvalgte vil bli løpende orientert og involvert der det er naturlig. Første informasjon til tillitsvalgte vil finne sted 6.2.13 Helse Nord har ikke gitt frist for oppfølging og iverksetting 13/54 Det er svart innenfor fristen 2.11.2012 Venter på tilbakemelding Sikre lederstøtte, opplæring i og kunnskap om prosedyrer og egne oppgaver knyttet til ansettelser, og til personalområdet for øvrig Læringsmomenter for andre avdelinger/enheter vil kunne foreligge når vi får tilbakemelding- 14

Internkontrollarbeidet i Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) bygger på FORSKRIFT 2002-12-20 nr 1731: 4 g) Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 5 Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Definisjon av avvik Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift. Ved interne revisjoner gis det også avvik ved mangel på oppfyllelse av krav gitt i retningslinjer/ prosedyrer gjeldende for UNN. Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Definisjon på pålegg Arbeidstilsynet har hjemmel i arbeidsmiljøloven 18-6 første og siste ledd til å gi pålegg. 1) Arbeidstilsynet gir de pålegg og treffer de enkeltvedtak som ellers er nødvendig for gjennomføringen av bestemmelsene i og i medhold av kapittel 2 til 11 samt 14-5 til 14-8, 15-2 og 15-15. Dette gjelder likevel ikke 2-4, 2-5, 10-2 andre til fjerde ledd og 10-6 tiende ledd. 6) I forbindelse med tillatelse, samtykke, dispensasjon eller andre enkeltvedtak kan Arbeidstilsynet sette nærmere bestemte vilkår. 15

Saksnr Utvalg Møtedato 6/2013 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 6.2.2013 Saksbehandler: Leif Hovden STYRESAK Oppnevning av valgstyre for valg av ansattevalgte representanter til styret ved UNN HF Innstilling til vedtak Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) oppnevner følgende medlemmer til valgstyre ved UNN: - Beate Larssen og Leif Hovden fra arbeidsgiversiden - Bente Mietinen og Randi Steinli Pedersen fra arbeidstakerorganisasjonene Saksutredning Ansattevalgte representanter til styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF skal velges for to år av gangen. Perioden for de sittende representanter utgår på valgtidspunktet for nye representanter i april/ mai 2013. Helseforetaksloven 23 omhandler ansattes styrerepresentasjon i helseforetak. Valg av ansattevalgte representanter skal ledes av et valgstyre, jfr. 8 i forskrift til helseforetakslovens bestemmelser om de ansattes rett til representasjon i helseforetakets styre. Forskriften gir nærmere regler om de ansattes krav om styrerepresentasjon og om gjennomføring av valg for styremedlemmer valgt av og blant de ansatte. Valgstyret skal bestå av minst tre personer med stemmerett, hvorav en leder og en nestleder. Valgstyret konstituerer seg selv. De ansatte og foretakets ledelse skal ha minst èn representant hver, og valgstyret oppnevnes av foretakets styre. Direktøren foreslår arbeidsgiverrepresentantene i tråd med innstilling til vedtak. Arbeidstakernes organisasjoner presenterte sine representanter under drøftingsmøte 23.1.2013 jf. innstillingen.